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Tradução técnica:

Renato Failace
Professor titular (inativo) de Hematologia da Fundação Universidade Federal de Ciências
da Saúde de Porto Alegre. Professor adjunto (inativo) de Medicina Interna da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Hematologia e
Patologia Clínica pela Associação Médica Brasileira.

B162c Bain, Barbara J.


Células sanguíneas : um guia prático [recurso eletrônico] / Barbara
J. Bain ; [tradução: Renato Failace]. – 5. ed. – Porto Alegre : Artmed,
2016.
Editado como livro impresso em 2016.
ISBN 978-85-8271-331-0
1. Medicina – Hematologia. 2. Sangue. I. Título.
CDU 616.15
Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094
MBBS, FRACP, FRCPath
Professor in Diagnostic Haematology
St Mary’s Hospital Campus of Imperial College Faculty of Medicine, London
and Honorary Consultant Haematologist,
St Mary’s Hospital, London

Versão impressa
desta obra: 2016

2016
Obra originalmente publicada sob o título Blood cells: a practical guide, 5th edition
ISBN 9781118817339 / 1118817338

Copyright © 2015, John Wiley & Sons Limited. All Rights Reserved. Authorised translation from the
English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the
translation rests solely with Artmed Editora Ltda. and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited.
No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright
holder, John Wiley & Sons Limited.

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:


Editora: Daniela de Freitas Louzada
Arte sobre capa original: Kaéle Finalizando Ideias
Preparação de originais: Patrícia Alves da Silva
Leitura final: Caroline Castilhos Melo
Editoração: Estúdio Castellani

Nota
A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o
nosso conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na farmacoterapia. A autora desta obra consultou
as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os
padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações
nas ciências médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
os leitores são aconselhados a conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar
de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas
contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos
novos ou raramente usados.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer


formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição
na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
Agradecimentos

Agradeço aos que fizeram revisões críticas de partes Dodsworth: se sua sugestão aos editores não houves-
desta e das edições anteriores deste livro, incluindo se ocorrido, esta obra talvez nunca tivesse sido publi-
Carol Briggs, que revisou o atual Capítulo 2. Agrade- cada. Finalmente, gostaria de lembrar e agradecer aos
ço, igualmente, aos inúmeros colegas que forneceram que me ensinaram a examinar distensões sanguíneas,
lâminas de sangue para fotografia, ou outras imagens; em especial ao já falecido Professor Sir John Dacie,
todos são mencionados individualmente na legenda bem como aos já falecidos Professores David Galton e
das figuras. Sou grata também a centenas de outros Sunitha Wickramasinghe, e ao Prof. Daniel Catovsky,
profissionais com quem discuti problemas diagnósti- felizmente ainda presente entre nós.
cos interessantes e difíceis nos últimos 43 anos. Gosta-
ria que fosse reconhecida a colaboração da Dra. Helen Barbara J. Bain
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
Prefácio

Células sanguíneas foi escrito visando tanto o he- Esta edição foi ampliada para manter-se tão
matologista já em atividade como o estudante de completa e atual quanto possível e incluir orienta-
Hematologia. Meu desejo foi elaborar um guia pa- ção para a escolha dos exames adicionais que de-
ra uso no laboratório de hematologia diagnóstica, vem ser feitos para confirmação da generalida-
abrangendo desde os métodos de coleta, prepara- de dos diagnósticos presuntivos. A microscopia e a
ção e coloração de distensões de sangue, tecnolo- parte técnica das contagens de glóbulos automatiza-
gia de contagens de glóbulos manual e automati- das permanecem como o core da obra. Meu propó-
zada, até a avaliação dos aspectos morfológicos das sito principal foi mostrar que a microscopia não so-
células sanguíneas. Tentei fazê-lo de modo que o mente fornece a essência da prática hematológica,
profissional de hematologia o considerasse compre- mas também pode levar ao estímulo da descoberta.
ensivo para usá-lo como fonte de referência e, ao A diminuição do número de amostras de sangue
mesmo tempo, se prestasse ao hematologista em que são levadas à microscopia e a ampliação das
treinamento e ao pessoal biomédico como um ma- áreas de atuação do hematologista, tanto em labo-
nual simples e prático para uso diário. Espero que o ratório como na clínica, tornam este livro, mais do
estudante de hematologia clínica obtenha, com esta que nunca, necessário. Pensei que a 4a edição, pu-
obra, uma melhor compreensão da base científica blicada há oito anos, seria minha última, mas me
deste importante segmento da hematologia de la- pareceu uma pena parar quando ainda há apren-
boratório, e o cientista de laboratório compreenda dizagens novas acerca das células sanguíneas circu-
melhor as finalidades e a relevância clínica dos exa- lantes. Se tiver êxito em reaproximar o leitor do mi-
mes que executa. Acredito não ser demasiado am- croscópio, com interesse e entusiasmo renovados,
bicioso desejar que o livro seja “tudo para todos”. estarei satisfeita.

Barbara J. Bain
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
Lista de abreviaturas

ANAE α-naftilacetato esterase HEMPAS multinuclearidade eritroide com teste


ANBE b-naftilbutirato esterase com soro acidificado positivo (anemia
APAAP fosfatase alcalina-antifosfatase alcalina diseritropoética congênita tipo II)
ATP trifosfato de adenosina HHV6 herpesvírus humano tipo 6
CAE cloroacetato esterase HIV vírus da imunodeficiência humana
CD cluster designation ou cluster of adquirida
differentiation HLA antígenos leucocitários de
CDC Center(s) for Disease Control (nos histocompatibilidade
EUA) HPLC cromatografia líquida de alta
CHr hemoglobina corpuscular dos resolução
reticulócitos HPN hemoglobinúria paroxística noturna
CHCM concentração hemoglobínica HTLV-I vírus linfotrópico das células-T
corpuscular média humano tipo I
CMV citomegalovírus HTLV-II vírus linfotrópico das células-T
CTCN contagem total de células nucleadas humano tipo II
CV coeficiente de variação ICSH International Committee (agora
DDAVP 1-deamino-8-D-arginina vasopressina Council) for Standardization in
DNA ácido desoxirribonucleico Haematology
DP desvio-padrão IL interleuquina
E contagem de eritrócitos LAP fosfatase alcalina nos leucócitos
EBV vírus de Epstein-Barr (neutrófilos)
EDTA ácido etilenodiaminotetracético LCAT lecitina-colesterol aciltransferase
FAB francoamericano-britânica LCTA linfoma de células T do adulto
(classificação de neoplasias LDH desidrogenase láctica
hematológicas) LE, célula lúpus eritematoso, célula do
FDA Food and Drug Administration LELV linfoma esplênico com linfócitos
FISH hibridização fluorescente in situ vilosos
FITC isotiocianato de inositina Leuco contagem de leucócitos (em Teste seus
G6PF glicose-6-fosfato desidrogenase conhecimentos)
G-CSF fator estimulante de colônias LI índice de lobularidade
granulocíticas LLA leucemia linfoblástica aguda
GM-CSF fator estimulante de colônias de LLAT leucemia/linfoma T do adulto
granulócitos e macrófagos LLA-T leucemia linfoblástica aguda de
GPI glicosilfosfatidil-inositol linhagem T
Hb hemoglobina, dosagem de LLC leucemia linfocítica crônica
hemoglobina LLC/LPL leucemia linfocítica/prolinfocítica
HCM hemoglobina corpuscular média (tipo misto)
Hct hematócrito LMA leucemia mieloide aguda
HDW amplitude de distribuição LMC leucemia mieloide crônica
(corpuscular) da hemoglobina LMMC leucemia mielomonocítica crônica
HELLP hemólise, elevação das enzimas LPL leucemia prolinfocítica
hepáticas, baixa contagem de LPL-B leucemia prolinfocítica de linhagem B
plaquetas (síndrome) LPL-T leucemia prolinfocítica de linhagem T
LUC células grandes não coradas POEMS polineuropatia, organomegalia,
MALT tecido linfóide associado à mucosa endocrinopatia, proteína M,
M-CSF fator estimulante de colônias alterações dermatológicas (síndrome)
macrofágicas Pct plaquetócrito
MGG May-Grünwald-Giemsa (corante) PHA fito-hemaglutinina
MIRL inibidor da membrana da lise PMDW amplitude de distribuição da massa
reacional plaquetária
MPC concentração média de componentes PTI púrpura trombocitopênica
plaquetários imunológica (idiopática)
MPM massa plaquetária média PTT púrpura trombocitopênica
MPO mieloperoxidase trombótica
MPXI índice médio de peroxidase PV policitemia vera
NASA naftol-AS acetato esterase RDW amplitude de distribuição
NASDA naftol-AS-D acetato esterase (volumétrica) dos eritrócitos
NCCLS National Committee for Clinical RNA ácido ribonucleico
Laboratory Standards RT-PCR transcriptase reversa reação em
NK natural killer (linfócitos) cadeia da polimerase
NRBC eritroblastos (nucleated red blood cells) SBB sudan black B
OMS Organização Mundial de Saúde SHE síndrome hipereosinofílica
PAS ácido periódico de Schiff idiopática
PCDW amplitude de distribuição dos SI sistema internacional (de unidades)
componentes plaquetários SMD síndrome(s) mielodisplásica(s)
PCR reação em cadeia da polimerase TAR trombocitopenia e ausência dos
PCV packed cell volume (substituído por Hct rádios (síndrome)
= hematócrito) TRAP fosfatase ácida tartarato-resistente
PDW amplitude de distribuição VCM volume corpuscular médio
(volumétrica) das plaquetas VPM volume plaquetário médio
Peg-rHuMGDF fator recombinante humano de VSG velocidade de sedimentação globular
desenvolvimento e crescimento WIC contagem de leucócitos no canal de
megacariocítico polietileno-glicosilado impedância (contador Cell-Dyn)
PHHF persistência hereditária da WOC contagem de leucócitos no canal
hemoglobina fetal óptico (contador Cell-Dyn)

Nota ao leitor
Salvo especificação em contrário, todas as microfotografias são de preparações coradas com MGG e foram
fotografadas com uma objetiva de aumento 100 ×, com uma amplificação final de 912 × aproximadamente.
Sumário

Capítulo 1 Coleta e distensão de sangue para exame, 1

Capítulo 2 Técnicas de contagem de glóbulos, 17

Capítulo 3 Morfologia das células sanguíneas, 67

Capítulo 4 Detecção de erros nas contagens de glóbulos, 186

Capítulo 5 Valores de referência, 211

Capítulo 6 Alterações quantitativas das células sanguíneas, 232

Capítulo 7 Exames complementares importantes, 277

Capítulo 8 Distúrbios dos eritrócitos e das plaquetas, 295

Capítulo 9 Distúrbios dos leucócitos, 416

Índice, 483
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Capítulo 1

Coleta e distensão de sangue para exame

Coleta de sangue deles sabidamente epiléptico, sofrerem convulsões


durante a punção venosa. Podem não ter sido con-
Para uma exata contagem de glóbulos e uma corre- vulsões realmente epilépticas, mas decorrentes da
ta interpretação da microscopia, é necessário que o hipoxia cerebral durante a breve parada cardíaca
sangue seja coletado com a quantidade correta de da reação vasovagal [1]. Quando punções venosas
anticoagulante adequado e entregue sem demora são feitas em crianças ou em pacientes não coope-
ao laboratório, a fim de que não ocorram alterações rativos, o braço deve ser imobilizado de maneira
artefatuais. firme, mas delicada, por um assistente. O coletador
A identidade do paciente deve ser cuidadosa- deve usar luvas para sua proteção; luvas de mate-
mente conferida antes da coleta. Isso é feito pe- rial diferente do látex devem estar disponíveis para
dindo-lhe que repita nome, sobrenome e data de flebotomistas e pacientes alérgicos a esse material.
nascimento; em pacientes de hospital, deve ser Para resguardar a esterilidade, a agulha não pode
conferida a pulseira de identificação, que, além ser tocada.
desses dados, possui um número de registro. Para Em certas eventualidades, o paciente deve re-
diminuir a chance de erro humano, os tubos reci- pousar antes da coleta. Quando são testados atletas
pientes devem ser rotulados no ato da coleta, não de esportes de resistência para o “passaporte bioló-
previamente. O técnico que fará a flebotomia deve gico”, são suficientes 10 minutos de descanso em
conhecer e seguir as recomendações para essa ta- cadeira para que hematócrito (Hct) e hemoglobina
refa, incluindo as de identificação. Embora a iden- (Hb) diminuam a um nível estável [2].
tificação de pacientes costume ser mais rigoro-
sa no setor de transfusões de sangue, note-se que Sangue venoso periférico
já foram feitos tratamentos equivocados devido a No adulto, o sangue é geralmente coletado de veias
trocas de resultados de hemogramas, por isso a ne- da fossa antecubital (Figura 1.1) com agulha e se-
cessidade de igual rigor na identificação em todos ringa ou tubo a vácuo. Dentre as veias da dobra do
os setores. Identificação mais segura dos pacien- cotovelo, a veia cubital mediana é a preferida, por
tes internados pode ser obtida por meio de dispo- ser mais grossa e fixada aos tecidos subjacentes, mas
sitivos eletrônicos, em que um código de barras a cefálica e a basílica são igualmente satisfatórias;
na pulseira de identificação é lido com um scan­ complicações são mais frequentes à punção da veia
ner manual. basílica do que à das demais. Outras veias do ante-
Os pacientes devem sentar-se ou deitar-se de braço podem ser utilizadas, porém, são mais mó-
modo confortável e serem assegurados de que o veis e mais difíceis de puncionar. Veias no dorso do
procedimento provoca um desconforto mínimo, pulso ou da mão têm fluxo escasso, e a punção fa-
mas não de que seja indolor, porque não é. É pre- cilmente provoca hematoma local; o mesmo ocorre
ferível que os pacientes apreensivos fiquem deita- na face anterior do pulso, onde a punção, além dis-
dos. Cadeiras de coleta por punção venosa devem so, é mais dolorosa e há mais risco de dano a estru-
ter braços ajustáveis, tanto por conveniência para o turas vitais. Veias do pé não são pontos ideais para
posicionamento do braço do paciente quanto para a coleta de sangue, e raramente há necessidade de
maior segurança, dificultando uma queda no caso usá-las. Danos locais, às vezes associados a punções
de, se o paciente desmaiar. Observei pessoalmente venosas na fossa antecubital, incluem lesão ao ner-
um paciente sofrer fratura do crânio ao desmaiar vo cutâneo antebraquial lateral [3] e punção arte-
e cair da cadeira; e dois outros pacientes, nenhum rial, ambas por engano. Na necessidade de punção
2   Capítulo 1

suspeita de poliglobulia, o torniquete deve ser li-


berado logo após a penetração na veia; na rotina,
pode ser mantido até o fim da coleta. Embora re-
comende-se manter o garrote no máximo por 1 mi-
nuto, a hemoconcentração que provoca é mínima
mesmo após 10 minutos. Em uma publicação, o au-
Veia
basílica
mento das cifras hematimétricas foi de 2% após 2
Veia
e o mesmo após 10 minutos [5]. Em outra publi-
Veia cefálica cação, entretanto, a Hb elevou-se 0,9 g/dL após 3
cubital
média minutos; Ht e contagem de eritrócitos elevaram-se
Veia
cefálica proporcionalmente [6].
acessória O sangue pode ser coletado com agulha e tubo
a vácuo (ver a seguir), ou com agulha ou escalpe
(butterfly), pequena agulha com aletas e cânula, e
seringa. O escalpe reduz o risco de lesão a estru-
turas nervosas [7] e é preferível para veias finas e
locais difíceis. Agulhas de 0,9 e 0,8 mm (19 ou 20
Figura 1.1  Face anterior do braço esquerdo mostrando as gauge) de calibre são próprias para adultos, e de
veias mais adequadas para a punção venosa. 0,7 e 0,6 mm (21 ou 23 gauge), para crianças ou
adultos com veias muito finas. Quando se usa se-
ringa, deve-se mover previamente o êmbolo, ida
de veias do pulso, o risco é o dano aos nervos e arté- e volta, para descolá-lo da camisa. Depois adapta-
rias radiais ou ulnares. Em punções das veias do pé, -se a agulha à seringa, preferindo-se as de bico la-
há maior risco de complicações trombóticas, infec- teral, salvo quando de 5 mL ou menores. O prote-
ção ou difícil cicatrização. tor da agulha é removido e a agulha é inserida na
Quando se escolhe uma veia, deve-se palpá-la veia, com o bisel para cima (Figura 1.2). Isso pode
para ver se é patente; neste caso, é macia e com- ser feito com um único movimento ou com dois
pressível. Uma veia trombosada não é compressível; movimentos, um para a pele e outro para a veia,
palpa-se como um cordão. Uma artéria tem a pa- de acordo com a preferência do coletador e com a
rede grossa e pulsa. Se nenhuma veia for visível, o profundidade da veia. Com uma das mãos firman-
que é comum em peles escuras ou em pessoas obe- do a camisa da seringa para que a agulha não saia
sas, deve-se procurá-las por palpação, com uso de da veia, aspira-se o sangue tracionando o êmbolo
garrote para distendê-las. Em caso de veias muito com a outra mão, de modo a desenvolver mínima
finas, aquece-se a área e bate-se delicadamente no pressão negativa. Não se deve aspirar mais rapida-
braço para produzir vasodilatação e pede-se que o mente do que a entrada do sangue na veia, pois a
paciente abra e feche a mão algumas vezes. parede colaba sobre o bisel e estanca o fluxo. É im-
Deve-se considerar que têm sido cultivadas bac- portante sempre liberar o garrote antes de retirar a
térias patogênicas de garrotes reutilizáveis; é prática agulha ao completar a coleta. Em seguida, deve-se
prudente usar garrotes descartáveis, ao menos em aplicar pressão digital sobre o local puncionado,
pacientes sob alto risco de infecções [4]. com algodão ou gaze, mantendo-se o braço estica-
O braço do paciente deve ser posicionado no do, na horizontal ou um pouco elevado. O adesivo
braço da cadeira de modo que a veia escolhida fi- só deve ser colocado após pressão por tempo sufi-
que sob tensão e com mobilidade reduzida. Deve- ciente para o estancamento.
-se desinfetar a pele com etanol a 70% ou clorexi- A agulha deve ser destacada da seringa antes
dina a 0,5% e deixá-la secar, para não arder com de se expelir o sangue para o contêiner*, caso es-
a punção. O garrote deve ser aplicado com tensão te tenha tampa removível; é necessário cuidado
suficiente para distender a veia, mas não a ponto para evitar ferimentos com a ponta. A agulha de-
de causar desconforto; um manguito de pressão ar- ve ser descartada em um receptáculo especial para
terial, inflado à pressão diastólica, pode ser usado, objetos pontiagudos, sem recolocação do protetor.
mas um garrote comum é preferível. Se for parti-
cularmente importante obter uma amostra sem he- * N. de T. No Brasil, são usados, na grande maioria das vezes,
moconcentração, por exemplo, em paciente com frascos a vácuo industrializados.
Coleta e distensão de sangue para exame   3

Uma agulha bipolar é atarrachada em um su-


porte que facilita a manipulação para a punção ve-
nosa (Figura 1.3). Alternativamente, um escalpe
pode ser atarraxado a um tubo a vácuo por meio
de um adaptador. Uma vez penetrada a veia, o tu-
bo a vácuo é introduzido no suporte e pressiona-
do para a frente; a ponta traseira da agulha fura
a rolha e o sangue é aspirado para o tubo (Figu-
ra 1.4). Os tubos a vácuo são muito convenientes
quando são necessárias amostras múltiplas; nestes
casos, vários tubos são aplicados sucessivamente.
Todos os tubos devem ser estéreis. Para crianças e
pacientes com veias muito finas, devem ser esco-
lhidos tubos pequenos, com menor rarefação, pa-
ra evitar que a aspiração excessiva faça colabar a
veia. Uma vez cheios os tubos necessários, a agu-
lha é retirada da veia, ainda ligada ao suporte. Pa-
ra evitar ferimentos com a ponta da agulha, de-
ve haver: (i) um dispositivo apropriado, anexado à

Figura 1.2  Técnica de punção venosa utilizando seringa


e agulha.

A amostra de sangue é expelida delicadamente no


frasco ou tubo contendo o anticoagulante e é mis-
turada com este, invertendo-se o contêiner quatro
ou cinco vezes. A ejeção violenta pode causar he- Figura 1.3  Técnica de punção venosa utilizando um con-
têiner a vácuo; a extremidade distal da agulha foi atarraxa-
mólise; deve-se evitar, também, sacudir o contêi-
da ao suporte, e a extremidade proximal foi introduzida na
ner. A amostra é, então, rotulada com o nome do veia, após removido o protetor.
paciente e com os demais dados de identificação
e/ou, dependendo da rotina do serviço, com um
código de barras, também aplicado à requisição do
exame e depois à lâmina com o sangue distendi-
do. Os contêineres não devem ser rotulados de an-
temão, longe do paciente, a fim de evitar trocas.
A hora da coleta deve ser anotada no rótulo; isso
é importante para permitir que o médico relacione
o resultado com as condições do paciente naque-
le momento e para o laboratório verificar que não
tenha havido atraso indesejado entre a coleta e a
execução do exame.
Sistemas de coleta com tubos a vácuo incluem
Vacutainer (Beckton-Dickinson) e Vacuette (Greiner Figura 1.4  Técnica de punção venosa utilizando um con-
Bio-One). Quando o sangue é coletado em tubos a têiner a vácuo; o contêiner a vácuo foi introduzido no su-
vácuo, o procedimento é essencialmente o mesmo. porte e impelido em direção à ponta da agulha.
4   Capítulo 1

agulha, que permite que esta seja removida e des- dos dedos em crianças maiores e adultos. A Figu-
cartada com o movimento de apenas uma mão; ra 1.5 mostra o local próprio para a picada do cal-
(ii) um dispositivo especial de segurança para re- canhar em bebês ou lactentes; as faces laterais e
tirada da agulha do suporte; ou (iii) alternativa- posterior devem ser evitadas, porque o osso sub-
mente o descarte do suporte junto com a agu- jacente está muito próximo. Em pacientes maio-
lha. O sangue deve ser prontamente misturado res, são preferíveis picadas nos dedos, excluindo-
ao anticoagulante com várias inversões dos tubos. -se o quinto; a picada do lóbulo da orelha deve
Quando se usa uma sequência de tubos, o anticoa- ser evitada, porque, se o paciente tiver um defeito
gulante de um pode contaminar o subsequente. A hemostático, será difícil aplicar pressão local pa-
heparina interfere nos testes de coagulação; o áci- ra o estancamento. A superfície palmar da falan-
do etilenodiaminotetracético (EDTA), na dosagem ge distal é o local preferido do dedo, pois o osso
de cálcio; o fluoreto, nos testes de hematologia. está mais próximo da pele nos demais segmentos.
Recomenda-se, por isso, seguir a sequência preco- O dedo médio ou o anular da mão não dominante
nizada pelo National Committee for Clinical Labo- são os preferidos, pois a dor é menor do que no in-
ratory Standards (NCCLS), agora denominado Cli- dicador. Em adultos, a picada deve ultrapassar 1,5
nical and Laboratory Standards Institute (CLSI), mm de profundidade para atingir a junção entre a
apresentada na Tabela 1.1 [5]. derme e o subcutâneo, ou seja, a zona mais vascu-
Se forem necessárias uma amostra grande ou larizada, de onde o sangue flui livremente. Lan-
várias pequenas, sempre deve-se usar um sistema cetas usadas para bebês a termo não devem exce-
de tubos a vácuo ou um conjunto de seringa com der 2,4 mm, pois essa é a profundidade da pele ao
escalpe e cânula. Neste segundo caso, a extremida- osso calcâneo. Lancetas mais curtas estão disponí-
de livre do conduto pode ser pinçada para permitir veis e devem ser preferidas para prematuros. Já foi
que sucessivas seringas sejam afixadas. Essa técnica
é muito útil para crianças e para punção de veias fi-
nas e difíceis. Nunca se deve coletar sangue acima
de um local de infusão venosa, pela possibilidade de
diluição; a punção abaixo, entretanto, não costuma
causar imprecisão significativa.

“Sangue capilar”
Em bebês, lactentes e adultos com veias muito di-
fíceis, pode ser necessária a coleta de sangue por
picada na pele. O sangue dito “capilar”, que é mais
provavelmente arteriolar, pode ser obtido de corte
feito com uma lanceta estéril na superfície plantar
do calcanhar, aquecido e desinfetado, em bebês e
crianças com menos de 2 anos; na face plantar do
grande artelho em crianças de até 2 anos e em um

TABELA 1.1  Ordem recomendada pelo NCCLS* na coleta


de amostras de sangue [8]

Tubos de hemocultura
Tubos secos para amostras de soro
Tubos com citrato de sódio
Tubos com gel separador/tubos secos para amostras de soro
Tubos com heparina/tubos com heparina e gel separador
Tubos com EDTA Sim Não Sim
Tubos com fluoreto para glicose

*National Committee of Clinical Laboratory Standards, agora deno-


minado Clinical and Laboratory Standards Institute. Figura 1.5  Áreas do pé do bebê, ou do lactente, adequa-
EDTA, ácido etilenodiaminotetracético. das para a obtenção de sangue capilar.
Coleta e distensão de sangue para exame   5

descrita osteomielite do calcâneo por punção mais É preferível a utilização de seringa e agulha depois
profunda nesse local [9]. Deve ser evitada a repe- de realizada a limpeza do sangue da superfície com
tição de picadas em um mesmo local, pelo risco uma gaze. Espremer o cordão, para obter sangue da
de infecção. Já estão sendo comercializadas lance- extremidade cortada, contamina-o com geleia de
tas de segurança, com lâmina que se retrai perma- Wharton, que causa aglutinação dos eritrócitos. Os
nentemente após a primeira utilização, de modo a parâmetros hematológicos do sangue do cordão não
diminuir o risco de ferimento acidental aos cole- são necessariamente os mesmos do sangue capilar
tadores. Há tamanhos apropriados para adultos e ou venoso do recém-nascido.
crianças, para bebês a termo e prematuros.
Amostras capilares devem ser obtidas de teci- Coleta de sangue fetal
dos quentes de onde se obtém um fluxo livre de Amostras de sangue fetal podem ter utilidade diag-
sangue. Se a área estiver fria, deve ser aquecida nóstica e podem ser obtidas por cordocentese. Um
com uma compressa impregnada com água aque- hemograma pode ser útil não apenas na suspeita de
cida (a não mais de 42°C). A pele deve ser desin- doença hematológica, mas também quando um fe-
fetada com isopropanol a 70% e seca com gaze es- to é examinado devido a aspectos dismórficos de-
téril, pois traços de álcool podem causar hemólise. tectados à ecografia [16].
A primeira gota de sangue pode estar diluída com
fluidos teciduais e deve ser removida com gaze es- Coleta de outros locais
téril. Uma pressão delicada favorece a saída do san- Às vezes, há necessidade de coletar sangue da veia
gue, mas a compressão enérgica, massageando-se a femoral ou de cânulas venosas em diversas locali-
área, é inaceitável, porque dilui o sangue com flui- zações. Quando se coleta sangue de uma cânula,
dos teciduais. uma primeira porção deve ser descartada, porque
Sangue capilar pode ser coletado em tubos ca- vem diluída com fluido de infusão e contamina-
pilares de vidro; estes podem ser revestidos com da com heparina. Em crianças pequenas, pode ser
EDTA, mas tubos heparinizados são inadequados coletado sangue de veias do escalpo e das jugula-
para hemograma, porque a heparina altera a mor- res externas.
fologia e a coloração dos glóbulos. Existem, no co-
mércio, pipetas descartáveis, já com diluente, apro- Anticoagulantes e contêineres
priadas para contagens automáticas ou manuais. O anticoagulante preferido para hemograma é um
O uso de tubos capilares é perigoso para o coleta- dos sais do EDTA: K2EDTA, K3EDTA e Na2EDTA.
dor, pois ele pode ferir-se caso os tubos quebrem O anticoagulante recomendado pelo International
[10]. Também há necessidade de cuidado no uso Council (antes Committee) for Standardization in
de lancetas com mola, pois já foi descrita transmis- Haematology (ICSH) é o K2EDTA, tanto em forma
são de hepatite B de um a outro paciente por falta seca como em solução, em concentração final en-
de troca da plataforma e da lanceta entre pacientes tre 1,5 e 2,2 mg/mL [13]. A solução tem a vanta-
[11]. A despeito desse risco, elas são usadas pois as- gem de permitir uma mistura mais rápida e uma
seguram uma penetração de profundidade padro- menor frequência de coagulação indesejada; em
nizada. Um equipamento comercializado, o Tender­ tubos a vácuo com a parede coberta por EDTA, não
foot, parece causar menores hematomas e menos há problema por mistura lenta. Ao usar o EDTA
hemólise nas amostras capilares em comparação em solução, algumas determinações são afetadas
com os demais [12, 13]. pela diluição, principalmente se for coletado um
Contagens de plaquetas em sangue capilar cos- volume escasso de sangue. O excesso de EDTA tem
tumam dar resultado mais baixo do que em sangue efeito prejudicial na morfologia dos eritrócitos em
venoso [14] e outros parâmetros também variam distensões coradas. O Na2EDTA é menos solúvel
(ver Capítulo 5). A precisão da dosagem de hemo- do que os sais potássicos; o K3EDTA causa desidra-
globina em gota única de sangue capilar é insatisfa- tação dos eritrócitos e baixa o micro-hematócrito
tória; recomenda-se que várias gotas sejam coleta- (ver Capítulo 2).
das em tubo com EDTA [15]. A maioria dos laboratórios atualmente usa ins-
trumentos de contagem de glóbulos com um dispo-
Sangue do cordão umbilical sitivo aspirador das amostras, que perfura as tampas
Amostras de sangue podem ser coletadas do cor- de borracha e reduz a indesejável manipulação do
dão umbilical imediatamente após o nascimento. sangue. Para usá-los, há necessidade de escolha de
6   Capítulo 1

tubos com rolha de borracha apropriada, que não menos transmissível do que os vírus da hepatite,
vaze pelo pertuito. mas sempre há risco: em 3.430 casos de picada
de agulha relatados até 1993, a transmissibilidade
Diretrizes global foi de 0,46% [23]. Outras infecções poten-
Diretrizes para o procedimento “punção venosa” cialmente transmissíveis por esse tipo de acidente
[8] e para a proteção dos coletadores e laboratoris- incluem malária, criptococose, tuberculose, febre
tas contra risco biológico [18] foram publicadas pe- hemorrágica viral e dengue [22, 28].
lo NCCLS e persistem válidas. Recomenda-se que O risco de ferimento e contágio também existe
as “precauções estandardizadas” propostas pelos no uso de tubos capilares, e métodos alternativos de
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), coleta são recomendados, nos Estados Unidos, pela
antes designadas como “precauções universais”, se- Food and Drug Administration (FDA) [10].
jam aplicadas à flebotomia: todas as amostras de Pela impossibilidade de eliminar totalmente
sangue devem ser consideradas como potencial- os acidentes de picada de agulha, todos os hospi-
mente infectantes. São feitas as seguintes recomen- tais e laboratórios devem ter uma política para essa
dações específicas [18]: eventualidade. A responsabilidade deve ser com-
1 O uso de luvas deve ser recomendado a todos partilhada pela direção dos laboratórios e pelos
os coletadores e é particularmente importante serviços de segurança ocupacional. Deve-se ofere-
se o coletador tiver qualquer ferimento na pe- cer vacina anti-HBV para todos os funcionários em
le, se o paciente não for cooperativo, se o co- risco, conferindo-se a resposta sorológica; se hou-
letador for inexperiente ou se o sangue estiver ver um acidente, verifica-se o título de anticorpos
sendo coletado por picada na pele. e é feita uma dose booster se necessário [18]. Téc-
2 As luvas devem ser trocadas a cada paciente nicos com resposta insuficiente à vacina, e os que
subsequente. não aceitaram fazê-la, devem receber imunoglo-
3 O sistema agulha-tubo a vácuo é preferível ao bulina anti-hepatite B e novo oferecimento da va-
seringa-agulha. cina. Profilaxia antirretroviral deve ser oferecida
4 Se for necessário usar seringa-agulha e trans- aos que forem expostos ao risco de infecção pe-
ferência do sangue para um tubo, a tampa não lo HIV por picada de agulha: deve ser iniciada nas
deve ser retirada, mas perfurada, e o sangue, primeiras horas após a exposição e causa significa-
aspirado pelo vácuo. Para evitar ferimentos tiva diminuição, mas não eliminação, do risco de
com a agulha, o tubo não deve ser segurado contágio [29]. A combinação de três fármacos an-
na mão* durante o procedimento, mas coloca- tirretrovirais é atualmente preferida. As recomen-
do em uma estante. dações atuais dos CDC podem ser lidas no website
http://www.cdc.gov/hiv/risk/other/occupational.
Ferimentos acidentais com agulha html. O uso de nevirapina não é recomendado de-
Devem ser tomadas precauções para evitá-los. vido à possibilidade de toxicidade séria [30]. Ain-
A hepatite B é facilmente transmitida pela picada da não é conhecida profilaxia pós-exposição eficaz
acidental com a agulha, principalmente se o pa- para hepatite C [21], mas, em casos de infecção
ciente for HBe-positivo. A estatística global é de 7 aguda, há consenso na indicação de interferon no
a 30% de contágio em acidentes envolvendo pa- tratamento, inclusive nos casos adquiridos por pi-
cientes infectados; no caso de positividade HBe, a cada de agulha. Interferon alfa-2b em dose de 5
frequência de transmissão é da ordem de 20% se milhões de unidade por dia durante 4 semanas,
o técnico receber imunoglobulina anti-hepatite B depois 3 vezes por semana por mais 20 semanas,
após o acidente e de 30 a 40% se não a receber tem eficácia demonstrada [31]. Se não houver
[19, 20]. A frequência publicada para a transmis- exame prévio rotineiro para anti-HIV em todos os
são da hepatite C é de 0 a 7%, com média de 1,8% funcionários, os serviços de saúde do trabalho de-
[22], mas, com o uso de técnicas supersensíveis, vem pedir o armazenamento de amostras de soro
sobe a 10% [22]. Só há transmissão se o paciente congelado por ocasião do ingresso, para teste an-
for positivo para o RNA viral [21]. O HIV é muito ti-HIV no caso de um acidente posterior; se essa
orientação não for seguida, o pedido deve ser re-
novado na eventualidade de acidente com agulha
*N. de T. No Brasil, há um dispositivo que permite segurar o
tubo ao perfurá-lo: um cilindro onde se insere o tubo, com de paciente soropositivo ou de estado sorológico
uma ampla orla circular plástica protetora. desconhecido.
Coleta e distensão de sangue para exame   7

Homogeneização da amostra induzidas pela conservação ou pelo EDTA. Por ou-


de sangue tro lado, distensões feitas quando o sangue antico-
agulado chega ao laboratório têm a vantagem de
O sangue deve ser adequadamente homogeneizado mostrar artefatos que influenciarão a validade dos
antes da distensão em lâmina ou de procedimentos resultados dos contadores eletrônicos, como a pre-
de contagens de glóbulos. A agitação feita em mis- sença de filamentos de fibrina, agregados plaquetá-
turador rotatório por 1 minuto é suficiente [32]; a rios ou crioaglutinação dos eritrócitos. A boa prática
inversão manual (10 vezes) também é satisfatória, laboratorial inclui a anotação da data e da hora da
desde que amostras refrigeradas sejam antes trazi- chegada da amostra e a distensão de lâmina imedia-
das à temperatura ambiente [32]. tamente após o recebimento. Desse modo, fica re-
gistrado o tempo decorrido em trânsito e pode ser
confirmada a atribuição de alterações morfológicas
Preparo de distensão de sangue ao armazenamento prolongado de sangue anticoa-
gulado com EDTA (“artefato de armazenamento”,
A distensão de sangue em lâmina pode ser feita de ver Capítulo 3).
sangue sem anticoagulante (sangue nativo) – ve- Distensões sanguíneas são preparadas e exami-
noso ou capilar – ou de sangue anticoagulado com nadas apenas em uma fração dos hemogramas. Há
EDTA. Quelação do cálcio pelo EDTA impede a diretrizes para a escolha, frente aos dados numé-
agregação plaquetária, fazendo as plaquetas se dis- ricos e flags dos resultados do contador eletrônico,
tribuírem de modo homogêneo na distensão e, as- de quais hemogramas devem ser complementados
sim, seu número pode ser mais bem estimado à mi- com microscopia [33].
croscopia (Figura 1.6). Distensões de sangue capilar
mostram agregação plaquetária proeminente (Fi- Distensão manual em lâmina
gura 1.7) e de sangue venoso nativo mostram pe- As lâminas de vidro devem estar limpas e desen-
quenos agregados (Figura 1.8). Distensões de san- gorduradas; não podem ser porosas, pois isso au-
gue nativo venoso ou de sangue capilar são isentas menta a coloração de fundo [34]. É necessária uma
de artefatos provocados pela conservação e pelo an- lâmina distensora com quinas cortadas para que a
ticoagulante mas, por motivo logístico, são poucos distensão seja mais estreita do que a lâmina. Se for
os laboratórios que ainda usam o método como ro- prevista uma cobertura com lamínula, a lâmina dis-
tina; o uso é obrigatório, entretanto, para investigar tensora também deve ser mais estreita do que a la-
alterações como crenação dos eritrócitos, ou agre- mínula, para que esta cubra os bordos da disten-
gação de leucócitos ou plaquetas, pois podem ser são e permita que sejam facilmente examinados ao

Figura 1.6  Distensão feita com


sangue anticoagulado com
EDTA, mostrando distribuição
uniforme das plaquetas.
8   Capítulo 1

Figura 1.7  Distensão feita com


sangue capilar não anticoagu-
lado, mostrando a agregação
plaquetária que habitualmente
ocorre.

Figura 1.8  Distensão feita com


sangue venoso não anticoagula-
do, mostrando o pequeno grau
de agregação plaquetária que
habitualmente ocorre.

microscópio. Uma distensora com bordas lisas e fá- borda posterior da distensora, esta é impelida para
cil de manipular é preparada quebrando-se as qui- a frente com um movimento suave e uniforme, de
nas de uma lâmina lapidada após marcá-las com modo a distender uma fina película de sangue sobre
ponteira de diamante. a lâmina. Se o ângulo da distensora for muito obtu-
O laboratorista que distende as lâminas deve so, ou o movimento for muito rápido, a distensão
usar luvas. Uma gota de sangue (nativo ou anticoa­ será muito curta. O operador experiente aprende a
gulado) é colocada próximo à extremidade da lâ- diferenciar o sangue com hematócrito (Hct) acima
mina. Sangue anticoagulado, de frascos com rolha, do normal, que é viscoso e exige um ângulo mais
pode ser retirado com um tubo capilar descartável. agudo para distensões satisfatórias, do sangue com
Há um dispositivo próprio para perfurar a tampa baixo Hct, que requer um ângulo mais obtuso. A
de tubos a vácuo e obter a gota de sangue. A lâmi- técnica de distensão deve produzir uma película de
na distensora é aplicada a um ângulo de 25-30° na sangue com uma cauda reta, deve ter ao menos 2,5
frente da gota de sangue e recuada até tocá-la (Fi- cm de comprimento e distar ao menos 1 cm do fim
gura 1.9). Uma vez espalhado o sangue ao longo da da lâmina. Uma distensão no formato da impressão
Coleta e distensão de sangue para exame   9

de um polegar fará o observador mover-se de uma


área ótima para identificação de células para outras
áreas demasiadamente espessas. É importante lim-
par a lâmina distensora com um lenço de papel ma-
cio e seco, ou com gaze, após cada utilização; caso
contrário, poderão ser transferidas células de uma
distensão para outra (Figura 1.10).
Imediatamente após o preparo, cada distensão
deve ser rotulada com o nome do paciente e a data,
ou com um número de identificação. Quando em
pequeno número, as lâminas podem ser rotuladas
com um marcador de diamante, ou pela escrita a
lápis na parte espessa da distensão. O método mais
rápido de rotular um grande número de lâminas
implica o uso de uma caneta com tinta resistente
ao metanol ou a escrita a lápis na extremidade fos-
ca da lâmina. Lâminas opacificadas nas duas faces
de uma das extremidades são práticas, pois evitam
a perda de tempo na escolha da face que deve ser
voltada para cima. A secagem das lâminas deve ser
rápida; um ventilador, comum ou com ar aquecido,
é útil para esse fim. Se as distensões secarem len-
tamente, haverá contração das células, com apari-
ção de bolhas e vilosidades citoplasmáticas, linfóci-
tos bipolares (fusiformes), núcleos hipercromáticos
e desaparição dos nucléolos [28]; essas alterações
Figura 1.9  Método de distensão do sangue. podem ocorrer tanto em células normais como em
células neoplásicas, de modo a tornar inaparentes
seus aspectos característicos.

Figura 1.10 Células blásticas


de um paciente com leucemia
aguda inadvertidamente trans-
feridas para a lâmina de outro
paciente pelo uso de uma lâmi-
na distensora inadequadamen-
te limpa.
10   Capítulo 1

Distensões de sangues com Hct muito alto


Se o sangue tiver Hct muito alto, como Hct > 60%
e Hb > 20 g/dL, pode ser impossível fazer uma boa
distensão, mesmo corrigindo-se o ângulo e a ve-
locidade da distensora. A mistura da gota de san-
gue com uma gota de solução salina, plasma AB ou
plasma autólogo reduz a viscosidade e permite uma
distensão apropriada à observação da morfologia
eritroide.

Distensões da camada de leucócitos


Distensões da camada de leucócitos (buffy coat) são
úteis por concentrarem as células nucleadas e fa-
cilitarem a pesquisa de células anormais de baixa
frequência ou de bactérias. O tubo de sangue é cen-
trifugado e uma gota da camada de leucócitos, en-
tre o plasma e a massa eritroide, é misturada com
uma gota de plasma autólogo e distendida da for-
ma comum.

Preparação de “gota espessa”


A pesquisa de parasitos da malária e de outros he-
matozoários requer exame de “gota espessa”, com
hemólise antes do exame. Os parasitos ficam mais
concentrados, acelerando a pesquisa. A gota espes-
Figura 1.11  Distensões sanguíneas satisfatórias e insatisfa-
tórias: (a) a pressão desigual produziu sulcos; (b) muito lar-
sa é preparada colocando-se no centro da lâmina
ga e longa – as margens e a cauda não podem ser exami- algumas gotas do sangue, nativo ou anticoagula-
nadas adequadamente; (c) muito longa e riscada por um do, e misturando-as com um palito, de modo a for-
distensor de superfície irregular; (d) muito espessa e curta, mar um pool, de espessura tal que se possa ler atra-
devido à distensão com ângulo ou velocidade errados; (e) a
vés do sangue um texto datilografado ou ver um
distribuição uniforme das células sanguíneas foi interrom-
pida porque a lâmina estava engordurada; (f) satisfatória.  mostrador de relógio (Figura 1.12). A gota espes-
sa não é fixada; após a secagem, é colocada direta-
mente na solução aquosa de Giemsa para que ha-
ja hemólise, permitindo a visualização mais clara
A Figura 1.11 mostra uma distensão bem-feita, dos parasitos.
comparada com distensões insatisfatórias por técni-
ca defeituosa. Preparações “a fresco”
Exceto especificação em contrário, este li- Preparações úmidas, não coradas (a fresco), são úteis
vro discute a morfologia observada em distensões para a pesquisa de parasitos móveis, como micro-
preparadas conforme o descrito anteriormente. A filárias, que podem ser vistas agitando-se entre os
maioria das fotografias é de distensões manuais, eritrócitos. Uma gota de sangue anticoagulado é co-
preparadas com sangue recém-coletado, anticoagu- locada entre lâmina e lamínula e observada ao mi-
lado com EDTA. croscópio.

Outros métodos de distensão e


preparação de lâminas Fixação, coloração e montagem
Distensões automatizadas
Distensões podem ser feitas por equipamentos me- Fixação
cânicos, integrados a máquinas de coloração ou a Após secagem ao ar, as distensões são fixadas em me-
contadores automatizados. Distensões com a espes- tanol absoluto durante 10-20 minutos. É importan-
sura de uma célula podem ser obtidas por centrifu- te não fixar antes do sangue secar completamente.
gação em um equipamento especial, mas esse mé- Fixação prematura de uma distensão úmida causa
todo não se difundiu. um artefato característico: os conteúdos nucleares
Coleta e distensão de sangue para exame   11

Figura 1.13  Distensão sanguínea fixada antes de estar


completamente seca. É importante não confundir o vaza-
mento do conteúdo nuclear para o citoplasma, que é arte-
fatual, com diseritropoese.

Figura 1.12  “Gota espessa” para a pesquisa de parasitos


da malária: (a) não corada, mostrando a espessura corre-
ta do sangue; (b) distensão corada, sem fixação, causan-
do hemólise.

parecem vazar para o citoplasma (Figura 1.13).


