38

4.4 Manajemen Asuhan Kebidanan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE

PATOLOGI PADA NY”U” DI RSUD ABUNAWAS
KOTA KENDARI

No. Medreg : 508044

Tgl masuk : 20-4-2014

Jam pengkajian: 08.00 Wita

Nama pengkaji: Irmawati

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “U” / Tn “H”

Umur : 20 tahun / 23 tahun
Suku : Bugis / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Pasar Panjang
Lama menikah : ± 1 tahun

B. Data subjectif
Keluhan utama : seorang perempuan berusia 20 tahun, mengeluh nyeri perut

bagian bawah dan disertai pengeluaran darah banyak pervaginam dan bentuk

gumpalan berwarna merah kehitaman sejak tanggal 19-04-2013 ibu

mengatakan hamil pertama sekitar 4 bulan, haid pertama hari terakhir tanggal

03-01-2014
 39

1. Riwayat obstetric

1) Riwayat kehamilan sekarang GIPOA0

a. HPHT : 03-01-2014

b. TP :10-10-2014

c. Umur kehamilan : 15 minggu 5 hari

d. Keluhan umum : ibu mengatakan keluar darah segar dari kemaluan

hingga membasah 1-2 pembalut.

e. ANC : 2 kali di Puskesmas Wua-wua

f. Obat-0bat yang dikonsumsi ( termasuk jamu ) : tidak ada dan ibu sudah

diberikan tablet tambah darah pada kunjungan sebelumnya

2) Riwayat haid

a. Menarche : 13 tahun

b. Siklus :28-30 hari

c. Lamanya :6-7 hari

d. Banyaknya : 3 pembalut dalam sehari

e. Disminorhae : hari pertama

3) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

4) Riwayat ginekologi

Tidak ada riwayat infertilitas, massa dan tidak pernah operasi

5) Riwayat KB

Tidak ada riwayat KB yang lalu

 40

6) Riwayat penyakit yang lalu

Tidak ada riwayat penyakit yang lalu

7) Pola nutrisi

a. Frekuensi makan : 3x/ hari teratur

b. Frekuensi minum :7-8 gelas / hari

c. Pantangan makanan : tidak ada

8) Pola eliminasi

1) BAK

a. Frekuensi : 4-5 x/ hari

b. Warna : kuning

c. Bau : khas amoniak

d. Masalah : tidak ada

2) BAB

a. Frekuensi : 1x/ hari

b. Konsistensi : lunak

c. Masalah : tidak ada

3) Pola kebersihan diri

a. Mandi 2x sehari pagi dan sore hari

b. Rambut dikeramas 3x seminggu

c. igi dibersihkan sesudah makan, bangun tidur dan sebelum tidur

d. Pakaian diganti setiap habis mandi

e. Pakaian dalam, diganti setiap habis mandi dan saat lembap

f. Genitalia dibersihkan setiap selesai mandi dan selesai BAK dan BAB
 41

g. Kuku tangan dan kaki di potong tiap kali panjang

4) Pola tidur

a. Malam : 8 jam

b. Siang : 2 jam

9) Data sosial suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu

C. OBJEKTIF

1. Keadaan umum ibu lemah

2. Berat badan : 57 kg

3. Tinggi badan : 150 cm

4. Lila : 24 cm

5. Tanda-tanda vital

 TD : 110/80 mmhg

 N : 80 x/m

 S : 36,5 oC

 P : 20x/m

6. Kepala

- Rambut :panjang bergelombang ,tidak ada rontok, tidak ada

ketombe,tidak ada benjolan

7. Wajah

- Wajah : Ekspresi Tenang, tidak ada oedema, tidak pucat

8. Mata

-Mata : Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tampak pucat, Sclera tidak

ikterus, Penglihatan normal, dan tidak ada secret.

 42

9. Hidung

- Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, dan

tidak ada pengeluaran secret

10. Mulut

-Mulut : bibir tampak lembap, tidak ada sariawan, tidak ada gigi tanggal,

tidak ada caries, dan tidak ada masalah.

