ASUHAN KEPERAWATAN PADA 

Ny. …… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA …………. Tanggal
masuk            : …… Jam                            : …… No RM                      : …… Tgl pengkajian            : ………
Jam                            : ……………. Diagnosa medis          : ………………….     A.    Pengkajian 1.   Identitas pasien
dan penanggung jawab Identitas pasien Identitas penanggung jawab Nama               : Umur               :
Agama             : Jenis kelamin    : Alamat             : Suku / bangsa  : Pekerjaan         : Pendidikan      : Status
: Nama               : Umur               : Agama             : Jenis kelamin   : Alamat              : Suku / bangsa  :
Pekerjaan         : Pendidikan      : Status              : Hub dgn klien : 2.   Riwayat kesehatan a.       Keluhan
utama ……………………………………………………………………………… b.      Riwayat kesehatan sekarang Ø  Waktu
terjadinya sakit ………………………………………………………………………….. Ø  Proses terjadinya sakit
………………………………………………………………………. Ø  Upaya yang telah di lakukan
………………………………………………………………………. Ø  Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
………………………………………………………………………. P     : …………………… Q     : ……………………… R     : ……………
S     : ………………. T     : ………………………… c.       Riwayat kesehatan dahulu Ø  Penyakit dahulu
…………………………………………………………………………. Ø  Perlukaan
………………………………………………………………………….. Ø  Dirawat di RS
…………………………………………………………………………. Ø  Alergi obat / makanan
…………………………………………………………………………. Ø  Obat-obatan sekarang : ·         …………………………….....
·         ………………………………….. d.      Riwayat kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………. e.       Genogram            ………………………………..
Keterangan:                Laki-laki (hidup)                                   Laki-laki (meninggal)                                   Wanita
(hidup)                                   Wanita (meninggal)                                   Pasien                                   Penderita
penyakit (.....)                                   Serumah dengan pasien                 3.      Pola fungsi kesehatan            
a.       Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan Ø  Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
…………………………………………………………………….. Ø  Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
……………………………………………………………………….. Ø  Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….            b.      Pola aktivitas dan latihan  Ø    Sebelum sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4 Makan Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulansi
Naik tangga Ø  Saat sakit Aktifitas 0 1 2 3 4 Makan Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah Ambulansi Naik tangga Keterangan : 0                    : Mandiri 1                    : Di bantu sebagian
2                    : Di bantu orang lain 3                    : Di bantu orang dan peralatan 4                    :
Ketergantungan / tidak mampu             c.       Pola istirahat tidur Ø  Sebelum sakit
…………………………………………………………………………. Ø  Saat sakit
…………………………………………………………………………            d.      Pola nutrisi dan metabolik Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………. Ø  Selama sakit
……………………………………………………………………… A: ……………………. B: ……………………. C:………………………. D:
……………… …….           e.       Pola eliminasi Ø  Sebelum sakit ………………………………………………………………………
Ø  Saat sakit ……………………………………………………………………….            f.       Pola kognitif dan perceptual Ø 
Sebelum sakit ………………………………………………………………………… Ø  Saat sakit.
…………………………………………………………………………             g.      Pola konsep diri Ø  Gambaran diri
………………………………………………………………………… Ø  Identitas diri
………………………………………………………………………… Ø  Peran diri
………………………………………………………………………... Ø  Ideal diri
………………………………………………………………………… Ø  Harga diri
………………………………………………………………………….            h.      Pola toleransi stress-koping Ø  Sebelum
sakit …………………………………………………………………………. Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………….. i           .        Pola reproduksi-seksualitas Ø  Sebelum
sakit ………………………………………………………………………….. Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………….             j.        Pola hubungan peran Ø  Sebelum sakit
…………………………………………………………………………. Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………….            k.      Pola nilai dan keyakinan Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………. Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………..     B.     Pemeriksaan fisik 1.      Penampakan umum
Keadaan umum ………….. Kesadaran …………… GCS Eye : …..   Verbal:…..   Motorik :…… Total =…. BB  ………
kg TB: … cm Skala nyeri    ……… TD:….mmHg Suhu : …ºC RR : …x/mnt Nadi : ….x/mnt 2.      Kepala dan
leher             a.       Rambut Ø  Inspeksi ………………………………………………………………………….. Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….             b.      Mata Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………… Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….            c.       Telinga Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………… Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………             d.      Hidung Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………. Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….             e.       Mulut Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………. Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..              f.       Leher Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………….. Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..             g.      Dada Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………….. Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….. Ø  Perkusi
…………………………………………………………………………. Ø  Auskultasi
…………………………………………………………………………             h.      Jantung Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………… Ø  Palpasi
……………………………………………………………………….. Ø  Perkusi
……………………………………………………………………….. Ø  Auskultasi
………………………………………………………………………….                i.  Abdomen Ø  Inspeksi
……………………………………………………………………….. Ø  Auskultasi            
……………………………………………………………………....... Ø  Perkusi           
………………………………………………………………………........ Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………. j.  Inguinal dan genetalia Ø  Inpeksi
………………………………………………………………………….. Ø 
Palpasi ................................................................................................................ k.Ekstrimitas Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………… Ø  Palpasi
………………………………………………………………………… Ø  Kekuatan otot …. .. …. ….      C.    Data penunjang
Tanggal ………… (kimia klinik) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Gula darah sewaktu ……… ……..
………….. Ureum ……….. …….. ………. Creatinin ……….. ………..  ……….. SGOT ……… ……… …………    D.    Data
fokus Data subyektif Data obyektif    E.     Analisa data Symtom Etiologi Problem      F.     Diagnosa
keperawatan dan prioritas masalah 1.     
……….......................................................................................................... 2.   ...............................................
.......................................................................     G.    Perencanaan NIC dan NOC Hr Tgl Jam no dx NOC /
tujuan NIC / intervensi Ttd      H.    Implementasi Hari/tgl jam No Dx Tindakan Respon Paraf      I.      
Evaluasi Tgl / hari Jam No dx Catatan perkembangan TTD Make Google view image button visible again:
https://goo.gl/DYGbub

Make Google view image button visible again: https://goo.gl/DYGbub