Fixação inadequada, também com alterações arte-
fatuais características, ocorre se houver mais do que
mínima porcentagem de água no metanol (Figura
1.14); esta torna impossível a apreciação morfoló-
gica da série eritroide; ao exame pouco cuidadoso,
tem-se uma falsa impressão de hipocromia. Em cli-
mas quentes e úmidos, pode ser necessária a troca
do metanol algumas vezes por dia. A condensação Figura 1.14  Alterações artefatuais produzidas pela pre-
nas lâminas produz alterações similares; em climas sença de 5% de água no metanol usado para fixação.
úmidos, convém fixá-las assim que estiverem com-
pletamente secas. Um ventilador aquecido é útil pa-
ra acelerar a secagem. Em qualquer circunstância, parasito da malária, respectivamente, em púrpura
deve ser evitado atraso na fixação, pois isso altera e azul. Subsequentemente, Giemsa modificou o co-
as características da coloração, que passa a mostrar rante, combinando azur e eosina. O corante mais
uma tonalidade turquesa. usado no Reino Unido é uma combinação do co-
rante de Giemsa com o de May-Grünwald, deno-
Coloração minado May-Grünwald-Giemsa (MGG). Na Amé-
Não há consenso entre os laboratórios quanto à rica do Norte, é o de Wright, que contém azul de
escolha do melhor corante, mas todos os coran- metileno policromado – isto é, aquecido de modo
tes em uso baseiam-se no de Romanowsky, proto- a produzir análogos – e eosina. Às vezes, é usada
zoologista russo do fim do século XIX [29]. Trata- uma combinação deste com o de Giemsa, corante
-se de uma mistura do antigo azul de metileno e de Wright-Giemsa, que geralmente dá melhores re-
de eosina, para corar o núcleo e o citoplasma do sultados. Demonstrou-se por cromatografia que os
12   Capítulo 1

corantes preparados pelos métodos químicos tradi- TABELA 1.2  Coloração característica de diferentes
cionais não são puros: são vendidos com a mesma componentes celulares com corante de Romanowsky
denominação, mas contêm mistura variável de 5 a Componente celular Cor
10 corantes [36]. Há significativa variação, inclusive Cromatina (incluindo os corpos Púrpura
entre lotes de um mesmo fabricante. de Howell-Jolly)
Os componentes essenciais dos corantes de Ro- Grânulos promielocíticos e Vermelho-purpúreo
manowsky são: (i) um corante básico ou catiônico, bastões de Auer
Citoplasma dos linfócitos Azul
como o azure-B, que confere cor azul ou azul-vio-
Citoplasma dos monócitos Azul-acinzentado
leta aos ácidos nucleicos (fixa-se aos grupos fosfa-
Citoplasma rico em RNA Azul-escuro
to do DNA e do RNA), às nucleoproteínas, aos grâ- (i.e., citoplasma basófilo)
nulos dos basófilos e, fracamente, aos grânulos dos Corpos de Döhle Azul-acinzentado
neutrófilos; e (ii) um corante ácido (aniônico), co- Grânulos específicos dos neutrófilos, Púrpura-claro ou
mo a eosina, que confere cor laranja à hemoglobi- grânulos dos linfócitos, cor-de-rosa
granulômero das plaquetas
na e aos grânulos dos eosinófilos e, combinando-
Grânulos específicos dos Púrpura-escuro
-se com proteínas nucleares, contribui para a cor do basófilos
núcleo. A combinação azur-B e eosina é um coran- Grânulos específicos dos Laranja
te de Romanowsky satisfatório [35], da mesma for- eosinófilos
ma que a mistura de azure-B, azul-de-metileno e Eritrócitos Cor-de-rosa
eosina [36]. O método de referência do ICSH para
o corante de Romanowsky [37], que utiliza azure-B
puro e eosina-Y, fornece excelentes resultados, mas
corantes puros são muito caros para uso rotineiro. corante nas distensões, o qual pode ser confundi-
Obtém-se uma coloração satisfatória e reprodutível do com inclusões nos eritrócitos. As máquinas au-
com corantes comerciais de boa qualidade e uma tomáticas de coloração com técnica de imersão, em
máquina automatizada de coloração. Esse método que as lâminas são integralmente mergulhadas no
foi usado para a coloração da maioria das lâminas corante, fornecem melhores resultados do que as
fotografadas para este livro. máquinas que cobrem as lâminas com uma fina ca-
Tradicionalmente, o citoplasma que se cora em mada de corante, em posição horizontal; nestas, há
azul e os grânulos que se coram em púrpura são mais probabilidade de haver depósito de corante e,
ditos basófilos, enquanto os grânulos que se coram se as distensões forem muito longas ou mal posicio-
de violeta ou púrpura-rosado, azurófilos. Na verda- nadas, algumas partes podem ficar sem corar.
de, tais tonalidades são obtidas pela tomada de um Distensões coradas com MGG podem ser des-
único corante básico, como o azur-B ou o azur-A. coradas; basta cobri-las com álcool metílico, depois
Os termos acidófilo e eosinófilo referem-se à captação lavá-las com água, repetidamente, até o desapareci-
do corante ácido, eosina, embora acidófilo seja cos- mento da coloração. O procedimento pode ser útil
tumeiramente usado para os componentes celula- quando se dispuser de apenas uma lâmina e houver
res que se coram de cor-de-rosa, e eosinófilo, para os necessidade de outra coloração, por exemplo, colo-
que se coram de laranja. A Tabela 1.2 mostra a va- ração de Perls, para ferro.
riedade de cores que um corante de Romanowsky
deve produzir. Coloração para pesquisa de parasitos
A coloração deve ser feita no pH correto. Quan- da malária
do o pH é muito baixo, os componentes basófilos A detecção é mais fácil quando as distensões sanguí-
não se coram de maneira adequada; os leucócitos neas são coradas com Giemsa (ou Leishman), em pH
ficam pálidos, com grânulos eosinófilos de um ver- 7,2; os eritrócitos parasitados pelos Plasmodium vivax
melho-brilhante. Quando o pH é muito alto, há e ovale coram-se diferentemente dos eritrócitos não
captação excessiva do corante básico, com uma co- parasitados e são identificados com mais facilidade.
loração excessiva generalizada; torna-se difícil dis- As inclusões presentes nas células parasitadas são
tinguir a policromatofilia dos eritrócitos, os grâ- igualmente bem visíveis (ver Capítulo 3).
nulos dos eosinófilos coram-se em azul-escuro ou
cinza e os grânulos dos neutrófilos coram-se de- Montagem
mais, simulando granulações tóxicas. Quando as lâminas devem ser arquivadas, a mon-
Soluções de corantes podem necessitar de fil- tagem protege-as de ranhuras e do acúmulo de
tração logo antes do uso para evitar depósito de pó. Conforme já mencionado, a lamínula deve ser
Coleta e distensão de sangue para exame   13

suficientemente larga para cobrir os bordos da disten- confortável; ajuste a altura da cadeira ou do
são. Usa-se um mountant neutro, miscível com xilol. microscópio na bancada se for necessário.
Como alternativa para a montagem, as lâmi- 2 Conecte-o à tomada e ligue o interruptor de
nas podem ser cobertas com poliestireno ou resi- fornecimento de corrente.
na acrílica. 3 Ligue a iluminação do microscópio.
Quando as lâminas não precisam ser arquiva- 4 Gire o reóstato até que a intensidade luminosa
das, podem ser cobertas com uma fina camada de esteja satisfatória.
óleo, a fim de permitir exame microscópico em pe- 5 Baixe a platina e gire o revólver de objetivas
queno aumento, antes da adição de gota de óleo pa- até posicionar a de aumento 10 ×; ele faz um
ra exame com a lente de imersão. clique quando chega ao local correto.
6 Escolha uma lâmina e coloque-a na platina; cui-
de para que a distensão esteja para cima. Segure
Arquivo de lâminas
a lâmina pelos bordos. Fixe-a com os retentores
O atendimento ideal dos pacientes e a educação próprios.
continuada da equipe de hematologia exigem que 7 Suba o condensador até o término do percurso.
as lâminas de sangue sejam guardadas por lon- 8 Abra ao máximo o diafragma de campo e o dia-
go período – se possível, anos. Lamentavelmente, fragma-íris do condensador.
o número considerável de amostras de sangue que 9 Mova a platina até a distensão posicionar-se
atualmente chega aos grandes laboratórios limita a sob a objetiva, no trajeto do raio luminoso.
durabilidade do arquivo. O método mais econômi- 10 Suba a platina, olhando a lâmina pelo lado,
co de arquivar lâminas é dispô-las verticalmente, não pelas oculares, até que a lâmina quase to-
uma encostada à outra, em gavetas metálicas lon- que a objetiva.
gas e estreitas. Os rótulos, com nome do pacien- 11 Ajuste a posição das oculares de modo que cor-
te, data e número do registro, devem ser colocados respondam à sua distância interpupilar; olhe
de modo a permitir fácil leitura. As lâminas recém- pelas oculares, assegurando-se de que a ilumi-
-montadas devem ser estocadas em bandejas de pa- nação está com intensidade confortável.
pelão, ou dispostas em prateleiras, separadas umas 12 Baixe a platina com a lâmina, usando o dispo-
das outras por alças de arame, até que o mountant sitivo de foco macrométrico, até a preparação
tenha secado e endurecido; nessa ocasião, as lâmi- entrar em foco.
nas podem ser dispostas encostadas umas às outras 13 Usando o foco macrométrico, depois o micro-
por economia de espaço. Lâminas de vidro são pe- métrico, obtenha o melhor foco possível para
sadas; arquivos muito grandes podem exigir reforço a observação com seu olho direito; depois, sem
do assoalho da sala. mover a platina, obtenha o melhor foco para o
Lâminas de distensões de medula óssea devem olho esquerdo, usando para isso o anel de ajus-
ser arquivadas permanentemente; junto com elas, te da ocular esquerda. (Há microscópios com
devem ser arquivadas lâminas do sangue respecti- anel de foco em ambas as oculares.)
vo, para eventual revisão. É necessário que o labo- 14 Feche completamente o diafragma-íris de cam-
ratório mantenha também um arquivo permanente po. Ele está próximo à lâmpada e controla a
de distensões de sangue para uso didático, incluin- área de iluminação.
do casos de condições raras e exemplos típicos de 15 Baixe o condensador até que o bordo do dia-
todas as condições comuns. fragma-íris de campo entre em foco. Confira se a
abertura do diafragma-íris de campo está centra-
da; se não estiver, centralize-a usando os parafu-
Instalação e uso do microscópio sos de centralização no condensador.
16 Ajuste o foco movendo o condensador até que
Todo o pessoal técnico deve aprender a lidar com os bordos do diafragma apareçam levemente
o microscópio desde o começo do treinamento. Um azulados em vez de levemente avermelhados
microscópio binocular deve ser instalado e usado (iluminação de Köhler).
como segue. 17 Abra o diafragma-íris de campo até que to-
 1 Para mover ou levantar o microscópio, segu- do o campo circular fique iluminado, mas não
re-o sempre pelo braço (Figura 1.15). Sente- mais do que isso. Se ele for aberto excessiva-
-se à bancada do microscópio e certifique-se de mente, entrará luz indesejável no campo de vi-
que a altura está correta para uma observação são. (Isso é particularmente, importante para
14   Capítulo 1

Ocular
Anel para ajustar a
ocular esquerda

Revólver de objetivas

Braço (ou estativa)

Objetiva

Retentor de lâminas

Foco macrométrico Platina

Lente do condensador

Alavanca de abertura do
Foco micrométrico diafragma-íris do condensador
Parafusos de centralização

Elevador do Dispositivo para mover a platina


condensador
Anel do diafragma-íris de campo

Dispositivo de iluminação (pode


estar localizado na parte traseira
do microscópio)

Figura 1.15  Desenho de um microscópio mostrando o nome de suas partes componentes.

fotografia; nessa eventualidade, convém até fe- e ajuste o diafragma-íris de campo de modo a
char mais o diafragma até que só haja ilumina- iluminar somente o campo de visão. Reexami-
ção no contorno a fotografar.) ne a lâmina com esse aumento.
18 Usando a alavanca apropriada (ou anel, em al- 20 Antes de usar uma objetiva de imersão, gire
guns microscópios), feche a abertura do diafrag- para fora a objetiva seca que estava em uso e
ma do condensador até 70 a 80% da abertura coloque uma gota de óleo de imersão no cen-
numérica (anotada na objetiva em uso). Uma tro da lâmina. Gire e posicione a objetiva de
escala no condensador, próxima à alavanca (ou imersão, por exemplo, de 60 × ou 100 ×, e fo-
anel) permite tal procedimento. A abertura do que usando o macro, depois o micrométrico, e
diafragma controla a abertura angular do co- reajuste a abertura do condensador. Cuide pa-
ne de luz que alcança as lentes do condensador; ra não rotar para a preparação outra objetiva,
quanto mais fechada esta abertura, menos luz e que não a de imersão, quando houver óleo na
menor resolução, mas maior contraste e profun- lâmina; na dúvida, confira a anotação na late-
didade do foco. Para um foco ótimo, a abertura ral da objetiva. Não use óleo em excesso e não
do condensador deve ser refeita para cada objeti- misture óleos de duas qualidades diferentes.
va que entre em uso. Não encha em excesso o frasco de óleo ou ele
19 Examine a lâmina com a objetiva 10 ×*, depois irá sujar seus dedos.
gire para uma objetiva de 40 ×. Reajuste o foco 21 Depois de examinar uma lâmina com uma obje-
e a abertura do diafragma-íris do condensador tiva de imersão, limpe delicadamente o óleo da
objetiva e da lâmina. Se a lâmina tiver sido re-
centemente montada, remova o óleo com cuida-
* Nota: microscópios usados em laboratórios de hematologia
geralmente não têm objetivas 4 ×, a não ser que também se- do para não remover a lamínula, e apenas o sufi-
jam usados para exames histopatológicos. Se for preciso usar ciente para que, se uma lente seca for usada, não
uma objetiva 4 × como para examinar uma biópsia de medu-
la, remova o condensado do sistema girando-o para fora antes seja contaminada com óleo. A remoção de óleo
de olhar a lâmina. das lâminas não exige papel próprio para lentes;
Coleta e distensão de sangue para exame   15

lenços de papel comuns (tissues) são satisfatórios. Certifique-se de que as oculares têm uma
Lâminas sem montagem não são recomendadas, guarda de borracha se quiser trabalhar de ócu-
mas, se forem preferidas e usadas, deve-se tomar los com esses tipos de lentes.
cuidado para minimizar os arranhões à distensão
durante a remoção do óleo. Exame de uma distensão de sangue
22 Quando terminar o trabalho, recoloque em 1 Confira o rótulo da lâmina (identidade do pa-
posição a objetiva de menor aumento presen- ciente e data).
te no revólver e baixe a platina. Remova tra- 2 Examine a distensão macroscopicamente para
ços de óleo das lentes usando metanol e pa- características anormais.
pel para lentes (lens tissue). Gire o reóstato ao 3 Ajuste o microscópio como recém-descrito e
mínimo antes de desligar a iluminação do mi- examine microscopicamente, percorrendo os
croscópio. Nunca deixe o microscópio ligado bordos, a cauda e depois toda a distensão, com
ao afastar-se do posto de trabalho; em micros- pequeno aumento (objetiva 10 ×).
cópios de baixa qualidade, a lâmpada fica mui- 4 Depois examine toda a distensão com uma ob-
to próxima do diafragma de campo, e o calor jetiva 40 × ou 50 ×. É a parte mais importante
prolongado causa dano às suas folhas. do exame; é possível examinar a distensão qua-
23 Conserve o microscópio limpo. O pó deve ser re- se completamente para notar alguma rara célula
movido com uma escova pequena. As lentes só anormal. Seja sistemático: olhe especificamente
devem ser limpas com o papel apropriado; este os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas.
pode ser umedecido com metanol (ou com mis- 5 Faça a contagem diferencial de leucócitos, se
tura de 3 partes de metanol e 7 partes de éter). indicada.
24 Cubra o microscópio com a capa apropriada 6 Examine com a objetiva de imersão só se hou-
quando fora de uso. ver uma razão particular para isso.

Identificação e prevenção de problemas Teste seus conhecimentos


1 Se não houver luz, confira se o feixe luminoso Visite o website, em inglês, com as Questões de
não está voltado para uma câmara. Múltipla Escolha (MCQs) e as Questões de
2 Se você não conseguir focar a distensão, confi- Correlação Múltipla (EMQs) deste tópico:
ra se a lâmina não foi colocada com a face in- www.wiley.com/go/bain/bloodcells
vertida e, se for montada, veja se não foram co- Senha: idiosyncratic
locadas duas lamínulas em vez de uma. Alguns
microscópios têm uma parada forçada (stop)
no macrométrico; libere-o se necessário. Rara- Referências bibliográficas
mente, pode suceder que uma lâmina de vidro
excessivamente grossa não permita o foco com   1 Roddy SM, Ashwal S and Schneider S (1983) Veni-
puncture fits: a form of reflex anoxic seizure. Pedia­
objetiva de grande aumento se estiver monta-
trics, 72, 715–717.
da; lamínulas excessivamente espessas causam
 2 Ahlgrim C, Pottgiesser T, Robinson N, Sottas PE,
o mesmo problema. Ruecker G and Schumacher YO (2010) Are 10 min
3 Se você não puder ver a imagem com clareza, of seating enough to guarantee stable haemoglobin
limpe a lâmina com papel e metanol. Pacoti- and haematocrit readings for the athlete’s biological
nhos de gaze com metanol, usados na desinfec- passport? Int J Lab Haematol, 32, 506–511.
ção da coleta, são convenientes para a limpe-   3 Sander HWE, Conigliari MF and Masdeu JC (1998)
Antecubital phlebotomy complicated by lateral an-
za de lâminas; o uso evita a necessidade de ter
tebrachial cutaneous neuropathy. N Engl J Med, 339,
uma garrafa de metanol na sala de microsco- 2024.
pia. Se a limpeza da lâmina não resolver, limpe   4 Golder M, Chan CL, O’Shea S, Corbett K, Chrystie
a objetiva com o papel apropriado e metanol. IL and French G (2000) Potential risk of cross-infec-
Não use xilol, salvo se o metanol for insuficien- tion during peripheral-venous access by contamina-
te para a limpeza da lente. tion of tourniquets. Lancet, 355, 44.
  5 Mull JD and Murphy WR (1993) Effects of tourni-
4 Se você usar óculos, notará ser impossível
quet-induced stasis on blood determinations. Am J
trabalhar ao microscópio com lentes bifocais
Clin Pathol, 39, 134–136.
ou multifocais. As lentes plásticas modernas   6 Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Franchini M
de óculos arranham-se facilmente, em espe- and Guidi GC (2006) Venous stasis and routine he-
cial se tiverem uma cobertura antirreflexiva. matologic testing. Clin Lab Haematol, 28, 332–337.
16   Capítulo 1

  7 Ohnishi H, Watanabe M and Watanabe T (2012) But- 21 Ramsay ME (1999) Guidance on the investigation
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20 Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, Alter HJ, Dietz standardized Romanowsky stain prepared from pu-
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dle-stick exposure: prevention with hepatitis B immune 37 ICSH (1984) ICSH reference method for staining
globulin. A final report of the Veterans Administration blood and bone marrow films by azure B and eosin
Cooperative study. Ann Intern Med, 88, 285–293. Y (Romanowsky stain). Br J Haematol, 57, 707–710.
Capítulo 2

Técnicas de contagem de glóbulos

No passado, as contagens de glóbulos e as demais Hct (%) × 10


VCM (fL) = OU
determinações do hemograma eram feitas por téc- E (×106/µL)
nicas manuais, lentas e trabalhosas, empregando Hct(vol/vol) × 1.000
câmaras de contagens, pipetas diluidoras, microscó- E (×106/µL)
pios, tubos graduados ou capilares, centrifugadores, Hb (g/dL) × 10
colorímetros e um pequeno número de reagentes HCM (pg) =
E (×106/µL)
simples, sendo a dosagem de hemoglobina (Hb), o
Hb (g/dL) × 100
hematócrito (Hct) e a contagem de leucócitos (L) as CHCM (g/dL ou %) = OU
Hct (%)
determinações mais usadas. A Hb era medida por
Hb (g/dL) OU HCM
método baseado em densidade óptica, com o resul-
Hct (vol/vol) VCM
tado inicialmente expresso em porcentagem relati-
va a um “100% normal” arbitrário, modificado de-
pois para a expressão atual massa/volume. O Hct, Hoje, essas e outras determinações são realiza-
medida da fração ocupada pelos eritrócitos em uma das em minutos, em instrumentos automatizados ou
coluna de sangue centrifugado, pode ser expresso semiautomatizados, com modificações das técnicas
como uma porcentagem ou como uma fração de- manuais ou com tecnologia completamente nova.
cimal (volume/volume) do total centrifugado.* Os As determinações são reprodutíveis (precisas), isto é,
leucócitos eram contados ao microscópio, com o repetições com a mesma amostra dão resultados pra-
sangue apropriadamente diluído em uma câma- ticamente iguais. Se os instrumentos estiverem cui-
ra de volume conhecido, o hemocitômetro. Todas dadosamente calibrados com padrões confiáveis e o
as contagens de células eram, e persistem sendo, sangue não tiver características incomuns, as deter-
expressas em número de células por uma unida- minações também são exatas (acuradas), ou seja, os
de de volume.** A contagem de eritrócitos era fei- resultados aproximam-se muito dos valores verda-
ta só ocasionalmente, e em geral para permitir uma deiros. Porém, apesar do uso generalizado de instru-
estimativa do tamanho dos eritrócitos, correlacio- mentos automatizados, continuam úteis as técnicas
nando-a ao Hct. As plaquetas eram contadas por manuais, tanto como métodos de referência quanto
microscopia óptica ou de contraste de fases, mas na investigação de amostras de sangue de resultados
apenas quando havia óbvia necessidade clínica. Das anômalos nos instrumentos automatizados. Servem
determinações primárias relativas à série vermelha, também para lembrar os princípios nos quais se ba-
eram derivados outros valores: volume corpuscu- seiam as diferentes determinações.
lar médio (VCM), hemoglobina corpuscular média
(HCM) e concentração hemoglobínica corpuscular
média (CHCM). As fórmulas eram as seguintes: Técnicas básicas
Dosagem de hemoglobina (Hb)
*N. de T. No Brasil (e nesta tradução) a expressão do Hct em por- Para a dosagem de Hb, adiciona-se um volume pre-
centagem é a preferida (Ex.: Hct = 45,0%), ao contrário da usada no
original inglês (Hct = 0,45); a preferência justifica-se porque é a usa- determinado de sangue total, cuidadosamente ho-
da nos resultados de todos os contadores eletrônicos e estes expres- mogeneizado, a um diluente que lisa os eritrócitos
sam-no em três dígitos (um decimal), ao passo que o Hct em fração
é expresso com apenas dois dígitos válidos. As contagens de células pela hipotonicidade e pela presença de um deter-
nesta tradução serão sempre expressas “por microlitro de sangue” gente lítico não iônico, produzindo uma solução de
(/µL), como se usa no Brasil. Na contagem de eritrócitos “×106”
representará “milhões”, na de leucócitos, “×103” representará mi- hemoglobina. A dosagem então é feita medindo-se
lhares. A sigla RBC (Red Blood Cells) será traduzida por E (inicial a densidade óptica (ou absorvância) da solução de
de Eritrócitos), por exemplo, E = 5,0 × 106/µL. Leucócitos (WBC)
não terão abreviação ou símbolo nesta tradução, por exemplo,
hemoglobina ou de seus derivados, em comprimen-
Leucócitos = 6,5 ×103/µL. to de onda selecionado.
18   Capítulo 2

Método da cianometemoglobina A absorvância da luz pela solução é determinada


O International Committee (agora Council) for em 540 nm, em espectrofotômetro. Nesse compri-
Standardization in Haematology (ICSH) recomen- mento de onda, a absorvância do diluente é zero,
da um método de referência no qual a hemoglobina podendo-se empregar, como branco, água ou o pró-
é convertida em cianometemoglobina (hemiglobin- prio diluente. Teoricamente, não é necessário um
cianeto) [1]. Esse método apresenta três importan- padrão, pois é possível calcular a concentração da
tes vantagens: hemoglobina a partir da absorvância, visto serem
1 A hemoglobina, a metemoglobina e a carbo- conhecidos o peso molecular e o coeficiente de ex-
xiemoglobina são convertidas em cianomete- tinção milimolar da hemoglobina. No entanto, co-
moglobina, de modo que todas são incluídas mo se deve conferir o comprimento de onda da luz
na dosagem. Das formas de hemoglobina que produzida pelo instrumento e a escala de absorvân-
podem estar presentes no sangue, apenas a cia, costuma-se calibrar com uma solução de refe-
sulfemoglobina – geralmente em quantidades rência de cianometemoglobina.
desprezíveis – não é convertida em cianomete- No passado, a Hb era rotineiramente dosada uti-
moglobina, embora a carboxiemoglobina seja lizando-se um fotômetro ou colorímetro que produz
convertida mais lentamente do que as demais. luz de comprimento de onda de aproximadamente
2 São facilmente obtidos, para calibração, pa- 540 nm pelo uso de um filtro amarelo-verde Ilford
drões secundários estáveis, previamente com- 625. A luz, que atravessava a solução, era detecta-
parados com o padrão internacional da Organi- da pela célula fotoelétrica, e a escala do instrumen-
zação Mundial da Saúde (OMS) [2]. to apresentava-a como absorvância de luz ou trans-
3 A cianometemoglobina tem uma faixa de absor- mitância. A comparação da leitura do instrumento
vância em 540 nm, ampla e relativamente plana com a da solução de referência permitia calcular a
(Figura 2.1), podendo-se, assim, ler a densida- Hb, o que era feito de forma mais conveniente com
de óptica tanto na faixa estreita de um espectro- uma curva-padrão ou com uma tabela de conversão.
fotômetro quanto em um fotômetro (coloríme- Também se podia calibrar a escala do fotômetro para
tro), com filtro adequado, que lê uma faixa mais a leitura direta da Hb. É indispensável uma solução
ampla de comprimentos de onda. de referência de cianometemoglobina para verificar
O método de referência exige a adição de um a exatidão nesse tipo de instrumento.
diluente que contenha: (i) cianeto e ferrocianeto Alterações patológicas das amostras de sangue po-
de potássio, para a conversão em metemoglobina; dem prejudicar a dosagem da Hb pela cianometemo-
(ii) fosfato de potássio di-hidrogenado, para baixar globina. A presença de sulfemoglobina causa discreta
o pH, acelerar a reação e permitir a leitura da absor- subestimativa da hemoglobina total: uma concentra-
vância óptica em 3 minutos e não em 10 a 15 minu- ção de 15 g/dL será medida como 14,8 g/dL se 5% da
tos; e (iii) um detergente não iônico, para acelerar hemoglobina estiverem sob a forma de sulfemoglobi-
a hemólise e reduzir a turvação devida à precipi- na [3]. A conversão lenta da carboxiemoglobina em
tação das lipoproteínas (e, em menor grau, do es- metemoglobina leva a uma superestimativa da Hb se
troma dos eritrócitos), que é consequência da bai- o teste for lido em 3 minutos, pois a carboxiemoglo-
xa do pH provocada pelo fosfato monopotássico [2]. bina absorve mais luz em 540 nm do que a cianome-
temoglobina. O erro máximo, que pode acontecer se
1,0 20% da hemoglobina estiverem sob a forma de carbo-
xiemoglobina, o que pode ocorrer em fumantes com-
0,8 pulsivos, será de 6% [3].
Os espectrofotômetros e os fotômetros são sen-
Absorvância

0,6 síveis ao efeito da turvação, que pode ser provoca-


da por contagem elevada de leucócitos, altas con-
0,4
centrações de lipídios ou de proteínas plasmáticas
ou presença de eritrócitos não lisados. O aumen-
0,2
to da turvação provoca elevação espúria da taxa de
Hb. Quando a contagem de leucócitos for muito al-
0
500 600 700 800 900 ta, o efeito da turvação pode ser corrigido por cen-
Comprimento de onda (nm) trifugação ou filtração da solução antes da leitura
Figura 2.1  Espectro de absorvância da cianometemoglo- da absorvância. Quando a turvação for devida à ta-
bina. xa elevada de proteínas plasmáticas (presença de
Técnicas de contagem de glóbulos   19

paraproteína ou hipergamaglobulinemia policlonal exatidão. Torna-se necessário um padrão artificial


por infecção ou inflamação crônica severas), ela po- ou secundário. Esse método foi incorporado aos he-
de ser eliminada pela adição de carbonato de potás- moglobinômetros de leitura direta, padronizados
sio ou de uma gota de solução de amônia a 25%. para fornecer o mesmo resultado do método da cia-
Quando for decorrente de hiperlipidemia, pode-se nometemoglobina.
preparar um branco do diluente com o plasma do A Hb pode ser medida como hematina produzida
paciente ou remover o lipídio pela extração com em meio alcalino. O método hematina-alcalina dosa
dietil-éter e centrifugação. Há possibilidade de não a carboxiemoglobina, a sulfemoglobina e a metemo-
ocorrer lise no diluente de células em alvo de hepa- globina, mas não dosa adequadamente a hemoglo-
topatias ou de eritrócitos contendo hemoglobina S bina F e a hemoglobina de Bart, resistentes à desna-
ou C, e, mais uma vez, o aumento da turvação pro- turação alcalina. É necessário um padrão artificial. A
duzirá aumento espúrio da leitura da Hb; esse fenô- dosagem como hematina ácida não é recomendável.
meno é algumas vezes observado sem haver anor- Pode-se dosar a Hb sem conversão química pe-
malidade causal identificável nos eritrócitos. Uma la determinação de sua absorvância em 548,5 nm,
diluição 1:1 em água destilada garante a lise com- comprimento de onda no qual a desoxiemoglobina
pleta das células osmoticamente resistentes. e a oxiemoglobina apresentam a mesma densida-
O método da cianometemoglobina foi modifica- de óptica, e a da carboxiemoglobina não fica muito
do para ser aplicado em instrumentos automatiza- abaixo. A Hb é calculada por comparação de absor-
dos, utilizando-se diversos agentes líticos e leitura vância com a de um padrão artificial. Similarmen-
da absorvância em menor tempo ou em diferente te, podem ser integradas as absorvâncias entre 500 e
comprimento de onda. 600 nm, pois, nessa ampla faixa de onda, as absor-
vâncias totais da oxiemoglobina, da desoxiemoglobi-
Outros métodos na e da carboxiemoglobina tornam-se similares.
Quase não são utilizados outros métodos para a Novos métodos para a dosagem da Hb foram in-
dosagem de Hb, a menos que tenham sido incor- troduzidos para testes junto ao paciente (ver adiante).
porados a hemoglobinômetros. Tais métodos ge-
ralmente exigem aferição por padrões de cianome- Unidades recomendadas
temoglobina, mas, por outro lado, evitam o uso do O ICSH recomenda que a Hb seja expressa em massa
cianeto, potencialmente tóxico quando liberado em por volume (g/L ou g/dL) ou em mmol/L (concentra-
quantidade significativa no ambiente. ção molar), relacionada ao monômero de hemoglobi-
A hemoglobina pode ser convertida em um de- na. O fator de conversão é 0,06206, ou seja, uma Hb
rivado sulfatado, com absorvância máxima em 534 de 120 g/L = 120 × 0,06206 mmol/L = 7,45 mmol/L.
nm, pela adição de sulfato lauril-sódico [4]. A con- Quando se expressa a Hb em concentração molar,
versão é instantânea, com conversão da metemo- também devem ser expressas assim a HCM e a CHCM.
globina, mas não da sulfemoglobina. O método Uma HCM de 27 pg é equivalente a 1,70 fmol, e uma
apresenta boa correlação com o método de referên- CHCM de 330 g/L (33 g/dL), a 20 mmol/L. Evidente-
cia, empregado na calibração. Pode ser usado com mente, não há vantagem prática em expressar a Hb
um espectrofotômetro, e foi preferido e incorpora- em concentração molar; apenas causa confusão, com
do a vários instrumentos automatizados. risco para os pacientes. Laboratórios na grande maio-
Também é possível dosar a Hb após a conver- ria dos países preferem a familiaridade à correção teó-
são em azidmetemoglobina pela adição de nitrato rica e continuam a expressar a Hb em massa por vo-
de sódio e de azida sódica. É o método utilizado por lume. Nesta tradução, foi preferida a expressão da Hb
um hemoglobinômetro portátil (HemoCue, Clan- em g/dL como se usa no Brasil.
don Scientific Ltd.), que faz medidas em dois com-
primentos de onda, 570 e 880 nm, para permitir a Hematócrito (Hct)
compensação da turvação. Uma modificação desse É a fração ocupada pelos eritrócitos em uma colu-
instrumento permite medidas acuradas até de 0,01 na de sangue centrifugado; uma pequena parte desse
g/dL de Hb, de modo que se presta para dosar a Hb volume corresponde a plasma retido entre as células.
em soluções muito diluídas, como fluido coletado à O Hct é expresso como fração decimal (volume/vo-
cirurgia, plasma ou urina [5]. lume; a unidade é inútil, já que está acima e abaixo
Pode-se dosar a Hb como oxiemoglobina; neste do quociente) relativa à coluna total, ou como por-
caso, as concentrações de carboxiemoglobina, sulfe- centagem – preferida no Brasil. A expressão packed
moglobina e metemoglobina não são dosadas com cell volume (PCV) – volume das células compactadas
20   Capítulo 2

– foi sempre empregada em inglês como sinônimo de


Hct, mas a ICHS recomenda agora que PCV designe
as determinações feitas pelas técnicas tradicionais de
centrifugação e hematócrito (Hct) designe as estima-
tivas obtidas por outros métodos, nos instrumentos
automatizados.* O método original de determinação
do Hct, tal como foi planejado por Maxwell Wintro-
be, requeria 1 mL de sangue e uma centrifugação de
30 a 60 minutos, em tubos grandes de vidro, com
um diâmetro interno constante. Esse método, agora
chamado de macro-hematócrito, foi o método de re-
ferência [6], mas por ser lento e trabalhoso caiu em
desuso e não será mais discutido. Ele foi substituído Figura 2.2 Determinações do micro-hematócrito; são
pelo micro-hematócrito – por si só de utilidade clíni- mostrados testes pareados de três pacientes.
ca –, que pode ser combinado com a Hb para se obter
uma estimativa da CHCM, e usado para calibrar os
extremidade e causar lesões penetrantes, com inocu-
contadores automatizados.
lação de sangue no operador. Há um caso comprova-
Micro-hematócrito (micro-Hct) do de contágio de HIV por esse acidente, e o técnico
Aspira-se, por capilaridade, um pequeno volume de subsequentemente desenvolveu aids [10, 11]. Os tu-
sangue em tubo capilar não graduado (geralmente bos também podem quebrar na centrífuga, com risco
com 75 mm de comprimento e 1,2 mm de diâmetro de ferimentos e transmissão viral [11].
interno) deixando vazios cerca de 15 mm. Sela-se a Há várias causas de falta de exatidão e reproduti-
extremidade distante da coluna de sangue, pelo calor bilidade no micro-Hct. Em decorrência das pequenas
ou com massa de modelar. Centrifuga-se por 5 a 10 dimensões do tubo, a leitura correta é difícil. Os tubos
minutos em alta rotação (entre 10.000 e 15.000 g) podem ser algo afunilados ou não ter diâmetro cons-
em um centrifugador pequeno, especialmente pro- tante. O selo na extremidade não é plano, mas con-
jetado para essa determinação. A coluna de sangue vexo, quando se emprega massa, e côncavo, quan-
separa-se em eritrócitos e plasma, com uma pequena do se fecha pelo calor, mas o erro causado pelo tipo
camada de leucócitos e plaquetas na interface (buffy de seladura é insignificante [12]. A quantidade de
coat) (Figura 2.2). O Hct é lido visualmente, em es- plasma retida na coluna de eritrócitos é da ordem de
cala apropriada, excluindo-se da leitura a camada de 1 a 3% do valor da leitura, mas pode variar. É menor
leucócitos e plaquetas. quanto maior for o período de centrifugação e o valor
O ICSH publicou um método que preconiza de g, mas também pode ser afetado por outros fatores
uma centrifugação de 5 minutos [7]. Se o sangue técnicos e pelas características da amostra de sangue
mostrar poliglobulia, é recomendada uma centrifu- (Tabela 2.1). É importante observar que nos Estados
gação adicional de 3 minutos para diminuir a reten- Unidos e no Brasil o sangue é geralmente colhido em
ção de plasma na coluna [8]. O micro-Hct costuma K3EDTA e, no Reino Unido, em K2EDTA; devido à re-
ser determinado em sangue venoso anticoagulado tração celular que ocorre com K3EDTA, o micro-Hct
com EDTA, mas também pode ser usado sangue ca- é cerca de 2% (do valor da leitura, não pontos per-
pilar coletado em tubo de micro-Hct com interior centuais) inferior ao obtido com K2EDTA [17]. Pode-
revestido de heparina (2 iu). Tubos plásticos (poli- -se aumentar a precisão do micro-Hct fazendo-se três
carbonato), mais seguros do que os de vidro, estão determinações na mesma amostra e tirando-se a mé-
comercialmente disponíveis. dia; isso é necessário quando o micro-Hct é feito com
O micro-Hct pode ser medido junto ao paciente, a finalidade de calibração de um instrumento auto-
em um instrumento automático que associa uma matizado; nesse caso, recomenda-se, também, oxige-
centrífuga a um analisador infravermelho [9]. nar bem o sangue antes de encher os tubos capilares,
Note-se que há risco na execução do micro-Hct. porque a desoxigenação aumenta o resultado [16].
Os tubos capilares podem quebrar na hora de selar a
Retenção de plasma na coluna
*N. de T.  No Brasil, como somente o termo “hematócrito” foi e é Houve tentativas no sentido de aumentar a exatidão
usado, ele será adotado como tradução para PCV e Hct, sem dis- do micro-Hct, corrigindo-se o resultado pela subtra-
tinção; os raros laboratórios que utilizavam “volume globular” co-
mo sinônimo de Hct deixaram de fazê-lo, já que causava confusão
ção do volume de plasma retido, o que tornaria tam-
com “volume corpuscular (ou globular) médio” (VCM). bém mais exatas as estimativas do VCM e da CHCM.
Técnicas de contagem de glóbulos   21

tABELA 2.1  Alguns fatores que afetam o micro-hematócrito

Fatores que reduzem o micro-hematócrito Fatores que aumentam o micro-hematócrito

Em consequência da diluição Uso de solução de EDTA em vez de EDTA seco


(0,5 menor)
Em consequência de Maior período de centrifugação Menor período de centrifugação
alteração na quantidade Maior força centrífuga (p. ex., maior raio da Redução da força centrífuga
de plasma retido centrífuga ou maior velocidade de centrifugação)
VSG elevada Microcitose (p. ex., deficiência de ferro ou traço
talassêmico)
Traço ou anemia de células falciformes
Esferocitose
Redução da flexibilidade dos eritrócitos devido à
prolongada armazenagem à temperatura ambiente
Em consequência Excesso de EDTA [13,14]
de retração dos Uso de K3EDTA em vez de K2EDTA ou Na2EDTA K2EDTA ou Na2EDTA
eritrócitos [12] (cerca de 2% menor)
Tubos mais estreitos do que o recomendado [15]
Tubo de vidro de soda e potassa [15] Tubos de borossilicato
Sangue completamente oxigenado [16] Sangue desoxigenado [16]

VSG, velocidade de sedimentação globular.