11. Telinga

- Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret,

pendengaran normal

12. Leher

-Leher : Tidak ada pelebaran Vena jugularis dan pembesaran kelenjar

tiroid

13. Payudara

-Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada

mammae,benjolan, dan tidak ada ekskresi.

14. Abdomen

-Abdomen : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, perdarahan ± 250cc, Hb

9 gr%

15. Pemeriksaan genitalia

1) Inspeksi vulva : Tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada massa

atau kista, perdarahan pervaginam.

2) Pemeriksaan dalam : Kanalis servikalis terbuka 2 cm dan tidak ada

pelepasan sisa darah dan jaringan.

 43

16. Ekstremitas

-Tangan : Simetris kiri dan kanan.kaki simetris kiri dan kanan

-Warna kuku: tangan tidak pucat, kaki tidak pucat

-Oedema : tidak ada oedema pada tangan dan kaki

-Varises : Tidak ada

17. Data penunjang

HB 9 gr %

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

GIPOA0 usia kehamilan 15 minggu 5 hari dengan masalah abortus inkomplit

1. GIPOA0

DS : ibu mengatakan hamil pertama dan mengalami keguguran

DO : tonus otot perut ibu tegang

Analisis dan interpretasi

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekan

serabut elastic di bawah kulit, sehingga menimbulkan linea alba pada

kehamilan pertama ( Ari sulistyawati, 2009 hal: 150)

2. Usia kehamilan 15 minggu 5 hari

DS : ibu mengatakan HPHT 03-01-2014

DO: Tanggal kunjungan 20-04-2014

analisi dan Interpretasi

- Pada HPHT tanggal 03-01-2014 sampai tanggal kunjungan 20-04-2014

maka masa gestasinya 15 minggu 5 hari

 44

- Pada pemeriksaan Leopold I umur kehamilan 15 minggu 5 hari,

pertengahan pusat simpisis ( Ari sulistyawari, 2009 hal 90 )

2. Abortus inkomplit

DS : ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir

DO : perdarahan pervagina

Kanalis servikalis terbuka

Analisis dan interpretasi

- Abortus inkomplit adalah (keguguran tidak lengkap) Sebagian dari

buah kehamilan telah dilahirkan tapi sebagian ( biasanya jaringan

placenta) masih tertinggal didalam rahim.( Ari sulistyawat,2009 hal

151)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya syok :

Dasar

DS : ibu mengeluh keluar darah dari vagina terus-menerus

DO : Hasil konsepsi tidak keluar secara keseluruhan

Analisis dan interpretasi

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis, kemudian diikuti

oleh nekrosisi jaringan sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi

terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus.

Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada

kehamilan < 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena

vili korialis belum menenmbus desidua secara mendalam. Pada kehamilan 8-14
 45

minggu vili korialis menembus desidua lebih dalam, sehingga umumnya plasenta

tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada

kehamilan > 14 minggu umunya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin,

disusul beberapa waktu kemudian plasenta, perdarahan tidak banyak jika plasenta

segera terlepas ( Rukiah,2010 hal 56 )

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tindakan kolaborasi dengan dokter

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan

1. Keadaan umum ibu baik

kriteria keberhasilan :

TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmhg

N : 80x/m

S : 36,5OC

P: 20 x/m

Rencana Asuhan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan

Rasional : Dengan menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu menjadi tahu

apa yang dialaminya dan mengetahui tindakan apa yang harus

dilakukan kepadanya.
 46

2. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Keadaan tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator

untuk mengetahui keadaan umum ibu baik/buruk.

3. Observasi perdarahan

Rasional : perdarahan yang banyak dapat menyebabkan terjadinya

syok bahkan kematian, sehingga perlu dipantau dan ditangani dengan

tindakan segera.

4. Kolaborasi dengan dokter tentang rencana kuret

Rasional : untuk mengevakuasi hasil konsepsi

5. Melakukan pemasangan infuse

Rasional : Cairan infus merupakan salah satu bentuk pertolongan

segera dalam mengatasi kekurangan cairan dan mengganti cairan tubuh

yang keluar serta sebagai pengganti makanan ketika ibu tidak dapat

makan dan minum secara baik.