Em condições experimentais, isso pode ser feito produzindo assim uma dosagem que não inclui
marcando-se proteínas plasmáticas com 131I e deter- plasma retido. O Hct de referência é:
minando-se a quantidade de isótopo radiativo reti- Hb no sangue total
do na coluna de eritrócitos. Entretanto, tal correção Hb nos eritrócitos compactados
também não é exata, visto que se obtêm estimativas
Em sangue com Hct normal, um micro-Hct con-
menores da retenção de plasma quando se empre-
vencional difere menos de 0,01 do Hct de referência.
ga o fibrinogênio marcado com 131I do que quando
Foi proposto um método de referência alterna-
se usa a albumina marcada com 131I [12]. Diferen-
tivo, usando um micro-Hct feito em tubos capilares
tes estudos produziram estimativas da retenção mé-
de borossilicato [20]. O método fornece um resulta-
dia de plasma que variam de 1,3 a 3,2%. Usar ou
do livre do efeito do plasma retido.
não usar uma correção para a retenção de plasma
quando se preparam calibradores para instrumen- Outros métodos
tos automáticos influencia os valores de referência Com o uso atual de instrumentos automatizados,
para VCM, Hct e CHCM. O método de referência do computa-se o Hct a partir do número e do tama-
Comitê de Citometria do ICSH leva em consideração nho dos impulsos elétricos gerados pela passagem
o efeito da retenção de plasma [18] (ver adiante). dos eritrócitos por um sensor (ver adiante).
Uma circunstância em que a correção da retenção é
considerada apropriada é a do uso do micro-Hct na Contagem de eritrócitos (E)
estimativa da volemia eritroide total no diagnóstico No passado, os eritrócitos eram contados à micros-
de policitemia. Deve ser considerada a maior reten- copia de uma amostra de sangue cuidadosamente
ção de plasma no micro-Hct do sangue policitêmico. diluída, em uma câmara de volume conhecido (he-
Admite-se que para Hct < 0,50 após centrifugação mocitômetro) [21]. Embora produzisse resultados
por 5 minutos deva-se aplicar correção de 2%; com satisfatórios quando realizado com extremo cuida-
Hct > 0,50, centrifugar mais 5 minutos e aplicar cor- do, esse método demonstrou-se inadequado à ro-
reção de 3% [19]. tina pelo alto grau de imprecisão e por consumir
excessivo tempo de trabalho. Por isso, a contagem
Método de referência proposto de eritrócitos e os parâmetros dela derivados eram
O método proposto pelo ICSH para o Hct [18] ba- solicitados apenas para poucos casos selecionados.
seia-se na determinação da Hb no sangue total e na Podem-se realizar contagens de eritrócitos mais
massa de eritrócitos compactados pela centrifuga- precisas e, portanto, de maior utilidade clínica, em
ção em uma centrífuga de micro-Hct. A dosagem contadores de impedância semiautomatizados de
é feita em células compactadas obtidas do meio canal único, como o Contador Coulter modelo ZM,
da coluna, onde a retenção de plasma é mínima, que faz a contagem em um volume fixo e conhecido
22   Capítulo 2

do sangue diluído, quando as células passam por que lisava os eritrócitos e corava o núcleo dos leu-
uma abertura. Uma vez estabelecido o conjunto exa- cócitos [21], no mesmo hemocitômetro usado para
to de limiares, esses instrumentos não precisam de a contagem de eritrócitos. Na câmara de contagem,
calibração. As contagens de células fornecidas pelo os eritroblastos (eritrócitos nucleados) são difíceis
instrumento não variam linearmente com a concen- de distinguir dos leucócitos; se houver eritroblastos,
tração celular, pois seu aumento amplia a chance de deve-se determinar sua porcentagem em uma dis-
passarem duas células simultaneamente pela abertu- tensão corada, corrigindo-se, por seu intermédio, a
ra (coincidência); alguns instrumentos fazem a cor- contagem total de células nucleadas. A contagem de
reção automática dessa coincidência; caso contrário, leucócitos no hemocitômetro é imprecisa, mas isso
ela deve ser feita pelo usuário, com uma tabela apro- tem menor importância prática do que a imprecisão
priada. Os leucócitos são também incluídos na con- da contagem de eritrócitos, pois as alterações clinica-
tagem; como os eritrócitos são, como regra, pelo me- mente relevantes da contagem de leucócitos costu-
nos 100 vezes mais numerosos do que os leucócitos, mam ser de suficiente magnitude para detecção mes-
a inexatidão por essa razão não costuma ser grande. mo com um método impreciso.
Contagens de eritrócitos realizadas em contadores de Leucócitos também podem ser contados no san-
impedância de canal único são muito mais precisas gue total diluído em solução hemolítica nos conta-
do que as feitas em câmaras de contagem, além de dores de impedância semiautomatizados de canal
demandarem muito menos trabalho. Podem ser uti- único. Nos contadores totalmente automatizados, os
lizadas com Hb e Hct manuais para cálculo do VCM leucócitos são contados pela tecnologia de impedân-
e da HCM, os quais também serão muito mais repro- cia ou de dispersão de luz. Os contadores automá-
dutíveis do que os derivados das contagens de eritró- ticos, na maioria, são inadequados para contar nú-
citos ao microscópio. meros muito baixos de leucócitos – por exemplo,
Contagens de eritrócitos realizadas por contado- para garantir que as unidades de derivados sanguí-
res de impedância semiautomatizados de canal úni- neos para transfusão tenham menos de 5 milhões
co podem ser usadas para calibrar os contadores to- (5 × 106) leucócitos. Para esse fim, há necessidade de
talmente automatizados, os quais contam os impulsos exame em citômetro de fluxo, corando-se os núcleos
elétricos gerados pela passagem dos eritrócitos por um dos leucócitos com corante para DNA [23].
sensor. A contagem por instrumentos automatizados O método de referência para a contagem de leu-
é da ordem de 20.000 a 50.000 células, de modo que cócitos usa um instrumento semiautomático, de um
a reprodutibilidade é, outra vez, muito superior à feita só canal de impedância, com correção da coincidên-
no hemocitômetro, com base em 500 a 1.000 células. cia feita pela extrapolação a partir de resultados de
O método de referência para contagem de eri- contagens em diluições seriadas [22]. O limiar infe-
trócitos emprega um método semiautomático de rior é ajustado entre o ruído produzido pelos estro-
impedância de um canal, com acurada correção da mas de eritrócitos e os sinais dos leucócitos.
coincidência pela extrapolação de contagens em di-
luições seriadas [22]. Contagem de plaquetas
As plaquetas podem ser contadas em hemocitôme-
Parâmetros eritroides derivados: tro, ao microscópio, em sangue total diluído (com
índices hematimétricos eritrócitos intactos ou lisados) ou em plasma rico
Com a dosagem de hemoglobina, a determinação do em plaquetas (preparado por sedimentação ou cen-
hematócrito e a contagem de eritrócitos, é possível trifugação). Se houver plaquetas excepcionalmen-
calcular o VCM, a HCM e a CHCM. Quando não for te grandes, prefere-se o método do sangue total ao
utilizada a correção da retenção de plasma, o VCM de- plasma rico em plaquetas, pois, sendo grandes e pe-
rivado do micro-Hct será uma superestimativa do ver- sadas, há risco de perdê-las nos procedimentos de
dadeiro valor, e a CHCM, uma subestimativa. Isso não preparação. Prefere-se a contagem no plasma rico
tem consequências, pois os valores de referência serão em plaquetas nos casos de baixas contagens. Quan-
derivados da mesma maneira. Os parâmetros medidos do o método deixa as plaquetas intactas, podem-se
pela máquina e os derivados, que descrevem as carac- distinguir as plaquetas grandes dos eritrócitos pe-
terísticas dos eritrócitos, são designados coletivamente quenos pelo formato, mais oval do que redondo, e
como índices hematimétricos. pelo contorno irregular, sendo visíveis, às vezes, fi-
nas projeções. O uso de oxalato de amônio (que lisa
Contagem de leucócitos (L) os eritrócitos) como diluente ocasiona uma conta-
No passado, os leucócitos eram contados à microsco- gem mais alta e mais exata do que o formol-citra-
pia de uma alíquota de sangue, diluída em solução to, que deixa os eritrócitos intactos [24]. Contagens
Técnicas de contagem de glóbulos   23

de plaquetas devem ser feitas preferencialmente em de referência de eritrócitos para o cálculo do núme-
sangue venoso anticoagulado, obtido por uma pun- ro de plaquetas. Em outro método, as plaquetas são
ção venosa limpa; contagens feitas em sangue obti- contadas em um citômetro de fluxo, após marcação
do por picada digital tendem a ser mais baixas por- com um anticorpo monoclonal fluorescente, como
que sempre há perda de plaquetas por adesão ao o CD41, o CD42a ou o CD61, que se liga especifica-
endotélio dos vasos lesados e agregação. mente às plaquetas. Utiliza-se como calibrante um
As plaquetas podem ser vistas na câmara de número conhecido de micropérolas fluorescentes,
contagem com microscópio óptico ou com con- ou calcula-se a contagem relacionando o número
traste de fase. Quando se usa o microscópio ópti- de plaquetas fluorescentes ao número de eritrócitos,
co, é vantajoso acrescentar azul-brilhante-de-cresil determinado por método de referência [25-27]. Este
ao diluente: as plaquetas coram-se em azul-claro, o último procedimento é o atual método de referên-
que facilita a identificação. Na microscopia óptica, a cia da ICSH [28], pois erros de diluição, por acome-
refratabilidade ajuda a identificar as plaquetas. No terem igualmente as plaquetas e o termo de com-
microscópio de contraste de fase, é mais fácil identi- paração, não interferem no resultado; usa-se uma
ficá-las, e se obtêm contagens mais precisas. mistura de anticorpos marcados anti-CD41 e CD61.
Em geral, as contagens de plaquetas no hemoci- Note-se que, se houver um defeito genético nas pla-
tômetro são imprecisas, particularmente quando bai- quetas, com falta de uma das glicoproteínas da mem-
xas. São também muito trabalhosas, e, quando essa brana, um anticorpo monoclonal pode não se ligar a
for a única técnica disponível, deve ser empregada elas, por isso o uso de dois anticorpos. Uma técnica
somente em casos de definida indicação clínica. similar, por citometria de fluxo, tem sido recomen-
As plaquetas podem ser contadas com métodos dada para contagens de plaquetas de rotina em pa-
semiautomatizados nos contadores de impedância, cientes severamente trombocitopênicos quando uma
depois de preparação de plasma rico em plaquetas. contagem for decisiva quanto à indicação, ou não, de
Há a necessidade da correção de coincidência e do transfusões de plaquetas [29].
uso de dois limiares, para excluir tanto restos ce-
lulares como contaminação por eritrócitos e leu- Contagem diferencial de leucócitos
cócitos. Tais técnicas são também trabalhosas, e os A contagem diferencial dos leucócitos (ou fórmula
diversos passos necessários para a sua realização au- leucocitária) é a especificação de suas categorias ex-
mentam a possibilidade de erro. pressa em porcentagem ou, quando se dispuser da
Laboratórios com equipamento automático para contagem de leucócitos, como contagem absoluta. O
contagem de eritrócitos, mas não de plaquetas, po- ICSH preconiza a expressão sempre em números ab-
dem estimá-las indiretamente, calculando a relação solutos [30]. A contagem diferencial feita por um ob-
eritrócitos/plaquetas em uma distensão corada. servador ao microscópio é dita “fórmula leucocitária
A única maneira satisfatória de contar plaquetas, manual”. Em geral, é feita em distensão preparada
com a frequência exigida pela prática médica atual, manualmente ou em máquina automática. Atual-
é com contadores totalmente automatizados, com mente, a grande maioria das contagens diferenciais é
contagem por tecnologia de impedância, de disper- feita em equipamento automático, por citometria de
são de luz ou de fluorescência óptica. Em refinamen- fluxo, como parte do hemograma, com a diferencia-
to mais recente, pode ser incorporado um anticorpo ção em categorias sendo baseada em características
monoclonal a uma glicoproteína das plaquetas, de físicas e/ou bioquímicas das células. Dependendo do
modo a distingui-las com segurança de outras par- contador automático utilizado, a contagem de leucó-
tículas. As contagens costumam ser reprodutíveis citos pode incluir também os eritroblastos, nesse caso
mesmo quando há trombocitopenia, mas caracterís- sendo uma contagem total de células nucleadas (CTCN),
ticas incomuns da amostra sanguínea podem produ- ou identificar e excluir os eritroblastos, ou contá-los
zir inexatidão (ver Capítulo 4). Em alguns pacientes separadamente; neste, é uma verdadeira contagem
com plaquetas gigantes, que não podem ser distin- de leucócitos.
guidas dos eritrócitos na maioria dos contadores au- Os leucócitos normalmente presentes no san-
tomáticos, ainda é necessário fazer as contagens no gue periférico podem ser classificados em cinco ou
hemocitômetro ou pela correlação com a contagem seis categorias, conforme forem separados ou não os
de eritrócitos à microscopia. neutrófilos segmentados dos não segmentados ou
Há várias propostas para um método de referên- bastonados (ver Capítulo 3). A fórmula leucocitária
cia. Uma delas correlaciona as plaquetas aos eritróci- também inclui as células anormais presentes. Os eri-
tos, em um instrumento automático capaz de distin- troblastos podem ser incluídos como uma das cate-
guir com precisão entre ambos, usando a contagem gorias da fórmula, ou, alternativamente, anotados
24   Capítulo 2

fora desta, com seu número relativo a 100 leucóci-


tos. Neste último caso, a contagem total, subtraída
do número de eritroblastos, converte-se em conta-
gem de leucócitos. No primeiro caso, a contagem não
(a)
corrigida (CTCN) é usada para o cálculo dos valores
absolutos de cada tipo celular. Os laboratórios devem
ater-se rigorosamente a apenas uma dessas conven-
ções ao expressar os resultados de contagens. É pro-
vavelmente melhor não corrigir a CTCN para con-
tagem de leucócitos, calcular os valores absolutos a (b)

partir da CTCN e da porcentagem de cada tipo ce-


lular, assim como incluir os eritroblastos na fórmu-
la diferencial. Esta política parece preferível porque
a CTCN costuma ser uma medida precisa, feita pela
máquina eletrônica, enquanto a relação do número (c)
de eritroblastos para 100 leucócitos, obtida à micros-
Figura 2.3  Diagramas do modo de percorrer as distensões
copia, é imprecisa; é melhor não substituir uma me- de sangue para a contagem diferencial de leucócitos: (a) ao
dida precisa da CTCN por uma estimativa impreci- longo da distensão; (b) método em ameia; e (c) método em
sa da contagem de leucócitos. Entretanto, o Clinical ameia modificado – são contados dois campos perto e para-
and Laboratory Standards Institute (CLSI) recomen- lelos à borda da distensão, depois quatro campos em ângulo
reto e dois campos paralelos ao bordo, e assim por diante.
da expressar os eritroblastos por 100 leucócitos [31].
Esse problema é evitado pelos contadores eletrônicos
mais recentes que identificam com segurança os eri- se utilizar uma lâmina distensora de bordo irregu-
troblastos e excluem-nos automaticamente das con- lar. Foram propostos vários métodos de exame da lâ-
tagens de leucócitos. mina para superar os erros devidos à má distribui-
A fórmula leucocitária, assim como todos os ção (Figura 2.3). O método apresentado na Figura
exames de laboratório, está sujeita à falta de pre- 2.3a compensa a má distribuição entre o corpo e a
cisão e de exatidão. Erros podem ser de nature- extremidade, mas não entre o centro e o bordo, en-
za estatística, de distribuição ou de interpretação. quanto o método “em ameia”, apresentado na Figu-
Fórmulas leucocitárias manuais costumam ser sa- ra 2.3b, tende a fazer o inverso, pois, nesse caso, a
tisfatoriamente exatas (acuradas), mas são sempre contagem diferencial de 100 células não cobrirá uma
imprecisas, isto é, pouco reprodutíveis. Fórmulas parte significativa do comprimento da distensão.
automáticas, por outro lado, são muito precisas (re- O rastreamento em ameia modificado (Figura 2.3c)
produtíveis), mas às vezes inexatas. é um meio-termo entre os dois métodos. Na prática,
a falta de reprodutibilidade da contagem ao micros-
Inexatidão cópio é tão grande que um pequeno grau de inexati-
Na contagem diferencial manual (ao microscópio), dão, provocado pela má distribuição das células, não
a inexatidão, isto é, a diferença da contagem verda- tem maiores consequências. Se ocorrer agregação de
deira, decorre tanto da má distribuição na distensão leucócitos, a má distribuição será tão grande a pon-
quanto de erros de identificação das células. to de impossibilitar uma contagem diferencial exata.

Má distribuição das células Erros na identificação e células de


Os diferentes tipos de leucócitos não se distribuem identificação impossível
uniformemente sobre a lâmina. A extremidade da A inexatidão decorrente de erros na identificação das
distensão contém mais neutrófilos do que linfóci- células em geral não é grande quando as contagens
tos, enquanto os monócitos são distribuídos unifor- diferenciais são feitas por técnicos experientes em dis-
memente em todo o comprimento [32]. Quando tensões sanguíneas de boa qualidade. A diferenciação
há grandes células imaturas (blastos, promielócitos dos neutrófilos em bastonados e segmentados faz ex-
e mielócitos), elas se acumulam mais nos bordos da ceção. Os critérios diferenciais variam entre os labo-
distensão do que na parte central, e mais distalmen- ratórios, havendo inconsistência na aplicação desses
te em relação aos linfócitos, basófilos, neutrófilos e critérios até dentro de um mesmo laboratório, pelo
metamielócitos [33]. Essa má distribuição agrava- alto componente de subjetividade. Às vezes, tam-
-se quando a distensão for fina demais ou quando bém é difícil distinguir um monócito de um grande
Técnicas de contagem de glóbulos   25

linfócito ou um basófilo degranulado de um neutró- TABELA 2.2  Limites de confiança de 95% da


filo. Artefatos originados da conservação do sangue porcentagem observada de células quando o número total
de células contadas (n) varia de 100 a 10.000*
tornam a contagem diferencial ainda mais inexata;
neutrófilos em degeneração podem ser classificados Porcentagem Número total de células contadas (n)
de células
incorretamente como eritroblastos e a desintegração
observadas 100 200 500 1.000 10.000
preferencial dos neutrófilos pode provocar uma ele-
vação espúria da porcentagem de linfócitos. A pre- 0 0-4 0-2 0-1 0-1 0,0-0,04
1 0-6 0-4 0-3 0-2 0,8-1,2
sença de muitas células amassadas pode gerar inexa- 2 0-8 0-6 0-4 1-4 1,7-2,3
tidão se estas não forem incluídas na fórmula (ver p. 3 0-9 1-7 1-5 2-5 2,7-3,3
136). Se as células amassadas forem, por exemplo, 4 1-10 1-8 2-7 2-6 3,6-4,4
linfócitos, a porcentagem e o número absoluto des- 5 1-12 2-10 3-8 3-7 4,6-5,4
6 2-13 3-11 4-9 4-8 5,5-6,5
tes ficarão falsamente baixos e os de todas as outras 7 2-14 3-12 4-10 5-9 6,5-7,5
células, falsamente altos. Células amassadas cuja na- 8 3-16 4-13 5-11 6-10 7,4-8,6
tureza ainda possa ser determinada devem ser conta- 9 4-17 5-15 6-12 7-11 8,4-9,6
10 4-18 6-16 7-14 8-13 9,4-10,6
das com a categoria à qual pertencem. Células de na-
15 8-24 10-21 12-19 12-18 14,6-15,4
tureza impossível de indentificar devem ser contadas 20 12-30 14-27 16-24 17-23 19,6-20,4
como uma categoria separada, ou a porcentagem e o 25 16-35 19-32 21-30 22-28 24,6-25,4
número absoluto das células de todas as demais ca- 30 21-40 23-37 26-35 27-33 29,5-30,5
35 25-46 28-43 30-40 32-39 34,5-35,5
tegorias serão falsamente aumentados. Na leucemia 40 30-51 33-48 35-45 36-44 39,5-40,5
linfocítica crônica (LLC), é possível reduzir o número 45 35-56 38-53 40-50 41-49 44,5-45,5
de células amassadas (smear celles ou basket cells) pela 50 39-61 42-58 45-55 46-54 49,5-50,5
adição de 1 gota de albumina para 4 gotas de sangue *As variações de n = 100 a n = 1.000 são derivadas da referência 34.
antes de fazer a distensão.
muito precisa, não será muito pior. A falta de repro-
Falta de reprodutibilidade
dutibilidade da contagem diferencial ao microscópio
A imprecisão, ou falta de reprodutibilidade, de uma
é maior nas células em menor número, particular-
contagem expressa-se pelo desvio-padrão (DP) ou
mente nos basófilos. Se for importante para o diag-
pelo coeficiente de variação (CV) de uma série de
nóstico saber se há ou não basofilia, é necessário au-
determinações feitas na mesma amostra. O peque-
mentar a precisão contando mais do que as habituais
no número de células contado ao microscópio na
100 células (p. ex., 200 ou 500 células). Da mesma
fórmula leucocitária causa baixa reprodutibilidade
forma, se os neutrófilos constituírem apenas uma pe-
dos resultados [34]. Quando são feitas determina-
quena porcentagem de células (p. ex., na leucemia
ções múltiplas da porcentagem de um tipo celular
linfocítica crônica), uma vez mais é necessário con-
distribuído a esmo entre outros, o DP relaciona-se à
tar um maior número de células, para aumentar a
raiz quadrada da porcentagem encontrada. Especi-
reprodutibilidade e constatar se há ou não neutro-
ficamente, o DP da porcentagem de um tipo celular
penia. Embora seja possível melhorar a precisão da
escolhido, θ, é igual a [35]:
contagem ao microscópio, contando-se mais células,
θ (1 − θ) em um laboratório clínico é inviável contar, de roti-
n na, mais de 100 ou, no máximo, 200 células. A pou-
Os limites de confiança de 95% dos valores por- ca precisão da contagem de células em baixo núme-
centuais da fórmula, ou seja, os limites dentro dos ro significa que os limites de referência inferiores das
quais se espera que caiam 95% das contagens repli- contagens de basófilos e eosinófilos incluem o zero e
cadas, são iguais a θ ± 1,96 DP. Os limites de confian- é, portanto, impossível, com base em uma contagem
ça para várias porcentagens de células, quando forem ao microscópio, dizer se um paciente tem basopenia
contadas 100 ou mais, são apresentados na Tabela ou eosinopenia. Deve-se reconhecer, também, que a
2.2; pode-se notar que são muito amplos. Por exem- reprodutibilidade da contagem de neutrófilos basto-
plo, os limites de confiança de uma contagem de eosi- nados é tão baixa que em geral é inútil contá-los e
nófilos de 10%, em uma contagem diferencial de 100 anotá-los separadamente dos segmentados; basta um
células, são de 4 a 18%. A reprodutibilidade da con- comentário “desvio à esquerda” ou “aumento dos
tagem absoluta de determinada contagem de células bastonados”, quando se notar um aumento óbvio.
não pode ser melhor do que a precisão da porcenta- O CSLI estabeleceu um método de refe-
gem, mas, quando calculada a partir de uma conta- rência para a contagem diferencial [31]. Usa-
gem de leucócitos automatizada, que é uma medida -se uma distensão manual, corada com coloração
26   Capítulo 2

de Romanowsky; dois técnicos experientes con- A quantidade de retículo varia de um grande


tam, cada um, 200 células, correndo a lâmina “em grumo nos reticulócitos mais imaturos (reticulóci-
ameia” (ver Figura 2.3b). O resultado é a média da tos do grupo I) a uns poucos grânulos nos mais ma-
contagem diferencial dessas 400 células. duros (reticulócitos do grupo IV) (Figura 2.4). A di-
ficuldade para determinar se somente um ou dois
Contagem de reticulócitos pontos de material corado realmente representam
Reticulócitos são eritrócitos jovens, recém-libera- RNA levou à proposição de diversas definições de
dos pela medula óssea e que ainda contêm RNA ri- reticulócito. As exigências mínimas variam de um
bossômico. Pela exposição das células não fixadas a único ponto, um mínimo de dois ou três pontos, ou
certos corantes, como o azul-brilhante-de-cresil ou o necessário para formar uma pequena rede. Como
o novo-azul-de-metileno, os ribossomos são preci- a maioria dos reticulócitos do sangue periférico per-
pitados e corados, aparecendo como um retículo; tence ao grupo IV, a definição precisa escolhida te-
como as células ainda estavam vivas quando foram rá um efeito apreciável sobre a contagem de reticu-
expostas ao corante, essa coloração é chamada de lócitos. O NCCLS (National Committee for Clinical
supravital. Com novo-azul-de-metileno, os eritróci- Laboratory Standards, agora CLSI) classifica como
tos coram-se em azul esverdeado claro, aparecendo reticulócito “qualquer eritrócito não nucleado con-
o retículo em púrpura-azulado. tendo duas ou mais partículas de material corado

(a)

Figura 2.4  Reticulócitos cora-


dos com novo-azul-de-metile-
no. (a) Um reticulócito do gru-
po I com um denso grumo de
retículo, vários reticulócitos do
grupo II com uma coroa ou rede
de retículo e vários reticulócitos
do grupo III com uma coroa de-
sintegrada de retículo. (b) Reti-
culócitos dos grupos II, III e IV:
o reticulócito do grupo IV apre-
senta dois grânulos de retículo.
Também há uma célula com um
único ponto de retículo: por al-
guns critérios, também pode ser
classificada como reticulócito.
(b) (Continua)
Técnicas de contagem de glóbulos   27

Figura 2.4  Continuação (c) Três


reticulócitos e um corpo de Ho-
well-Jolly. (c)

em azul, correspondendo a RNA ribossômico” [36]. células que contêm corpos de Pappenheimer po-
Essa definição também é aceita pelo ICSH [37]. dem ser difíceis de distinguir dos reticulócitos tar-
O RNA responsável pela formação do retículo dios, com apenas poucos grânulos de material re-
à coloração supravital, nas distensões coradas com ticulofilamentoso. Quando necessário, pode-se
um corante de Romanowsky, ocasiona uma basofi- contracorar uma preparação de reticulócitos com a
lia citoplasmática difusa. A combinação da basofi- coloração de Perls, para identificar corpos de Pappe-
lia citoplasmática com a acidofilia da hemoglobina nheimer, ou com colorações de Romanowsky, para
produz características de coloração conhecidas por identificar corpos de Howell-Jolly. Quando se fixa
policromatofilia (policromatocitose ou policroma- uma preparação de reticulócitos com metanol e se
sia). Nem todos os reticulócitos contêm RNA sufi- contracora com a coloração de Romanowsky, a co-
ciente para produzir policromatocitose na distensão loração vital, ou seja, o novo-azul-de-metileno, é
corada com Romanowsky, mas não se tem certeza lavada durante a fixação em metanol. O retículo co-
se as células policromáticas correspondem apenas ra-se, então, pelo componente básico do corante de
aos reticulócitos menos maduros (do grupo I) [38] Romanowsky [40].
ou a todos, exceto os mais maduros (reticulócitos Geralmente contam-se os reticulócitos como
dos grupos I, II e III) [39]. porcentagem dos eritrócitos. O uso na ocular do mi-
Há outras inclusões que podem ser confundi- croscópio de um micrômetro ocular, o gratículo de
das com o retículo dos reticulócitos – métodos para Miller (Figura 2.5), facilita e torna mais precisa a
distingui-las estão na Tabela 2.3 –, as quais são dis- contagem. Os reticulócitos são contados, em cada
cutidas em detalhes no Capítulo 7. Em particular, campo, no quadrado grande, e o total de eritrócitos

TABELA 2.3  Aparência de várias inclusões eritrocitárias em uma preparação de reticulócitos com novo-azul-de-metileno

Nome Natureza Aparência

Retículo RNA ribossômico Material retículofilamentoso ou poucos grânulos pequenos


Corpos de Pappenheimer Inclusões contendo ferro Um ou mais grânulos na periferia da célula, que podem se corar
em um azul mais profundo do que o retículo
Corpos de Heinz Hemoglobina desnaturada Maiores do que os corpos de Pappenheimer, de forma irregular,
geralmente presos à membrana celular, podendo fazer
protrusão por intermédio dela; azul-pálida
Corpos de Howell-Jolly DNA Maiores do que os corpos de Pappenheimer, de forma regular,
distantes da membrana celular; azul-pálida
Inclusões de hemoglobina H Hemoglobina H desnaturada Geralmente não se formam em curtos períodos de incubação;
quando presentes, são múltiplas e esféricas, com aparência de
“bola de golfe”; azul-esverdeada-pálida
28   Capítulo 2

TABELA 2.4  Número de células a contar no quadrado


pequeno do gratículo de Miller para se obter um grau
aceitável de reprodutibilidade na contagem de reticulócitos*

Número aproximado
Contagem de de eritrócitos a contar Equivalente
reticulócitos nos quadrados pequenos à contagem
(%) para um CV de 10% total de

 1-2 1.000 9.000


 3-5   500 4.500
 6-10   200 1.800
20-25   100   900

*Da referência 37.


CV, coeficiente de variação.

Índice Porcentagem de reticulócitos ×


Hct do paciente
reticulocitário =
Figura 2.5  Aparência do micrômetro ocular de Miller, Hct normal
para a contagem de reticulócitos.
Por exemplo,
1,2 × 29
no quadrado pequeno, que tem um nono do tama- Índice reticulocitário = = 0,77
45
nho do quadrado grande. Contando-se 20 campos,
são contados os reticulócitos entre cerca de 2 mil Esse exemplo mostra que uma contagem de re-
eritrócitos, sendo a porcentagem de reticulócitos ticulócitos aparentemente normal pode ser anor-
igual a: malmente baixa para a anemia presente. Tal pro-
Reticulócitos em 20 quadrados grandes × 100 cedimento e a contagem absoluta de reticulócitos
Eritrócitos em 20 quadrados pequenos × 9 fornecem informações semelhantes. Pode-se fa-
zer uma correção mais complexa [43], levando em
A contagem feita com o micrômetro de Miller é consideração o fato de que, em indivíduos anêmi-
muito mais precisa [41]. Devem ser contados cam- cos, devido ao aumento de eritropoetina, os reticu-
pos consecutivos e não campos ao acaso, senão ten- lócitos são liberados prematuramente da medula
de-se a preferir, subconscientemente, aqueles com óssea e permanecem mais tempo no sangue, antes
mais reticulócitos [41]. É essencial, também, que de transformarem-se em eritrócitos maduros. Nessa
sejam contados os eritrócitos que tocam dois lados circunstância, o índice reticulocitário e a contagem
escolhidos do quadrado, e não contados os que to- absoluta de reticulócitos criam uma impressão um
cam os outros dois lados; a falta desse cuidado pro- tanto falsa da produção da medula óssea. Calcula-se
duz um bias para menos na contagem de reticuló- um “índice de produção de reticulócitos” [43] divi-
citos com o uso do disco de Miller [42]. O número dindo-se o índice reticulocitário pelo tempo médio
de células que deve ser contado, para se obter um de maturação do reticulócito no sangue periférico,
grau aceitável de reprodutibilidade, é maior quanto no grau respectivo de anemia. Ainda que os índi-
menor for a porcentagem de reticulócitos. A Tabela ces reticulocitário e de produção não tenham uma
2.4 lista o número de células que devem ser conta- aceitação geral, deve-se ter em mente os conceitos
das para obter-se um CV de aproximadamente 10% neles contidos quando se interpretam contagens de
usando-se um gratículo de Miller [37]. reticulócitos.
As contagens de reticulócitos têm sido tradicio- Embora prefira-se, como indicador da produção
nalmente expressas em porcentagem. Dispondo-se da medula óssea, a contagem absoluta de reticuló-
da contagem de eritrócitos, pode-se calcular o nú- citos ou um dos índices reticulocitários, a porcen-
mero absoluto de reticulócitos, o qual exprime com tagem de reticulócitos tem a vantagem de fornecer
mais exatidão a produção de eritrócitos da medu- uma indicação da sobrevida periférica dos eritróci-
la óssea. Como alternativa, é possível obter-se um tos. Se um paciente com anemia hemolítica estável
resultado mais significativo do que a porcentagem, apresentar uma contagem de reticulócitos de 10%,
corrigindo-se para o grau de anemia, da seguinte é evidente que 1 célula em 10 tem menos de 1 a 3
maneira: dias de idade.
Técnicas de contagem de glóbulos   29

A contagem de reticulócitos é estável com a TABELA 2.5  Unidades, abreviações e símbolos usados para
conservação do sangue anticoagulado com EDTA descrever parâmetros hematológicos
por até 24 horas à temperatura ambiente [44] e por Parâmetro Abreviação* Unidade* Símbolo*
vários dias a 4oC [37].
Contagem de WBC (L) número × 109/litro
O método de referência para a contagem de re- leucócitos número/µL /µL
ticulócitos do CLSI baseia-se em técnica com colo- Contagem de RBC (E) número × 1012/litro
eritrócitos número × milhões/µL M/µL
ração por novo azul de metileno; o azure-B é aceito
Concentração de Hb gramas/litro**, ou g/L**
como corante alternativo [45]. hemoglobina gramas/decilitro, ou g/dL
milimoles/litro mmol/L
Unidades e abreviações aprovadas Hematócrito Hct fração decimal:
litro/litro (%)
O ICSH recomendou abreviações padronizadas para porcentagem
os parâmetros do sangue periférico. Elas são mos- Volume corpus- MCV (VCM) fentolitros fL
tradas, com as unidades recomendadas – do Siste- cular médio
ma Internacional (SI) –, suas abreviações e símbo- Hemoglobina MCH (HCM) picogramas, ou pg
corpuscular fentomoles fm
los, na Tabela 2.5. média
Concentração MCHC gramas/litro, ou g/L
hemoglobínica (CHCM) gramas/decilitro, ou g/dL
corpuscular milimoles/litro, ou mmol/L
Análise automatizada de imagem média % %
Contagem de Plt (Plaq) número × 109/litro
Contadores automatizados diferenciais Plaquetas número/microlitro
por reconhecimento de padrão Volume plaque- MPV (VPM) fentolitros fL
tário médio
A CellaVision AB (Lund, Suécia) produziu conta-
Plaquetócrito Pct litro/litro (vol./vol.)
dores automatizados que fazem fórmula diferencial (fração decimal)
por reconhecimento de padrão (pattern-recognition): Contagem de Retic número × 109/litro
o Diffmaster Octavia e seu sucessor, o CellaVision reticulócitos número/µL
DM96, baseados nos aspectos celulares à microsco- Velocidade de ESR (VSG) milímetros mm
sedimentação
pia de distensões coradas com May-Grünwald-Gie- globular
msa (MGG) ou Wright-Giemsa. A interpretação é (Westergren,
1 h)
feita com um programa de computador empregan-
Unidades iu***
do neural networks* [46, 47]. A análise de cada lâmi- Internacionais
na demora cerca de 5 minutos no Octavia e 3 minu-
*N. de T.  Nas colunas Abreviações, Unidades e Símbolos estão
tos no CellaVision DM96. A identificação de células em negrito e cor as usadas nesta tradução, por serem as preferidas
pode ser confirmada visualmente e, se necessário, no Brasil. Nas siglas constituídas de iniciais, estão em negrito e cor
alterada. As imagens são de alta qualidade (Figura as versões com a ordem das letras usada em português. Para con-
tagem de eritrócitos (RBC) não há uma sigla consagrada no Brasil;
2.6) e podem ser arquivadas e usadas para revisão E (de Eritrócitos) foi criada para esta tradução. Não serão usadas si-
ou ensino. O DM96 foi considerado mais rápido na glas para contagens de leucócitos e plaquetas. Siglas para parâme-
tros que não têm uso generalizado, mas são fornecidos por alguns
execução de fórmula leucocitária do que um técni-
instrumentos, foram mantidas no idioma original inglês.
co treinado, e com exatidão similar [48]. **g/L é preferida no Reino Unido.
A mesma empresa devenvolveu um sistema de ***A abreviação aprovada para “unidades internacionais” é “iu”,
mas IU persiste usada para fatores de coagulação.
captura de imagens que permite enviá-las de um
pequeno laboratório para análise na mesma rede
digital em um laboratório central; a captura de ima- Contadores hematológicos
gens toma 17 minutos para 200 células [49]. Infor- automatizados
mações estão disponíveis em www.cellavision.com.
Outros sistemas por reconhecimento de padrão Princípios operacionais dos contadores
disponíveis incluem EasyCell assistant (Medica), eletrônicos automatizados
HemaCAM (Horn Imaging GmbH, Horiba medical) Os mais recentes contadores de células sanguíneas
e HemoFAXS (TissueGnostics). totalmente automatizados aspiram e diluem uma
amostra de sangue e determinam de 8 a mais de
60 parâmetros relacionados a eritrócitos, leucóci-
*N. de T. Programa de computador que imita o processamen- tos e plaquetas. Muitos deles também identificam a
to do raciocínio no sistema nervoso central humano e baseia-
-se em um banco de dados armazenado sobre os diversos ti-
amostra (p. ex., pela leitura de código de barra), ho-
pos celulares. mogeneizam e transportam a amostra para a sonda
30   Capítulo 2

     
Figura 2.6  Imagens CellaVision DM96 de Trypanosoma cruzi em distensão de sangue. Doença de Chagas reativada em pacien-
te transplantado. Cortesia do Laboratório da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brasil.

(probe) aspiradora, verificando se o volume foi ade- (ii) quando houver plaquetas gigantes ou agregadas
quado e se não há coágulos. Alguns são conecta- ou, por qualquer motivo, não for possível separar
dos a uma máquina automática de distender e co- a população de eritrócitos da de plaquetas; e (iii)
rar lâminas. Para evitar manuseio desnecessário dos quando existir alguma anormalidade que possa ori-
espécimes sanguíneos pelos operadores do instru- ginar resultados espúrios.
mento, a amostra em geral é aspirada por perfu- Um novo desafio aos instrumentos automáticos
ração da tampa. Com exceção da dosagem da Hb, é a produção de índices hematimétricos exatos e a
todos os parâmetros dependem de contagem e de correta dosagem de hemoglobina em pacientes que
medida de partículas, sejam elas eritrócitos, leucó- receberam substitutos de sangue derivados de he-
citos ou plaquetas; alguns parâmetros exigem ainda moglobina. Isso é possível com instrumentos Sie-
a determinação de outras características das partí- mens, que medem individualmente o tamanho e a
culas. As contagens e medidas podem ser feitas por concentração de hemoglobina dos eritrócitos [50].
impedância elétrica ou por dispersão de luz. Os ins- Na discussão sobre instrumentos automáticos,
trumentos automatizados possuem pelo menos dois há inclusão de alguns que já estão em desuso: serve
canais. Em um deles, é adicionado um diluente e para esclarecer os princípios de operação e ilustrar
são contados e medidos os eritrócitos e as plaque- o progresso e a melhoria da tecnologia subsequen-
tas. No outro, é adicionado um agente lítico com o te até a atual.
diluente, para reduzir os eritrócitos a estromas, dei-
xando intactos os leucócitos para a contagem e pro- Instrumentos Beckman-Coulter
duzindo uma solução na qual se pode dosar a Hb. As células sanguíneas são péssimas condutoras de
São necessários mais canais para proceder à conta- eletricidade. Quando uma coluna de células em um
gem diferencial dos leucócitos, com frequência de- meio condutor passa por uma pequena abertura pe-
pendente da avaliação das células de vários modos la qual circula uma corrente elétrica (Figura 2.7),
– por exemplo, pela tecnologia de impedância com há um aumento mensurável da impedância elétri-
corrente de diversas frequências, por dispersão e ca na abertura, à medida que passa cada célula; es-
absorvância de luz. Um canal separado pode ser ne- se aumento é proporcional ao volume de material
cessário para a contagem de reticulócitos. condutor deslocado e, portanto, ao volume celular.
Os instrumentos automatizados não conseguem Assim, são contadas e medidas as células a partir
identificar todas as anormalidades significativas dos impulsos elétricos que geram. Esse é o princípio
identificadas pelo observador humano; são projeta- da contagem por impedância, idealizado e desen-
dos para fornecer contagens sanguíneas exatas e re- volvido por Wallace Coulter nas décadas de 1940 e
produtíveis em espécimes normais ou que apresen- 1950, iniciando a era moderna da contagem auto-
tem apenas anormalidades numéricas, bem como matizada de células sanguíneas.
para alertar o operador do instrumento se o espé- A impedância da abertura é determinada pela
cime apresentar características inusitadas que pos- capacitância e pela indutância, bem como, pela re-
sam dar origem a determinações inexatas ou que sistência. Diversos fatores, além do volume celular,
exijam a microscopia de uma distensão sanguínea. influem na amplitude, na duração e na forma do
Isso geralmente é denominado “alarme” (flagging). pulso e relacionam-se com a alteração das linhas
Os resultados apresentarão alarmes (i) quando a elétricas de força e com o deslocamento do meio
amostra de sangue contiver células blásticas, granu- condutor. Tanto o formato como o volume celu-
lócitos imaturos, eritroblastos ou linfócitos atípicos; lar são relevantes, de modo que células com maior
Técnicas de contagem de glóbulos   31

Rolha
Fio de
eletrodo interno
Eletrodo interno

Manômetro contendo
mercúrio para controlar
Fio de e medir o fluxo através
eletrodo externo da abertura

Eletrodo externo
Abertura pela
qual são aspiradas
as células em
suspensão

Fios dos eletrodos que


interrompem e iniciam a
contagem de partículas

Figura 2.7  Representação semidiagramática de parte do contador Coulter, modelo FN, mostrando o tubo com abertura e
o manômetro utilizado para medir o volume da suspensão de células contadas. À direita: representação diagramática de
um corte transversal do tubo com abertura de um contador de impedância.

deformabilidade, que podem alongar-se quando entanto, algumas inexatidões inerentes ao método
passam pela abertura em resposta às tensões do flu- que aumentam quando as células são anormais. O
xo, parecem menores do que verdadeiramente são, pulso de voltagem produzido pela passagem de uma
enquanto células rígidas parecem maiores [51]. célula pela zona do sensor pode ser considerado co-
Além disso, células que passam pela abertura fora mo uma sombra elétrica da célula, sugerindo uma
do centro produzem impulsos aberrantes e parecem partícula de determinado tamanho e formato. Um
maiores do que são na realidade. Células que vol- eritrócito normal passa pela abertura provavelmen-
tam a circular pela borda do campo elétrico produ- te em formato fusiforme ou em charuto [51], origi-
zem um impulso aberrante menor do que o pro- nando uma sombra elétrica semelhante a seu volu-
duzido por células semelhantes ao passarem pela me real, enquanto uma esfera produz uma sombra
abertura; um eritrócito recirculante pode produzir elétrica 1,5 vez seu volume real [51]. Um eritró-
um impulso semelhante ao de uma plaqueta pas- cito rígido fixado parecerá ter um volume maior
sando pela abertura. Células que passam pela aber- do que realmente tem. Além disso, a deformabili-
tura ao mesmo tempo, ou quase ao mesmo tempo, dade celular é uma função da concentração de he-
são contadas e medidas como uma única célula; a moglobina dentro da célula. O efeito do formato da
falta de exatidão, assim introduzida, precisa ser cor- célula não é igual em todos os contadores de impe-
rigida, o que é conhecido como correção de coin- dância. Em um estudo, a inexatidão foi maior com
cidência. Impulsos aberrantes podem ser editados o Coulter STKR e o Cell-Dyn 3000 do que com o
eletronicamente. O fluxo centrado em uma bainha Sysmex K-1000, não sendo notada no Sysmex NE-
de solvente, ou o enfoque hidrodinâmico, podem 8000 [52].
orientar as células para o centro da abertura, redu- Os instrumentos Beckman-Coulter (anterior-
zindo os problemas produzidos pela coincidência e mente Coulter) determinavam a Hb por um método
pelos impulsos aberrantes. Tanto o fluxo centrado modificado de cianometemoglobina. Por exemplo,
quanto o de varredura atrás da abertura evitam a com o contador Coulter S Plus IV, a Hb era derivada
recirculação de células. da densidade óptica em comprimento de onda de
Contadores de impedância produzem determi- aproximadamente 525 nm, depois de um tempo de
nações muito reprodutíveis do volume celular e do reação de 20 a 25 segundos. Foi subsequentemen-
conteúdo e concentração de hemoglobina. Há, no te introduzido um reagente isento de cianeto para a
32   Capítulo 2

Figura 2.8  Histogramas produzidos por um contador Coulter S Plus IV mostrando a distribuição por volume dos leucóci-
tos, eritrócitos e plaquetas.

dosagem de hemoglobina. Os instrumentos Coulter contagem. Os leucócitos são contados em outro ca-
contam e medem os eritrócitos, os leucócitos e as nal, o canal Hb, após lise dos eritrócitos. Nos instru-
plaquetas pela tecnologia de impedância. Os eritró- mentos antigos, os eritroblastos eram incluídos na
citos e as plaquetas são contados e medidos no mes- contagem de leucócitos. Eram fornecidos histogra-
mo canal. Da determinação do VCM e da contagem mas da distribuição por volume dos leucócitos, dos
de eritrócitos, deriva-se o Hct, e a determinação do eritrócitos e das plaquetas (Figura 2.8). Uma conta-
VPM e a contagem de plaquetas permitem a deriva- gem diferencial de leucócitos, baseada em volume-
ção de um parâmetro equivalente das plaquetas, o tria por impedância após remoção parcial dos cito-
plaquetócrito (Pct). Quando determinados por im- plasmas, classificava-os em granulócitos, linfócitos e
pedância, o VPM e (consequentemente) o plaque- células mononucleares.
tócrito aumentam com a estocagem das amostras
de sangue. A HCM é derivada da Hb e da contagem Instrumentos Beckman-Coulter com
de eritrócitos. A CHCM é derivada da Hb, da con- fórmula diferencial em 5 partes,
tagem de eritrócitos e do VCM. A variação de ta- incluindo LH 750 e LH 780
manho dos eritrócitos é indicada pela amplitude de A geração seguinte de instrumentos Coulter to-
distribuição (volumétrica) dos eritrócitos (RDW* = talmente automatizados – Coulter STKS, MAXM,
red cell distribution width), que é o DP ou o CV das HmX, Gen S, LH 750 e LH 780) – fornece uma con-
determinações individuais do volume eritrocitário. tagem diferencial de leucócitos em cinco tipos ce-
O parâmetro equivalente das plaquetas é a ampli- lulares, com base em diversas características físicas
tude de distribuição (volumétrica) das plaquetas dos leucócitos, depois da remoção parcial do cito-
(PDW* = platelet distribution width). Com frequên- plasma (Figura 2.9 e Tabela 2.6)**. São feitas três de-
cia, há alguma superposição de tamanho entre eri- terminações simultâneas em cada célula: (i) medi-
trócitos pequenos e plaquetas grandes. Dependen- da da impedância com corrente eletromagnética de
do do modelo do instrumento, as plaquetas podem baixa frequência, dependente principalmente do
ser distinguidas dos eritrócitos por um limiar fixo, volume celular; (ii) medida da condutividade com
por exemplo, em 20 fL, ou por um limiar móvel, ou corrente eletromagnética de alta frequência (radio-
podem ser utilizados os dados das contagens entre frequência), que altera a camada bipolar lipídica da
dois limiares, por exemplo, 2 e 20 fL, para estabe- membrana da célula e permite que a corrente pe-
lecer uma curva que é extrapolada, fazendo as pla- netre e torne-se dependente sobretudo da estrutu-
quetas que cairem fora desses limiares, por exem- ra interna da célula, incluindo relação núcleo-ci-
plo, entre 0 e 70 fL, também serem incluídas na toplasmática, densidade nuclear e granularidade;
(iii) dispersão frontal da luz em 10-70o, quando as

*N. de T. As siglas RDW e PDW, embora representem “amplitu-


de de distribuição” (feminina), consagraram-se em português **N. de R.T. Essa tecnologia foi denominada VCS (Volume,
como masculinas. Condutivity, laser Scatter).
Técnicas de contagem de glóbulos   33

WBC WBC
NEUT EOS

MONO
MONO

GRAN
LYMPH

LYMPH

(a) (b)
DF 1 DF 2

WBC
RBC

MONO REL #

BASO
50 100 200 300 fL

LYMPH PLT

REL #

(c) (d)
DF 3 2 10 20 30 fL

Figura 2.9  Resultado impresso do contador Coulter STKS. (a) Scatter plot do volume dos leucócitos contra a função discri-
minante 1. Há quatro populações de leucócitos: NEUT, neutrófilos; EOS, eosinófilos; MONO, monócitos; e LYMPH, linfó-
citos. (b) Scatter plot do volume dos leucócitos contra a função discriminante 2, mostrando três populações de leucócitos:
GRAN, neutrófilos, eosinófilos e basófilos; MONO, monócitos; e LYMPH, linfócitos. (c) Scatter plot do volume dos leucócitos
contra a função discriminante 3, mostrando três populações de leucócitos: BASO, basófilos; MONO, monócitos; e LYMPH,
linfócitos. (d) Histogramas mostrando a distribuição de volume dos eritrócitos e das plaquetas.

células passam por um feixe laser, determinada pe- contra a função discriminante 1 (derivada princi-
la estrutura, formato e reflexividade da célula. Nos palmente da dispersão de luz) separa as células em
instrumentos mais recentes (p. ex., Gen S, LH 750 quatro grupos: neutrófilos, eosinófilos, monócitos
e LH 780), o software permite melhor análise desses e linfócitos mais basófilos (Figura 2.9a). Os basó-
dados: as medidas de condutividade são corrigidas filos estão no quadrante superior direito da caixa
para a influência do volume celular de modo a re- de linfócitos. A plotagem do tamanho contra a fun-
fletir mais acuradamente a estrutura celular inter- ção discriminante 2 (baseada na condutividade com
na e a relação núcleo-citoplasmática – denominada corrente eletromagnética de alta frequência) sepa-
“opacidade”; as medidas de dispersão de luz tam- ra as células em três grupos: linfócitos, monócitos e
bém são corrigidas para o efeito do volume celu- granulócitos (Figura 2.9b). A plotagem do tamanho
lar, de modo a distinguir melhor os diferentes tipos contra a função discriminante 3, obtida por gating
celulares – e passa a denominar-se “dispersão lu- (remoção específica) dos neutrófilos e dos eosinófi-
minosa rotada”. A abreviação VCS – volume, con- los, mostra os basófilos como um conglomerado se-
dutividade, scatter (dispersão) – passa a ser usada. parado dos linfócitos e dos monócitos (Figura 2.9c).
São discriminadas cinco populações pela análise tri- Além desses, há um scatter plot (gráfico da dispersão)
dimensional dos clusters (conglomerados) de célu- tridimensional multicolorido.
las, com base no volume celular, na opacidade e na Com os mais recentes instrumentos, LH 750 e LH
dispersão luminosa rotada; os clusters são separados 780, as contagens de eritrócitos, leucócitos e plaque-
por limiares curvilíneos móveis. A representação tas têm reprodutibilidade melhorada porque são fei-
gráfica dos clusters é feita plotando-se o volume ce- tas em triplicata, e as de leucócitos e plaquetas, pelo
lular contra cada uma das três funções discriminan- alongamento do tempo de contagem se forem mui-
tes derivadas dos dados. A plotagem do tamanho to baixas. Partículas maiores do que 35 fL, após a lise
34   Capítulo 2

TABELA 2.6  Tecnologia empregada em contadores totalmente automatizados que realizam contagens diferenciais em
5 a 7 partes

Instrumento Tecnologia

STKS, Gen S, LH 750, LH (i) Impedância com corrente eletromagnética de baixa frequência
780 e Unicel DxH 800 (ii) Condutividade com corrente eletromagnética de alta frequência
(Beckman-Coulter) (iii) Dispersão de raio laser

Contador AcT 5diff (i) Impedância após lise diferencial


(Beckman-Coulter) (ii) Impedância e citoquímica de absorção (após interação com clorazol-negro)

Sysmex SE-9000 (i) Impedância com corrente eletromagnética de baixa frequência


(Sysmex Corporation) (ii) Impedância com corrente eletromagnética de alta frequência
(iii) Impedância com corrente eletromagnética de baixa frequência em baixo e alto pH

Sysmex XE-2100 (i) Impedância com corrente eletromagnética de baixa frequência


(Sysmex Corporation) (ii) Impedância com corrente eletromagnética de radiofrequência
(iii) Dispersão frontal da luz
(iv) Dispersão lateral da luz
(v) Intensidade de fluorescência após interação com um corante fluorescente de polimetina

Série H.1, série Advia 120 (i) Dispersão da luz após reação de peroxidase
(Bayer-Technicon, (ii) Absorvância da luz após reação de peroxidase
Siemens) (iii) Dispersão da luz após remoção do citoplasma das células, menos os basófilos, por agente lítico em baixo pH

Cell-Dyn 3500 (i) Dispersão frontal da luz


(Abbott Diagnostics) (ii) Dispersão da luz em ângulo estreito
(iii) Dispersão ortogonal da luz
(iv) Dispersão ortogonal da luz polarizada

Cell-Dyn 4000 Como anteriormente, mais:


(Abbott Diagnostics) (v) Contagem de eritroblastos após marcação com corante fluorescente

ABX Pentra 120Retic (i) Impedância


(Horiba ABX (ii) Absorvância da luz após coloração de grânulos com clorazol-negro E
Diagnostics) (iii) Impedância depois da remoção preferencial do citoplasma dos basófilos em baixo pH

dos eritrócitos, são contadas como leucócitos. O ins- um parâmetro que pode ser calculado: o fator de ane-
trumento é capaz de contar eritroblastos e corrigir a mia microcítica (Maf) = (Hb × VCM) ÷ 100, usado pa-
contagem de leucócitos por essa interferência [53]. As ra avaliar falta de reservas de ferro e eritropoese com
plaquetas são contadas entre 2 e 20 fL, mas a curva baixa disponibilidade de ferro em atletas [57].
é extrapolada até 70 fL para incluir plaquetas gran- O LH 750 mostra quatro flags para suspeita de
des. Os reticulócitos podem ser contados em um mó- blastos – NEBlast, LYBlast, MOBlast e VARIANT LY;
dulo separado (ver adiante). Um novo parâmetro em conjunto, parecem menos sensíveis mas mais es-
eritrocítico, o “volume corpuscular esferado médio” pecíficos que os quatro flags para blastos do Advia-
(MSCV), uma medida artificial no canal de reticuló- -Siemens [58]. Os dados diferenciais de leucócitos no
citos, representa o volume médio dos eritrócitos tor- Coulter Gen S, no LH 750 e no LH 780 podem ser usa-
nados esféricos em condições hipo-osmóticas [54]. dos como alarme em amostras contendo parasitos da
Normalmente, o MSCV é maior do que o VCM (dos malária [59, 60]. Uma função estatística do LH 750,
eritrócitos não esferados), e uma inversão dessa rela- com base nos dados do VCS de linfócitos e na conta-
ção sugere a presença de esferocitose ou defeito simi- gem de plaquetas também pode ser usada como flag
lar de formato [54]. Notou-se que o MSCV diminui para a dengue [60].
nos atletas durante treinamento, e que isso se corre- Em pacientes com leucemia aguda ou suspeitos
laciona com sinais de hemólise [55]. Um novo parâ- de coagulação intravascular disseminada, a conta-
metro denominado baixa densidade hemoglobínica gem de plaquetas do LH 750 mostra boa correlação
(%LHD) é obtido por transformação matemática da com o método internacional de referência, mas o de-
CHCM; notou-se que se correlaciona com a %Hypo clive da linha obtida ao plotá-lo contra a referência
dos instrumentos Siemens (ver adiante) e é um indi- indica subestimação [61]. O VPM pode ser inexato
cador útil de redução da disponibilidade de ferro, por (no LH 750) na presença de plaquetas muito gran-
exemplo, no tratamento com eritropoetina da ane- des: podem não ser reconhecidas e excluídas da con-
mia da insuficiência renal crônica [56]. Ainda há mais tagem [62].
Técnicas de contagem de glóbulos   35

As determinações por VCS no LH 750 podem anemia de doença crônica, da anemia de doença
também fazer estimativa do volume neutrofílico mé- crônica com boas reservas de ferro [74].
dio (MNV), da amplitude de distribuição dos neutró- Um curioso artefato em distensão sanguínea,
filos (NDW), do volume linfocítico médio (MLV), da oriundo da contaminação da amostra com eritróci-
amplitude de distribuição dos linfócitos (LDW) e do tos de ave, de um tubo puncionado várias vezes de
volume monocítico médio (MMV). Em um trabalho, material de controle de contagem de reticulócitos, foi
o MNV mostrou-se superior à contagem de leucócitos evidenciado em determinação feita no LH 750 [75].
e à porcentagem de neutrófilos na detecção de sepse
em adultos [63]. Em um segundo trabalho, MNV e Beckman-Coulter Unicel DxH 800
NDW mostraram maior sensibilidade e especificidade O Beckman-Coulter Unicel DxH 800 fornece um
na detecção de infecção do que a contagem manual hemograma com contagem diferencial de leucóci-
de neutrófilos bastonados, o número absoluto de neu- tos em cinco tipos, contagem de eritroblastos e con-
trófilos e a proteína C-reativa [64]. Trabalho ulterior tagem de reticulócitos. A contagem diferencial, in-
mostrou que o MNV e o MMV correlacionam-se com cluindo eritroblastos e “granulócitos imaturos”, é
sepse; essas determinações foram menos informati- baseada em impedância (volume) e radiofrequên-
vas do que a a dosagem de interleuquina 6, mas tive- cia (condutividade), mas com uma melhoria do sis-
ram sensibilidade e especificidade iguais à de proteína tema VCS na medida por light scatter que é feita com
C-reativa [65]. Em um estudo em pacientes da unida- cinco determinações em relação aos instrumentos
de de tratamento intensivo, o NDW mostrou-se discri- mais antigos (Figura 2.10). Volume médio, varia-
minativo entre pacientes com infecção e pacientes com ção de volume e outras informações com base em
inflamação aguda e, nesse aspecto, superior à proteína morfologia são fornecidas para todas as subpopula-
C-reativa e à procalcitonina; todos os três parâmetros ções: o conjunto é designado “dados da população
puderam distinguir pacientes com infecções localiza- celular” (cell population data, CPD). A Hb é corrigida
das de pacientes com infecções sistêmicas [66]. Em quando a contagem de leucócitos “não corrigida” é
pacientes em pós-operatório, um aumento de MNV igual ou maior que 11.000/µL. A contagem de eri-
e NDW foi notado em pacientes com infecção, dife- trócitos é corrigida quando a de leucócitos for igual
renciando-os de pacientes sem infecção [67]. Crianças ou maior que 140.000/µL; se houver evidência que
e adolescentes com sepse bacteriana mostraram au- esta contagem também interfere nos histogramas
mento de NDW e LDW [68]. Da mesma forma, em eritroides, o VCM e o RDW (como CV e DP) são
trabalho com o LH 780, o MNV e o NDW foram úteis igualmente corrigidos. A contagem de plaquetas ba-
no diagnóstico de sepse neonatal [69]. Em um segun- seia-se em medidas entre 2 e 25 fL com uma curva
do estudo, usando o LH 750, MNV e proteína C-reati- adaptada que exclui fragmentos de eritrócitos; flags
va mostraram ser as determinações mais úteis ao diag- indicam a probabilidade da presença de plaquetas
nóstico de sepse neonatal [70]. gigantes, agregados plaquetários e de interferência
Alterações da média de condutividade elétrica e tanto no limiar inferior como no superior.
de dispersão de luz dos neutrófilos (C e S da tecno- Os flags do DxH 800 comprovaram-se mais sen-
logia VCS, no LH 750) indicativas de hipogranula- síveis e específicos do que os do LH 750, e torna-
ridade, podem ser evidência de mielodisplasia [71]. ram-se menos frequentes na série de determinações
O MNV pode estar também reduzido [72]. [77]. A sensibilidade à identificação de blastos mos-
Os modelos LH 750 e 780 incorporam um cál- trou-se superior à do LH 750 [78], e a sensibilidade
culo que relaciona o volume reticulocítico médio e exatidão na detecção e contagem de eritroblastos,
(MRV) com o dos eritrócitos maduros (VCM) e gera superiores às do LH 780 [76]. O DxH 800 mostrou-
um fator dimensional global dos eritrócitos (red cell -se mais acurado do que o LH 780 na contagem de
size factor, RSf). A fórmula usada é √VCM × MRV, is- eritroblastos em adultos [79] e do que o Cell-Dyn
to é, a raiz quadrada do produto (= média geométri- Sapphire na contagem de eritroblastos em amos-
ca) do volume corpuscular médio pelo volume reti- tras pediátricas e neonatais [80]. Mostrou-se tam-
culocítico médio [73]. Os valores correlacionam-se bém superior ao LH 750 e ao Advia 2120 na identi-
com o Ret-He dos instrumentos Sysmex; são baixos ficação de eritroblastos em amostras neonatais [81].
na deficiência de ferro e no traço talassêmico e cos- Achados relativos a pacientes com sepse são simila-
tumam diminuir quando se instala uma deficiên- res aos do LH 750 e do LH 780: MNV, NDW, MMV
cia funcional de ferro, como em pacientes sob trata- e MDW (estão aumentados, e as medidas de light
mento com eritropoetina [73]. A %LDH fornecida scatter estão diminuídas na maioria dos neutrófilos
pelo LH 780 seria útil para distinguir a deficiên- [82]. Os CPDs de neutrófilos e monócitos permitem
cia de ferro, isolada ou como complicação de uma predição de pega de transplante de células-tronco
36   Capítulo 2

Eosinophils

Monocytes

Neutrophils

Basophils Basophils

Lymphocytes

Non White Cells


RLSn = Rotated Light Scatter (multi-angle) Opacity = Conductivity (corrected for size)

WBC

WBC Histogram
Volume

35 100 200 300 400 fL

RBC

RBC Histogram

36 100 200 300 fL

PLT

RLSn = Rotated Light Scatter (multi-angle)


PLT Histogram
3D CUBE 5-Part differential
3 10 20 30 fL

Figura 2.10  Cópias impressas das imagens digitais fornecidas pelo Beckman-Coulter DxH 800. (a) Scatter plots do canal di-
ferencial de cinco partes 1 (5PD1) e do canal diferencial de cinco partes 2 (5PD2), mostrando o volume (v) plotado contra
a dispersão de luz rotada em ângulo múltiplo (RLSn) (parte superior, à esquerda) e volume contra opacidade (parte supe-
rior, à direita); nas representações tridimensionais (no centro), as alturas dos picos representam os números de células; um
plot tridimensional composto (parte inferior, à esquerda) pode ser rotado com o mouse para demonstrar diferentes popula-
ções; histogramas (parte inferior, à direita) mostram o tamanho dos leucócitos (WBC), dos eritrócitos (RBC) e das plaque-
tas (PLT) nos seus respectivos canais. (continua)
Técnicas de contagem de glóbulos   37

NRBC1 NRBC2
R R
L WBCs L
A A
L L
S S

Others

NRBCs

AL2 AL2

NRBC1 NRBC2

RLALS RUMALS

AL2 AL2

Figura 2.10  Continuação (b) Plots bidimensionis e tridimensionais do canal de eritroblastos (NRBC) mostrando a separação
destes dos leucócitos; duas medidas de dispersão de luz, RLALS (NRBC1, esquerda) e RUMALS (NRBC2, à direita), são plo-
tadas contra a perda de luz axial (AL2), que mede a luz absorvida quando as células passam pela flow cell (um indicador do
tamanho, mas, também, influenciado pela transparência). Cortesia da Beckman-Coulter.

hematopoéticas alguns dias antes do que a conta- mesma forma, neutrófilos do tipo III CD16-negati-
gem absoluta de neutrófilos [83]. vos em pacientes com hemoglobinúria paroxística
O DxH 800 tem quase 100% de sensibilidade e noturna não serão reconhecidos e serão identifica-
especificidade na detecção do parasita da malária, P. dos como granulócitos imaturos [87]. Geralmente,
lasmodium vivax: surge um sinal anormal no plot de há boa concordância entre as contagens diferenciais
eritroblastos (NRBC) [84]. do Sysmex XE-2100 e do DxH 800, com a exceção
da contagem de basófilos [86]. Há exemplos ocasio-
Plataforma HematoFlow nais de superestimação de monócitos, e uma baso-
A plataforma HematoFlow Beckman-Coulter vir- filia espúria foi observada em paciente no qual al-
tualmente integra um instrumento automático guns linfócitos foram classificados como basófilos
DxH 800 e um citômetro de fluxo FC500 usan- [86]. Em um trabalho, foram identicados blastos de
do um programa de intermediação para fornecer leucemia mieloide aguda (LMA) e de leucemia lin-
um hemograma completo com contagem diferen- foblástica aguda (LLA) de linhagem B, mas não de
cial de 16 partes [85, 86]. O FC500 usa seis anti- LLA de linhagem T [85]. Outros trabalhos mostra-
corpos monoclonais diretamente marcados (CD2, ram boa sensibilidade do sistema para a detecção
CD16, CD19, CD36, CD45 e CD294) em um rea- de blastos [87]. Muitos dos trabalhos publicados ne-
gente único de cinco cores, CytoDiff [85, 86]. Sen- cessitaram do uso de técnicas de remoção de células
do uma plataforma baseada em anticorpos, o sis- específicas (gating), e a recente introdução de um
tema HematoFlow não pode contar monócitos em algoritmo de automatização do gating pode melho-
pacientes com deficiência congênita de CD36. Da rar a qualidade dos resultados.
38   Capítulo 2

Neutrófilos Eosinófilos

Linfócitos Monócitos

(a) (b) (c)

Figura 2.11  Gráfico de dispersão e histogramas produzidos pelo Beckman-Coulter AcT 5diff: (a) normal; (b) amostra com
eosinofilia; (c) amostra com monocitose.

Contador AcT 5diff entre eles, destacam-se os da Sysmex Corporation.


Outro instrumento Beckman-Coulter, o contador Alguns deles integram o tamanho dos pulsos do ca-
AcT 5diff, fornece uma fórmula diferencial de cinco nal de eritrócitos para produzir o Hct e derivam o
elementos por medidas em dois canais (Figura 2.11 VCM deste e da contagem de eritrócitos, enquanto
e Tabela 2.6). A contagem de leucócitos e a de basó- outros fazem o contrário. Os parâmetros produzi-
filos são feitas por impedância após lise diferencial; dos são semelhantes aos dos analisadores Coulter,
os basófilos são mais resistentes à perda do citoplas- alguns deles incluindo uma contagem diferencial
ma em meio ácido. Os outros tipos celulares são em três tipos celulares ou, com tecnologia adicio-
identificados em um segundo canal, com uma com- nal, cinco ou seis tipos celulares. Plaquetas são se-
binação da medida do volume (por impedância) e paradas de eritrócitos por limiares fixos ou móveis;
citoquímica e absorvância (após interação com ne- às vezes, um histograma plaquetário é extrapola-
gro-clorazol). O negro-clorazol liga-se aos grânulos do além de um ou outro limiar. Na maioria desses
dos eosinófilos (muito fortemente), dos neutrófi- instrumentos, o RDW representa o DP das medi-
los (de modo intermediário) e dos monócitos (fra- das do tamanho celular, mas os instrumentos Sys-
camente); os linfócitos não se coram. Os princípios mex dão a opção de representá-lo pelo CV. A maio-
usados têm algo em comum com os usados nos ins- ria dos contadores de impedância determinava a Hb
trumentos Siemens (ver adiante) e a tecnologia em- por um método de cianometemoglobina modifica-
pregada é similar à empregada em alguns instru- do; atualmente, estão preferindo métodos isentos
mentos Horiba (ver adiante). O instrumento requer de cianeto. Os instrumentos Sysmex usam um mé-
uma amostra muito pequena de sangue, por isso é todo de lauril-sulfato.
adequado para uso em pediatria.
Informações sobre os instrumentos Beckman- Sysmex SE-9000
-Coulter estão disponíveis no website da empresa, O Sysmex SE-9000 e os instrumentos ulteriores
www.beckman.com. têm um canal de Hb separado do canal da conta-
gem de leucócitos, o que permite o emprego de um
Sysmex e outros instrumentos que agente lítico forte, que impede que altas contagens
incorporam medidas de impedância de leucócitos interfiram na dosagem de Hb. A dosa-
Depois da expiração da patente da Coulter Electro- gem de Hb é feita pelo método lauril-sulfato. Há li-
nics, diversos fabricantes lançaram contadores de miares móveis tanto para os eritrócitos quanto pa-
impedância, operando com princípios semelhantes; ra as plaquetas, ambos contados por tecnologia de
Técnicas de contagem de glóbulos   39

impedância. Como nos instrumentos anteriores, são hipocrômicos, como ocorre no Coulter STKR; essa
fornecidos histogramas da distribuição por volume inacurácia é intermediária no K-1000 [52].
dos eritrócitos, dos leucócitos e das plaquetas (Figu- O SE-9000 fornece uma contagem diferencial
ra 2.12a). Neste e em alguns outros instrumentos em cinco partes, pela combinação dos dados de três
Sysmex (K-1000 e NE-8000), o VCM aumenta com canais (ver Tabela 2.6). No canal granulócitos-lin-
a desoxigenação e diminui com a oxigenação [16]; fócitos-monócitos, os leucócitos são separados dos
a CHCM sofre alteração inversa. É provável que es- estromas dos eritrócitos e dos grumos de plaquetas,
se efeito seja observado com outros contadores de sendo divididos em três clusters principais (Figura
tecnologia similar, pois no micro-Hct há o mesmo 2.12b) por uma plotagem de medidas de capacitân-
fenômeno. O NE-8000 não mostra a mesma inacu- cia por radiofrequência contra medidas de impe-
rácia no VCM e na CHCM na presença de eritrócitos dância em corrente contínua. As determinações de

Estromas
de eritrócitos
e restos
celulares

Resíduos de eritrócitos e leucócitos

Granulócitos imaturos

Estromas
de eritrócitos
e restos
celulares

Figura 2.12  Resultado impresso do analisador hematológico automatizado Sysmex SE-9000. (a) Scatter plots dos leucóci-
tos e histogramas de volume de eritrócitos, plaquetas, eosinófilos e basófilos em uma amostra normal. (b) Scatter plots dos
leucócitos – radiofrequência (RF) contra corrente contínua (DC) – de uma amostra anormal com aumento de granulóci-
tos imaturos. As populações de leucócitos apresentadas são: GRAN, granulócitos; LYMPH, linfócitos; MONO, monócitos
({a esquerda); e granulócitos imaturos em um cluster separado dos eritrócitos e dos resíduos de outros leucócitos (à direita).
40   Capítulo 2

radiofrequência dependem da estrutura celular in- Sysmex XE-2100


terna – relação nucleo-citoplasmática, estrutura da O Sysmex XE-2100 [89], introduzido em 1999, in-
cromatina e granularidade citoplasmática –, en- corpora citometria em fluxo com fluorescência a
quanto as medidas por corrente contínua depen- um instrumento de múltiplos canais, que incluem
dem do tamanho celular. Os eosinófilos são iden- laser, corrente contínua (para medidas de impedân-
tificados pela medida por corrente contínua do cia) e corrente em radiofrequência (para determi-
tamanho celular, após exposição a um agente lítico nar a estrutura interna das células), para fazer a
em pH alcalino, e os basófilos, em pH ácido. A con- contagem diferencial (Figura 2.13). Uma polimeti-
tagem de neutrófilos é determinada subtraindo-se na fluorescente combina-se com os ácidos nuclei-
cos (DNA nuclear e RNA nas organelas citoplasmá-
as contagens de basófilos e de eosinófilos da conta-
ticas) de células “permeabilizadas”. O instrumento
gem de granulócitos. Podem-se separar os granuló-
tem a capacidade de contar reticulócitos, identifi-
citos imaturos dos eritrócitos e dos resíduos de ou-
car e contar plaquetas contendo RNA, e identificar
tros leucócitos no canal chamado immature myeloid
e contar eritroblastos, células mieloides imaturas
information (IMI) (Figura 2.12b, à direita). Assim,
(promielócitos, mielócitos e metamielócitos – IG)
todas as anormalidades gerarão alarmes: “desvio à e células hematopoéticas progenitoras (HPCs). O
esquerda?”, “granulócitos imaturos?” e “blastos?”. reconhecimento destas últimas depende do maior
Considera-se o índice de imaturidade mieloide conteúdo de lipídios na membrana citoplasmática,
útil para predizer um aumento de células CD34+ o que as torna mais resistentes a um processo de li-
em pacientes em preparação para coleta de célu- se diferencial do que células maduras. Blastos po-
las-tronco periféricas para transplante, indicando o dem ser diferenciados de células menos imaturas.
momento de início da monitorização pela contagem (Figura 2.14). O XE-2100 pode operar no módulo
de CD34+ por citometria em fluxo [88]. CBC-DIFF, no qual é feita uma contagem total de

Negativo

Figura 2.13  Scatter plots e histogramas do Sysmex XE-2100 mostrando os clusters de leucócitos (DIFF), os canais de con-
tagem de leucócitos/basófilos (WBC/BASO), granulócitos imaturos (IMI), eritroblastos (NRBC), o canal de reticulócitos
(RET), a contagem óptica (fluorescente) de plaquetas (PLT-O) e os histogramas de eritrócitos e plaquetas (RBC e PLT).
Técnicas de contagem de glóbulos   41

células nucleadas (CTCN) e há alarme para eritro- contagem mais acurada e este não deve ser desli-
blastos, ou no módulo NRBC, em que os eritroblas- gado [91]. Em pacientes com leucemia aguda ou
tos são contados e a contagem de leucócitos é com- suspeita de coagulação intravascular disseminada,
putada subtraindo-os da CTCN. Esse instrumento a contagem de plaquetas mostra boa correlação en-
também é capaz de contar plaquetas tanto por im- tre os dois métodos e a contagem pelo método in-
pedância como por um método óptico (após intera- ternacional de referência, mas o declive da linha de
ção com um corante-fluorescente), este no canal de regressão indica subestimação da contagem [61];
reticulócitos. Em baixas contagens de plaquetas, a contagens espúrias são mais prováveis quando há
contagem óptico-fluorescente é mais acurada [90], ativação das plaquetas. Inacurácia na impedância
ao passo que, em contagens altas, a linearidade da pode ocorrer na presença de fragmentos de eritróci-
impedância é melhor. A melhor escolha, entretan- tos ou de plaquetas gigantes. Inacurácia nas conta-
to, depende também da causa da trombocitopenia. gens óptico-fluorescentes pode ocorrer na presença
Pacientes sob quimioterapia podem ter fragmentos de restos celulares, como em leucemias. A fração
de leucócitos que superestimam a contagem óptica, de plaquetas imaturas (IPF) costuma aumentar em
enquanto em pacientes trombocitopênicos com pla- condições em que há aumento do turnover plaque-
quetas grandes, como na púrpura trombocitopênica tário, como na púrpura trombocitopênica autoimu-
autoimune ou púrpura trombocitopênica trombó- ne, na púrpura trombocitopênica trombótica e na
tica, a contagem óptica geralmente é mais acura- hipertensão associada à gestação [92]. A IPF tam-
da. O instrumento tem um algoritmo de seleção da bém é preditiva da recuperação da medula óssea

Figura 2.14  Resultados do Sysmex XE-2100 de amostra de sangue de paciente com leucemia mieloide aguda, mostran-
do scatter plots dos clusters de leucócitos (DIFF), do canal contagem de leucócitos/basófilos (WBC/BASO), do canal immature
myeloid informations (IMI) e de eritroblastos (NRBC). A contagem de leucócitos era 38.200/µL, com flags para blastos e gra-
nulócitos imaturos. O scatter plot IMI mostra uma população de blastos e precursores mieloides (em vermelho) e outra po-
pulação que representa granulócitos maduros e estromas de eritrócitos (em azul).
42   Capítulo 2

após transplante de células-tronco. Nas localiza- aumenta nas anemias megaloblásticas [98]. Po-
ções geográficas apropriadas, a pseudobasoflia com de diminuir nas síndromes mielodisplásicas
trombocitopenia mostra-se altamente preditiva de (SMDs) e na leucemia mielomonocítica crôni-
dengue [93]. ca (LMMC), correlacionando-se com a observa-
Os múltiplos canais do XE-2100 são os seguintes: ção microscópica de hipogranularidade [97, 98].
1 Canal de hemoglobina, usando um agente lí- NEUT-Y aumenta no pós-parto e pode diminuir
tico potente e um reagente isento de cianeto em SMD e LMMC [97]. Em um trabalho, os scat­
(lauril-sulfato). ter plots mostraram-se algumas vezes anormais
2 Canal de eritrócitos/plaquetas, que mede e na malária por Plasmodium vivax e, menos vezes,
conta por impedância em um fluxo com foco na malária por Plasmodium falciparum, com ca-
hidrodinâmico. Além dos parâmetros eritrocí- sos mostrando pseudoeosinofilia [99]. Em outro
ticos usuais, são fornecidos volume plaquetário trabalho, foram notados scatter plots anormais na
médio, amplitude de distribuição das plaquetas infecção por P. vivax, P. ovale e P. malariae, mas
(amplitude do histograma de tamanho a 20% não na infecção por P. falciparum [100]. Em pa-
da altura do pico) e porcentagem de plaquetas cientes com leucemia linfocítica crônica, a con-
grandes (platelet large cell ratio – P-LCR, plaque- tagem de linfócitos mostrou-se exata quando
tas maiores de 12 fL expressas como porcen- comparada com a fórmula manual feita em lâ-
tagem). Um aumento da porcentagem de pla- minas de sangue albuminizado, podendo subs-
quetas grandes foi descrito em pacientes com tituí-la na rotina [101]. A contagem absoluta de
hiperlipidemia, e sugeriu-se que poderia cau- neutrófilos mostrou-se acurada e precisa, mes-
sar um aumento de risco de trombose [94]. mo quando muito baixa [102].
Na púrpura trombocitopênica autoimune, 4 Canal de leucócitos/basófilos que lisa todas as
tem sido notado um aumento de MPV, PDW e células exceto os basófilos, de modo que estes
P-LCR em comparação com a anemia aplásti- podem ser diferenciados dos outros leucóci-
ca [95]. Nas determinações por impedância, o tos por análise de clusters usando dispersão de
VPM pode ser inacurado na presença de pla- luz frontal e lateral. Em um trabalho, a conta-
quetas muito grandes pois estas podem ser ex- gem de basófilos mostrou baixa correlação com
cluídas da medida [62]. Os parâmetros da série a contagem por citometria em fluxo, com coe-
vermelha incluem RBC-Y, que é o valor mé- ficiente 0,64, melhorando para 0,90 ao serem
dio da dispersão da luz frontal, proporcional ao excluídas amostras com flags para leucócitos
conteúdo hemoglobínico dos eritrócitos; os va- anormais [103]. Pseudobasofilia foi evidencia-
lores tendem a paralelismo com a HCM. da em 5/112 amostras [103].
3 Canal de fórmula diferencial, em que são identi- 5 Canal NRBC, no qual os eritroblastos são dife-
ficados neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e mo- renciados de leucócitos e de estromas de eritró-
nócitos pela análise dos clusters após a interação citos por análise dos clusters, baseada na inten-
com um corante fluorescente baseado em po- sidade de fluorescência e na dispersão frontal
limetina. São medidas: dispersão lateral da luz de luz, após lise dos eritroblastos e interação
(NEUT-X, indicativa da estrutura interna das cé- das células com um corante fluorescente. Eri-
lulas), dispersão frontal (indicativa do tamanho troblastos são menos fluorescentes e dispersam
celular) e intensidade da fluorescência (NEUT-Y, menos luz do que leucócitos. A persistência de
indicativa do conteúdo de DNA e RNA, e assim, eritroblastos no sangue periférico após trans-
do tamanho do núcleo). Granulócitos imaturos plante de células-tronco foi descrita como sig-
(promielócitos, mielócitos e metamielócitos) são nificativa de pior prognóstico [104].
contados nesse canal. Uma porcentagem au- 6 Canal IMI, no qual precursores granulocíticos e
mentada foi descrita como preditiva de infec- células presumidas como primitivas da hema-
ção; embora tenha se mostrado mais preditiva topoese (HPC) diferenciam-se dos leucócitos
que a contagem global de leucócitos, não pare- maduros pela análise de clusters por impedância
ceu melhor do que a contagem absoluta de neu- e corrente de radiofrequência após lise diferen-
trófilos [96]. NEUT-X aumenta no período pós- cial. A contagem absoluta de HPC mostrou-se
-parto, em infecção, após tratamento com fator uma determinação clínica útil na determinação
estimulante de colônias granulocíticas (G-CSF) do momento ótimo para a colheita de células-
e em outras circunstâncias em que os neutró- -tronco no sangue periférico; como a contagem
filos mostrem-se hipergranulares [97]; também de HPC é rápida e econômica, pode ser usada
Técnicas de contagem de glóbulos   43

para predizer quando é vantajoso fazer a de- recuperação da medula óssea após quimioterapia
terminação mais lenta e dispendiosa de células [113]. A IPF% também aumenta nas doenças hepá-
CD34+ [105]. Note-se que retardo na execu- ticas, mas, quando expressa como uma contagem de
ção faz diminuir apreciavelmente a contagem, plaquetas reticuladas em número absoluto (/µL), di-
por exemplo, cerca de 50% após 3 horas [106]. minui em pacientes com cirrose hepática em com-
Flags para células anormais são gerados pela in- paração com pacientes com esteatose e com pessoas
tegração de informações do canal de fórmula sadias, indicando diminuição da produção de pla-
diferencial e do canal IMI. quetas [114]. A IPF pode estar inapropriadamente
7 Canal de reticulócitos (com o instrumento aumentada nas SMDs [115].
no módulo reticulócitos), no qual as plaque-
tas são também identificadas opticamente e Sysmex XE-2100D
é feita uma contagem de plaquetas imaturas Este modelo mais simples difere do XE-2100 por
(“plaquetas reticuladas”) por método óptico- não fornecer contagem de eritroblastos, contagem
-fluorescente; o corante fluorescente é uma de reticulócitos e IMI. Fornece apenas um hemo-
mistura patenteada de polimetina e oxazina. grama com diferencial de 5 partes. O VPM varia
O canal de reticulócitos também pode ser usa- com o método de determinação: tanto em pessoas
do para contar e monitorizar fragmentos eri- sadias como nos pacientes, os valores médios obti-
trocitários, pelo reconhecimento de partículas dos no XE-2100D são significativamente mais altos
menores do que eritrócitos, com um conteúdo do que os do Coulter LH 750, o qual, por sua vez,
de RNA inferior ao das plaquetas, em pacien- fornece valores mais altos que o Advia 2120 [62].
tes com anemia hemolítica microangiopática
[107, 108]. Há boa correlação com a contagem Sysmex XE-5000
ao microscópio [107], mas as contagens devem Introduzido em 2007, é o sucessor do XE-2100. As
ser feitas prontamente porque a fragmenta- funções adicionais, em relação ao modelo anterior,
ção aumenta com o armazenamento do san- são: medida da concentração e conteúdo hemoglo-
gue [107]. O valor “normal” para fragmentos bínico dos eritrócitos individualmente, permitindo
de eritrócitos é de < 0,5%, com valores < 1% o cálculo da porcentagem de células hipocrômicas
mostrando alto valor preditivo negativo [108]. (com hemoglobina < 17 pg, %Hypo-He) e da por-
Este canal também mede o conteúdo hemo- centagem de células hipercrômicas (%Hyper-He);
globínico dos reticulócitos, Ret-He (estimado a estimativa da porcentagem de micrócitos com vo-
partir da dispersão de luz, RET-Y), que dimi- lume < 60 fL (%Micro-R) e de macrócitos com vo-
nui ao iniciar-se deficiência funcional de ferro lume > 120 fL (%Macro-R). A %Micro-R é maior
e responde rapidamente à reposição terapêu- na talassemia menor do que na anemia ferropênica,
tica. Também diminui rapidamente em pa- leve ou moderada, enquanto a fração reticulocíti-
cientes hospitalizados com pneumonia, sendo ca imatura é mais baixa – mas ainda acima da nor-
sinal precoce da diminuição da síntese de he- mal [116]. A subtração (%Micro-R) – (%Hypo-He)
moglobina decorrente da inflamação [109]. A mostrou-se útil na distinção entre talassemia me-
Ret-He, produzida por transformação da RET-Y nor e deficiência de ferro em pacientes com anemia
e expressa em pg, fornece informação precoce, moderada: um valor acima de 11,5 é fortemente
similar à da CHr dos instrumentos Siemens, na sugestivo de talassemia [117]. Em outro estudo, a
deficiência de ferro e na eritropoese com restri- subtração (%Micro-R) – (%Hypo-He) – RDW, com
ção de ferro, como é o caso da deficiência fun- um cut off de –7,6, mostrou-se ainda mais sensível
cional de ferro de pacientes em hemodiálise ao [118]. Ret-He e %Hypo-He mostraram-se úteis, em
receberem eritropoetina [110, 111]. A Ret-He pacientes em hemodiálise recebendo eritropoeti-
foi incorporada em um algoritmo para diagnós- na, para prever os que vão responder à ferrotera-
tico diferencial das anemias microcíticas [112]. pia [119]; a utilidade foi similar às medidas simila-
As generalidades da contagem de reticulócitos res dos instrumentos Siemens. O Sysmex XE-5000
já foram discutidas neste capítulo. conta eritrócitos fragmentados (FRCs); há boa cor-
A contagem de plaquetas reticuladas (IPF) refle- relação com contagens ao microscópio, mas com
te a atividade trombocitopoética, correlacionando-se certa superestimação de parte do instrumento, par-
inversamente com a contagem de plaquetas na púr- ticularmente quando há hipocromia [120]. Os algo-
pura trombocitopênica autoimune; é baixa na ane- ritmos para flagging de células anormais, como blast
mia aplástica. Um aumento na IPF% é preditivo da cells, abnormal lymphocytes/lymphoblasts, ou atypical
44   Capítulo 2

lymphocytes, foram melhorados no Sysmex XE-5000 Sysmex XT-2000i


[121]. Em um trabalho, mostraram menos resulta- É um instrumento compacto, combinando método
dos falso-positivos do que o XE-2100, sem aumen- óptico e de impedância, apropriado para laborató-
to dos falso-negativos, tendo reduzido o número de rios pequenos [126]. Tem três detectores para dis-
hemogramas com indicação de microscopia [121]; persão de luz frontal, dispersão lateral e fluorescên-
no mesmo estudo, o número de flags falso-positi- cia, que são a base de uma contagem diferencial em
vos para eritroblastos (NRBC) mostrou-se aumen- cinco partes, feita após coloração com um corante
tado, mas diminuiu ao repetir-se a passagem das de polimetina. Eritrócitos e plaquetas são contados
amostras na máquina. Entretando, em outro tra- por impedância. A contagem de reticulócitos é fei-
balho em que foram comparados três instrumentos ta em módulo suplementar, após coloração do RNA
XE-5000, a reprodutibilidade do flag blast cells foi com polimetina; este módulo também fornece uma
pobre; a sensibilidade também foi baixa, havendo contagem óptica de plaquetas.
casos falso-negativos principalmente em amostras Informações sobre os instrumentos Sysmex es-
leucopênicas [122]. Baixa sensibilidade a blastos tão disponíveis no website da empresa, www.sys-
em leucopenias foi confirmada em outro estudo de mex.com.
três instrumentos; foi sugerida a baixa dos limiares
para flagging e a revisão ao microscópio de amostras Instrumentos Siemens (anteriormente
com contagem de leucócitos < 2.000/µL [123]. Technicon, depois Bayer)
Uma célula, ao passar através de um feixe lumino-
Série Sysmex XN so, dispersa a luz, e esta pode ser detectada por sen-
É a sucessora do XE-5000. As modificações in- sores fotópticos dispostos lateralmente ao feixe. O
cluem: uso de cinco corantes fluorescentes em cinco grau de dispersão relaciona-se com o tamanho ce-
diferentes canais; introdução de um canal para cé- lular, de modo que as células podem ser contadas e
lulas nucleadas que inclui leucócitos e eritroblastos medidas. Colocando um detector frontalmente ao
(WNR) de modo que não há um canal separado de feixe, pode ser medida também a absorvância da
NRBC; um canal diferencial para leucócitos melho- luz. O feixe luminoso pode ser tanto uma luz bran-
rado (WDF) de modo a dispensar o canal separado ca como um laser coerente de grande intensidade,
para basófilos; um canal para leucócitos precursores este com qualidade óptica superior. O detector pode
(WPC), que é usado para um teste secundário au- ser tanto um fotomultiplicador como um fotodiodo;
tomático quando há flag blast/abnormal lymphocytes, ambos convertem a luz em impulsos elétricos que
e um canal fluorescente adicional para plaquetas podem ser acumulados e contados.
(PLT-F), que incorpora um corante de RNA fluores-
cente e permite a estimativa da IPF, em teste secun- Série H.1
dário automático, quando há histogramas anormais A série H.1 de instrumentos – H.1, H.2 e H.3 – está
de eritrócitos ou plaquetas, e que permite uma ex- fora de fabricação, mas a série ulterior, agora Advia,
tensão da contagem de plaquetas quando há trom- baseia-se nos mesmos princípios. As células são con-
bocitopenia abaixo de um nível predeterminado. tadas e medidas por dispersão de luz, luz branca para
Granulócitos imaturos também são contados. leucócitos e laser para eritrócitos e plaquetas. Os eri-
Na avaliação comparativa com o Sysmex trócitos são convertidos de modo isovolumétrico em
XE-2100, foram feitas as seguintes observações: a esferas, de modo que a dispersão de luz se torna in-
contagem de eritroblastos é feita em todas as amos- dependente do formato da célula, e pode ser predita
tras; flags positivos para blastos, linfócitos anormais por leis físicas. As células passam por um raio laser, e
e linfócitos atípicos são menos frequentes, sem au- a luz dispersada frontalmente é medida em um ân-
mento de falso-negativos. A necessidade de revi- gulo estreito (2 a 3o) e em um mais largo (5 a 15o).
são microscópica diminuiu em 49%; há um mó- A comparação de ambas permite a computadoriza-
dulo prolongado para contagem de leucócitos, para ção do tamanho e da concentração de hemoglobina
maior precisão da fórmula diferencial, a ser usado das células, uma a uma. São fornecidos histogramas
quando há leucopenia abaixo de 500/µL; a duração da distribuição das células por volume e por concen-
média dos procedimentos melhorou 10% [124]. tração hemoglobínica, além de um gráfico no qual o
Em comparação com o Beckman-Coulter DxH 800 volume corpuscular é plotado na ordenada e a con-
e o Cell-Dyn Sapphire, o modelo XN-2000 mos- centração hemoglobínica, na abscissa (Figura 2.15).
trou-se mais sensível na detecção de células anor- O histograma dos volumes celulares individuais per-
mais, incluindo blastos e eritroblastos [125]. mite a derivação do VCM, do RDW e do Hct.
Técnicas de contagem de glóbulos   45

Figura 2.15  Histogramas e scatter plots do volume e da concentração hemoglobínica dos eritrócitos e scatter plots dos leucó-
citos, fornecidos por um contador Bayer-Technicon H.2. No canal peroxidase, a dispersão frontal da luz, influenciada em
grande parte pelo volume celular, é plotada contra a absorvância da luz, dependendo, em grande parte, da intensidade da
reação de peroxidase. Há cinco populações de leucócitos: NEUT, neutrófilos; MONO, monócitos; LYMPH, linfócitos; EOS,
eosinófilos; e LUC grandes células não-coradas, que são células grandes peroxidase-negativas. No canal basófilos/lobulari-
dade, a dispersão frontal da luz, dependente do volume celular, após a remoção citoplasmática diferencial, é plotada contra
a dispersão da luz em grande ângulo, a qual é dependente, em grande parte, da estrutura celular. Há três grupos de célu-
las, dois dos quais se superpõem: BASO, basófilos; MONONUC, células mononucleares (linfócitos e monócitos); e GRAN,
granulócitos (neutrófilos e eosinófilos).