6. Melakukan tindakan kuretase mulai jam 09.00 sampai jam 10.30 wita

Rasional : tindakan kolaborasi dilakukan agar mendapatkan

penanganan yang tepat atas keluhan yang dialami pasien.

7. Pindahkan pasien keruang nifas jam 10. 45 wita

Rasional : Agar pasien mendapatkan perawatan yang intensif dari

petugas.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 20-04-2014 jam 11.00 wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

 47

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

3. Mengobservasi perdarahan

4. Kolaborasi dengan dokter tentang rencana kuret

5. Melakukan pemasangan infuse

6. Melakukan tindakan kuretase

7. Pindahkan pasien keruang nifas

LANGKAH VII EVALUASI

1. Keadaan ibu baik

2. Kuretase berjalan lancar

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal, TD: 120/80 mmhg, N: 80x/m S:36,5 0c

P: 20x/m

4. Ibu telah dirawat intensif diruang nifas

 48

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE

PATOLOGI PADA NY”U” DI RSUD ABUNAWAS
KOTA KENDARI

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “U” / Tn “H”

Umur : 20 tahun / 23 tahun
Suku : Bugis / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Pasar Panjang
Lama menikah : ± 1 tahun

SUBJEKTIF

Tanggal 20 -04-2014 Jam 08.00 wita

seorang perempuan berusia 20 tahun, mengeluh nyeri perut bagian bawah dan

disertai pengeluaran darah banyak pervaginam dan bentuk gumpalan berwarna

merah kehitaman sejak tanggal 19-04-2013 ibu mengatakan hamil pertama

sekitar 4 bulan, haid pertama hari terakhir tanggal 03-01-2014

OBJEKTIF Jam 08.15 wita

TP : 10-10-2014,Keadaan umum ibu baik, berat badan 57 kg, tinggi badan 150,

Tanda –Tanda vital tekanan darah 110/70mmhg, pernapasan 20x/m, nadi 80x/m,

suhu 36,7 0C, konjungtiva tampak pucat, bibir dan kuku tampak pucat, abdomen :

nyeri tekan pada perut bagian bawah, perdarahan ± 250 cc, hb 9 gr%
 49

ASESMENT

GIP0A0, umur kehamilan 15 minggu 5 hari, keadaan umum ibu lemah.

PLANNING

Tanggal : 20-04-2014 Jam 09.20 wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

3. Mengobservasi perdarahan

4. Kolaborasi dengan dokter Obgyn

5. Melakukan pemasangan infuse RL 28 tetes/menit

6. Meminta persetujuan tertulis agar ibu bersedia dilakukan kuretase

7. Melakukan kuretase jam 10.00 wita

Evaluasi

Keadaan umu ibu baik, Infus RL 28 tetes/menit terpasang dan tampon

terpasang, Perdarahan ± 100cc, Ibu pindah keruang nifas jam 10.30 wita.
 50

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Tanggal 21-04-2014, Jam 09.00 wita

Post Kuretase hari ke – 1

Data subjektif (S)

Ibu merasa lebih baik, nyeri pada perut berkurang, ibu masih merasakan
pengeluaran darah pervaginam, makan dan minum secara baik.

DATA OBJEKTIF (O) Jam 09.10 wita

Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital : tekanan darah 110/80 mmHg, nadi
82x /menit, pernapasan 20x /menit, suhu 36,5 ºC.

ASSASEMENT (A)

Post kuretase hari ke-1, keadaan umum ibu baik, nyeri pada perut berkurang.

PLANNING (P) Jam 09.35 wita

1. Beritahu ibu bahwa infus dan tampon akan dilepas

2. Memberikan Health Education pada ibu tentang

- Makan-makanan bergizi
- Menjaga personal hygiene
- Istirahat yang cukup
- Konsumsi obat yang diberikan

3. Ibu di perbolehkan pulang.

Evaluasi : infus APP jam 11.00 wita, tanda-tanda vital : tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 82x /menit, pernapasan 20x /menit, suhu 36,5 ºC.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.