Da mesma forma, o histograma das concentra- as duas determinações. Seria teoricamente possível
ções hemoglobínicas individuais permite a deriva- omitir o canal de hemoglobina, calculando-a a par-
ção da média das concentrações corpusculares de tir da MCCH, da contagem de eritrócitos e do VCM,
hemoglobina (MCCH) e da amplitude de distribui- obtidos das medidas por dispersão da luz.
ção de hemoglobina (HDW = haemoglobin distribu­ A tecnologia dos instrumentos da série H.1 pa-
tion width), sendo esta última a medida da variação rece fornecer determinações exatas de VCM, Hct e
da concentração hemoglobínica entre as células. A CHCM, concordantes com os métodos de referência
Hb é dosada por uma modificação da metodologia [127, 128]. Esses instrumentos conseguiram corri-
convencional da cianometemoglobina, e a HCM e a gir a inexatidão dos primeiros instrumentos de dis-
CHCM são computadas a partir da Hb, da contagem persão da luz (nos quais a dispersão luminosa era
de eritrócitos e do VCM. Também é oferecida, como influenciada pela concentração de hemoglobina e
opcional, uma dosagem de Hb pelo método lauril- pelo tamanho celular) e também as inerentes aos
-sulfato. A MCCH e a CHCM (concentração hemo- contadores por impedância (nos quais a sombra elé-
globínica corpuscular média tradicional) são deter- trica era influenciada pela deformabilidade, além do
minações obtidas independentemente, mas ambas tamanho celular). Células que não podem ser con-
representam a concentração média de hemoglobina vertidas em esferas isovolumétricas (p. ex., células
em uma célula. Devem fornecer, essencialmente, o falciformes irreversíveis), entretanto, não são me-
mesmo resultado. Isso serve como um mecanismo didas com exatidão. Medidas similares de disper-
interno de controle de qualidade, pois os erros na são da luz em dois ângulos permitem contar e me-
dosagem da Hb – por exemplo, erros devidos a uma dir as plaquetas (contagem de plaquetas e VPM);
leucocitose elevada – provocam discrepância entre também são computados o plaquetócrito e o PDW.
46   Capítulo 2

A contagem por essa tecnologia, principalmen- 2.15). Também se utiliza o canal basófilo/lobulari-
te quando há trombocitopenia, parece melhor do dade para detectar a presença de blastos. A disper-
que a contagem por impedância (Coulter ou Sys- são frontal da luz, proporcional ao tamanho celular,
mex) [27]. O VPM diminui com o armazenamen- é plotada contra a dispersão da luz em grande ân-
to do sangue. gulo, que é uma medida do aumento da densidade
A detecção de eritrócitos hipocrômicos por es- nuclear e da lobulação. Os blastos são detectados
ses instrumentos correlaciona-se com a observação como uma população com densidade nuclear anor-
de hipocromia ao microscópio. A porcentagem de malmente baixa. Além disso, o “índice de lobulari-
eritrócitos hipocrômicos está aumentada na falta de dade” (LI) é uma determinação da relação entre o
ferro e na anemia das doenças crônicas, e é mui- número de células que produzem muita dispersão
to sensível na detecção de deficiência funcional de da luz em ângulo grande (neutrófilos lobulados) e
ferro em pacientes recebendo eritropoetina, como as células que produzem menos dispersão da luz em
é o caso de pacientes em hemodiálise. Alterações ângulo grande (células mononucleares, granulóci-
similares foram notadas em voluntários saudáveis, tos imaturos e blastos).
repletos de ferro, tendo-se sugerido utilizar tal me- Os instrumentos da série H.1, além de flags pa-
dida na detecção do uso ilícito de eritropoetina por ra a presença de blastos, linfócitos atípicos, granuló-
atletas [129]. Em pacientes hospitalizados, entre- citos imaturos e eritroblastos, fornecem dois novos
tanto, um aumento da porcentagem de eritrócitos parâmetros leucocitários – LI (já descrito) e índice
hipocrômicos mostrou baixa especificidade para a médio de peroxidase (MPXI). Este último é uma
deficiência de ferro [130]. Macrócitos hipocrômicos medida da atividade média da peroxidase, a qual
têm significação diferente: indicam diseritropoese está diminuída na deficiência genética de peroxida-
ou reticulocitose. se e também na deficiência adquirida, como a que
O citograma eritrocítico tem utilidade diagnósti- ocorre em algumas SMDs e leucemias mieloides; há
ca (ver Capítulo 8). uma diminuição na gravidez, com nadir na vigési-
A contagem diferencial da série H.1 deriva de ma semana [131]. O MPXI está aumentado nas in-
dois canais (ver Tabela 2.6). O canal peroxidase uti- fecções, em algumas leucemias mieloides e SMDs,
liza luz branca, incorporando uma reação citoquí- na aids e na anemia megaloblástica.
mica na qual a peroxidase dos neutrófilos, dos eo- O instrumento Siemens ulterior, o Advia 120,
sinófilos e dos monócitos age sobre um substrato, o opera nos mesmos princípios que os da série H.1.
4-cloro-1-naftol, produzindo um produto de reação O número total de células nucleadas, entretanto,
negro, que absorve luz. A dispersão da luz, propor- é fornecido pelo canal basófilos/lobularidade em
cional ao tamanho da célula é, então, plotada con- vez de pelo canal peroxidase. Há uma melhoria da
tra a absorvância da luz, proporcional à intensidade análise dos clusters no canal basófilos/lobularidade,
da reação de peroxidase (ver Figura 2.15). Neutró- permitindo um melhor flagging para eritroblastos
filos, eosinófilos, monócitos e linfócitos dividem-se (Figuras 2.16 e 2.17). A contagem de plaquetas ori-
em quatro clusters, separados entre eles e dos restos gina-se de análise bidimensional de tamanho e in-
celulares por uma combinação de limiares fixos e díce de refração, usando dispersão de laser em dois
móveis. Há outro cluster de células peroxidase-ne- ângulos; o resultado é mais acurado do que o obtido
gativas e maiores do que a maioria dos linfócitos, com o H.3 [132]. Os flags leucocitários são: ATYPS,
denominadas células grandes não coradas (LUCs NRBC, BLASTS, LS (left shift = desvio à esquerda) e
– large unstained cells). Em pessoas sadias, as LUCs IG. Os eritrocíticos são: MICRO, MACRO, ANISO,
são principalmente linfócitos grandes, mas células HYPER, HYPO, HCVAR, RBCF (fragmentos de eri-
anormais, como blastos, linfócitos atípicos, células trócitos) e RBCG (estromas de eritrócitos). Há um
linfomatosas, células pilosas (hairy cells), plasmóci- maior número de parâmetros plaquetários: concen-
tos e neutrófilos peroxidase-negativos podem alo- tração média de componentes plaquetários (MPC),
car-se nessa área. No canal de peroxidase, os basó- amplitude de distribuição dos componentes plaque-
filos caem na área dos linfócitos. Os basófilos são tários (PCDW), massa plaquetária média (MPM)
distinguidos dos demais leucócitos em um canal in- e amplitude de distribuição da massa plaquetária
dependente (canal basófilo/lobularidade), pela re- (PMDW). Estromas e fragmentos de eritrócitos são
sistência à perda do citoplasma frente a um agente separados das plaquetas e de eritrócitos íntegros
lítico em meio ácido. Os basófilos, medidos por dis- com base no tamanho e no índice refrativo. Já fo-
persão frontal da luz, são maiores do que os resí- ram publicados valores de referência e sugeriu-se
duos sem citoplasma das demais células (ver Figura que a MPC possa ser um indicador útil de ativação
Técnicas de contagem de glóbulos   47

Figura 2.16  Scatter plots produzidos pelo Siemens Advia 120 com um sangue normal, mostrando o canal de peroxidase
(acima, à esquerda, Perox), o canal de basófilos (acima, à direita, Baso), o volume dos eritrócitos plotado contra a hemo-
globina (abaixo, à esquerda, RBC V/HC) e o scatter plot do canal de reticulócitos (abaixo, à direita, Retic Scatter Abs). No
canal Perox, a área inferior esquerda é ocupada por eritroblastos (à esquerda) e ruído (à direita), e agregados plaquetários
aparecem na área à direita da caixa de linfócitos; neste canal, os basófilos localizam-se na caixa de linfócitos. Em compara-
ção com instrumentos da série H.1, o canal de basófilos agora tem uma área de ruído (na base) e uma caixa de blastos (aci-
ma e à esquerda da caixa de ruído); a caixa prévia de basófilos é dividida em basófilos (à esquerda) e “suspeita de basófilos”
(à direita); na extrema direita, uma caixa estreita é de “sinais de saturação”.

plaquetária [133]. Em trabalho comparativo entre a leucócitos. A contagem de eritroblastos baseia-se


contagem de basófilos no Advia 120 e a contagem em dados ao mesmo tempo da área não corada do
por citometria em fluxo, foi notada uma correlação canal de peroxidase e de uma combinação de dados
pobre, com coeficiente de correlação 0,24, melho- do canal de peroxidase e do canal basófilo/lobulari-
rando para 0,57 ao serem retiradas as amostras com dade. Sensibilidade e especificidade para a detecção
flags para anormalidades leucocitárias [103]. Pseu- de eritroblastos foram estimadas em 77,3% e 74,6%
dobasofilia foi notada em 4/112 amostras [103]. A respectivamente [136]. Um histograma plaquetário
correlação foi pior do que a observada no Cell-Dyn mede partículas entre 0 e 60 fL; dele, derivam VPM
Sapphire e no Sysmex XE-2100 [103]. Em compa- e PDW. O plaquetócrito – volume do sangue ocu-
ração com outros três instrumentos, a sensibilida- pado pelas plaquetas – é o produto do VPM pela
de do flag blasts do Advia 120 (71%) foi inferior à contagem de plaquetas. Outros parâmetros plaque-
do XE-2100 e à do DxH 800, e a especificidade foi a tários são: o MPC, derivado do histograma do com-
menor dos quatro [134]. O cluster LUC não se mos- ponente plaquetário (0-40 g/dL), que reflete a den-
trou útil para predizer números de células hemato- sidade das plaquetas; o LPLT, contagem de plaquetas
poéticas progenitoras [135]. > 20 fL, e a porcentagem destas (LPLT%). O VPM e
O mais recente instrumento desta série é o Ad- o MPC aumentam com o armazenamento do san-
via 2120, que incorpora um método de dosagem gue além de 3½ horas. Em pacientes com leucemia
de hemoglobina isento de cianeto, contagem de aguda ou suspeita de coagulação intravascular dis-
eritroblastos, correção do CTCN para contagem de seminada, a contagem de plaquetas no Advia 2120
leucócitos e um distensor de lâminas, com ajuste mostra boa correlação com o método internacio-
automático pelo hematócrito e pela contagem de nal de referência, sem qualquer erro sistemático;
48   Capítulo 2

Figura 2.17  Scatter plots e histogramas produzidos pelo Siemens Advia 120 em amostra de sangue de paciente com esfe-
rocitose hereditária, mostrando o canal de peroxidase (acima, à esquerda, Perox), o canal de basófilos (acima, à direita,
Baso), os eritrócitos plotados com volume na ordenada contra concentração de hemoglobina na abscissa (centro, à esquer-
da, RBC V/HC) e as plaquetas plotadas com volume na ordenada contra índice de refração, proporcional ao “componen-
te plaquetário” (PC) na abscissa (centro, à direita, PLT Volume PC). Na base, estão os histogramas de volume corpuscular,
concentração hemoglobínica corpuscular (HC) e volume plaquetário. Notar a presença de uma população de eritrócitos
hiperdensos constituída de esferócitos, tanto no gráfico RBC V/HC (cauda no retângulo central direito) como no histogra-
ma de hemoglobina corpuscular, em ambos ultrapassando o limiar de 42 g/dL. O eritrograma mostrou: E = 3,55 M/µL; Hb
= 10,9 g/dL; Hct = 32%; VCM = 89,2 fL; HCM = 30,8 pg; CHCM = 34,6 g/dL; MCCH = 39,6 g/dL. Cortesia da Professora
Gina Zini, Roma.

contagens erradas são mais prováveis quando há presença possível de blastos – blast, “basophil-no val­
ativação plaquetária [61]. Fragmentos de eritróci- ley”, ATYP e LUC; no conjunto, mostraram-se mais
tos são detectados e quantificados no canal de pla- sensíveis (mas menos específicos) do que os flags
quetas, com base em tamanho < 30 fL e índice de para blastos do Beckman-Coulter LH 750 [58]. A
refração > 1,4; o valor “normal” é < 0,3% e quan- CHret e a HYPO% mostraram-se úteis em pacientes
do < 1% o dado tem alto valor preditivo negativo em hemodiálise recebendo eritropoetina para sele-
[108]. Elevação espúria da contagem de eritrócitos cionar os que responderiam a tratamento com ferro
fragmentados pode decorrer da presença de micró- [119]. A contagem absoluta de neutrófilos do Advia
citos muito pequenos [108]. Há quatro flags para a 2120i mostrou-se acurada e reprodutível, mesmo
Técnicas de contagem de glóbulos   49

quando muito baixa [102]. Em pacientes HIV-posi- 4 Dispersão ortogonal de luz despolarizada a 70 a
tivos assintomáticos, houve aumento de LUC. 100o (chamada de dispersão a 90oD).
Informações sobre os instrumentos Siemens es- São fornecidos scatter plots das populações de leu-
tão disponíveis no website da empresa, www.heal- cócitos (Figura 2.19). As células são inicialmente se-
thcare.siemens.com. paradas em granulócitos e células mononucleares
(Figura 2.19a), com base na lobularidade e na com-
Instrumentos Abbott (Cell-Dyn) plexidade. Em seguida, os granulócitos são separados
em eosinófilos e neutrófilos, com base na capacidade
Cell-Dyn 3500
única dos eosinófilos de despolarizarem a luz (Figura
O Cell-Dyn 3500 (Abbott Diagnostics) é um instru-
2.19b). Depois, as células mononucleares são sepa-
mento automatizado de múltiplos canais que utili-
radas em monócitos, linfócitos e basófilos degranu-
za tanto a dispersão de laser quanto a tecnologia de
lados (os grânulos basófilos são solúveis no reagente
impedância. A Hb é determinada como cianomete-
da bainha fluida), com base no tamanho e na com-
moglobina. Os eritrócitos, os leucócitos e as plaque-
plexidade celulares (Figura 2.19c). Finalmente, são
tas são contados e medidos por impedância, depois
indicadas as cinco populações (codificadas pela cor)
da remoção do citoplasma dos leucócitos. São for-
em plotagem da lobularidade contra o tamanho (Fi-
necidos histogramas da distribuição por volume ce-
gura 2.19d). Grupos de células com características
lular (Figura 2.18).
anômalas geram alarmes para blastos, linfócitos atí-
A contagem de leucócitos também é feita por
picos, eritroblastos e granulócitos imaturos.
um canal de dispersão de laser que fornece, além
A contagem de leucócitos por duas tecnologias
disso, uma fórmula leucocitária automatizada em serve como um mecanismo interno de controle de
cinco partes [137] (ver Tabela 2.6). Os leucócitos, qualidade.
praticamente íntegros, são dirigidos hidrodinamica- A contagem no canal de impedância (WIC) é
mente para passarem em fila única através do feixe falsamente elevada quando houver eritroblastos,
laser. Nesse canal, os eritrócitos tornam-se transpa- enquanto a contagem no canal óptico (WOC) ex-
rentes, porque seu índice de refração é o mesmo do clui os eritroblastos por meio de um limiar móvel.
reagente da bainha de fluido. São analisados quatro Contudo, como o canal óptico emprega um agente
parâmetros de dispersão luminosa: lítico menos potente, a WOC pode ser falsamente
1 Dispersão luminosa frontal a 1 a 3o (referida elevada quando houver eritrócitos osmoticamente
como dispersão a 0o), dependente principal- resistentes, conforme ocorre em algumas amostras
mente do tamanho celular. de sangue neonatal. Há flag sobre a probabilidade
2 Dispersão luminosa em ângulo estreito, de 7 a de eritrócitos nucleados ou osmoticamente resis-
11o (chamado de dispersão a 10o), dependente tentes, e um algoritmo seleciona o resultado pre-
da estrutura e da complexidade celular. ferido. Se houver alarme simultâneo para ambos,
3 Dispersão ortogonal de luz totalmente polari- o operador pode selecionar um maior tempo de lise
zada a 70 a 100o (chamada de dispersão a 90o). para obter uma WOC exata.
Relative frequency
Relative frequency
Relative frequency

RBC (size) PLT (size) WIC (size)

Figura 2.18  Resultado do contador automatizado Cell-Dyn 3500, mostrando histogramas de distribuição de volume dos
eritrócitos (RCB), das plaquetas (PLT) e dos leucócitos, derivados do canal de impedância (WIC).
50   Capítulo 2

GRAN

Granularity (90°D)
Lobularity (90°)

EOS

MONONUC

NEUT
(a) Complexity (10°) (b) Lobularity (90°)

NEUT
MONO NEUT
Lobularity (90°)
Size (0°)

BASO
LYMPH

LYMPH MONO

Noise

(c) Complexity (10°) (d) Size (10°)


Figura 2.19  Resultado de um contador Cell-Dyn 3500 mostrando os scatter plots de leucócitos derivados do canal óptico de
leucócitos. (a) A plotagem da dispersão a 90o (indicando lobularidade) contra a dispersão a 10o (indicando complexidade)
separa um grupo de granulócitos de um de mononucleares. (b) A dispersão a 90oD (despolarizada) contra a dispersão a 90o
separa o grupo de granulócitos em eosinófilos (que despolarizam a luz) e neutrófilos (que não o fazem). (c) A dispersão a
0o (relacionada com a complexidade) separa o grupo de células mononucleares em linfócitos, monócitos e basófilos degra-
nulados. (d) As cinco populações assim identificadas são apresentadas em uma plotagem de dispersão a 90o (relacionada
com a lobularidade) contra dispersão a 0o (relacionada com o tamanho). GRAN, granulócitos; MONONUC, células mono-
nucleares; NEUT, neutrófilos; MONO, monócitos; LYMPH, linfócitos; EOS, eosinófilos.

Cell-Dyn 4000 pontilhado basófilo. Como os eritroblastos têm uma


O Cell-Dyn 4000 incorpora, a mais que o Cell-Dyn contagem própria, o Cell-Dyn 4000 produz uma
3500, contagem automática de reticulócitos e de eri- contagem de leucócitos em vez de uma contagem de
troblastos [138, 139]. Reticulócitos são identificados células nucleadas totais. Fornece, também, uma es-
pela análise de dispersão da luz em dois ângulos pe- timativa do grau de confiança para o alarme blasts,
quenos e pela fluorescência verde, decorrente da in- de utilidade clínica [140]. Incorpora, ainda, um alar-
teração com o corante de DNA-RNA, CD4K530, e me para “leucócitos não viáveis”, que alerta o ope-
são diferenciados das plaquetas, dos núcleos de leu- rador para amostras envelhecidas pela conservação
cócitos e dos corpos de Howell-Jolly. Eritroblastos [139], ou patológicas, pela presença de número sig-
são permeabilizados e reconhecidos após interação nificativo de células apoptóticas. Há um alarme pa-
com um corante fluorescente de DNA-RNA, o iode- ra linfócitos atípicos, comprovadamente sensível em-
to de propídio, por três medidas, duas de dispersão bora pouco específico [141]. O Cell-Dyn 4000 pode
de luz relacionadas ao tamanho celular, e pelo sinal ser usado para a contagem imunológica de plaque-
de fluorescência vermelha, derivado dos núcleos de tas, empregando um anticorpo monoclonal fluores-
eritroblastos e de leucócitos lesionados; são diferen- cente CD61 [142]. É um método caro, para conferir
ciados das plaquetas, dos corpos de Howell-Jolly e do contagens muito baixas, não para a rotina; deve ser
Técnicas de contagem de glóbulos   51

indicado quando o número de plaquetas se aproxi- imunológica de plaquetas (com anticorpo mono-
mar do limite indicativo da necessidade de transfu- clonal CD61) e determinação de linfócitos T CD3+/
são de plaquetas (p. ex., < 20.000 ou < 10.000/µL), CD4+ e CD3+/CD8+ (com anticorpos monoclonais
quando houver plaquetas gigantes, fragmentos de marcados com fluorocromo). Em pacientes com
eritrócitos ou microcitose extrema [143]. O instru- leucemia aguda ou suspeita de coagulação intra-
mento tem a possibilidade de estender o período de vascular disseminada, as contagens de plaquetas
lise quando os eritrócitos estiverem incompletamen- pelos três métodos mostram boa correlação com o
te lisados e também um módulo de extensão do tem- método de referência internacional, mas a inclina-
po de contagem para amostras citopênicas. O Cell- ção da linha de regressão indica subestimação da
-Dyn 4000 também pode ser usado para a contagem contagem [61]; para o método óptico, há mais pro-
de linfócitos T, B e células Natural Killer (NK) [144] e babilidade de obter-se contagens erradas quando
para a quantificação de eritrócitos Rh-positivos fetais há ativação plaquetária, que faz com que percam
na circulação de mãe Rh-negativa – para isso, incu- os grânulos. Os eritrócitos são contados por méto-
ba-se o sangue materno com um anticorpo mono- do óptico e de impedância; a hemoglobina é dosa-
clonal anti-D conjugado com isotiocianato de fluo- da por química com um ligante de imidazol. Novos
resceína (FITC) [145]. parâmetros eritroides incluem: %MIC (eritrócitos
Os instrumentos Cell-Dyn costumam mostrar < 60 fL), %MAC (eritrócitos > 120 fL), %HPO (eri-
aspectos anormais em alguns pacientes com malária trócitos com concentração hemoglobínica < 28 g/
falcípara ou vivax, pela despolarização da luz pelo dL), %HPR (eritrócitos com concentração hemo-
pigmento malárico (hemozoína) [146], o que pode globínica > 41 g/dL) e HDW. Novos parâmetros
servir de alerta para o pessoal do laboratório quanto reticulocíticos incluem VCMr (volume corpuscu-
a este diagnóstico; em um trabalho, a detecção foi lar médio dos reticulócitos), HCMr (hemoglobi-
negativa apenas em 1 caso em 10 [147]. na corpuscular média dos reticulócitos) e CHCMr
O Cell-Dyn 3500 e o Cell-Dyn 4000 atualmente (concentração hemoglobínica corpuscular média
estão fora da linha de produção da Abbott, substi- dos reticulócitos). Todos esses parâmetros mos-
tuídos pelos modelos discutidos a seguir. tram boa correlação com seus equivalentes dos
instrumentos Siemens, mas há diferença nos valo-
Cell-Dyn Ruby res médios, o que exige valores de referência espe-
O Abbott Cell-Dyn Ruby é um instrumento total- cíficos para cada linha de instrumentos [148]. Os
mente óptico, incorporando quatro detectores para parâmetros eritrocíticos e reticulocíticos não são
luz polarizada e despolarizada [126]. Faz uma fór- necessariamente estáveis com a conservação das
mula diferencial de cinco partes. Contagem de reti- amostras; HCM e MCHr são estáveis, mas em 24
culócitos opcional pode ser obtida com uma colora- horas há aumento dos volumes celulares médios
ção, fora do sistema, com novo-azul-de-metileno. (VCM e MCVr) o que causa aumento de %HPO e
Há dois módulos suplementares adicionais, um re- diminuição de CHCM, CHCr e %HPR [148]. Em
comendado para leucócitos frágeis, e outro, para um trabalho de comparação da contagem de basó-
eritrócitos resistentes à lise. filos de três instrumentos com um método de cito-
metria em fluxo, o Cell-Dyn Sapphire mostrou-se
Cell-Dyn Sapphire mais acurado do que o Sysmex XE-2100 e o Sie-
O Abbott Cel-Dyn Sapphire fornece um hemo- mens Advia 120; mesmo assim, não houve uma
grama completo com fórmula diferencial de cinco correlação perfeita, com coeficiente de correlação
partes, com contagem de eritroblastos e contagem de 0,81 ou 0,87 quando foram excluídas amostras
de reticulócitos opcional. Ele incorpora quatro de- com flags para leucócitos anormais [103]. Pseudo-
tectores ópticos para luz polarizada e despolarizada basofilia foi notada em 4/112 amostras [103]. O
e três detectores de fluorescência. O tipo de laser e flag para blastos do Cell-Dyn Sapphire mostrou-
os reagentes diferem dos usados nos instrumen- -se menos sensível do que os de outros três instru-
tos anteriores, mas os princípios são os mesmos. mentos, 65% contra 71-94%, mas a especificidade
Eritroblastos são contados após coloração com o foi a mais alta [134].
fluorocromo iodeto de propídio, o que permite si- Como os instrumentos que o precederam, o
multâneo fornecimento de um índice de viabilida- Sapphire pode mostrar resultados de polarização
de para os leucócitos. A contagem de eritroblas- atípicos em casos de malária, pois o pigmento he-
tos mostrou-se mais acurada do que a do LH 780 mozoína compartilha com os eosinófilos a habilida-
e do DxH 800 [79]. Testes opcionais são contagem de de despolarizar a luz; os sinais atípicos ocorrem
52   Capítulo 2

no scatter plot de neutrófilos eosinófilos em posição em que as “células grandes não coradas” são conta-
distinta aos sinais gerados pelos grânulos dos eosi- das separadamente e excluídas da contagem de lin-
nófilos. fócitos). “Células grandes imaturas” (LICs) são con-
tadas separadamente, mas também são incluídas na
Cell-Dyn Emerald categoria de neutrófilos ou na de monócitos, de-
É um instrumento pequeno, próprio para colocar so- pendendo da absorvância luminosa. A categoria de
bre o balcão, que fornece 18 parâmetros, incluindo “linfócitos atípicos” (ATLs) pode incluir não apenas
RDW, VPM e uma fórmula diferencial de três partes; células da mononucleose infecciosa, mas também
pode ser usado para exames junto ao paciente [149]. células linfomatosas, células de leucemia linfocíti-
As determinações são feitas por impedância e a Hb é ca crônica, blastos pequenos e plasmócitos. A ca-
dosada com reagente sem cianeto. Uma amostra de tegoria LIC pode incluir mieloblastos, monoblastos,
sangue muito pequena é suficiente. promielócitos (inclusive os de leucemia promielocí-
Informação sobre os instrumentos Abbott es- tica), mielócitos, metamielócitos, linfoblastos e cé-
tão disponíveis no website da empresa, www.abbot- lulas linfomatosas.
tdiagnostics.com. O Pentra DX 120 conta eritroblastos após colo-
ração do núcleo com o corante fluorescente de áci-
Instrumentos Horiba ABX do nucleico, tiazol-laranja. O instrumento também
Os instrumentos Horiba, como o ABX Pentra DX fornece contagem de reticulócitos, distinguindo-os
120 e o Pentra DX Nexus (Horiba ABX Diagnostics), em RET H, RET M e RET L (alta (high), média e
são analisadores hematológicos que evoluíram dos baixa (low) fluorescência), MRV (volume reticulo-
instrumentos Helios Argos. Eritrócitos, leucócitos cítico médio) e RHCC (conteúdo hemoglobínico dos
e plaquetas são contados e medidos por tecnologia reticulócitos, calculado). Há flag para reticulócitos
de impedância; são fornecidos histogramas da dis- imaturos, granulócitos imaturos (IMG), monócitos
tribuição de volume. O Hct é determinado pela in- imaturos (IMM) e linfócitos imaturos (IML).
tegração da amplitude dos sinais elétricos gerados O Pentra DX Nexus fornece uma contagem di-
pelos eritrócitos, com correção da coincidência. As ferencial extendida que inclui IMG, IML e IMM,
plaquetas são diferenciadas dos eritrócitos por um LIC e ATL. Eritroblastos são contados por fluores-
limiar flutuante entre 18 e 25 fL. A hemoglobina cência de tiazol-laranja e a contagem de leucócitos
é dosada por cianometemoglobina ou por oxidação é corrigida. Além da contagem de reticulócitos, são
do ferro do heme, seguida por estabilização para fornecidos IRF, MRV e RHCC. O RHCC correlaciona-
produção de substâncias cromogênicas passíveis de -se com o CHr do Advia 2120 e pode ser útil na de-
dosagem. Uma contagem diferencial de cinco partes tecção de deficiência funcional de ferro.
baseia-se em dois canais no Pentra DX 120 (ver Ta- Informações sobre os instrumentos Horiba estão
bela 2.6). Em um canal, após interação das células disponíveis em www.horiba-abx.com.
com negro-clorazol E (o princípio ativo do Sudan
black B), são feitas determinações de absorvância Instrumentos Nihon Kohden
e impedância (Figura 2.20). O corante cora inten- Os instrumentos Nihon Kohden, Celltac E e Celltac
samente os grânulos dos eosinófilos, um pouco F, têm um canal de eritrócitos/plaquetas e um canal
menos os dos neutrófilos e fracamente os dos mo- de leucócitos/hemoglobina. A contagem diferencial
nócitos; a absorvância de luz das células coradas é de cinco partes baseia-se em dispersão de laser em
determinada pela intensidade de coloração dos grâ- três ângulos: ângulo frontal baixo (tamanho celu-
nulos e pelo grau de complexidade do núcleo. Em lar), ângulo frontal alto (estrutura celular) e ângulo
um segundo canal, os basófilos, após desnudamen- lateral (granularidade interna). Hb pode ser dosa-
to diferencial do citoplasma, são diferenciados dos da como cianometemoglobina ou com um método
demais leucócitos por medidas de impedância. As isento de cianeto.
diversas populações de leucócitos são dispostas em Informações estão disponíveis no website da em-
gráfico correlacionando absorvância luminosa con- presa www.nihonkohden.com.
tra impedância e são identificadas por análise dos
clusters (com limiares móveis). São enumeradas três Instrumentos Mindray
outras populações de leucócitos, quando presentes. O Mindray BC-6800 Auto Hematology Analyzer
“Linfócitos atípicos” são contados separadamen- usa dispersão de laser em dois ângulos e sinais fluo-
te, mas também são incluídos na contagem total de rescentes. Fornece um hemograma com fórmula di-
linfócitos (ao contrário dos instrumentos Siemens, ferencial de cinco partes, contagem de reticulócitos
Técnicas de contagem de glóbulos   53

RBC

30 100 200 300

PLT
BASO

2 10 20 30 300

DDM

RET

Figura 2.20  Histogramas da distribuição pelo tamanho dos eritrócitos (RBC) e plaquetas (PLT) e scatter plots do canal dife-
rencial de leucócitos (DDM) e do canal de reticulócitos (RET), do analisador Horiba ABX Pentra 120.

com IRF, contagem de eritroblastos, contagem de Contagens automatizadas de


granulócitos imaturos, contagem de células de alta reticulócitos e plaquetas reticuladas
fluorescência (HFCs) – linfócitos atípicos e blastos – Contagem automatizada de reticulócitos
e dois flags, “eritrócitos infectados?” e contagem de A maioria das contagens automatizadas de reticuló-
“InR#”, ambos para indicar a presença de parasitos citos depende da capacidade de combinação de di-
da malária. versos fluorocromos com o RNA dos reticulócitos.
54   Capítulo 2

Os eritrócitos fluorescentes podem ser, então, con- de referência estabelecidos variam consideravel-
tados em um citômetro de fluxo. Os fluorocromos mente. A contagem manual ainda é necessária pa-
também se combinam com o DNA, de modo que ra decidir se uma variação representa “a verdade”.
as células nucleadas fluorescem. Uma tecnologia De maneira ideal, as contagens automatizadas e as
alternativa baseia-se na coloração do RNA por um manuais devem apresentar boa correlação, sendo as
corante não fluorescente do ácido nucleico, como médias semelhantes e pequeno o intercepto sobre o
o novo-azul-de-metileno ou a oxazina 750. Os re- eixo y da linha de regressão das contagens automa-
ticulócitos, então, são detectados por absorvância, tizadas sobre as contagens manuais.
dispersão da luz ou por três propriedades celulares A contagem automatizada de reticulócitos bai-
diferentes (instrumentos Coulter). Em geral, os re- xa com o envelhecimento do sangue in vitro, o que
ticulócitos podem ser distinguidos dos leucócitos, parece dever-se à maturação dos reticulócitos. Is-
dos eritrócitos nucleados e das plaquetas por um li- so também ocorre com as contagens manuais, mas,
miar volumétrico e por sua absorvância da luz, ou pela baixa reprodutibilidade destas, a variação é
pela intensidade de fluorescência. As contagens de pouco notada. Em sangue conservado a 4°C, a con-
reticulócitos são expressas como contagem absoluta tagem é estável por 72 horas, mas, à temperatura
ou como porcentagem do total de eritrócitos. ambiente, há baixa de 5% em 24 horas e 10% em
Em virtude do grande número de células conta- 48 horas [150]. Idealmente, as contagens devem ser
das, as contagens automatizadas de reticulócitos são feitas dentro de 6 horas a partir da coleta.
muito mais reprodutíveis do que as contagens ma- Contagens automatizadas de reticulócitos po-
nuais. Esperava-se que também fossem mais exatas, dem ser feitas em citômetros de fluxo de uso ge-
pois é eliminado o componente subjetivo da iden- ral, como o Becton Dickinson FACScan ou o Coul-
tificação dos reticulócitos mais tardios, com apenas ter EPICS XL, ou em um contador de reticulócitos
um ou dois grânulos de material corado. Porém, a específico, como os Sysmex R-1000, R-2000 ou
contagem automatizada é alterada por (i) escolha R-3000 (Figura 2.21). Cada vez mais a contagem de
do fluorocromo; (ii) tempo de exposição do sangue reticulócitos está sendo incorporada aos contadores
ao fluorocromo; (iii) temperatura em que for man- automatizados de sangue total, como o Sysmex XE-
tida a amostra depois da mistura; e (iv) posição dos 2100 (ver Figura 2.13), o Bayer H.3 e a série Advia
limiares – o limiar superior, para excluir as células (Figuras 2.22-2.24), o Cell-Dyn 4000 e o Sapphi-
nucleadas fluorescentes, e o inferior, para excluir a re, as últimas versões do Coulter STKS e do Coulter
autofluorescência de fundo. MAXM, HmX, Gen S e LH 750 e DxH 800 (Figura
As mesmas considerações podem ser aplicadas 2.25), e o ABX Pentra 120 e Pentra DX Nexus. A
às contagens automatizadas de reticulócitos que tecnologia empregada está resumida na Tabela 2.7.
empregam corantes não fluorescentes do ácido nu- Contagens automatizadas de reticulócitos va-
cleico. Os limites de referência para as contagens riam no grau de precisão (reprodutibilidade). Uma
automatizadas de reticulócitos são, portanto, espe- comparação de cinco instrumentos mostrou que a
cíficos para o instrumento e o método, e os limites menor precisão foi a do Coulter LH 750, seguida

Figura 2.21  Scatter plot da contagem de reticulócitos do Sysmex R-3000. O volume celular é plotado contra a intensidade
da fluorescência. Um limiar separa os eritrócitos das plaquetas. Os reticulócitos são divididos em alta fluorescência (HFR),
representando os reticulócitos mais imaturos, fluorescência intermediária (MFR) e baixa fluorescência (LFR), representan-
do os reticulócitos mais tardios.
Técnicas de contagem de glóbulos   55

Figura 2.22  Resultado impresso de um contador Bayer H.3 mostrando o scatter plot do canal de contagem de reticulóci-
tos. O volume e o conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos e dos outros eritrócitos são determinados pela dispersão da
luz em alto e em baixo ângulo, e a absorvância da luz é medida de acordo com a absorção do corante de ácido nucleico, a
oxazina 750. São determinados, para os reticulócitos e também para o total de eritrócitos, seis parâmetros de possível utili-
dade clínica. São eles: MCV, MCCH (= CHCM), RDW, HDW (em g/dL), CH (= HCW) e o CHDW (HDW em pg). O volume
celular é plotado contra a absorvância da luz. Os reticulócitos são divididos em alta absorvância (H RETIC), representan-
do os reticulócitos mais imaturos, absorvância intermediária (M RETIC) e baixa absorvância (L RETIC), representando os
reticulócitos tardios.

em ordem pela do ABX Pentra, Advia 120, Sysmex eritrócitos. Devido à maior precisão, a contagem auto-
XE-2100; a do Cell-Dyn 4000 foi a maior [151]. Va- matizada é útil, também, para monitorizar a resposta
lores de referência são específicos para cada instru- ao tratamento com eritropoetina na insuficiência re-
mento (ver Tabela 5.20). nal crônica e para detectar a recuperação da medula
Contagens automatizadas de reticulócitos tam- óssea no tratamento de anemia aplástica ou após qui-
bém podem ser feitas pela análise de imagem em dis- mioterapia para doenças malignas.
tensões coradas com novo-azul-de-metileno [152].
A contagem de reticulócitos é útil para determi- Imaturidade dos reticulócitos
nar se uma anemia é causada por falta de produção na Os contadores automatizados de reticulócitos tam-
medua óssea ou por excessiva destruição periférica de bém costumam fornecer índices de imaturidade
56   Capítulo 2

Figura 2.23  Fotografia do monitor em cores do contador Bayer H.3. O scattergram mostra o volume e o conteúdo hemo-
globínico dos reticulócitos (em azul) em relação aos dos eritrócitos (em vermelho), em um mapa Mie e em um citograma.
Essa amostra tem alta contagem de reticulócitos como resultado de uma reação transfusional hemolítica.

dos reticulócitos, pois a intensidade da fluores- de reticulócitos imaturos pode estar elevada, ape-
cência ou da absorção do corante do ácido nuclei- sar de uma contagem total normal ou reduzida. Is-
co é proporcional à quantidade de RNA da célula. so observa-se, por exemplo, na leucemia mieloide
Os instrumentos podem classificar os reticulócitos aguda, nas síndromes mielodisplásicas, na anemia
em baixa, intermediária e alta (ou só alta e bai- megaloblástica e na anemia aplástica [154-156].
xa) fluorescência/absorvância/dispersão de luz, Um aumento desproporcional de reticulócitos
valores que indicam um grau crescente de imatu- imaturos indica uma maturação anormal dos reti-
ridade; podem, também, fornecer uma média de culócitos [155]. Em outras anemias com pouca di-
fluorescência. Embora variem muito conforme os seritropoese, mas com má resposta reticulocitária –
instrumentos utilizados, essas medidas podem ter por exemplo, na anemia ferropênica ou na anemia
significado clínico, desde que consideradas em re- da insuficiência renal crônica –, a contagem abso-
lação aos valores de referência do instrumento em luta de reticulócitos está reduzida, mas a porcen-
uso. Por exemplo, a fração reticulocítica imatu- tagem de reticulócitos imaturos é normal. A por-
ra é maior no Pentra 120 do que no Sysmex XE- centagem de reticulócitos imaturos aumenta, sem
2100 e no Sysmex R-2000 [153] (ver também Ta- anemia e sem aumento da porcentagem de reti-
bela 5.20). Os limites de referência também são culócitos, em significativa proporção de pacientes
específicos para o volume reticulocítico médio; com doença cardíaca ou pulmonar [157]; acredita-
essas medidas são de significação clínica quando -se ser decorrente da liberação de eritropoetina co-
interpretadas considerando-se os valores especí- mo resposta à hipoxia.
ficos do instrumento. Em anemias causadas por Quando ressurge uma eritropoese efetiva após
hemólise ou perda de sangue, a porcentagem de um período de produção reduzida – por exemplo,
reticulócitos imaturos eleva-se com o crescimen- após transplante de medula óssea ou na recupera-
to da contagem total de reticulócitos [154]. Quan- ção de quimioterapia –, há aumento da porcenta-
do há diseritropoese, entretanto, a porcentagem gem e do número absoluto de reticulócitos imaturos
Técnicas de contagem de glóbulos   57

Figura 2.24  Scatter plots e histogramas produzidos pelo Siemens Advia 120 em amostra de sangue de paciente com aplasia
eritroide pura mostrando reticulocitopenia. O citograma RBC V/HC (volume corpuscular contra concentração hemoglo-
bínica) mostra macrocitose (pontilhado aumentado acima do limiar de volume superior). Note-se, em comparação com a
reticulocitose vista na Figura 2.23, que praticamente não há reticulócitos (pontos azuis) no plot de absorção de luz no canal
de reticulócitos (na base, à direita). A contagem de reticulócitos era muito baixa, 0,43% = 9.200/µL. Os índices hematimé-
tricos eram: E 2,14 M/µL, Hb 6,8 g/dL, Hct 21%, VCM 99 fL, HCM 31,8 pg, CHCM 32,1 g/dL. Note-se também que, dada a
heterogeneidade de tamanho dos eritrócitos (RDW 21%), o VCM no limite superior de referência não faz notar a presença
do número significativo de macrócitos vistos no histograma e no citograma; os flags do instrumento foram macrocitose +++
e anisocitose ++. Cortesia da Professora Gina Zini.

antes do aumento do número total de reticulócitos, R-3000 foi modificado para contar plaquetas re-
de neutrófilos e de plaquetas [158]. De modo simi- ticuladas e plaquetas grandes. Plaquetas reticula-
lar, o aumento na porcentagem de reticulócitos ima- das podem ser contadas em um citômetro de flu-
turos prediz a recuperação hematopoética quando se xo de uso geral, após marcação com um corante
faz tratamento imunossupressivo de anemia aplásti- fluorescente, como o tiazol-laranja, capaz de ligar-
ca grae e precede o aumento do número de neutró- -se a ácidos nucleicos; a concentração do fluoro-
filos e do número total de reticulócitos [159]. A con- cromo deve ser meticulosamente calculada para
tagem de reticulócitos imaturos em alguns trabalhos, evitar a ligação a outros componentes plaquetá-
mas não em todos, tem-se mostrado útil para prever rios, distintos do RNA [160]. É possível usar fluo-
o momento de coleta de células primitivas no sangue rescência de duas cores, combinando um corante
periférico para transplante [52]. de ácidos nucleicos com um anticorpo monoclonal
fluorescente plaquetário como o CD61 [161]. Pla-
Plaquetas reticuladas quetas reticuladas atualmente podem ser contadas
Plaquetas jovens, recém-saídas da medula, contêm em analisadores automáticos.
quantidades significativas de RNA; elas podem ser Na maioria dos trabalhos, um número au-
identificadas à microscopia após coloração do san- mentado de plaquetas reticuladas correlacionou-
gue com azul-de-metileno. Por analogia aos reti- -se com trombocitopenias por destruição periférica
culócitos, foram denominadas “plaquetas reticu- das plaquetas, diferenciando-as das trombocitope-
ladas”; contadores automatizados de reticulócitos nias por falta de produção na medula óssea, mas
podem ser modificados para contá-las. O Sysmex há sobreposição de resultados, e, também, já foram
58   Capítulo 2

Figura 2.25  Scatter plots e representações tridimensionais de reticulócitos do instrumento Beckman-Coulter DxH 800 de
amostra de sangue normal. No gráfico de volume (v) contra logaritmo de dispersão de luz (LLSn), os reticulócitos e os re-
ticulócitos imaturos formam clusters distintos dos eritrócitos e dos leucócitos (RETIC1, esquerda, superior e inferior). No
gráfico de volume contra opacidade (OP), os reticulócitos parecem não se separar (RETIC2, à direita, superior e inferior),
mas, na verdade o software identifica-os na análise tridimensional. Cortesia de Beckman-Coulter.

publicados trabalhos com dados conflitantes [160, um aumento de plaquetas reticuladas precede e in-
162, 163]. Após transplante de medula óssea [164], dica um aumento da contagem de plaquetas.
durante a recuperação de quimioterapia e durante Contagens de plaquetas reticuladas requerem
o tratamento de púrpura trombocitopênica trombó- valores de referência específicos para cada instru-
tica [161] e púrpura trombocitopênica autoimune, mento.
Técnicas de contagem de glóbulos   59

TABELA 2.7  Tecnologia empregada para a contagem automatizada de reticulócitos nos instrumentos atuais [42, 150]

Instrumento Fluorocromo ou corante

Métodos baseados em fluorescência


R-1000, R-2000, R-3000, R-3500, SE-9000 e SE-9500 (Sysmex) Auramina O
XE-5000 e XN (Sysmex) Corante de polimetina próprio
Cell-Dyn 4000 e Cell-Dyn Sapphire (Abbott) CD4K530 (medidas de dispersão de luz e fluorescência)
XL (Beckman-Coulter) Corifosfina O
FACScan (Becton Dickinson) Tiazol-laranja
Pentra 120 Retic e Pentra DX Nexus Tiazol-laranja
(Horiba ABX Diagnostics) [150]

Agentes não fluorescentes que se ligam ao RNA


H.3 (Bayer) e Advia 120 (Siemens) Oxazina 750 (medida de absorvância)
Cell-Dyn 3500 e Cell-Dyn Ruby (Abbott) Novo-azul-de-metileno (medida de dispersão de luz)
STKS/MAXM/GenS/DxH 800 (Beckman-Coulter) Novo-azul-de-metileno (VCS – volume, condutividade, e medida
de dispersão em estromas ou eritrócitos esferados)

Exames junto ao paciente Métodos não invasivos


Um novo instrumento, portátil, o Hemoscan, tem
Instrumentos de gasometria sanguínea dosam Hb uma sonda que se coloca manualmente sob a lín-
diretamente por espectrofotometria ou calculam- gua [167]; o dispositivo emite luz, a qual se refle-
-na pelo Hct determinado por condutividade; al- te dos tecidos para uma minicâmera. O instrumen-
guns simultaneamente fazem várias dosagens bio- to fornece uma estimativa de Hb, Hct e contagem
químicas. Além dos instrumentos de gasometria, de leucócitos. Um princípio similar é usado no He-
há vários aparelhos pequenos e de operação sim- mo-Monitor e no Astrim, que dosam a Hb de mo-
ples a ponto de permitir o uso junto ao paciente, do não invasivo, baseando-se na absorvância lumi-
por pessoal sem o treinamento completo de cien- nosa na faixa infravermelha quando os dedos são
tistas biomédicos, mas treinados apenas para esse inseridos no instrumento [168, 169]; os resultados
trabalho mais limitado. Alguns instrumentos me- são comparáveis aos das dosagens convencionais na
dem vários parâmetros, enquanto outros dosam maioria dos pacientes, mas não nos que têm para-
apenas Hb. O HemoCue® (HemoCue AG, Wetzi- proteinemia [169]. A correlação com os métodos
kon, Suiça) dosa Hb por uma reação de metemo- padronizados e a exatidão, entretanto, não parecem
globino-azida e fotometria. O HemoCue® WBC DI- ser suficientes para considerar esses instrumentos
FF, além disso, faz uma contagem de leucócitos e um avanço significativo [170]. O Pronto-7 (Masi-
uma fórmula diferencial de cinco partes. O cartu- mo Corporation) também faz uma estimativa da Hb
cho de hematócrito iSTAT (Abbott Point of Care) com base em absorção luminosa de um dedo, com
determina o Hct por condutividade e calcula a Hb resultados similares aos das dosagens laboratoriais
a partir do Hct; leucocitose extrema pode gerar um [171]; também são medidos a SpO2, a frequência do
resultado falsamente elevado [165]. Uma estima- pulso e o índice de perfusão. A Hb também pode ser
tiva da Hb pode ser feita apenas pela comparação dosada por método não invasivo pela introdução de
da cor de uma gota de sangue em papel de filtro, um dedo com um sensor em formato de anel ligado
com uma escala de cores [166]. O método é apro- a um monitor nos instrumentos NBM 200 e NBM
priado para triagem em clínicas periféricas com di- 200MP (OrSense). O primeiro dosa a Hb por absor-
ficuldade de acesso a laboratório. Pode ser obtido ção de luz e conta a pulsação; o segundo, além dis-
em Teaching-Aids at Low Cost (www.talkuc.org). so, mede a saturação de oxigênio.
É usado principalmente em países em desenvol- HemoGlobe é uma adaptação nova de um tele-
vimento, mas também se presta para triagem de fone celular, designada para uso em países subde-
doadores em bancos de sangue. A cor de uma gota senvolvidos, que estima a Hb por oximetria de pul-
de sangue também pode ser comparada com discos so e transforma os resultados em gráficos coloridos:
coloridos, como no Lovibond Tintometer (www. verde para anemia leve, amarelo para moderada e
tintometer.com). vermelho para anemia severa.
60   Capítulo 2

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  6 International Committee for Standardization in Ha-
Se for previsto atraso no processamento de hemo- ematology Expert Panel on Blood Cell Sizing (1980)
grama, as amostras de sangue devem ser conser- Recommendation for reference method for determi-
nation by centrifugation of packed cell volume of
vadas a 4°C. Conservação à temperatura ambiente
blood. J Clin Pathol, 33, 1–2.
aumenta o número de flags e provoca inexatidões.   7 ICSH (1982) Selected methods for the determina-
Nos instrumentos Siemens H.1 e da série Advia, tion of the packed cell volume. In: van Assendelft
por exemplo, torna-se frequente o flag de desvio OW & England JM (eds) Advances in Hematological
à esquerda, o VCM aumenta e a CHCM diminui. Methods: the blood count. CRC Press, Boca Raton.
No Cell-Dyn 3500, aumenta o número de flags, di-   8 Guthrie DL and Pearson TC (1982) PCV measure-
ment in the management of polycythaemic patients.
minui a contagem de leucócitos no sistema óptico
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(mas não no de impedância), diminui a porcenta-
  9 Weatherall MS and Sherry KM (1997) An evaluation
gem de neutrófilos e aumenta a de linfócitos, au- of the SpuncritTM infra-red analyser for measurement
menta o VCM e diminui a CHCM [172]. As carac- of haematocrit. Clin Lab Haematol, 19, 183–186.
terísticas das plaquetas variam com a conservação; 10 Aoun H (1989) When a house officer gets AIDS. N
com o Advia 120, há aumento do VPM e diminui- Engl J Med, 321, 693–696.
ção do MPC [133]. É importante que os técnicos de 11 Anonymous (1999) Glass capillary tubes: joint safe-
ty advisory about potential risks. Lab Med, 30, 299.
laboratório estejam familiarizados com os efeitos do
12 Crosland-Taylor PJ (1982) The micro PCV. In: van
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específicos que utilizam. matological Methods: the blood count. CRC Press, Boca
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62   Capítulo 2

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Capítulo 3

Morfologia das células sanguíneas

Exame de distensões sanguíneas

Distensões de sangue devem ser examinadas de for-


ma sistemática, conforme é descrito a seguir:
1 Inicialmente, deve-se conferir a identificação
do paciente e confirmar a correspondência da
lâmina com o resultado do hemograma que a
acompanha. A identificação deve incluir o sexo
e a idade do paciente, uma vez que a interpre-
tação exige essas informações. Em uma comu-
nidade multiétnica, também é útil conhecer a
origem étnica* do paciente.
2 Deve-se examinar macroscopicamente a lâ-
mina, para confirmar se a distensão está ade-
quada e verificar se há características anormais
Figura 3.1  Distensão de sangue de paciente com mieloma
de distensão ou de coloração. A mais comum
múltiplo (à esquerda) comparado com sangue normal cora-
dessas alterações é o exagero da coloração azul do ao mesmo tempo (à direita). A coloração azul-escura de-
provocado por hipergamaglobulinemia (Figu- ve-se à captação aumentada do componente básico do co-
ra 3.1), decorrente de paraproteína, como no rante, decorrente da alta concentração de imunoglobulina.
mieloma múltiplo e condições correlatas, ou de
aumento reacional das imunoglobulinas, co-
mo na cirrose e na artrite reumatoide. As ca-
racterísticas tintoriais também são alteradas pe-
la presença de substâncias estranhas, como a
heparina, que confere um matiz róseo, ou pe-
lo veículo de certas drogas endovenosas. Oca-
sionalmente, as alterações macroscópicas são
causadas por precipitação de crioglobulina,
aglutinação intensa dos eritrócitos, agregação
plaquetária ou presença de conglomerados de
células tumorais (Figuras 3.2 a 3.4).
3 O exame microscópico da distensão exige um
microscópio corretamente instalado para perfei-
ta iluminação. O exame deve ser feito inicial-
mente com pequeno aumento (com objetiva
Temperatura ambiente Aquecido
de 10 × ou 25 ×) e, em seguida, com maior au-
mento (com objetiva de 40 × ou 50 ×), sempre Figura 3.2  Distensão de sangue de paciente com uma po-
com oculares de 10 × ou 12 ×. O uso da objetiva tente crioaglutinina. A distensão à esquerda, com acentua-
da aglutinação, foi preparada com o sangue anticoagulado
com EDTA, que permaneceu à temperatura ambiente. A
*N. de T. No Brasil, o dado é inviável pela miscigenação racial e distensão à direita, sem aglutinação macroscópica, foi pre-
por ser considerado politicamente incorreto. parada com o sangue aquecido a 37oC.
68   Capítulo 3

número. O uso de pequeno aumento também


é útil na apreciação de rouleaux e de aglutina-
ção de eritrócitos e leucócitos. O exame deve in-
cluir a análise das margens e da cauda da dis-
tensão, pois células anormais grandes, além de
aglomerados de células, distribuem-se preferen-
cialmente nessas áreas. Agregados de plaquetas
e filamentos de fibrina, quando presentes, con-
Figura 3.3  Distensão de sangue de paciente com mielo- centram-se na cauda da distensão.
ma múltiplo, mostrando precipitados de crioglobulina. Ao colocar a lâmina no microscópio, deve-se
Cortesia da Dra. Sue Fairhead, Londres.
decidir, em primeiro lugar, se ela é adequada ou
não para exame. Distensão, fixação e coloração de-
de imersão 100 × impõe-se somente quando vem ser satisfatórias, e não deve haver alterações
há necessidade de observar detalhes sutis ou de artefatuais produzidas por excesso de (EDTA) ou
pesquisar parasitos da malária. Em laboratórios por estocagem prolongada. É imprudente fornecer
que usam distensões não montadas (sem lamí- um resultado com base no exame de uma disten-
nula), é vantajoso dispor de uma objetiva de são inadequada. Uma boa distensão deve ter uma
imersão de aumento 50 ×, além da objetiva de área apreciável em que as células estejam dispostas
100 ×. Alguns óleos de imersão podem provocar em uma só camada, isto é, onde se toquem sem so-
dermatite de contato, assim, deve-se ter cuida- brepor-se. Os leucócitos devem estar distribuídos de
do ao usá-los [1]. O uso de pequeno aumento maneira uniforme, sem se concentrar excessivamen-
é importante, pois permite a rápida varredu- te ao longo das margens ou na cauda, como ocorre
ra de grande parte da distensão, com detecção quando a distensão é muito delgada. Os granuló-
de células anormais quando estão em pequeno citos são encontrados preferencialmente ao longo
das margens e na cauda da distensão, ao passo que
os linfócitos ocupam, de preferência, o centro; nas
distensões de boa qualidade, entretanto, a diferen-
ça não é grande.
Deve-se examinar a distensão à procura de pos-
síveis agregados de plaquetas (Figura 3.5), que po-
dem causar uma contagem de plaquetas falsamen-
te baixa, ou de filamentos de fibrina (Figura 3.6),
que indicam coagulação parcial da amostra, com

(a)

(b)

Figura 3.4  Distensão de sangue com agregados visíveis de


células tumorais. (a) Fotografia macroscópica da lâmina.
(b) Fotomicrografia mostrando que as massas visíveis são Figura 3.5  Agregado de plaquetas no sangue periférico.
conglomerados de células tumorais. Cortesia da Dra. Sue As plaquetas agregadas, que liberaram o conteúdo dos grâ-
Fairhead. nulos, mostram-se acinzentadas.
Morfologia das células sanguíneas   69

Figura 3.6  Filamentos de fibrina no sangue periférico de Figura 3.7  Distensão de sangue mostrando artefato de ar-
paciente portador de um estado de hipercoagulabilidade. mazenamento: crenação (equinocitose), uma célula desin-
Os filamentos de fibrina são levemente basófilos e causam tegrada e um neutrófilo com núcleo picnótico redondo.
deformação dos eritrócitos próximos. Filamentos de fibri-
na podem formar-se, também, quando houver coagulação
parcial da amostra por dificuldade na punção venosa. Se o laboratorista inexperiente não reconhecer o
artefato de estocagem e fizer uma contagem dife-
rencial, haverá neutropenia e linfocitose espúrias.
a probabilidade de que a contagem plaquetária e,
Observadores inexperientes podem cometer o er-
possivelmente, outros parâmetros, não sejam vá-
ro de classificar os neutrófilos com uma única mas-
lidos. Plaquetas que liberaram os grânulos após a
sa nuclear arredondada como eritrócitos nucleados
agregação podem aparecer como massas de colo-
(eritroblastos). A estocagem também causa altera-
ração azul-pálida, não identificáveis de imediato
ções artefatuais nos demais componentes nas con-
como plaquetas.
tagens automatizadas.
Uma alteração artefatual incomum é a produzi-
Alterações induzidas pelo
da pelo aquecimento acidental das amostras – por
armazenamento e outros artefatos
exemplo, quando transportadas em um veículo
As distensões sanguíneas devem ser feitas sem de-
mora após a coleta, mas laboratórios que recebem
amostras enviadas pelo correio, ou transportadas
de local distante, devem estar conscientes das alte-
rações induzidas pela conservação do sangue in vi­
tro. O armazenamento prolongado do sangue an-
ticoagulado com EDTA causa perda da área clara
central dos eritrócitos – assemelhando-os a esfe-
rócitos [2] –, crenação ou alterações equinocíticas
dos eritrócitos, degeneração dos neutrófilos (Figu-
ra 3.7) e lobulação do núcleo de alguns linfócitos
(Figura 3.8). Excesso de EDTA pode, por si só, pro-
vocar crenação dos eritrócitos e acelerar o desen-
volvimento das alterações de estocagem. Neutrófi-
los em degeneração podem ter aspecto semelhante
ao de neutrófilos apoptóticos, formados in vivo (ver
Figura 3.103), ou ser completamente amorfos. Se
a amostra de sangue levar muito tempo para che-
gar ao laboratório – por exemplo, 3 dias ou mais –, Figura 3.8  Distensão de sangue mostrando artefato de es-
a maioria dos neutrófilos sofrerá degeneração, com tocagem: discreta crenação e lobulação do núcleo de um
consequente diminuição da contagem de leucócitos. linfócito.
70   Capítulo 3

Figura 3.9  Distensão feita com


uma amostra de sangue trans-
portada dentro de um veículo
excessivamente quente, mos-
trando brotamento e fragmen-
tação dos eritrócitos.

muito quente [3]. Isso provoca grosseira fragmen-


tação dos eritrócitos (Figura 3.9), que pode ser con-
fundida com a piropecilocitose hereditária.
Artefatos podem ser decorrentes do uso de
medicamentos intravenosos. Por exemplo, o óleo
de rícino polietoxilado, usado para solubilizar o an-
tiblástico paclitaxel, causa grandes áreas claras en-
tre as células, rouleaux e agregados de eritrócitos [4].
Se a distensão for considerada adequada pa-
ra exame, o passo seguinte é avaliar sistematica-
mente todos os tipos de células e a coloração de
fundo. Aumento da coloração de fundo costuma
dever-se a aumento de imunoglobulinas, tanto po-
liclonais como monoclonais. Anormalidades que Figura 3.10  Campo em pequeno aumento de distensão
podem ser vistas entre as células incluem cristais de sangue mostrando grandes cristais de crioglobulina.

Figura 3.11  Distensão de san-


gue mostrando cristais de crio-
globulina. Cortesia do Dr. Poor-
mina Kumar, Londres.
Morfologia das células sanguíneas   71

Figura 3.12  Distensão de san-


gue mostrando um depósi-
to amorfo de crioglobulina; há
também crioglobulina fagocita-
da dentro do neutrófilo.

de crioglobulina monoclonal [5, 6] (Figuras 3.10 discrepâncias podem ter como causa: (i) homoge-
e 3.11), depósitos de crioglobulina amorfa (Figura neização incompleta ou coagulação parcial da amos-
3.12) e depósitos amorfos ou fibrilares que repre- tra; (ii) volume de sangue insuficiente, no tubo, re-
sentam mucopolissacarídios anormais que circulam sultando na aspiração de volume inadequado pelo
no sangue de pacientes com doenças malignas [7]. instrumento; ou (iii) contagens eletrônicas feitas em
Devem ser comparados os aspectos à microscopia uma amostra de sangue e distensão feita com outra
com o hemograma fornecido pelo contador eletrôni- amostra. Excluídos tais erros técnicos, a discrepân-
co, para decidir se a contagem de leucócitos, a hemo- cia pode resultar de uma anormalidade intrínseca da
globina (Hb), o volume corpusclar médio (VCM) e a amostra, como hiperlipidemia ou presença de crioa-
contagem de plaquetas são compatíveis com o que glutininas. Suspeita-se de hiperlipidemia quando há
se vê na distensão, ou se existe alguma incongruên- eritrócitos de contornos borrados (Figura 3.13) e de
cia que invalide o conjunto. Quando as contagens crioaglutininas quando há conglomerados de eritró-
e o que se vê na distensão são incompatíveis, deve- citos aglutinados (Figura 3.14). O Capítulo 4 abor-
-se inspecionar a amostra de sangue, repetir as con- da a validação das contagens pela comparação com o
tagens e, se necessário, distender nova lâmina. Tais exame da distensão e por outros meios.

Figura 3.13 Sangue periféri-


co de um paciente com hiper-
lipidemia, mostrando eritróci-
tos deformados, com contornos
imprecisos, e o borramento do
contorno dos lóbulos de um
neutrófilo, resultante da alta
concentração lipídica.
72   Capítulo 3

Figura 3.14  Eritrócitos aglutinados no sangue de paciente


com título elevado de crioaglutininas.

Eritrócitos
Figura 3.16  Sangue periférico de indivíduo sadio, mostran-
A maioria dos eritrócitos (hemácias ou glóbulos do eritrócitos e plaquetas normais. Os eritrócitos mostram
vermelhos) normais tem formato de disco bicôn- pequena variação quanto ao formato e ao tamanho. Algu-
mas das plaquetas têm grânulos espalhados pelo citoplasma,
cavo (Figura 3.15) [8]; uma minoria tem formato
enquanto outras possuem um granulômero e um hialômero.
de tigela, com concavidade unilateral. Na distensão
corada, apresentam um contorno aproximadamen-
te circular, mostrando apenas pequenas variações defeito primário do citoesqueleto ou da membrana,
quanto ao formato e moderada variação quanto ao ou decorrer de fragmentação eritrocítica ou de po-
tamanho (Figura 3.16). O diâmetro médio é de cer- limerização, cristalização ou precipitação da hemo-
ca de 7,5 µm. Na área da distensão em que as célu- globina. A membrana do eritrócito é constituída de
las formam uma camada única, uma área central dupla camada lipídica, atravessada por várias pro-
mais pálida ocupa cerca de um terço da célula. teínas transmembrana, sendo as mais importantes a
O formato e a flexibilidade normais do eritró- proteína 3 e as glicoforinas. A principal proteína do
cito dependem da integridade do citoesqueleto ao citoesqueleto é a espectrina; heterodímeros com-
qual está ligada a membrana lipídica. O apareci- postos pelas cadeias α e β da espectrina combinam-
mento de formatos anômalos pode resultar de um -se em tetrâmeros que se ligam a outros tetrâme-
ros de espectrina, formando uma rede complexa. A
rede do citoesqueleto liga-se à dupla camada lipí-
dica da membrana por meio de interações da ca-
deia β da espectrina com a anquirina e a proteína
transmembrana banda 3, bem como pelas intera-
ções das cadeias α e β da espectrina com a actina, a
proteína 4.1 e a proteína transmembrana glicofori-
na C; a interação de anquirina e banda 3 é modula-
da pela proteína 4.2, ao passo que a interação entre
espectrina e actina é estabilizada pela interação com
a proteína 4.1 e a aducina (ver Figura 8.37) [9].
Certos termos usados para descrever a morfolo-
gia dos eritrócitos requerem definição. Para descre-
ver as células normais, são utilizados dois adjetivos:
(i) normocítico(a), que significa serem as células de
tamanho normal; e (ii) normocrômico(a), que signi-
fica que as células contêm quantidade e concentra-
ção normais de hemoglobina, corando-se, portanto,
Figura 3.15  Micrografia com microscópio eletrônico de var-
normalmente. Outros termos descritivos pressupõem
redura de um eritrócito normal (discócito). Cortesia do Pro- que a morfologia seja anormal e, por esse motivo,
fessor Aaron Polliack, Jerusalém, de Hoffbrand e Pettit [8]. não devem ser empregados no hemograma para
Morfologia das células sanguíneas   73

descrever uma variação fisiológica normal. Por exem-


plo, no caso do recém-nascido, não se deve relatar a
presença de eritrócitos “macrocíticos”, pois os eritró-
citos do recém-nascido são, normalmente, maiores
do que os do adulto. De modo similar, os eritrócitos
de uma gestante sadia não devem ser descritos co-
mo apresentando “anisocitose” ou “pecilocitose” le-
ves, já que isso é normal na gravidez. Poucos labora-
tórios adotam a política de descrever cada distensão
normal como normocítica e normocrômica; a maio-
ria comenta a morfologia eritrocitária apenas quando
é anormal, ou se a normalidade for particularmente
significativa para o caso. Qualquer política é aceitável,
desde que seja aplicada com constância e desde que
o corpo clínico esteja ciente. Se um paciente estiver
anêmico e os eritrócitos forem normocíticos e nor-
mocrômicos, é útil chamar a atenção sobre isso, uma Figura 3.17  Microcitose em um paciente com β-talassemia
vez que limita as possibilidades diagnósticas. menor, com VCM de 62 fL. A distensão sanguínea também
mostra leve hipocromia, anisocitose e pecilocitose.
Anisocitose
É um aumento da variabilidade do tamanho dos
eritrócitos que excede a observada no sangue de in- quando o diâmetro é inferior a 7–7,2 µm (Figura
divíduos sadios. É uma anormalidade inespecífica, 3.17). O núcleo do linfócito pequeno, com diâme-
mas comumente encontrada em distúrbios hemato- tro de aproximadamente 8,5 µm, é um guia útil na
lógicos. Nas contagens fornecidas por instrumentos avaliação do tamanho dos eritrócitos. A microcito-
automatizados, a variabilidade é medida pelo RDW se pode ser geral ou pode haver apenas uma parte
(amplitude de distribuição dos eritrócitos) (ver Ca- da população microcítica. Se todos (ou quase todos)
pítulo 2): o aumento é indicativo de anisocitose. os eritrócitos forem pequenos, haverá uma redução
significativa do VCM, mas uma pequena população
Microcitose microcítica pode estar presente sem que o VCM di-
É a diminuição do tamanho dos eritrócitos. Eritróci- minua abaixo dos limites de referência. Algumas
tos microcíticos são notados na distensão sanguínea causas de microcitose são listadas na Tabela 3.1.

TABELA 3.1  Algumas causas de microcitose

Hereditárias
Heterozigose para a β-talassemia (β-talassemia menor ou traço β-talassêmico)
Homozigose ou heterozigose composta para a β-talassemia (β-talassemia maior ou intermédia)
Homozigose e heterozigose para dβ ou gdβ-talassemia e homozigose para dβ-talassemia
Homozigose e heterozigose para hemoglobina Lepore
Homozigose e alguns casos de heterozigose (p. ex., devida à mutação inativando KLF1) para persistência hereditária de hemoglobina fetal
Heterozigose para α0-talassemia
Homozigose para α+-talassemia ou, menos intensa, heterozigose
Heterozigose para hemoglobina Constant Spring, hemoglobina Paksé e hemoglobina Quong Sze
Hemoglobinopatia H
Heterozigose para hemoglobina S (traço drepanocítico) [10, 11] (com discordâncias, ver Capítulo 8)
Heterozigose [10, 11] e homozigose para hemoglobina C
Drepanocitose/hemoglobinopatia C [12]
Heterozigose [13] e homozigose [14] para hemoglobina E
Heterozigose para hemoglobina DPunjab (DLos Angeles)
Heterozigose para outras hemoglobinas anômalas raras, produzindo condições semelhantes à talassemia (p. ex., hemoglobina Tak,
hemoglobina Indianápolis)
Anemia sideroblástica congênita
Atransferrinemia
Deficiência de ferroquelatase (porfiria eritropoética) [15]
Porfiria hepatoeritropoética [16]

(continua)
74   Capítulo 3

TABELA 3.1  Algumas causas de microcitose (Continuação)

Associada com excesso de ferro mas sem ferro na medula óssea [17]
Associada com eliptocitose [18]
Piropecilocitose hereditária (devida à fragmentação eritrocitária)
Má absorção hereditária de ferro mais defeito na incorporação do ferro [19]
Aceruloplasminemia [20]
Deficiência de cobre [21]
Deficiência de hemoxigenase [22]
Homozigose [23] ou heterozigose composta [24] para o gene SLC11A2 codificando o transportador divalente de metais 1
Homozigose para a mutação no gene GLRX5 codificando glutarredoxina [25] (um paciente)
Mutação bialélica no gene TMPRSS6 (causando anemia ferropênica refratária ao ferro) [26]
Síndrome Majeed (anemia diseritropoética congênita com osteomielite e dermatose, devida à mutação LPIN2) [27]

Adquiridas
Deficiência de ferro (incluindo deficiência medular de ferro na hemossiderose pulmonar)
Anemia das doenças crônicas
Síndromes mielodisplásicas, particularmente, mas não exclusivamente, quando associadas à doença da hemoglobina H adquirida [28]
Anemia sideroblástica adquirida secundária (p. ex., a causada por várias drogas; alguns casos de intoxicação por chumbo e
alguns casos de deficiência de cobre [29] ou de excesso de zinco com deficiência funcional de cobre, como a ingestão
de moedas contendo zinco como aspecto de doença mental [30–32]; hiperzincemia com hipercalprotectinemia (natureza da
anemia não especificada) [33]
Hipertireoidismo [34]
Deficiência de ácido ascórbico (raramente) [35]
Intoxicação por cádmio [36]
Intoxicação por alumínio
Anticorpo contra o receptor eritroblástico de transferrina [37]

Os eritrócitos na infância são menores do que estará elevado, ou poderá afetar apenas uma parte
os dos adultos, ao passo que os do recém-nascido da população de eritrócitos. Os macrócitos podem
são muito maiores, de modo que o VCM deve ser ter contorno redondo ou oval, com significado diag-
interpretado de acordo com a idade do indivíduo. nóstico diferente nas duas situações. Algumas cau-
Microcitose é incomum no recém-nascido, mas po- sas de macrocitose estão listadas na Tabela 3.2.
de ocorrer em distúrbios α-talassêmicos e na defi-
ciência de ferro resultante de perda sanguínea in-
trauterina; é possível que também haja microcitose
ao nascimento na anemia sideroblástica congênita e
na atransferrinemia. Os negros têm eritrócitos me-
nores do que os dos brancos; é provável que isso se
deva à alta prevalência do traço α-talassêmico, e à
prevalência inferior, mas ainda significativa, do tra-
ço β-talassêmico, do traço da hemoglobina C e de
outras hemoglobinopatias associadas à microcitose,
e não a uma diferença étnica intrínseca no tama-
nho do eritrócito.

Macrocitose
É o aumento do tamanho dos eritrócitos. Os eri-
trócitos do recém-nascido são acentuadamente
macrocíticos em relação aos do adulto; os eritróci-
tos fetais também são maiores do que os do adulto.
Uma discreta macrocitose é uma das características
fisiológicas da gravidez [38], também encontrada
em idosos [39].
A macrocitose é notada na distensão sanguí- Figura 3.18 Macrocitose associada à doença hepática,
nea pelo aumento do diâmetro celular (Figu- com VCM = 105 fL. Notam-se, também, vários eritrócitos
ra 3.18). Ela poderá ser geral, e nesse caso o VCM em alvo (target cells).
Morfologia das células sanguíneas   75

TABELA 3.2  Algumas causas de macrocitose

Associadas com reticulocitose Tratamento com fenitoína


Anemia hemolítica Alguns casos de deficiência de cobre [45]
Hemorragia recente Intoxicação por arsênico [46]
Macrocitose familiar (?) [47]
Associadas com eritropoese megaloblástica
Deficiência de vitamina B12 e inativação da vitamina B12 pela Associadas com eritropoese macronormoblástica
exposição crônica ao óxido nitroso Algumas anemias diseritropoéticas congênitas, particularmente
Deficiência de ácido fólico, fármacos antifólicos (metotrexato, a tipo I
pentamidina, pirimetamina e trimetoprima e incluindo Aplasia eritroblástica pura da infância (síndrome de
metotrexato intratecal [40]), abuso de compostos para Blackfan-Diamond), incluindo uma forma frusta somente
tosse [41] com macrocitose [48]
Escorbuto Anemia aplástica
Fármacos que interferem na síntese de DNA – usados no Anemia sideroblástica herdada pelo lado materno [49]
tratamento de câncer, como agentes imunossupressores,
Síndrome de Pearson
e no tratamento da aids (incluindo doxorrubicina,
daunorrubicina, azatioprina, mercaptopurina, ciclofosfamida, Anorexia nervosa [50]
citarabina, fluorouracil, hidroxicarbamida, procarbazina, Hemocromatose genética [51]
tioguanina, zidovudina e estavudina)
Sinartese eritroblástica [52]
Tratamento com imatinibe ou sunitinibe (não apenas por
deficiência de vitamina B12) [42, 43]
Mecanismo incerto
Defeitos raros da síntese de DNA (incluindo acidúria orótica,
Tabagismo [39]
anemia responsiva à tiamina, síndrome de Wolfram –
também chamada DIDMOAD = Diabete Insipidus, Diabetes Doença broncopulmonar obstrutiva crônica
Mellitus, Optic Atrophy and Deafness – e síndrome de Trissomia 18 [53]
Lesch-Nyhan)
Trissomia 21 (síndrome de Down) [53, 54]
Triploidia [53, 55]
Associadas com eritropoese megaloblástica ou
Distúrbio autoimune/linfoproliferativo familiar [56]
macronormoblástica
Desenvolvimento de anticorpos a trombopoetina [57]
Síndromes mielodisplásicas, incluindo anemia refratária com
sideroblastos em anel
Algumas leucemias mieloides agudas Espúria

Mieloma múltiplo e gamopatia monoclonal de significação Crioaglutininas


obscura (MGUS) [44] Demora da determinação do VCM em alguns casos de
Ingestão continuada de álcool estomatocitose hereditária, particularmente crio-hidrocitose [58]

Doença hepática Grande demora na medida do VCM com alguns contadores


automatizados (ver Capítulo 4)

Hipocromia
É a redução da coloração do eritrócito (Figura
3.19); há um aumento da palidez central, que passa
a ocupar área superior ao terço usual do diâmetro
do eritrócito. A hipocromia pode ser geral ou po-
de existir uma população de células hipocrômicas.
A hipocromia severa poderá refletir-se em uma re-
dução da concentração hemoglobínica corpuscular
média (CHCM), mas a sensibilidade dessa medida à
hipocromia depende do método de medição utiliza-
do. Qualquer das condições que provocam microci-
tose pode causar hipocromia, embora em alguns in-
divíduos com traço de α ou β-talassemia a distensão
sanguínea apresente microcitose sem hipocromia
apreciável, e em raros pacientes com deficiência de
cobre a hipocromia esteja associada à macrocitose
[45]. Eritrócitos de crianças sadias são frequente- Figura 3.19  Eritrócitos hipocrômicos em paciente com
mente hipocrômicos, quando comparados com os anemia ferropênica. Há também anisocromia.
76   Capítulo 3

de adultos. Uma vez que a intensidade da coloração


dos eritrócitos à observação microscópica é deter-
minada não só pela concentração de hemoglobina,
mas também pela espessura da célula, a hipocromia
também pode ser notada em células que sejam mais
delgadas do que as normais, mesmo com volume e
concentração de hemoglobina normais; tais células
são denominadas “leptócitos”.

Hipercromia
O termo “hipercromia” é raramente usado na des-
crição de distensões sanguíneas. Ele pode ser apli-
Figura 3.20 Aspecto dimórfico do sangue de paciente
cado quando as células se coram com intensidade
com anemia sideroblástica decorrente de síndrome mie-
maior do que a normal, mas é mais útil para indi- lodisplásica. Uma população celular é normocítica e nor-
car por que a célula é hipercrômica. Esferócitos e mocrômica, outra é microcítica e hipocrômica. Um dos eri-
eritrócitos irregularmente contraídos coram-se mais trócitos pouco hemoglobinizados contém corpúsculos de
intensamente do que eritrócitos normais; a CHCM Pappenheimer.
pode estar aumentada, indicando que a hipercro-
mia relaciona-se não apenas com a alteração no embora alguns instrumentos não sejam capazes
formato da célula, mas também com um verdadeiro de distinguir a diferença em tamanho da diferença
aumento na concentração de hemoglobina. Alguns na concentração da hemoglobina. As causas de as-
macrócitos são mais espessos do que os eritrócitos pecto dimórfico incluem anemia ferropênica (após
normais e, por isso, hipercrômicos, sem que exista administração de ferro ou transfusão de sangue),
um aumento na concentração de hemoglobina; a anemia sideroblástica, condição heterozigótica pa-
palidez central pode estar ausente. ra anemia sideroblástica hereditária, anemia ma-
crocítica após transfusão, deficiência simultânea de
Anisocromia ferro e de vitamina B12 ou ácido fólico, desmascara-
Anisocromia (ou anisocromasia) descreve uma va- mento da deficiência de ferro após tratamento da
riabilidade excessiva no grau de coloração ou de he- anemia megaloblástica, e reações transfusionais tar-
moglobinização dos eritrócitos (ver Figura 3.19). Na dias. Causa raras são: mosaicismo para β-talassemia
prática, significa um espectro de coloração que se menor, associado a uma anomalia cromossômica
estende desde a hipocromia até a normocromia. A constitucional [59], e quimerismo após transplan-
anisocromia indica, comumente, uma situação de te de células-tronco quando o doador ou o receptor
mudança, como a progressão de anemia ferropêni- tem uma causa genética de microcitose.
ca ou de anemia de doença crônica, ou durante a
resposta de ambas ao tratamento. A anisocromia é Policromatofilia
expressa pelo aumento da amplitude de distribui- O termo policromatofilia (policromasia ou policro-
ção de hemoglobina (HDW) medida por alguns ins- matocitose) descreve eritrócitos que têm colora-
trumentos automatizados. ção róseo-azulada, em consequência da captação
simultânea de eosina (pela hemoglobina) e de co-
Dimorfismo rantes básicos (por RNA ribossômico residual). Co-
Dimorfismo significa a presença de duas popula- mo os reticulócitos são células cujo RNA ribossômi-
ções distintas de eritrócitos (Figura 3.20). O termo co toma corantes supravitais, formando um retículo
aplica-se, na maioria das vezes, à presença conco- visível, há um relacionamento entre reticulócitos
mitante de uma população de células hipocrômi- e eritrócitos policromáticos. Ambos são eritrócitos
cas microcíticas e outra de células normocrômi- imaturos, recém-saídos da medula óssea, mas a por-
cas, normocíticas ou macrocíticas. Como o termo centagem de eritrócitos policromáticos no sangue
é geral, é necessário descrever as duas populações. normal, inferior a 0,1% [60], é consideravelmente
Os eritrócitos das populações podem diferir quan- menor do que a contagem normal de reticulócitos,
to ao tamanho, ao formato ou ao conteúdo de he- cerca de 1-2%; em amostras de pacientes, a conta-
moglobina, o que é importante para o diagnóstico gem de reticulócitos é em média o dobro da estima-
diferencial. Os contadores automatizados pode- tiva visual de eritrócitos policromáticos [61]. Isso
rão confirmar a impressão visual de dimorfismo, ocorre porque apenas os reticulócitos mais imaturos
Morfologia das células sanguíneas   77

Figura 3.21  Microscopia eletrônica de varredura de um Figura 3.22 Eritrócito policromático, maior do que os
reticulócito. Cortesia do Professor Aron Polliack, de Hoff- normais, que pode ser denominado macrócito policromá-
brand e Pettit [8]. tico. Há também anisocitose e pecilocitose.

(grau I) são policromáticos. Em condições de estres- May-Grünwald-Giemsa (MGG), pelo diâmetro au-
se hematopoético transitório ou persistente, quan- mentado, pela ausência de palidez central, assim
do há altos níveis de eritropoetina, são liberados da como pelo aspecto policromático (Figura 3.22), e
medula óssea reticulócitos imaturos. Estes têm diâ- são designados como “macrócitos policromáticos”.
metro médio 28% superior aos dos eritrócitos ma- Às vezes, o formato irregular visto ao microscópio
duros [60] com concentração hemoglobínica conse- eletrônico pode também ser discernido ao microscó-
quentemente inferior, o que os torna menos densos. pio óptico (Figura 3.23). Reticulócitos tardios, únicas
À microscopia eletrônica de varredura, apresentam formas presentes no sangue de indivíduos hemato-
superfície irregular, multilobulada (Figura 3.21). logicamente normais, têm formato de tigela (conca-
São facilmente notados nas distensões coradas com vidade unilateral) e são apenas ligeiramente maiores

Figura 3.23  Distensão de san-


gue de paciente com anemia de
células falciformes, mostrando
macrócitos policromáticos com
a notável irregularidade de for-
mato dos reticulócitos; há, tam-
bém, eritroblastos.
78   Capítulo 3

do que os eritrócitos maduros, o que dificulta a iden- vistos como macrócitos hipocrômicos no citograma
tificação em distensões coradas com MGG. eritrocitário (ver Figura 8.65).
O número total de reticulócitos, a proporção de
reticulócitos precoces e o número de macrócitos po- Pecilocitose
licromáticos aumentam como resposta fisiológica Um eritrócito de formato anormal é um pecilócito.
ao aumento da altitude e a outros estímulos hipó- Diz-se haver pecilocitose (ou poiquilocitose) quando
xicos, e como resposta normal à anemia, quando há um número exagerado de eritrócitos de forma-
não houver fatores que limitem a eritropoese. Em to anormal. A altitude elevada produz certo grau de
pacientes gravemente anêmicos, a inexistência de pecilocitose em pessoas hematologicamente normais
policromatocitose é significativa de inadequada res- [62]. A pecilocitose é também uma anormalidade
posta eritropoética: está ausente na aplasia eritroi- comum, frequentemente inespecífica, encontrada
de pura e na anemia aplástica e é imperceptível na em vários distúrbios hematológicos; pode resultar da
anemia das doenças crônicas e na insuficiência re- produção de eritrócitos anormais pela medula óssea,
nal, casos em que a resposta eritropoetínica é ina- ou de dano às células após liberação na corrente san-
dequada. A ausência de policromatocitose em um guínea. Quando a pecilocitose é extrema, as possi-
paciente com anemia de células falciformes (drepa- bilidades diagnósticas incluem mielofibrose, anemias
nocitose), ou outra anemia hemolítica, é relevante, diseritropoéticas congênitas e adquiridas, anemias
pois pode ser indicativa de aplasia eritroide induzi- megaloblásticas, piropecilocitose hereditária (Figura
da por parvovírus B19. 3.24) e doença da hemoglobina H (Figura 3.25). Pe-
Eritrócitos policromáticos estão aumentados no cilocitose extrema, com microcitose, foi notada em
sangue em casos de mielofibrose e de carcinoma me- uma criança com heterozigose composta para uma
tastático da medula óssea. Em tais condições, o núme- mutação DMT1 [24]. Pacientes com doença de Gau-
ro de células policromáticas é maior do que o espera- cher apresentam uma proporção aumentada de peci-
do para o grau de anemia, e as células policromáticas lócitos, 2,9% em comparação com 1% em controles,
podem ser mais intensamente basófilas do que as nor- predominando a presença de dacriócitos, eliptócitos,
mais e nem sempre de tamanho aumentado [36]. equinócitos e esquizócitos [63].
Quando a contagem de reticulócitos está au- A presença de pecilócitos com certas formtos es-
mentada, os contadores automatizados mostram pecíficos – por exemplo, esferócitos ou eliptócitos –
aumento do VCM e do RDW. Os contadores da série pode ter um significado especial (ver a seguir).
Bayer H.1 (e Advia subsequentes) mostram, além É importante não confundir deformações dos
disso, um aumento do HDW, sendo os reticulócitos eritrócitos por uma anormalidade plasmática com

Figura 3.24  Distensão de san-


gue mostrando considerável
pecilocitose em paciente com
piropecilocitose hereditária. Agra-
decimentos ao Dr. Mike Leach,
Glasgow.
Morfologia das células sanguíneas   79

Figura 3.25  Distensão de san-


gue mostrando considerável
pecilocitose em paciente que
herdou simultaneamente elip-
tocitose e o genótipo de doença
de hemoglobina H (αTSaudiα/
αTSaudiα). Eliptócitos são cha-
mativos entre os numerosos pe-
cilócitos. A distensão também
mostra alguns macrócitos poli-
cromáticos.

pecilocitose verdadeira. A presença de crioglobulinas membrana sem perda equivalente de citosol, em


pode causar marcada deformação dos eritrócitos (Fi- consequência de anormalidades herdadas ou adqui-
gura 3.26). Como a crioglobulina é fracamente basó- ridas do citoesqueleto e da membrana. Nas disten-
fila, não é notada com facilidade; a aparência de eri- sões coradas, os esferócitos não apresentam a palidez
trócitos estranhamente indentados fornece uma pista. central normal. O diâmetro de uma esfera é menor
do que o de um objeto discoide do mesmo volume,
e, por isso, o esferócito parece menor do que o dis-
Esferocitose
cócito. Assim, o termo “microesferócito” deve ser
Esferócitos são eritrócitos que têm formato esféri-
restrito aos esferócitos com volume reduzido, sem
co, ou aproximadamente esférico, em vez de disci- aplicá-lo aos que têm somente o diâmetro reduzido.
forme (Figura 3.27) [64]. São células que perderam Macroesferócitos podem ser um aspecto da estoma-
tocitose hereditária (variante super-hidratada); de-
correm de inchação osmótica da célula. Ao examinar
uma distensão à procura de esferócitos, é importan-
te pesquisar em áreas onde os eritrócitos apenas se
tocam, já que a palidez central não é notada na área
próxima à cauda da distensão. Esferócitos não se em-
pilham em rouleaux como os discócitos normais. Eri-
trócitos sobrepostos podem parecer esferócitos.
É importante estabelecer a distinção entre es-
ferócitos e células irregularmente contraídas (ver a
seguir), pois o significado diagnóstico é diferente.
Algumas causas de esferocitose são apresenta-
das na Tabela 3.3; há vários mecanismos subjacentes
causais. Na esferocitose hereditária, há uma anorma-
lidade do citoesqueleto, com desestabilização e per-
da secundária de membrana. A esferocitose adqui-
rida pode resultar de dano direto à membrana dos
eritrócitos, causado, por exemplo, pelo calor (Figu-
ra 3.28), pela toxina clostrídica (Figura 3.29) ou por
Figura 3.26  Distensão de sangue mostrando deformação veneno ofídico. A perda de membrana pode resul-
dos eritrócitos por um precipitado de crioglobulina. tar da cobertura da célula por aloanticorpos (Figura
80   Capítulo 3

Figura 3.27  Micrografia eletrônica de varredura dos esferócitos e formas intermediárias entre discócitos e esferócitos.
De Bessis [64].

TABELA 3.3  Algumas causas de esferocitose

Condições que podem estar associadas à presença Condições que podem estar associadas a pequeno número
de numerosos esferócitos de esferócitos
Esferocitose hereditária Como um aspecto isolado
Anemia hemolítica autoimune com anticorpos quentes Reação transfusional imediata
Reações transfusionais tardias Anemia hemolítica autoimune aguda por crioaglutininas
Doença hemolítica ABO do recém-nascido, e com menor número Doença crônica por crioaglutininas
de esferócitos, doença hemolítica Rh do feto e recém-nascido Anemia hemolítica induzida pela penicilina
Administração de imunoglobulina anti-Rh para pacientes Crises de hemoglobinúria paroxística a frio
Rh-positivos (p. ex., no tratamento de púrpura
trombocitopênica autoimune) Infusão intravenosa de grandes volumes de lipídio [68]

Síndrome dos linfócitos passageiros após transplante de órgãos Deficiência de pirimidina 5’-nucleotidase** [69]
sólidos (p. ex., anticorpos anti-A, anti-B e anti-E)
Em associação com outros pecilócitos
Anemia hemolítica induzida por drogas pelo mecanismo de
espectador inocente Recém-nascido normal

Sepse por Clostridium perfringens Hipoesplenismo

Síndrome de Zieve* Anemia de células falciformes

Queda do ATP eritrocitário causada pela deficiência de fosfato Anemia hemolítica microangiopática (microesferócitos)
[65, 66] Anemia hemolítica mecânica (microesferócitos)
Hemólise induzida por picada de ofídios Eliptocitose hereditária, com manifestações graves transitórias nos
Bartonelose (febre de Oroya) 2 primeiros anos de vida [70]

Afogamento em água doce, ou infusão intravenosa de água Piropecilocitose hereditária (incluindo homozigose para mutações
que causam eliptocitose hereditária)
Queimaduras (microesferócitos)
Fenótipo Rh nulo
Exposição a ácido sulfúrico (microesferócitos) [67]

ATP, trifosfato de adenosina.


*Eritrócitos irregularmente contraídos podem ser mais característicos.
**Os esferócitos podem ser espiculados.
Morfologia das células sanguíneas   81

Figura 3.28  Sangue periférico de um paciente com quei- Figura 3.29  Sangue periférico de um paciente com septi-
maduras graves, mostrando esferócitos, microesferócitos e cemia clostrídica, mostrando vários esferócitos. Cortesia do
eritrócitos que parecem estar produzindo (budding) minús- falecido Professor Harry Smith.
culos fragmentos esferoides.

3.30), autoanticorpos ou anticorpos induzidos por hipofosfatemia, por exemplo, nas hepatopatias [65],
drogas; os macrófagos do sistema reticuloendotelial na cetoacidose diabética aguda [53] e durante trata-
reconhecem a imunoglobulina, ou o complemento, mento corretivo excessivo de hiperfosfatemia [71];
na superfície celular, e removem pedaços da mem- é provável que o mecanismo responsável seja a de-
brana. Quando os eritrócitos se fragmentam, os frag- pleção do trifosfato de adenosina (ATP). Nas anemias
mentos com relativa falta de membrana formam mi- hemolíticas com corpos de Heinz, embora as células
croesferócitos; este é o mecanismo da formação de usuais sejam, na sua maioria, células irregularmen-
esferócitos na anemia hemolítica microangiopáti- te contraídas (ver a seguir), também estão presentes
ca, na anemia hemolítica mecânica e na piropecilo- alguns esferócitos.
citose hereditária. Eritrócitos estocados para trans-
fusão tornam-se esferoequinócitos à medida que o Eritrócitos irregularmente contraídos
sangue envelhece (ver a seguir). A presença de es- Eritrócitos irregularmente contraídos não exibem
ferocitose acentuada tem sido raramente descrita na palidez central, parecem menores e mais densos do

Figura 3.30  Esferócitos no san-


gue periférico de um pacien-
te com deficiência de ferro que
sofreu uma reação transfusio-
nal causada por anticorpo anti-
-Rh D; a distensão é dimórfica,
mostrando a mistura de eritró-
citos microcíticos hipocrômicos
do receptor com os do doador,
que se tornaram esferocíticos.
82   Capítulo 3

Figura 3.31  Sangue periférico de um paciente com he- Figura 3.32 Fotografia com microscópio eletrônico de
moglobinopatia C mostrando eritrócitos irregularmente varredura mostrando um hemiestroma contendo corpos
contraídos e vários eritrócitos em alvo (target cells). de Heinz. Cortesia do Dr. T.K. Chan e colaboradores, de
Hong Kong, e do British Journal of Haematology [72].

que os normais, mas não têm formato regular como


os esferócitos (Figura 3.31). Eritrócitos contraem-se
irregularmente quando sofrem dano oxidativo, ou
lesão à membrana pela precipitação de hemoglobi-
na instável ou de cadeias α ou β livres. Distensões
sanguíneas que mostram eritrócitos irregularmen-
te contraídos frequentemente também mostram al-
guns esferócitos; estes são formados quando uma
inclusão, como o corpo de Heinz, é removida pelos
macrófagos esplênicos, com perda associada de par-
te da membrana do eritrócito. Queratócitos (ver a
seguir) também costumam surgir quando há remo-
ção de corpos de Heinz. Em distensões com eritró- Figura 3.33 Fotografia com microscópio eletrônico de
citos irregularmente contraídos, em geral há tam- transmissão mostrando um hemiestroma contendo corpos
bém estromas e hemiestromas (blister cells), células de Heinz. Cortesia do Dr. T.K. Chan e colaboradores, de
Hong Kong, e do British Journal of Haematology [72].
em que a hemoglobina precipitou em um dos la-
dos, deixando, no outro lado, as membranas apos-
tas uma à outra. Corpos de Heinz podem estar pre- menor [75]. Quando eliptócitos ou ovalócitos são
sentes tanto na área clara como no resto da célula numerosos (Figura 3.34), é provável que o pacien-
(Figuras 3.32 e 3.33) [72]. Condições correlaciona- te tenha uma anomalia hereditária, afetando o ci-
das com células irregularmente contraídas são apre- toesqueleto dos eritrócitos, como a eliptocitose he-
sentadas na Tabela 3.4. reditária. Um número menor de eliptócitos ou de
ovalócitos pode ser visto na deficiência de ferro, em
Eliptocitose e ovalocitose alguns pacientes com b-talassemia homozigótica e
Os termos eliptocitose e ovalocitose indicam a pre- heterozigótica, na anemia megaloblástica, na mie-
sença, na distensão sanguínea, de número signi- lofibrose, em síndromes mielodisplásicas (SMDs) e,
ficativo de eliptócitos e de ovalócitos, respectiva- às vezes, em anormalidades enzimáticas eritrocíti-
mente. Os termos não têm sido diferenciados de cas hereditárias, como a deficiência de piruvatoqui-
maneira uniforme; sugeriu-se, contudo, que fosse nase; supõe-se que, nessas condições, os ovalócitos
chamado de eliptócito o eritrócito cujo eixo maior reflitam diseritropoese. A eliptocitose nas SMDs foi
supera o dobro do eixo menor, e de ovalócito o eri- correlacionada à deficiência adquirida de proteína
trócito cujo eixo maior é inferior ao dobro do eixo 4.1 [76]. Em Papua-Nova Guiné, a ovalocitose, de
Morfologia das células sanguíneas   83

TABELA 3.4  Algumas condições associadas à presença de grande prevalência, está associada com negativida-
eritrócitos irregularmente contraídos de Gerbich e uma mutação específica no gene que
Condições que podem estar associadas a numerosos codifica a glicoforina C [77]. Ovalócitos macrocíti-
eritrócitos irregularmente contraídos cos (macrovalócitos) são característicos da anemia
Hemoglobinopatia C megaloblástica e da ovalocitose do Sudeste Asiático;
Hemoglobina C/β-talassemia também são vistos na diseritropoese, por exemplo,
Hemoglobinopatia S/C na mielofibrose idiopática. Eliptócitos são bicônca-
Hemoglobinas instáveis vos e, portanto, capazes de formar rouleaux.
Hemólise aguda na deficiência de G6PD, ou em outras Em um grupo de pacientes tailandeses, notou-
anormalidades do shunt da pentose -se que a ovalocitose faz parte de mutações ho-
Estresse oxidativo severo (drogas ou agentes químicos, por mozigóticas no gene SLC4A1, que causa acidose
ex.; tratamento com dapsona ou intoxicação por sulfato
de cobre) em pacientes sem anormalidades do shunt da tubular renal distal [78]. O gene codifica a pro-
pentose teína da membrana trocadora de ânions 1 (AE1)
Síndrome de Zieve e a proteína AE1 mais curta encontrada nos túbu-
Doença de Wilson [73] los renais. Homozigotos para a mutação G70ID e
heterozigotos compostos para G701D/A858D têm
Condições que podem estar associadas a um pequeno ovalócitos totalizando um quarto da população
número de eritrócitos irregularmente contraídos
eritroide; esses pacientes têm hemólise compen-
Episódios hemolíticos menores na deficiência de G6PD sada mas podem desenvolver anemia e reticulo-
Estresse oxidativo moderado em pacientes sem anormalidades citose durante períodos de acidose metabólica. Os
do shunt da pentose
heterozigotos compostos mostram, também, um
Defeitos na biossíntese do glutatião
pequeno número de eritrócitos pinçados e esqui-
Deficiência neonatal de glutatião peroxidase (provavelmente
secundária à deficiência transiente de selênio, um cofator zócitos. Homozigotos e heterozigotos compostos,
essencial) que são também heterozigotos para hemoglobina
Traço da hemoglobinopatia C E, têm ovalócitos totalizando cerca de dois terços
Hemoglobinas instáveis dos eritrócitos. Heterozigotos para G701D são he-
β-Talassemia menor matologicamente normais, a menos que também
Hemoglobinopatia H tenham hemoglobina E ou α+-talassemia; nesse
Traço ou hemoglobinopatia E caso, apresentam ovalócitos. Entretanto, um he-
Xerocitose hereditária (variante desidratada da estomatocitose terozigoto para A858D tinha 20% de ovalócitos
hereditária)
e também acantócitos, equinócitos e esquizócitos
Anemia diseritropoética congênita tipo II [74]
[78]. Um heterozigoto composto para G701D e de-
G6TD, glicose-6-fosfato desidrogenase. leção do mesmo gene que causa ovalocitose do Su-
deste Asiático, e que também tinha α+-talassemia,

Figura 3.34  Sangue periférico


de paciente com eliptocitose he-
reditária mostrando eliptócitos e
ovalócitos.
84   Capítulo 3

apresentava anemia hemolítica agravada por aci- varredura, sendo clara e relativamente fácil de apli-
dose; os heterozigotos simples para ovalocitose do car. Bessis dividiu as células espiculadas em equinó-
Sudeste Asiático não têm hemólise [78]. citos, acantócitos, queratócitos e esquizócitos.

Eritrócitos em lágrima (dacriócitos) Equinócitos


Eritrócitos em formato de gota de lágrima ou pera Equinócitos são eritrócitos que perderam o forma-
(dacriócitos) (Figura 3.35) surgem quando há fibro- to discoide e apresentam-se cobertos de 10 a 30 pe-
se da medula óssea ou diseritropoese severa e, tam- quenas espículas rombudas, de forma e distribuição
bém, em algumas anemias hemolíticas. São carac- relativamente regulares (Figuras 3.36 e 3.37). As
terísticos principalmente da anemia megaloblástica, principais causas de equinocitose são apresentadas
da talassemia maior e da mielofibrose, tanto primá- na Tabela 3.5. Equinócitos podem ser produzidos in
ria quanto secundária a carcinoma metastático ou a vitro, pela exposição a ácidos graxos e a certas dro-
outro tipo de infiltração da medula óssea. Na talasse- gas, ou simplesmente por incubação. O estágio final
mia maior e na mielofibrose idiopática, o número de da transformação discócito-equinócito é o esferoe-
dacriócitos diminui após a esplenectomia, sugerin- quinócito, o qual também se forma quando o esfe-
do que eles resultam de hematopoese extramedular rócito sofre uma alteração equinocítica. Outros eri-
ou que sejam formados pelo dano subsequente aos trócitos deformados, por exemplo, os acantócitos,
eritrócitos anormais, causado pelo baço. Acredita- podem sofrer alteração equinocítica similar.
-se que os dacriócitos presentes em casos ocasionais Quando o sangue de um doador é estocado pa-
de anemia hemolítica autoimune [79] e nas anemias ra transfusão, à medida que é formada a lisolecitina
hemolíticas com corpos de Heinz resultem da ação e que a concentração de ATP diminui, os eritrócitos
dos macrófagos esplênicos sobre os eritrócitos anor- tornam-se esferoequinócitos (Figura 3.38); lipídios
mais, removendo partes da célula, corpos de Heinz da membrana, tanto colesterol quanto fosfolipídios,
ou precipitados de cadeias α. Dacriócitos são comuns perdem-se junto com microvesículas contendo he-
em pacientes com eritroleucemia [80]. moglobina desprendidas das extremidades das espí-
culas. Quando o sangue é transfundido e reinicia a
Células espiculadas síntese de ATP, muitas das células convertem-se em
A terminologia aplicada às células espiculadas é estomatócitos com formato de tigela, e não em dis-
confusa. O termo burr cell, em particular, tem si- cócitos; as que perderam uma porção significativa
do usado por diferentes autores para descrever di- da membrana persistem esferocíticas.
ferentes células, portanto é melhor que seja aban- A formação de equinócitos in vivo pode estar re-
donado. É recomendada a terminologia de Bessis lacionada ao aumento dos ácidos graxos no plasma
[64], uma vez que se baseia em cuidadoso estudo (como ocorre no tratamento com heparina), à de-
de células anormais por microscopia eletrônica de pleção de ATP e à formação de lisolecitina. Durante

Figura 3.35 Sangue periféri-


co de um paciente com mielo-
fibrose idiopática mostrando pe-
cilócitos em formato de lágrima
(dacriócitos).
Morfologia das células sanguíneas   85

Figura 3.36  Equinócitos no san-


gue periférico de um paciente
com insuficiência renal crônica.

a formação de equinócitos, há entrada de cálcio nas do ATP ou pela formação de lisolecitina. Equino-
células, com polimerização da espectrina. A equi- citose não decorrente de alteração artefatual é ra-
nocitose é reversível in vitro e in vivo, suspendendo- ra. A prevalência é maior em recém-nascidos [84];
-se as células em plasma fresco, ou permitindo que equinócitos são normais em prematuros [85]. Po-
o ATP seja novamente sintetizado. de ocorrer nas hepatopatias [84], mas acantocitose
Nos laboratórios que fazem as distensões com (ver a seguir) é mais comum. Pode ocorrer equino-
sangue anticoagulado* com EDTA em vez de san- citose nas fases iniciais da síndrome hemolítico-urê-
gue nativo, a causa mais comum de equinocitose é, mica; subsequentemente desaparece, permanecen-
sem dúvida, o atraso no procedimento (ver Figura do apenas as características de anemia hemolítica
3.7). Esse artefato de estocagem, costumeiramen- microangiopática. Uma anemia hemolítica mui-
te denominado “crenação”, é causado por queda to rara resultante de mutação em SLC2A1 caracte-
riza-se por equinocitose [86]. A equinocitose não
*N. de T. Praticamente todos no Brasil. artefatual é particularmente comum em pacientes
criticamente enfermos, com falência múltipla de ór-
gãos, incluindo insuficiências hepática e renal. Em
análise multivariada (principalmente refletindo in-
suficiência hepática e renal), equinocitose é prediti-
va de mortalidade em pacientes hospitalizados [87].
A equinocitose observada com o desen-
volvimento de hipofosfatemia em pacientes

TABELA 3.5  Algumas causas de equinocitose

Artefato de estocagem
Hepatopatia, particularmente com insuficiência renal
coexistente
Carência nutricional (ou outra) de fosfato [71]
Deficiência de piruvatoquinase
Deficiência de fosfogliceratoquinase
Deficiência de aldolase [81]
Fase de descompressão do mergulho [82]
Síndrome hemolítico-urêmica
Após queimaduras
Após bypass cardiopulmonar
Hemangioma esplênico [83]
Figura 3.37  Micrografia eletrônica de um equinócito. Cor-
Pós-transfusional (esferoequinócitos)
tesia do Professor Aron Polliack, de Hoffbrand e Pettit [8].
86   Capítulo 3

Figura 3.38 Esferoequinócito
no sangue obtido logo após uma
transfusão. O esferoequinócito é
uma célula transfundida. Nota-
-se também policromatofilia.

alimentados parenteralmente pode ser atribuída a (Figuras 3.39 a 3.46). Algumas das espículas não são
uma queda na concentração do ATP; também pode pontiagudas, apresentando ponta em formato de ba-
ser este o mecanismo responsável pela equinocito- queta de tambor. Causas de acantocitose são lista-
se na deficiência hereditária de piruvatoquinase e das na Tabela 3.6. A formação de acantócitos resulta,
de fosfogliceratoquinase. Atribui-se a equinocitose provavelmente, da expansão preferencial do folhe-
que ocorre nos pacientes heparinizados, hipotér- to externo da dupla camada lipídica que constitui a
micos e em bypass cardiopulmonar ao aumento na membrana do eritrócito [99]. Acantócitos não for-
concentração de ácidos graxos livres. A equinoci- mam rouleaux.
tose observada como resposta tardia em pacientes Ao contrário da equinocitose, a acantocitose
com queimaduras graves pode ser o resultado de não é revertida ao suspenderem-se os eritrócitos em
alterações lipídicas. plasma fresco. Na acantocitose associada à abetali-
poproteinemia ou a hepatopatia, à relação coleste-
Acantócitos rol/fosfolipídio dos eritrócitos está aumentada. Em
São eritrócitos de formato aproximadamente esféri- contrapartida, nos eritrócitos em alvo (target cells)
co, com 2 a 20 espículas de comprimentos diferen- associados à hepatopatia, as concentrações de coles-
tes, distribuídas de modo irregular sobre a superfície terol e fosfolipídios aumentam paralelamente.

Figura 3.39  Acantócitos em


paciente com anorexia nervosa.
Morfologia das células sanguíneas   87

Figura 3.40  Micrografia eletrônica de varredura de um Figura 3.42  Micrografia eletrônica de varredura mostran-
acantócito. Cortesia do Professor Aron Polliack, de Hoff- do acantócitos em paciente com o fenótipo McLeod. Cor-
brand e Pettit [8]. tesia do Dr. Guy Lucas, Manchester.

A acantocitose como um fenômeno hereditário Anderson e nas síndromes hereditárias de má ab-


faz parte de várias síndromes, e sua presença aju- sorção [98].
da a estabelecer o diagnóstico. A acantocitose foi Mais tarde, foi reconhecida em associação com
descrita pela primeira vez em associação com reti- várias doenças neurológicas degenerativas ra-
nite pigmentosa, doença neurológica degenerati- ras, com β-lipoproteínas normais [101, 102]. Es-
va, má absorção de gorduras e abetalipoproteine- sas condições foram designadas neuroacantocito-
mia [100]; a acantocitose pode também ser notada ses [88] (Figura 3.41). Acantócitos podem ser mais
em hipobetalipoproteinemia hereditária. Pequena fáceis de identificar em preparações a fresco [103].
porcentagem de acantócitos é vista na doença de A maioria dos casos de neuroacantocitose decorre

Figura 3.41  Distensão sanguí-


nea mostrando acantócitos em
caso de coreoacantocitose. Cor-
tesia do Dr. Peter Bain, Londres.
88   Capítulo 3

Figura 3.43  Campo em pequeno aumento de distensão Figura 3.44  Número excepcionalmente elevado de acan-
sanguínea mostrando acantocitose resultante de homozi- tócitos no sangue de um indivíduo hematologicamen-
gose para a mutação A858D no gene SLC4A1. Cortesia da te normal submetido à esplenectomia. Há uma célula em
Dra. Lesley Bruce, Bristol. alvo (target cell) no limite esquerdo da figura.

Figura 3.45  Numerosos acan-


tócitos em paciente com abeta-
lipoproteinemia.

Figura 3.46  Numerosos acan-


tócitos no sangue de bebê com
picnocitose infantil.
Morfologia das células sanguíneas   89

TABELA 3.6  Algumas causas de acantocitose granulomatosa crônica como resultado de uma sín-
Condições associadas a um grande número de acantócitos
drome do gene contíguo; portadoras femininas da
Hereditárias mutação têm dupla população de eritrócitos, uma
Abetalipoproteinemia hereditária (mutação MTP, AR) acantocítica, outra não. O fenótipo In(Lu), no qual
Hipobetalipoproteinemia hereditária (alguns casos; mutação há supressão de Lu e de vários outros sistemas de
APOB, AR) antígenos de grupos sanguíneos [106], resulta de
Associada à doença neurológica degenerativa haploinsuficiência de um gene de fator de transcri-
(neuroacantocitose), com lipoproteínas normais
ção. Acantocitose também pode estar associada com
Coreoacantocitose (mutação VPS13A), AR [88]
deficiência da proteína banda 3 codificada por SL­
Fenótipo eritrocitário McLeod (mutação KX, recessiva ligada
ao sexo)
C4A1, resultante da homozigose para uma mutação
Doença semelhante à de Huntington 2* (mutação JPH3, AD) P868L [91] ou A858D [92, 93] (Figura 3.43). Ára-
Neurodegeneração associada a pantotenatoquinase, bes omani homozigotos para a mutação A858D têm
síndrome HARP (hipoprebetalipoproteinemia, acantocitose chamativa e equinocitose, com ocasio-
acantocitose, retinite pigmentosa e degeneração palidal)* nais ovaloeliptócitos; heterozigotos têm um núme-
(mutação PANK2, AR) [89]
ro menor de acantócitos (15-20%) com tendência
Fenótipo eritrocitário In(Lu) (fenótipo Lu(a-b-),
haploinsuficiência KLF1, [90] mínima a ovalocitose [92]; indianos homozigotos
Associada à anormalidade da banda 3 da membrana para a mutação A858D foram descritos como apre-
eritrocitária (mutação no gene SLC4A1, AR) [91-93] sentando esferocitose hereditária, mas as fotografias
Deficiência da cadeia mediana da acil-CoA desidrogenase publicadas indicam que o aspecto predominante é o
(mutação ACADM, AR) [94]
de acantocitose [93].
Anemia hemolítica por excesso genético de fosfatidilcolina na
membrana eritrocitária [95] (que provavelmente representa
xerocitose hereditária) Queratócitos
Queratócitos (ou células com cornos) (Figura 3.47)
Adquiridas
são eritrócitos com pares de espículas, em geral du-
Hipobetalipoproteinemia causada por desnutrição ou privação
de lipídios as, mas às vezes quatro ou seis, formados pela fusão
Anemia hemolítica de “células em espora” (spur cell anemia) de membranas contrapostas, originando um pseu-
associada à hepatopatia (geralmente cirrose alcoólica, mas, dovacúolo, com posterior ruptura na superfície ce-
ocasionalmente, hepatite viral grave, hepatite neonatal,
lular. São formados quando há dano traumático aos
cirrose cardíaca, hemocromatose ou doença de Wilson
avançada) eritrócitos, por exemplo, pelo choque com filamen-
Picnocitose infantil tos de fibrina ou com uma prótese cardíaca defei-
Deficiência de vitamina E em recém-nascidos prematuros tuosa. São vistos nas anemias hemolíticas esqui-
Síndromes mielodisplásicas [96] zocíticas (com fragmentação eritrocítica), como as
anemias hemolíticas microangiopáticas, na coagu-
Condições associadas a um pequeno número de acantócitos
lação intravascular disseminada e nas nefropatias,
Hereditárias
como glomerulonefrite, uremia e no período pós-
Heterozigotos para o fenótipo McLeod
-transplante. Também podem resultar da remoção
Deficiência de piruvatoquinase
de um corpo de Heinz (Figura 3.48) [107].
Traço de Woronet
Prequeratócitos são eritrócitos que mantêm
Diseritropoese associada com uma mutação GATA1 [97]
a palidez central e têm um vacúolo bem-definido
Doença de Anderson (mutação SARIB, AR) [98]
abaixo da membrana; crê-se que darão origem a
Adquiridas um queratócito ao romper-se o vacúolo. São mui-
Pós-esplenectomia e hipoesplenismo to característicos da deficiência de ferro, mas estão
Anorexia nervosa e inanição presentes também na b-talassemia menor, na ane-
Mixedema e pan-hipopituitarismo mia das doenças crônicas e nas anemias hemolíticas
*Alguns casos têm acantócitos. microangiopáticas [108].
AD, autossômica dominante; AR, autossômica recessiva.
Esquizócitos
Esquizócitos são fragmentos de eritrócitos. No san-
de mutações no gene VPS13A [104] e outras de mu- gue de adultos normais, não excedem 0,2% dos eri-
tação em JP3 (juntofilina 3), KX (fenótipo McLe- trócitos, mas nos recém-nascidos podem chegar a
od) ou PANK2 [88, 89, 105]. Em alguns casos do 1,9% e em prematuros a até 5,5% [109].
fenótipo McLeod (Figura 3.42), não há falta ape- Esquizócitos formam-se por fragmentação de
nas de antígenos Kell, mas também ocorre doença células anormais, por exemplo, na piropecilocitose
90   Capítulo 3

Figura 3.47 Queratócitos no
sangue periférico de um pa-
ciente com anemia hemolítica
microangiopática.

Figura 3.48 Fotografia com microscópio eletrônico de Figura 3.49  Fragmentos, incluindo microesferócitos, no
varredura de um queratócito formado pela retirada de um sangue periférico de um paciente com síndrome hemolíti-
corpo de Heinz. Cortesia do Dr. M. Amare e colaboradores co-urêmica. A distensão também mostra policromatofilia e
e do British Journal of Haematology [107]. um eritrócito nucleado.

hereditária, ou por lesão mecânica, tóxica ou in- pode ser observada na anemia de células falcifor-
duzida pelo calor de células previamente normais mes [110] (Figura 3.50). As causas mais comuns de
(Figura 3.49). Quando resultam de dano mecânico, formação de esquizócitos são as anemias hemolíti-
esquizócitos geralmente coexistem com querató- cas microangiopática e mecânica, ditas em conjun-
citos. Muitos esquizócitos são espiculados; outros, to anemias hemolíticas esquizocíticas. Esquizócitos
que ficaram com uma porção muito pequena de podem ser um aspecto das SMDs [111] e são co-
membrana para seu volume citoplasmático, trans- muns em pacientes com eritroleucemia [80].
formam-se em microesferócitos (esferoesquizóci- Diretrizes do International Council for Stan-
tos). Em pacientes queimados, os esquizócitos po- dardization in Haematology (ICSH) fornecem cri-
dem ser microdiscócitos ou microesferócitos (ver térios para o reconhecimento e a contagem de es-
Figura 3.92). Uma forma incomum de fragmento quizócitos nas anemias hemolíticas esquizocíticas
de eritrócito, uma estrutura linear ou filamentosa, [109]. Para esse fim, recomendam a inclusão de
Morfologia das células sanguíneas   91

Figura 3.50  Distensão sanguí-


nea de paciente com anemia de
células falciformes, mostrando
fragmentos lineares de eritróci-
tos e eritrócitos irregularmente
contraídos; o último aspecto re-
sulta de grave crise pulmonar de
afoiçamento na ocasião em que
o sangue foi examinado.

fragmentos com ângulos agudos e bordos retos, pe-


quenos crescentes, células em elmo (helmet cells),
queratócitos e microesferócitos, estes apenas quan-
do estão presentes alguns dos aspectos anteriores
[109]. A contagem deve ser relativa a 1.000 eritró-
citos, considerando-se significativa a presença de
mais de 1% de esquizócitos. A contagem só é con-
siderada relevante quando a esquizocitose é a anor-
malidade morfológica predominante.
Fragmentos de eritrócitos também podem ser
contados por vários contadores automatizados,
por exemplo, o Sysmex XE-2100 e o Bayer Advia
120. Os resultados podem ser usados para triagem
de anemia hemolítica esquizocítica, mas resultados
falso-negativos podem ser obtidos quando há ma-
crocitose [109]. Figura 3.51  Distensão sanguínea de paciente hematolo-
gicamente normal que foi esplenectomizado, mostrando
Eritrócitos em alvo (target cells) eritrócitos em alvo e um corpo de Howell-Jolly.
Eritrócitos em alvo têm uma área de coloração mais
densa no meio da área de palidez central (Figura
3.51). Formam-se como consequência de um ex-
cesso de membrana, que se torna redundante em
relação ao volume do citoplasma; são mais delga-
dos (leptócitos) do que os eritrócitos normais. In
vivo, têm formato de sino, o que pode ser demons-
trado à microscopia eletrônica de varredura (Figura
3.52). Quando distendidos na lâmina, achatam-se,
formando a célula característica vista à microsco-
pia óptica. Eritrócitos em alvo podem ser micro-
cíticos, normocíticos ou macrocíticos, dependen-
do da anormalidade subjacente e do mecanismo
de formação. Algumas das causas da formação de Figura 3.52 Micrografia eletrônica de varredura de
eritrócitos em alvo são apresentadas na Tabela 3.7. eritrócitos em alvo. De Bessis [64].
92   Capítulo 3

TABELA 3.7  Algumas causas de formação de eritrócitos hepatócitos, pode estar reduzida nas doenças hepá-
em alvo ticas. Na icterícia obstrutiva, níveis muito elevados
Condições frequentemente associadas a grande número de sais biliares inibem a LCAT; contudo, este parece
de eritrócitos em alvo não ser o único mecanismo responsável pela for-
Icterícia obstrutiva mação de eritrócitos em alvo na icterícia obstrutiva,
Deficiência hereditária de lecitina-colesterol aciltransferase já que pacientes podem apresentar eritrócitos em
Hipobetalipoproteinemia familiar [112] alvo sem que seu plasma consiga inibir a atividade
Hemoglobinopatia C da LCAT do plasma normal. Quando se formam eri-
Anemia de células falciformes (hemoglobinopatia S/S) trócitos em alvo em consequência de alterações li-
Hemoglobinopatia S/C pídicas do plasma, há reversão ao formato normal
Hemoglobinopatia D
ao serem transfundidos em indivíduos com lipídios
Hemoglobinopatia O-Arab
plasmáticos normais. Se as alterações da membra-
na lipídica que causam a formação de eritrócitos em
Condições frequentemente associadas a número alvo ocorrerem em pacientes com esferocitose, as
moderado ou pequeno de eritrócitos em alvo
células tornam-se mais disciformes; esse fenômeno
Doença parenquimatosa hepática
pode ser observado quando um paciente com esfe-
Esplenectomia e outras situações hipoesplênicas
rocitose hereditária desenvolve icterícia obstrutiva.
Traço da hemoglobinopatia C
Um mecanismo alternativo de formação de eri-
Traço da hemoglobinopatia S
trócitos em alvo é a redução do conteúdo citoplas-
Traço ou hemoglobinopatia E
mático sem uma redução proporcional da quantida-
Traço da hemoglobina Lepore
de de membrana. Esse é o mecanismo da formação
β-Talassemia menor, intermédia e maior
de eritrócitos em alvo em um grupo de condições,
Hemoglobinopatia H
como a deficiência de ferro, as talassemias e as he-
Deficiência de ferro
moglobinopatias, nas quais eritrócitos em alvo es-
Anemia sideroblástica
Xerocitose hereditária (variante da estomatocitose hereditária,
tão associados à hipocromia ou à microcitose. Eri-
com eritrócitos desidratados) [113] trócitos em alvo são relativamente escassos na
Analfalipoproteinemia [114] e hipoalfalipoproteinemia [115] deficiência de ferro e numerosos nas talassemias; a
Fitosterolemia hereditária [116] razão dessa diferença não está clara.
Fitosterolemia adquirida como consequência de nutrição
parenteral [116] Knizócitos (dimple cells)
Knizócitos são eritrócitos tricôncavos; podem ser
vistos em pacientes com doença hepática [118].
Eles podem ser artefatuais, decorrentes do uso de
lâminas sujas [117]. Estomatócitos
Eritrócitos em alvo podem formar-se em conse- Estomatócitos são eritrócitos que, na distensão co-
quência de excesso de membrana por aumento do rada, apresentam uma fenda linear, ou estoma, cen-
conteúdo de lipídios. Esse é o mecanismo da for- tral (Figura 3.53); são vistos, ocasionalmente, em
mação na icterícia obstrutiva, na doença parenqui- distensões de sangue normal. À microscopia eletrô-
matosa hepática grave e na deficiência hereditária nica de varredura, ou em preparações a fresco, com
de lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT). A re- as células suspensas no plasma, têm formato de xí-
lação colesterol/ésteres de colesterol na membrana cara sem asa ou de tigela (Figura 3.54). Estomató-
está aumentada. Os eritrócitos não possuem enzi- citos podem ser formados in vitro, por exemplo, em
mas para a síntese do colesterol e dos fosfolipídios, resposta a um baixo pH ou à exposição a fármacos
nem para a esterificação do colesterol, de modo que lipossolúveis catiônicos, como a clorpromazina; a
as alterações nos lipídios da membrana são passi- alteração no formato é reversível. O estágio final
vas, refletindo alterações dos lipídios plasmáticos. da transformação discócito ⇒ estomatócito é o es-
Quando a atividade da LCAT está reduzida, aumen- feroestomatócito. A estomatocitose resulta de uma
ta a relação colesterol/ésteres de colesterol na mem- variedade de anormalidades da membrana do eri-
brana do eritrócito. Pode ocorrer também aumen- trócito, mas é provável que o mecanismo essencial
to do colesterol total da membrana, acompanhado seja a expansão do folheto interno da dupla cama-
de aumento proporcional da lecitina e de diminui- da lipídica que a constitui [99]. A formação de es-
ção da etanolamina. Como a LCAT é sintetizada nos tomatócitos na doença hepática tem sido atribuída
Morfologia das células sanguíneas   93

in vitro; já foi descrita uma correlação [120]. Certas


anomalias hereditárias da membrana eritrocitária
caracterizam-se pela presença de estomatócitos,
isoladamente, como na estomatocitose hereditária
e na xerocitose hereditária, ou em associação com
outras anormalidades, como nas síndromes de Rh-
nulo ou Rh MOD [122] e na ovalocitose do Sudeste
Asiático. Ovalócitos e estomatócitos ocorrem em
homozigotos para mutações no gene SLC4A1, que
causam acidose tubular distal renal (ver anterior-
mente). Na anemia hemolítica do excesso heredi-
tário de fosfatidilcolina da membrana do eritróci-
to, há estomatocitose e células em alvo [95]; crê-se
atualmente que essa condição seja idêntica à xero-
citose hereditária [123]. Estomatocitose associa-se
com alguns casos de anemia hemolítica hereditária
Figura 3.53  Estomatócitos em distensão de sangue na decorrente de superprodução de adenosina desa-
estomatocitose hereditária. minase [123]. A analfalipoproteinemia (doença de
Tangier) [114] e a hipoalfalipoproteinemia [115]
estão associadas à estomatocitose. Estomatócitos e
células em alvo foram descritos em caso único de
hipobetalipoproteinemia familiar [112], mas a mi-
crofotografia publicada só mostra aspectos convin-
centes de células em alvo. A deficiência da LCAT
mostra tanto células em alvo quanto estomatócitos.
Foi relatada, na Austrália [124], uma incidência au-
mentada de estomatocitose em indivíduos sadios de
origem mediterrânea (gregos e italianos). Sabe-se
atualmente que essa condição, denominada esto-
matocitose/macrotrombocitopenia mediterrânea,
é uma manifestação de fitosterolemia hereditária
Figura 3.54 Micrografia eletrônica de varredura de
estomatócitos. De Bessis [64]. [125]. Aspectos morfológicos similares, também as-
sociados a anemia hemolítica e trombocitopenia,
ocorrem em associação com nutrição parenteral
ao aumento de lisolecitina na camada interna da com emulsões de lipídios à base de soja [116].
membrana eritrocitária. Na esferocitose hereditá-
ria e na anemia hemolítica autoimune, a perda pro- Células falciformes (drepanócitos)
gressiva da membrana leva à formação de estoma- A célula falciforme é um tipo de célula muito espe-
tócitos, esferoestomatócitos e esferócitos. cífico, restrito à anemia de células falciformes (dre-
A presença de estomatócitos associa-se a uma panocitose) e às outras formas de doença siclêmica.
grande variedade de condições clínicas [119, 120], Tem formato de crescente ou foicinha (ou bana-
mas nem sempre tem sido estabelecida uma co- na), com extremidades pontiagudas (Figura 3.55).
nexão etiológica. A causa mais comum de esto- O formato característico é muito nítido em fotogra-
matocitose é o excesso alcoólico e a hepatopatia fias com microscópio eletrônico de varredura (Figu-
alcoólica; nesses casos, macrocitose também é fre- ra 3.56). A distensão sanguínea na anemia de célu-
quente, e, na doença hepática muito avançada, las falciformes também pode mostrar eritrócitos em
podem existir, ainda, células tricôncavas (knizóci- formato de barco ou aveia (ver Figura 3.55), que
tos) [121]. A combinação de estomatocitose com não são patognomônicas da presença de hemoglo-
macrocitose também é vista em pacientes que re- bina S, mas são altamente sugestivas. Outros peci-
cebem hidroxicarbamida e, ocasionalmente, em lócitos altamente característicos da presença de Hb
SMDs. É possível que a exposição à clorpromazina S são os pecilócitos SC, formados quando estão pre-
cause estomatocitose in vivo, da mesma forma que sentes, ao mesmo tempo, Hb S e Hb C (Figura 3.57)
94   Capítulo 3

Figura 3.55  Distensão sanguínea mostrando células falci-


formes, células em barco e um eritroblasto.

Figura 3.57  Distensão sanguínea de paciente com hetero-


zigose composta para hemoglobinas S e C, mostrando um
pecilócito SC característico.

compostas por DNA, com características tintoriais


iguais às do núcleo. O corpo de Howell-Jolly é um
fragmento de material nuclear; pode resultar de ca-
riorrexe (fragmentação do núcleo) ou de expulsão
Figura 3.56 Fotografia com microscópio eletrônico de
nuclear incompleta, ou representar cromossomos
varredura de uma célula falciforme. De Bessis [64]. que se separaram do fuso mitótico durante uma mi-
tose anormal. Alguns corpos de Howell-Jolly são en-
contrados nos eritrócitos da medula óssea em indi-
e células em “chapéu de Napoleão”, características víduos hematologicamente normais, mas, como são
da combinação hemoglobina S com hemoglobina removidos pelo baço, não são vistos no sangue pe-
S-Oman (Figura 3.58). Raramente, são observadas riférico. Aparecem no sangue após esplenectomia
células falciformes em sangue de paciente com tra- e nos estados hipoesplênicos, inclusive transientes,
ço falciforme; há descrição recente da formação de como em sobrecargas do sistema reticuloendotelial.
células falciformes como artefato, em criança com Constituem um achado normal nos recém-nasci-
leucemia linfoblástica aguda com alta contagem de dos, pois estes têm o baço funcionalmente imaturo.
blastos; isso foi atribuído ao consumo de oxigênio A formação de corpos de Howell-Jolly está aumenta-
pelas células leucêmicas in vitro [126]. da nas anemias megaloblásticas, e, se o paciente tam-
bém for hipoesplênico, serão vistos no sangue peri-
Eritrócitos pinçados férico em grande número. A procura de corpos de
Eritrócitos pinçados ou em formato de cogumelo são Howell-Jolly à microscopia convencional é um mé-
uma característica dos esferócitos da esferocitose he- todo eficaz para identificação de hipoesplenismo sig-
reditária decorrente da deficiência de banda 3 (Figu- nificativo; a contagem de pitted cells* à microscopia de
ra 3.59). Também são comuns na eritroleucemia [65]. contraste de fase é mais sensível e identifica até hipo-
Células semelhantes podem ser vistas em hemólise in- funções esplênicas moderadas.
duzida por drogas oxidantes, quando se formam pela
remoção de dois corpos de Heinz adjacentes.

Inclusões nos eritrócitos


*N. de T. A microscopia eletrônica evidencia claramente pe-
Corpos de Howell-Jolly quenas escavações crateriformes (pitts) na superfície de raros
eritrócitos; são menos evidentes, mas também notadas, com
Corpos de Howell-Jolly (ver Figura 3.51) são inclu- contraste de fase. Devem corresponder a pontos de onde foram
sões eritrocitárias arredondadas, de tamanho médio, removidas inclusões por ação esplênica.
Morfologia das células sanguíneas   95

Figura 3.58  Distensão sanguí-


nea de paciente com heterozi-
gose composta para hemoglo-
bina S e hemoglobina S-Oman,
mostrando células em “chapéu
de Napoleão”, características
da Hb S-Oman. Cortesia do Dr.
R. A. Al Jahdamy e colaborado-
res, Oman.

Estão presentes em número chamativo nas seguin-


tes condições: talassemia menor, especialmente
traços β-talassêmico e α-talassêmico (quando de-
vida à hemoglobina Constant Spring), talassemia
maior, anemias megaloblásticas, hemoglobinas ins-
táveis, anemias hemolíticas, estados diseritropoéti-
cos em geral (incluindo anemias diseritropoéticas
congênitas, anemia sideroblástica, eritroleucemia
e mielofibrose primária), hepatopatias e intoxi-
cação por metais pesados, como chumbo, arsêni-
co, bismuto, zinco, prata e mercúrio. O pontilhado
basófilo é uma característica proeminente da defi-
ciência hereditária de pirimidina 5′-nucleotidase
[128], enzima necessária à degradação do RNA. A
inibição dessa enzima pode também ser responsá-
vel pelo proeminente pontilhado basófilo observa-
Figura 3.59  Sangue periférico de paciente com esferocito-
se hereditária resultante da mutação da banda 3, mostran-
do em muitos pacientes intoxicados por chumbo.
do eritrócitos pinçados ou em cogumelo. Achados similares foram descritos em caso atri-
buído a deficiência de CPD-colina fosfotransferase,
resultando no acúmulo de pirimidina fosfodiéster,
CPD-colina [129].
Pontilhado basófilo
A expressão “pontilhado basófilo” descreve a pre- Corpúsculos de Pappenheimer
sença de considerável número de pequenas inclu- Corpúsculos de Pappenheimer (Figura 3.61; ver
sões basófilas, contendo RNA, dispersas no citoplas- também Figura 3.20) são inclusões basófilas conten-
ma dos eritrócitos (Figura 3.60). São compostas por do ferro que podem estar presentes em pequeno nú-
agregados de ribossomos; os agregados podem in- mero nos eritrócitos, geralmente formando peque-
cluir mitocôndrias em degeneração e siderossomos, nos conglomerados próximos à periferia da célula.
mas a maioria das inclusões desse tipo não se cora São compostos por agregados de ferritina, ou de mi-
pela coloração do ferrocianeto ácido de Perls para tocôndrias ou fagossomos que contêm ferritina agre-
o ferro. gada. Coram-se pela coloração de Romanowsky, pois
Raros eritrócitos com pontilhado basófilo po- conglomerados de ribossomos coprecipitam com as
dem ser vistos, ocasionalmente, em sangue normal. organelas que contêm ferro. O eritrócito que contém
96   Capítulo 3

Figura 3.60 Nítido pontilha-


do basófilo na distensão de san-
gue de paciente com herança si-
multânea de traço β-talassêmico
e eliptocitose. Há, também, mi-
crocitose e grande número de
eliptócitos e ovalócitos. Uma das
células intensamente pontilha-
das é um pecilócito em forma-
to de lágrima. Cortesia do Dr. F.
Toolis, Dumfries.

corpúsculos de Pappenheimer é denominado sideró- Anéis de Cabot


cito; reticulócitos frequentemente contêm corpúscu- Anéis de Cabot são remanescentes de microtúbu-
los de Pappenheimer. Podem ser vistos, em pequeno los que constituíram o fuso mitótico [130]. Podem
número, em indivíduos hematologicamente normais tomar uma forma circular ou a figura de um oito
esplenectomizados; nestes, são agregados de ferriti- (Figura 3.62).
na. Em condições patológicas, como a intoxicação
por chumbo ou a anemia sideroblástica, os corpús-
culos de Pappenheimer também podem represen- Microrganismos nos eritrócitos
tar mitocôndrias ou fagossomos carregados de ferro. Tanto protozoários parasitos quanto outros micror-
Nesses pacientes, quando esplenectomizados, estão ganismos podem ser vistos dentro de eritrócitos
presentes em grande número. (ver adiante).

Figura 3.61  Distensão de san-


gue de paciente com anemia
de células falciformes mostran-
do um eritrócito com múltiplos
corpúsculos de Pappenheimer.
O posicionamento periférico e
a tendência à aglomeração são
evidentes.
Morfologia das células sanguíneas   97

Figura 3.62  Anéis de Cabot no


sangue de paciente que rece-
beu paclitaxel, um inibidor de
microtúbulos; aumento médio.
Cortesia do Dr. Greg Hapgood,
Melbourne.

Cristais período neonatal, foi descrita como preditiva de he-


Cristais finos, de cor violeta, geralmente em posi- morragia intraventricular em prematuros [132].
ção radial, foram descritos em pacientes com porfi- Em bebês com síndrome de Down, também há au-
ria eritropoética congênita (Figura 3.63) [131]. mento do número de eritroblastos. Em análise mul-
tivariada, a presença de eritroblastos é preditiva de
mortalidade em pacientes hospitalizados, exceto em
Eritroblastos circulantes
pacientes obstétricas e pacientes com anemia de cé-
Exceto no período neonatal, e raramente na gravi-
lulas falciformes [87]. A presença de eritroblastos
dez, a presença de eritroblastos (NRBC = nucleated
também é preditiva de mortalidade em pacientes na
red blod cells) no sangue periférico (ver Figura 3.49)
unidade de tratamento intensivo [133].
é anormal, geralmente indicando eritropoese hi-
Quando são vistos eritroblastos e também pre-
perplásica ou infiltração da medula óssea. Há um
cursores granulocíticos, o aspecto é descrito como
aumento do número de eritroblastos no período
“leucoeritroblástico” ou “reação leucoeritroblásti-
neonatal de prematuros e quando há retardo do
ca”. Eritroblastos presentes no sangue periférico
crescimento ou o neonato sofreu hipoxia. Uma
podem ser morfologicamente anormais, por exem-
contagem de eritroblastos aumentada ao nascimen-
plo, megaloblásticos, ou com características com-
to, com novo aumento em vez da diminuição no
patíveis com deficiência de ferro ou eritropoese si-
deroblástica. Nas intoxicações por arsênico e por
chumbo [134], assim como em certos estados dise-
ritropoéticos, como a eritroleucemia, e mesmo na
anemia ferropênica severa, os eritroblastos circu-
lantes podem apresentar uma frequência aumen-
tada de cariorrexe. O exame da camada de leu-
cócitos (buffy coat) é útil quando se deseja avaliar
alterações morfológicas dos eritroblastos no san-
gue periférico.

Aglutinação de eritrócitos, formação


de rouleaux e de rosetas
Aglutinação de eritrócitos (ver Figura 3.14) é a for-
mação de aglomerados irregulares de células, ao
Figura 3.63  Sangue periférico de paciente com porfiria eri-
tropoética congênita mostrando eritrócito com cristais dispos-
passo que rouleaux (Figura 3.64) é a formação de
tos radialmente. Cortesia da Dra. Anna Merino e colaborado- conglomerados de eritrócitos, que lembram moedas
res, Barcelona, e do British Journal of Haematology [131]. empilhadas.
98   Capítulo 3

(na qual aumenta o fibrinogênio), condições inflama-


tórias (nas quais há aumento policlonal de imuno-
globulinas, de a2-macroglobulina e de fibrinogênio)
e neoplasias de células plasmáticas, como o mieloma
múltiplo (pela presença de uma paraproteína mono-
clonal). A formação de rouleaux pode aumentar ar-
tefatualmente quando a gota de sangue permanece
muito tempo na lâmina antes de ser distendida.
A aglomeração anormal dos eritrócitos também
pode ocorrer em pacientes que recebem medica-
mentos intravenosos veiculados em óleos de rícino
polietoxilados como miconazol, fitomenadiona e
ciclosporina.
A disposição de eritrócitos formando rosetas
em torno de neutrófilos (Figura 3.65) é um fenô-
Figura 3.64  Distensão sanguínea de paciente com mielo- meno raro, provavelmente de mecanismo imuno-
ma múltiplo mostrando exagero na formação de rouleaux lógico. Às vezes, é um fenômeno in vitro que pode
pela presença de uma paraproteína; a distensão também
mostra aumento da coloração de fundo e uma célula mie-
ser EDTA-dependente [135]. Tem sido descrito jun-
lomatosa circulante. to com eritrofagocitose na hemoglobinúria paroxís-
tica noturna [136].

Reticulócitos podem aglutinar-se quando estão


em número excessivo, sendo este um fenômeno Leucócitos
normal. Eritrócitos maduros aglutinam-se quando
estão revestidos por anticorpos. Na anemia hemolí- Os leucócitos do sangue periférico normal são clas-
tica autoimune com anticorpos quentes, podem ser sificados como polimorfonucleares e mononucle-
vistos pequenos aglutinados de eritrócitos. Agluti- ares; o último termo inclui linfócitos e monócitos.
nados são mais comuns na hemoglobinúria paro- Os leucócitos polimorfonucleares são também deno-
xística noturna, e na doença crônica de crioagluti- minados granulócitos polimorfonucleares ou apenas
ninas pode haver aglutinação intensa a ponto de ser granulócitos. O termo “granulócito” é usado para in-
macroscopicamente visível (ver Figura 3.2). dicar tanto os leucócitos polimorfonucleares madu-
Há exagero na formação de rouleaux quando au- ros vistos no sangue periférico quanto seus precur-
menta a concentração plasmática de proteínas de alto sores granulados. Os granulócitos possuem núcleos
peso molecular. As causas mais comuns são gravidez lobulados de formato variável, isto é, polimórficos, e

Figura 3.65  Eritrócitos for-


mando rosetas.
Morfologia das células sanguíneas   99

grânulos citoplasmáticos proeminentes, cujas carac- O núcleo tende a adotar uma disposição aproxima-
terísticas tintoriais diferem conforme a classe à qual damente circular, pois, na célula viva, os lóbulos nu-
pertencem – neutrófilos, eosinófilos ou basófilos. As cleares estão dispostos em círculo ao redor do cen-
células mononucleares também têm grânulos; no ca- trossomo. Nas mulheres, pode-se ver o drumstick,
so dos monócitos, são quase imperceptíveis, ao pas- um apêndice em formato de baqueta de tambor ou
so que nos linfócitos são algumas vezes proeminen- de gota, projetando-se do núcleo de uma pequena
tes, mas escassos. Em condições patológicas, assim porcentagem de células (Figura 3.67). Os grânulos
como em certas condições fisiológicas, como a gra- dispersam-se de maneira uniforme pelo citoplasma,
videz e durante o período neonatal, precursores dos mas pode haver uma porção de citoplasma agranu-
polimorfonucleares podem aparecer no sangue peri- lar, proeminente na margem da célula, provavel-
férico. Vários tipos de leucócitos anormais também mente a borda que avança com a célula em movi-
podem ser vistos no sangue em doenças hematoló- mento ativo.
gicas e não hematológicas. Os termos “polimorfonu-
cleares” e “granulócitos” não devem ser usados para Características do núcleo
referência específica a neutrófilos, já que também in-
O neutrófilo bastonado e o desvio à esquerda
cluem eosinófilos e basófilos.
Uma célula idêntica ao neutrófilo maduro, mas des-
provida de lóbulos nucleares (Figura 3.68) é deno-
minada “neutrófilo bastonado”, ou núcleo em bastão
Granulócitos (em inglês, “stab” form, do alemão Stabzelle, referin-
do-se ao formato do cajado dos pastores). O Com-
O neutrófilo mittee for the Clarification of Nomenclature of Cells
O neutrófilo maduro mede 12-15 µm de diâmetro. and Diseases of the Blood and Blood Forming Or-
O citoplasma é acidófilo, com muitos grânulos de- gans (Comitê para Padronização da Nomenclatu-
licados. Os grânulos visíveis não são os grânulos se- ra das Células e Doenças dos Órgãos Hematopoé-
cundários do neutrófilo: estes estão abaixo do limi- ticos) definiu como bastonado “qualquer célula da
te de resolução do microscópio óptico. Na verdade, série granulocítica cujo núcleo pode ser descrito co-
são os mesmos grânulos primários com suas carac- mo uma faixa curva ou espiralada, não importando
terísticas cromáticas modificadas. Embora não sejam o grau de indentação, desde que esta não segmente
individualmente visíveis, são os grânulos específi- completamente o núcleo em lóbulos unidos por um
cos que dão a cor rósea característica do citoplasma filamento”. O filamento é uma conexão semelhante
dos neutrófilos. O núcleo tem a cromatina em gru- a um fio “sem material nuclear significativo” [137].
mos, sendo dividido em 2 a 5 lóbulos distintos, liga- O bastonado diferencia-se do metamielócito (ver a
dos por estreitos filamentos de heterocromatina den- seguir) por apresentar uma porção apreciável de nú-
sa, cercados por membrana nuclear (Figura 3.66). cleo com margens paralelas. Nos indivíduos sadios, é

Figura 3.66  Distensão de san-


gue normal mostrando um neu-
trófilo polimorfonuclear e um
linfócito pequeno. A disposição
em círculo dos lóbulos nuclea-
res é evidente.
100   Capítulo 3

essa definição é aplicada na prática. É comum a dis-


cordância entre laboratórios quanto à definição, as-
sim como a variação entre e dentro dos laboratórios
quanto ao modo de aplicá-la.
A contagem de bastonados tem sido empregada
na detecção de infecção neonatal, mas, novamente,
não há concordância nas definições [138, 139]. Por
exemplo, Akenzua e colaboradores [138] definiram o
neutrófilo segmentado como célula com lóbulos uni-
dos por um filamento, cuja largura equivale a menos
de um terço do diâmetro máximo dos lóbulos, ao pas-
so que Christensen e colaboradores [140] exigiram
que os lóbulos fossem unidos por um filamento nu-
Figura 3.67  Distensão sanguínea de mulher sadia mos- clear claramente definido. Um aumento de neutrófi-
trando um neutrófilo normal com drumstick. los bastonados em recém-nascido pode ser devido a
infecção bacteriana (p. ex., estreptococo do grupo B
ou listeria) ou infecção viral congênita (p. ex., citome-
galovírus ou vírus coxsackie). Um desvio à esquerda
contribui para o escore de Alvarado para o diagnóstico
presuntivo de apendicite aguda [141].

A contagem de lóbulos dos neutrófilos


e o desvio à direita
No sangue normal, a maioria dos neutrófilos tem de
1 a 5 lóbulos. Neutrófilos com 6 lóbulos são raros.
Diz-se que há desvio à direita quando a contagem lo-
bular média está aumentada ou quando há uma por-
centagem elevada de neutrófilos com 5 ou 6 lóbulos.
A contagem lobular média dos neutrófilos normais
é discordante entre os observadores, tendo sido ob-
Figura 3.68  Neutrófilo bastonado. O núcleo não é seg-
mentado e a cromatina é menos condensada do que a da tidos, em diferentes trabalhos, valores de 2,5 a 3,3
maioria dos neutrófilos segmentados. [142]. Na prática, a contagem formal dos lóbulos é
demasiadamente demorada e tediosa, e a presença
de mais de 3% de neutrófilos com 5 ou mais lóbu-
pequeno o número de bastonados no sangue; o au-
los (Figura 3.69) é um indicador mais prático de des-
mento do número de neutrófilos bastonados em re-
vio à direita.* Esse é, também, um índice mais sen-
lação aos neutrófilos segmentados é designado “des-
sível de hipersegmentação dos neutrófilos do que a
vio à esquerda”. Quando ocorre desvio à esquerda,
contagem lobular média, permitindo que a hiperseg-
também podem ser liberados no sangue precurso-
mentação seja detectada em pacientes nos quais um
res mais imaturos dos neutrófilos (metamielócitos,
aumento simultâneo dos bastonados causaria nor-
mielócitos, promielócitos, e até blastos). O desvio à
malização da contagem lobular média. Outro índice
esquerda é uma ocorrência fisiológica na gravidez;
de desvio à direita, ainda mais sensível do que os an-
quando não está associado à gravidez, comumente
teriores, é o índice de segmentação:*
indica resposta a infecção, inflamação ou a outra for-
ma de estímulo à medula óssea. Um desvio à esquer- Número de neutrófilos com 5 lóbulos ou mais × 100
da, incluindo até mesmo algumas células blásticas, é
Número de neutrófilos com 4 lóbulos
induzido pela administração de citoquinas, como o
fator estimulante de colônias granulocíticas (G-CSF) Valores acima de 16,9 são anormais [143]. Um
e o fator estimulante de colônias granulicítica e ma- desvio à direita, ou hipersegmentação, é visto na
crofágica (GM-CSF). anemia megaloblástica, ocasionalmente em pacien-
Os valores de referência para a porcentagem ou tes com infecção, uremia e SMDs. Há significativa
o número absoluto de bastonados, ou para a razão
dos bastonados para os segmentados, dependem da *N. de T. Todas as contagens de lóbulos e índices decorrentes
definição exata de bastonado utilizada, e de como são inviáveis na rotina laboratorial no Brasil.
Morfologia das células sanguíneas   101

Figura 3.69 Neutrófilo hiper-


segmentado, com 7 lóbulos nu-
cleares. Há também anisocitose,
com micrócitos e macrócitos.

incidência na anemia ferropênica, mesmo quando tóxica e vacuolização [149]. Neutrófilos semelhantes
outras deficiências hematínicas são excluídas [144]. são vistos, raramente, nas SMDs (Figura 3.70); dife-
Alguns neutrófilos hipersegmentados são vistos após rem, no entanto, dos neutrófilos da condição here-
injeção de G-CSF [145]. Neutrófilos hipersegmen- ditária, porque costumam ser tetraploides (macropo­
tados, também designados pleocariócitos, são células lícitos). A presença de macropolícitos com mais de 5
diploides; na anemia megaloblástica, não são deri- lóbulos nucleares não é indicativa de desvio à direita,
vados de metamielócitos gigantes [146]. Hiperseg- pois o número aumentado de lóbulos deve-se a um
mentação dos neutrófilos ocorre como característica aumento do conteúdo de DNA pela poliploidia, não
hereditária rara, herdada de forma autossômica do- a um defeito de segmentação.
minante [147]. Na raríssima condição hereditária co-
nhecida como mielocatexe [148, 149], há neutrope- O “drumstick”, os nódulos sésseis e outras
nia, associada a um defeito genético na lobulação dos projeções nucleares
neutrófilos. Os neutrófilos são hipersegmentados, Nas mulheres normais, alguns neutrófilos apre-
com longos filamentos de cromatina entre os lóbu- sentam um apêndice nuclear em formato de ba-
los e com cromatina grosseira, quase picnótica; tam- queta de tambor, com cerca de 1,5 µm de diâ-
bém podem ser vistos corpos de Döhle, granulação metro, o qual se liga ao resto do núcleo por um

Figura 3.70  Distensão de san-


gue de paciente com síndro-
me mielodisplásica mostran-
do dois neutrófilos. Ambos são
macropolícitos (neutrófilos te-
traploides), o que se nota pelo
tamanho e pela quantidade de
material nuclear; o neutrófilo
da esquerda mostra um defei-
to da segmentação nuclear que
lembra a mielocatexe.
102   Capítulo 3

filamento [150] (ver Figura 3.67). Os drumsticks lobular e a frequência de drumsticks são mais bai-
representam o cromossomo X inativo da mulher. xas do que nas mulheres normais; há uma incidên-
Projeções semelhantes com palidez central (formas cia aumentada de nódulos sésseis, tendo-se sugeri-
em raquete) não são drumsticks, e não têm o mes- do que a presença de um cromossomo X extra iniba
mo significado destes. Nas células sem drumstick, o a segmentação nuclear [153]. Triploidia com carió-
cromossomo X inativo está condensado abaixo da tipo 69,XXY, entretanto, associa-se com a presença
membrana nuclear, onde pode ser notado em al- de drumsticks e de núcleos grandes, com excesso de
guns neutrófilos bastonados [151], ou projeta-se nódulos sésseis e projeções em formato de espinhos
do núcleo como um nódulo séssil (Figura 3.71). e de bastões [154]. Mulheres com isocromossomo
Da mesma forma que os drumsticks, os nódulos sés- do braço longo do cromossomo X têm drumsticks
seis em geral são encontrados somente em mulhe- maiores e mais frequentes, ao passo que mulheres
res. Em um trabalho, a frequência dos drumsticks com deleções do cromossomo X têm drumsticks me-
foi estimada de 1 em cada 38 a 1 em cada 200 neu- nores [147]. Nas quimeras humanas naturais, que
trófilos, e esta é uma característica individual, mas apresentam uma mistura de células de origem fe-
também proporcional à contagem lobular [150, minina e masculina, a frequência dos drumsticks é
152]. Quando ocorre desvio à esquerda, a propor- compatível com a mistura de neutrófilos masculi-
ção de células com drumstick diminui, ao passo que nos/femininos [152]; de maneira análoga, pode
nos macropolícitos e quando há desvio à direita ser vista uma alteração da contagem de drumsticks
resultante de anemia megaloblástica ou hiperseg- após transplante de medula óssea quando a medu-
mentação hereditária dos neutrófilos, a frequência la óssea de uma mulher for transplantada para um
dos drumsticks aumenta. homem ou vice-versa.
A presença e a frequência dos drumsticks es- A proporção de neutrófilos com drumsticks e
tão relacionadas ao número de cromossomos X. nódulos sésseis diminui em mulheres com leuce-
Eles não ocorrem nos homens normais, nos indi- mia mieloide crônica, mas volta ao normal quan-
víduos com síndrome de feminilização testicular, do a contagem de leucócitos baixa com o tratamen-
com fenótipo feminino, mas sexo genético mascu- to [155]. Na síndrome de Down, tanto a contagem
lino (XY), e tampouco nas pacientes com síndrome de drumsticks quanto a contagem lobular média são
de Turner (XO). Nos indivíduos do sexo masculi- baixas [156].
no com síndrome de Klinefelter (XXY), são vistos Além dos drumsticks e dos nódulos sésseis, os
drumsticks, mas seu número é inferior ao das mu- núcleos dos neutrófilos podem apresentar outras
lheres. Paradoxalmente, é raro mulheres XXX apre- projeções, com formato de clavas, ganchos ou eti-
sentarem células com drumsticks duplos; a contagem quetas. Essas projeções também podem ser vistas
nos neutrófilos de homens. Um número aumen-
tado de projeções nucleares pode ser um aspecto
das SMDs [157] (Figura 3.72). Várias projeções,
em pequenos filamentos, do núcleo da maioria
dos neutrófilos constituem uma característica da
síndrome congênita trissomia 13 [158, 159].

Outras anormalidades nucleares


dos neutrófilos
Outras anormalidades do núcleo dos neutrófilos
estão listadas na Tabela 3.8. A segmentação nu-
clear reduzida, quando não decorre de estímu-
lo temporário à medula óssea com a liberação
de bastonados, existe como anomalia hereditá-
ria (anomalia de Pelger-Huët) ou como um defei-
to adquirido (pseudoanomalia de Pelger-Huët).
A anomalia de Pelger-Huët foi descrita pela pri-
meira vez por Pelger, em 1928, e sua natureza fa-
miliar foi reconhecida por Huët, em 1931 [178];
Figura 3.71  Distensão sanguínea de mulher normal mos- é herdada como uma característica autossômica
trando um neutrófilo bastonado com um nódulo séssil. dominante, cuja prevalência varia em diferentes
Morfologia das células sanguíneas   103

Figura 3.72  Sangue periférico


de um paciente com leucemia
mielomonocítica crônica mos-
trando neutrófilos com proje-
ções nucleares anormais.

TABELA 3.8  Algumas alterações e anomalias que podem estar presentes no núcleo dos neutrófilos

Anormalidade Presença notada em

Desvio à esquerda Gravidez, infecção, hipoxia, choque


Hipersegmentação Eritropoese megaloblástica
Deficiência de ferro
Uremia
Infecção
Hipersegmentação hereditária dos neutrófilos
Mielocatexe [148]
Síndromes mielodisplásicas [160]
Hipossegmentação Anomalia de Pelger-Huët
Deficiência de grânulos específicos [161]
Neutropenia congênita severa devida à mutação VPS45 [162]
Neutrófilos não lobulados com outras anomalias congênitas (um caso) [163]
Anomalia de Pelger-Huët adquirida (pseudo-Pelger) nas síndromes mielodisplásicas e leucemia mieloide
aguda
Anomalia de Pelger-Huët reversível induzida por fármacos (micofenolato de mofetila, tacrolimos) [164]
Aumento de projeções Síndrome de trissomia 13 [158]
nucleares
Associada a plaquetas grandes (só uma família) [165]
Associada a um cromossomo Y grande (semelhante a um drumstick) [166]
Síndrome de Turner [167]
Como defeito isolado [168]
Síndromes mielodisplásicas [157]
Núcleo em anel Leucemia mieloide crônica [169]
Leucemia mieloide aguda [170]
Leucemia neutrofílica crônica [171]
Anemia megaloblástica [172]
Núcleo botrioide Intermação [173]
Hipertermia [174]
Queimaduras
Condensação excessiva Síndromes mielodisplásicas [175]
da cromatina Efeito reversível de certos fármacos (incluindo micofenolato de mofetila)
Mielocatexe [149]
Fragmentos destacados Granulocitopoese displásica decorrente de infecção por HIV [176] ou de administração de fármacos que
do núcleo interferem na síntese de DNA [177], incluindo clorambucil, micofenolato de mofetila e tacrolimos
104   Capítulo 3

comunidades de 1 caso para 100 a 1 caso para 10


mil indivíduos [179]. Está descrita em muitos gru-
pos étnicos, incluindo brancos, negros, chineses,
japoneses e indonésios; resulta de uma mutação
no gene LBR, em 1q42.1, que codifica o receptor
lamin B [180]. O defeito é chamativo: a maioria
dos neutrófilos apresenta núcleo bastonado ou bi-
lobulado (Figura 3.73a), estes com lóbulos mais
arredondados do que o normal e cromatina mais
condensada; é característico um formato de óculos
ou pincenê. Outros núcleos têm formato de halte- (a)
res ou amendoins (Figura 3.73b). Uma pequena
porcentagem de neutrófilos, em geral não superior
a 4%, possui núcleos nem bastonados nem lobu-
lados (Figura 3.73c); eles se diferenciam dos mie-
lócitos por apresentarem menor relação núcleo-ci-
toplasmática, cromatina nuclear mais condensada
e citoplasma mais maduro. Pessoas com a anoma-
lia de Pelger-Huët também mostram lobulação re-
duzida dos eosinófilos e basófilos [181]. Nos ra-
ros homozigotos com a anomalia de Pelger-Huët,
todos os neutrófilos têm núcleos ovais ou redon-
dos. Os núcleos dos neutrófilos, eosinófilos, basó-
filos e monócitos não são lobulados; pode haver
leve neutropenia, plaquetas gigantes e leve trom-
bocitopenia [182]. Homozigotos também, podem,
apresentar retardo de desenvolvimento, epilepsia (b)
e anormalidades esqueléticas [180], mas a maio-
ria não apresenta. A distinção entre a anomalia de
Pelger-Huët e o desvio à esquerda é importante,
uma vez que a condição heterozigótica herdada é
desprovida de significado clínico. Quando há des-
vio à esquerda, em paciente com a anomalia de
Pelger-Huët, a porcentagem de neutrófilos basto-
nados aumenta ainda mais. Se um indivíduo com
a anomalia de Pelger-Hüet desenvolver eritropoe-
se megaloblástica, há desvio à direita, e são vistos
neutrófilos com 3, 4, ou até 5 lóbulos [183]; a me-
galoblastose também provoca a perda dos grumos
densos da cromatina nuclear, e os drumsticks tor-
nam-se identificáveis.
Em outra anomalia congênita, designada defi-
(c)
ciência dos grânulos específicos (antes designada
deficiência de lactoferrina), neutrófilos com acen- Figura 3.73  Sangue periférico de um paciente com a ano-
tuada redução do número de grânulos específicos malia de Pelger-Huët hereditária mostrando três neutrófi-
los com (a) núcleo bilobulado, (b) núcleo em formato de
mostram também núcleos bilobulados [161, 184]
amendoim e (c) núcleo não lobulado.
(Figura 3.74). Foi descrito um único caso de pa-
ciente com associação de neutrófilos não lobulados,
malformações esqueléticas, microftalmia e retardo em outras neoplasias hematológicas, em particu-
mental [163]. lar na mielofibrose primária, e durante a evolu-
A anomalia de Pelger-Huët adquirida (Figura ção da leucemia mieloide crônica (LMC). As ca-
3.75) é comum nas SMDs e nas leucemias mie- racterísticas que ajudam a distingui-la da anomalia
loides agudas (LMAs). É vista, ocasionalmente, herdada são a porcentagem geralmente menor de
Morfologia das células sanguíneas   105

carcinoma metastático da medula óssea, na leucemia


linfocítica crônica (LLC) e na enterite aguda [147].
Neutrófilos com núcleo em formato de anel ou
rosquinha (Figura 3.77) são vistos ocasionalmen-
te em indivíduos normais. Sua frequência está au-
mentada na LMC, na leucemia neutrofílica crônica
e possivelmente nas SMDs [169]; às vezes, são nu-
merosos na LMA [170].
Outro defeito adquirido do núcleo dos neutrófi-
los é a segmentação radial, conformando-se um nú-
cleo “botrioide”, isto é, cujo formato lembra um ca-
cho de uvas. A alteração resulta da contração dos
microfilamentos que se irradiam a partir do cen-
tríolo. A alteração botrioide foi descrita em quei-
maduras (Figura 3.78), em intermação [173] e na
hipertermia decorrente de hemorragia no tronco
cerebral [174], de abuso de cocaína (Figura 3.79)
Figura 3.74  Distensão de sangue de paciente com defi-
ou de metanfetamina [188].
ciência dos grânulos específicos mostrando um neutrófi-
lo agranular com lobulação nuclear reduzida. Cortesia do
Nas SMDs, na LMA e na anomalia de Pelger-
Dr. Mike Leach. -Huët reversível, causada por drogas, às vezes ob-
serva-se uma aglomeração excessiva da cromatina
nuclear dos neutrófilos.
neutrófilos pelgeroides e a constante associação Raramente, se notam fragmentos nucleares
com neutropenia, hipogranularidade dos neutró- destacados (Figura 3.80) nos neutrófilos, equiva-
filos, corpos de Döhle ou características displásicas lentes aos corpos de Howell-Jolly dos eritrócitos; a
em outras linhagens. natureza dos fragmentos pode ser confirmada pela
A redução da lobulação dos neutrófilos é rara em coloração de Feulgen para DNA. Tais inclusões são
outras circunstâncias, mas já foi descrita em associa- indicativas de disgranulocitopoese e foram des-
ção com o uso de colchicina, ibuprofeno [185], pa- critas pela primeira vez em pacientes recebendo
clitaxel [186], docetaxel [186], micofenolato de mo- azatioprina [177]. São vistas ocasionalmente em
fetila [187] (Figura 3.76), tacrolimos, valproato de pacientes sob quimioterapia antiblástica, em asso-
sódio [187] e outros fármacos, bem como na mono- ciação com alterações pelgeroides reversíveis, cau-
nucleose infecciosa, na malária, no mixedema, no sadas pelas drogas. Esses fragmentos nucleares não

(a)    (b)

Figura 3.75  Distensão sanguínea de paciente com anomalia de Pelger-Huët adquirida vista em síndrome mielodisplásica
relacionada à terapia mostrando: (a) um neutrófilo com núcleo não lobulado e (b) anisocitose, pecilocitose e um neutró-
filo com núcleo bilobulado.
106   Capítulo 3

Figura 3.76  Sangue periférico de paciente com mielo- Figura 3.78  Distensão sanguínea de paciente com quei-
displasia reversível causada por micofenolato de mofetila. maduras extensas, mostrando um neutrófilo com núcleo
Ambos os neutrófilos têm núcleo redondo, não segmenta- botrioide e um corpo de Döhle.
do, com cromatina grosseiramente condensada; um tem
alta relação núcleo-citoplasmática.

Neutrófilos eventualmente mostram aspectos


de apoptose: o núcleo torna-se homogêneo, com
condensação periférica da cromatina ou, alternati-
vamente, fragmenta-se em massas redondas homo-
gêneas. É uma anormalidade inespecífica, que po-
de ser vista em condições infecciosas, inflamatórias
e autoimunes, ou durante quimioterapia citotóxi-
ca [191]. A apoptose deve ser distinguida das alte-
rações degenerativas artefatuais, morfologicamente
semelhantes, que ocorrem in vitro pela conservação
prolongada do sangue.

Anormalidades do citoplasma do neutrófilo


As anormalidades do citoplasma do neutrófilo estão
resumidas na Tabela 3.9.

Granulação reduzida
Figura 3.77  Distensão sanguínea de paciente com LMC
A granulação reduzida dos neutrófilos ocorre co-
mostrando neutrófilos e precursores de neutrófilos. Há um
neutrófilo com núcleo em formato de anel. mo uma anomalia congênita muito rara, a defi-
ciência de grânulos específicos (ver Figura 3.74). É
mais frequente como anormalidade adquirida, na
são raros em pacientes HIV-positivos [176], mes- maioria das vezes um aspecto das SMDs (Figura
mo na ausência de qualquer tratamento medica- 3.81). Na infecção pelo HIV, alguns dos neutrófilos
mentoso. podem mostrar hipogranulação, mas não tão níti-
A administração de G-CSF e de GM-CSF pode da quanto nas SMDs. Em infecções graves, podem
causar o aparecimento de neutrófilos com núcleos ser notados neutrófilos com granulação reduzida,
hipersegmentados, hipossegmentados e com núcleo pela descarga de grânulos; os grânulos remanes-
em anel [189]. centes podem ser proeminentes. Neutrófilos pro-
Toxicidade por colchicina causa vacuolização duzidos em resposta à administração de G-CSF po-
anormal e cariorrexe dos neutrófilos [190]. dem ser hipogranulares [145]. Infusão intravenosa
Morfologia das células sanguíneas   107

Figura 3.79  Imagem compos-


ta (4 campos) de distensão san-
guínea de paciente com hiper-
termia induzida por cocaína,
mostrando núcleos botrioides.
Agradecimentos ao Dr. Patrick
Ward, Duluth, Minnesota.

Figura 3.80  Distensão sanguí-


nea de paciente sob poliqui-
mioterapia para linfoma mos-
trando um neutrófilo com um
fragmento nuclear destacado
(inclusão equivalente ao corpo
de Howell-Jolly).

de lipídios pode causar tumefação dos neutrófilos, de vermelho-purpúreo, coram-se de violeta, ou não
degranulação e vacuolização, que podem durar se coram mais. Nos neutrófilos com granulações tó-
6-8 horas [217]. xicas, os grânulos primários permanecem intensa-
mente azurófilos; isso pode decorrer de uma con-
Granulação aumentada centração de mucossubstâncias ácidas superior à
Um exagero na granulação dos neutrófilos, com grâ- dos neutrófilos normais [218]. Degranulação pode
nulos que parecem maiores e mais basófilos do que produzir neutrófilos com granulações tóxicas e, ao
os normais, denomina-se granulação tóxica (Figura mesmo tempo, com um número reduzido de grânu-
3.82). Quando a maturação dos neutrófilos é nor- los. Embora a granulação “tóxica” seja característica
mal, os grânulos azurófilos ou primários tornam-se da infecção, ela é inespecífica, sendo vista, da mes-
menos intensamente azurófilos à medida que a célu- ma forma, na presença de vários tipos de dano teci-
la amadurece, de modo que, em vez de corarem-se dual. É, também, uma das características da gravidez
108   Capítulo 3

TABELA 3.9  Algumas alterações e anomalias do citoplasma dos neutrófilos

Anormalidade Presença notada em

Granulação reduzida Síndromes mielodisplásicas e leucemia mieloide aguda


Deficiência de grânulos específicos (lactoferrina) [161]
Síndrome das plaquetas cinzentas (algumas famílias) [192]
Neutropenia severa congênita devida a mutação VPS45 [162]

Granulação aumentada Granulação tóxica – gravidez, infecção, inflamação, tratamento


com G-CSF e GM-CSF [193, 194]
Anemia aplástica
Síndromes hipereosinofílicas
Anomalia de Alder-Reilly
Leucemia neutrofílica crônica [171]
Síndromes mielodisplásicas (raramente) [195]
Mielocatexe [149]

Granulação anormal Síndrome de Chédiak-Higashi e anomalias relacionadas [196,197]

Grânulos pseudo-Chédiak-Higashi em neoplasias hematológicas

Anomalia de Alder-Reilly
Leucemia mieloide aguda [198] e síndromes mielodisplásicas [195]

Bastões de Auer Leucemia mieloide aguda e síndromes mielodisplásicas

Outras inclusões cristalinas Leucemia mieloide aguda [199]

Vacuolização Infecção, tratamento com G-CSF e GM-CSF


Intoxicação alcoólica aguda [200, 201]
Anomalia de Jordan [202]
Deficiência de carnitina
Kwashiorkor [203]
Mielocatexe (algumas famílias) [149, 204]

Corpos de Döhle e inclusões similares Infecção, inflamação, queimaduras, gravidez, tratamento


com G-CSF
Leucemia mieloide aguda e síndromes mielodisplásicas
Distúrbios ligados a MYH9 (anomalia de May-Hegglin, síndromes
de Fechtner [205] e Sebastian)
Kwashiorkor [203]
Mielocatexe [149]

Inclusões de actina Anomalia congênita associada com anemia e pele cinzenta [206]

Material fagocitado Bactérias e fungos Infecções bacterianas e fúngicas


Parasitos Leishmaniose, malária (raramente)
Crioglobulina Mieloma múltiplo e outras crioglobulinemias
Mucopolissacarídio Vários carcinomas [7]
Tumor de Wilms
Doença de Hirschsprung [207]
Nucleoproteína Lúpus eritematoso sistêmico [208] (célula LE)
Melanina Melanoma [209]
Bilirrubina (cristalina Hiperbilirrubinemia severa [210, 211]
ou amorfa)
Cristais de cistina Cistinose [212]
Hemossiderina Sobrecarga de ferro [213]
Eritrócitos Anemia hemolítica autoimune, hemoglobinúria paroxística
a frio [214], transfusão incompatível, intoxicação por clorato
de potássio
Plaquetas Septicemia por Citrobacter freundii [215], associada com satelitismo
EDTA-dependente [216]

G-CSF, fator estimulante de colônias granulocíticas; GM-CSF, fator estimulante de colônias granulocíticas e macrofágicas.
Morfologia das células sanguíneas   109

Granulação anormal e bastões de Auer


Granulação neutrófila anormal é vista em diver-
sos defeitos genéticos, incluindo a síndrome de
Chédiak-Higashi e o grupo heterogêneo de condi-
ções que causam a anomalia de Alder-Reilly (Ta-
bela 3.10). A anomalia de Alder-Reilly ocorre co-
mo uma anormalidade isolada, em associação com
uma peroxidase anormal [220] e como uma das
características da doença de Tay-Sachs, da doença
de Batten-Spielmeyer-Vogt, ou das mucopolissaca-
ridoses. Os neutrófilos anormais apresentam gra-
nulação exagerada, lembrando a granulação tóxi-
ca, ou grânulos grandes, claramente anormais (ver
Figura 3.84). Na síndrome de Chédiak-Higashi (Fi-
gura 3.85), os grânulos anormais têm caracterís-
ticas tintoriais variáveis, e alguns lembram cor-
pos de Döhle; em nível ultraestrutural, porém, são
Figura 3.81  Distensão sanguínea de paciente com leuce- grânulos anormais, e não retículo endoplasmáti-
mia mieloide aguda mostrando três blastos e um neutrófi- co rugoso, sendo formados pela fusão de grânu-
lo hipogranulado. los primários uns com os outros e com grânulos
secundários. Há relatos de casos com granulação
neutrófila, lembrando a da síndrome de Chédiak-
normal, e ocorre como resposta à terapia com cito- -Higashi, mas com aspectos atípicos [196]. Em
quinas (G-CSF e GM-CSF), mesmo na ausência de uma síndrome aparentemente distinta, a granu-
infecção. Em recém-nascidos, a granulação tóxica lação anormal de todas as células mieloides ma-
pode significar infecção bacteriana, mas pode resul- duras estava associada a atresia dos ductos biliares
tar também de asfixia grave ao nascimento, aspira- e livedo reticular [211]. Foram descritas inclusões
ção de mecônio ou de corioamnionite materna (caso gigantes compostas por actina, de coloração azul-
em que o bebê não está infectado mas as citoquinas -brilhante, nos neutrófilos e em outros leucócitos
atravessam a placenta) [85]. As Figuras 3.83 e 3.84 de um lactente com anemia e descoloração cin-
e a Tabela 3.9 mostram outras causas de granulação zenta da pele [206] (Figura 3.86) e em um segun-
exagerada nos neutrófilos. do bebê sem anomalias associadas [221]. Algumas

Figura 3.82  Três neutrófilos


em distensão de sangue de pa-
ciente com infecção bacteriana
mostrando granulação tóxica e
vacuolização.
110   Capítulo 3

Figura 3.83  Distensão sanguí-


nea de paciente com síndro-
me hipereosinofílica idiopática,
mostrando um neutrófilo nor-
mal, um neutrófilo com granu-
lação exagerada e um eosinófilo
bastonado hipogranulado.

Figura 3.84  Distensão sanguí-


nea de paciente com a síndrome
de Maroteaux-Lamy mostrando
a anomalia de Alder-Reilly dos
neutrófilos. O neutrófilo tem
grânulos que lembram granula-
ção tóxica. O outro granulócito
é provavelmente um eosinófilo
com grânulos que apresentam
características tintoriais anor-
mais. Cortesia do Sr. Allan
Dean, Nottingham.

vezes, pacientes com SMDs ou LMA apresentam Vacuolização


neutrófilos com grânulos gigantes, morfologica- A vacuolização do citoplasma dos neutrófilos pode
mente semelhantes aos da síndrome de Chédiak- resultar da fusão de grânulos com um vacúolo fago-
-Higashi [198] (Figura 3.87). cítico, com subsequente exocitose do conteúdo do
O bastão de Auer, visto na LMA e em alguns lisossomo secundário. É geralmente um aspecto de
subtipos das SMDs é formado pela fusão de grânu- infecção (ver Figura 3.82) e pode ser acompanhada
los primários. Bastões de Auer costumam estar pre- de degranulação parcial do neutrófilo. Em recém-
sentes apenas em células blásticas (Figura 3.88), -nascidos, pode haver vacuolização decorrente de
mas podem ser vistos ocasionalmente em células enterocolite necrotizante ou candidíase, além de in-
mais maduras, inclusive neutrófilos (Figura 3.89) fecção bacteriana [85]. Vacuolização de neutrófilos
quando fazem parte do clone neoplásico. também pode decorrer de efeito tóxico da ingestão
Morfologia das células sanguíneas   111

TABELA 3.10  Condições hereditárias nas quais os leucócitos têm grânulos anormais ou inclusões citoplasmáticas

Anormalidade Características Morfologia dos Natureza dos grânulos


(genética) associadas grânulos ou inclusões ou inclusões Células afetadas

Anomalia de Anemia, neutropenia, Grânulos gigantes com Grânulos secundários Neutrófilo,


Chédiak-Higashi trombocitopenia, cor que varia do cinza (específicos) gigantes eosinófilo, basófilo,
(autossômica icterícia, anormalidades ao vermelho monócito, linfócito,
recessiva) neurológicas, infecções melanócito, dos
recorrentes túbulos renais,
muitas outras células

Anomalia de Doença de Tay-Sachs, Inclusões vermelho- Mucopolissacarídio ou outro Neutrófilo, eosinófilo,


Alder-Reilly Mucopolissacaridoses -escuras ou purpúreas, carboidrato anormal basófilo, monócito
(autossômica (síndrome de Hunter,* que podem lembrar (raramente), linfócito
recessiva) síndrome de Sanfilippo, granulações tóxicas,
síndrome de Morquio, inclusões ou vacúolos
síndrome de Scheie, em linfócitos
síndrome de Maroteaux-
-Lamy, deficiência de
b-glicuronidase), deficiência
múltipla de sulfatases
[219], associada com
mieloperoxidase anormal
[220]

Anomalia de Trombocitopenia, Lembram os corpos Área amorfa do citoplasma Neutrófilo, eosinófilo,


May-Hegglin plaquetas gigantes de Döhle contendo estruturas basófilo, monócito
(autossômica relacionadas com os
dominante) ribossomos

*A síndrome de Hunter é recessiva ligada ao sexo.

de álcool [200] (Figura 3.90), mas isso é menos co-


mum do que vacuolização apenas nas células mie-
loides precursoras; atribui-se a vacuolização tanto à
invaginação da membrana com inclusão de plasma
como à tumefação e ruptura mitocondrial [201].
Infusão intravenosa de lipídios pode causar vacuo-
lização [217]. Vacúolos grandes e evidentes, decor-
rentes da lise de eritrócitos fagocitados, são even-
tualmente vistos na hemoglobinúria paroxística
noturna. A toxicidade da colchicina causa vacuo-
lização [190]. Vacuolização pode ocorrer em insu-
ficiência hepática. É um dos aspectos da displasia
neutrofílica adquirida associada com anomalia cro-
mossômica 17p–.
Vacuolização de neutrófilos decorrente de anor-
malidades hereditárias é um evento raro. Aconte-
ce, junto com vacuolização dos precursores neu-
trófilos, monócitos, alguns eosinófilos, basófilos e
Figura 3.85  Distensão sanguínea de paciente com a sín-
linfócitos, em um defeito familiar designado ano-
drome de Chédiak-Higashi, mostrando um neutrófilo com
grânulos gigantes e de coloração anormal. Cortesia do Dr. malia de Jordan [202, 222]; as células contêm lipí-
J. McCallum, Kirkaldy. dio neutro que é corável com vermelho-óleo O e os
112   Capítulo 3

Figura 3.86  Distensão de me-


dula óssea de paciente com in-
clusões de actina (síndrome de
Brandalise) mostrando inclu-
sões azuis em um neutrófilo e
um promielócito. Foram encon-
tradas inclusões similares em
neutrófilos do sangue periféri-
co, assim como em eosinófilos,
basófilos, monócitos e linfóci-
tos. Cortesia do Dr. R.C. Ribeiro,
Memphis.

Figura 3.87  Distensão sanguínea de paciente com sín- Figura 3.88  Distensão de sangue periférico de paciente
drome mielodisplásica mostrando neutrófilo com grânulos com leucemia mieloide aguda mostrando blastos, um de-
pseudo-Chédiak-Higashi. les com bastão de Auer.

vacúolos decorrem da dissolução do lipídio [222]. Vacuolização de neutrófilos, junto com acantocito-
Os pacientes originais de Jordan podem ter tido de- se, tem sido observada na deficiência de cadeia mé-
ficiência de carnitina, que causa miopatia com acú- dia da acil-CoA desidrogenase [94]. Vacuolização de
mulo de lipídios nos neutrófilos [223]. Vacúolos neutrófilos é também observada em algumas famí-
similares nos neutrófilos ocorrem na doença de ar- lias com mielocatexe [204] e na síndrome WHIM
mazenamento de lipídios neutros (também conhe- (verrugas [Warts], hipogamaglobulinemia, infecções
cida como doença de armazenamento de triglicerí- e mielocatexe). Há vacuolização de neutrófilos na
dios com diminuição da oxidação de ácidos graxos deficiência de grânulos específicos.
de cadeia longa, ou ainda como síndrome de Dorf-
man-Chanarin [224, 225]). Dois defeitos genéticos Corpos de Döhle e inclusões similares
podem causar doença de armazenamento de lipídio Corpos de Döhle são pequenas inclusões citoplas-
neutro, mutação de ABHD5 e mutação de PNPLA2. máticas de cor azul-pálida ou azul-acinzentada,
Morfologia das células sanguíneas   113

Figura 3.89  Distensão sanguínea de paciente com leuce-


mia mieloide aguda, mostrando um blasto e um neutrófilo
maduro com bastões de Auer. Cortesia do Professor Daniel
Catowsky, Londres.

Figura 3.91  Distensão sanguínea de paciente com septi-


cemia mostrando um corpo de Döhle em um neutrófilo.

com poliangiite (antes denominada granulomatose


de Wegener) e após o uso de quimioterápicos anti-
blásticos [228].
A presença de grandes inclusões, semelhantes
a corpos de Döhle, numerosas e claramente defi-
nidas, é uma das características dos distúrbios re-
lacionados a MYH9, que incluem a anomalia de
May-Hegglin e as síndromes de Alport, de Epstein,
de Fechtner e de Sebastian (ver Tabela 8.13) e são
também caracterizadas por trombocitopenia com
Figura 3.90  Distensão sanguínea de paciente com gran- plaquetas gigantes (Figura 3.93). As inclusões têm
de ingestão alcoólica, mostrando vacuolização proeminen-
te dos neutrófilos. Cortesia da Dra. Wendy Erber, Perth,
Austrália.

isoladas ou múltiplas, em geral encontradas próxi-


mo à periferia da célula (Figura 3.91); geralmente
medem 1-2 µm de diâmetro, mas podem chegar a
5 µm. Em nível ultraestrutural, são compostos por
fios de retículo endoplasmático, dispostos em para-
lelo, junto com grânulos de glicogênio [226]. Seu
componente ribossômico é evidenciado pela colora-
ção rosa com o corante verde-metil-pironina e pela
destruição pela ribonuclease; são evidenciados com
mais facilidade em distensões feitas com sangue não
anticoagulado [227]. Corpos de Döhle estão asso-
ciados à gravidez, a estados infecciosos e inflamató-
rios, a queimaduras (Figura 3.92) e à administração
de citoquinas como o G-CSF e o GM-CSF. Podem
Figura 3.92  Distensão sanguínea de paciente com quei-
ser vistos nas SMDs e na LMA, tendo sido descri-
maduras extensas mostrando um corpo de Döhle proemi-
tos na anemia perniciosa, na policitemia vera, na nente. Os eritrócitos também mostram alterações causadas
LMC, em anemias hemolíticas, na granulomatose pela queimadura.
114   Capítulo 3

formato de fuso ou de crescente, estão distribuídas presença de parasitos fagocitados é ainda mais rara
ao acaso na célula, não na margem celular, e coram- (Figura 3.95). Crioglobulina (Figura 3.96) pode ser
-se mais intensamente do que os corpos de Döhle. vista como inclusões arredondadas, levemente ba-
Em âmbito ultraestrutural, diferem dos corpos de sófilas, isoladas ou múltiplas ou como uma única
Döhle dos estados reacionais; elas aparecem como grande inclusão que desloca o núcleo. A fagocito-
uma área amorfa, desprovida, em grande parte, de se de crioglobulina ocorre in vitro, quando se deixa
organelas, com frequência parcialmente circundada o sangue parado, e não in vivo [231]. Um depósito
por um único filamento de retículo endoplasmáti- púrpura-acinzentado, que não era uma crioglobuli-
co rugoso e contendo alguns bastões densos e partí- na, mas provavelmente imunocomplexos, foi des-
culas esféricas, que são, provavelmente, ribossomos crito em um paciente com linfoma esplênico com
[226, 229]. Inclusões de May-Hegglin são compos- linfócitos vilosos [232]. O mucopolissacarídio anor-
tos principalmente por uma forma mutante de ca- mal, que circula no sangue de pacientes com doen-
deia pesada IIa da proteína miosina não muscular ças malignas, pode ser ingerido por neutrófilos [7].
[230]; não contêm grânulos de glicogênio [226]. A formação de células do lúpus eritematoso (LE)
Corpos de Döhle são raros em indivíduos nor- geralmente é um fenômeno in vitro, mas eventual-
mais. Em um trabalho, eles foram vistos em 3 den- mente podem ser vistas células LE no sangue peri-
tre 20 indivíduos sadios, com uma frequência mé- férico (Figura 3.97) de pacientes com lúpus erite-
dia de 0,1 para 100 células [228]. Na gravidez, o matoso sistêmico severo [208]. Na cistinose podem
número de corpos de Döhle para 100 células au- ser notados cristais de cistina, quadrados ou retan-
menta paralelamente à contagem de leucócitos gulares, em leucócitos do sangue periférico; são
[227]; a frequência aumentada persiste durante o mais fáceis de detectar com microscopia de contras-
período pós-parto. te de fase [212]. Em um caso de intoxicação por
colchicina, foram observadas grandes inclusões ci-
Inclusões exógenas nos neutrófilos toplasmáticas [233]. Há uma descrição de glóbulos
Como são fagócitos, os neutrófilos podem con- refráteis amarelos de hemossiderina em um pacien-
ter inclusões que representam material fagocitado, te com talassemia maior, com sobrecarga de ferro e
como microrganismos ou crioglobulina. Pigmen- sepse [213].
to malárico ocasionalmente é visto em neutrófilos Neutrófilos também podem ingerir eritróci-
(Figura 3.94), mas é mais comum em monócitos; a tos, fenômeno denominado eritrofagocitose (ou

Figura 3.93  Distensão sanguínea de paciente com a ano- Figura 3.94  Distensão sanguínea de paciente com malá-
malia de May-Hegglin mostrando uma inclusão de May- ria causada por Plasmodium falciparum mostrando pigmen-
-Hegglin que lembra um corpo de Döhle. Também são vis- to malárico em um neutrófilo e formas em anel do parasito
tas plaquetas gigantes. Cortesia do Dr. Norman Parker, no interior de eritrócitos.
Londres.
Morfologia das células sanguíneas   115

Figura 3.95  Distensão sanguí-


nea de paciente com malária
mostrando microgametócitos de
Plasmodium vivax fagocitados por
neutrófilos.

(a)    (b)

Figura 3.96  Distensão sanguínea de paciente com crioglobulinemia mostrando crioglobulina ingerida pelos neutrófilos,
que aparece como (a) pequenas inclusões arredondadas, e (b) grandes massas ocupando o citoplasma e deslocando o nú-
cleo. Nota-se também um pouco de crioglobulina extracelular. Cortesia do Sr. Alan Dean.

eritrofagia). Esse fenômeno pode ser observado em anemia hemolítica severa e extrema eritrofagocito-
anemias hemolíticas autoimunes, na hemoglobinú- se por neutrófilos (um terço destes em fagocitose),
ria paroxística a frio, em exacerbações da doença de na ausência de autoanticorpo detectável; a anemia
crioaglutininas, em outros pacientes com teste de foi responsiva a corticoide e esplenectomia [235].
Coombs direto positivo e na hemólise causada por Foi descrita eritrofagocitose em um paciente em uso
picadas de serpentes, neste caso com ou sem teste de G-CSF e GM-CSF, provavelmente causada por
de Coombs positivo [234]. Eritrofagocitose é vista, este último fármaco [236]. Neutrófilos anormais
também, em pacientes com eritrócitos defeituosos, mostrando eritrofagocitose acentuada foram descri-
como na anemia de células falciformes e na hemo- tos em um paciente com leucemia mielomonocítica
globinopatia S/C, bem como em qualquer anemia crônica (LMMC) [237].
hemolítica severa, dependente de defeito intrín- Fagocitose de melanina está descrita em pa-
seco do eritrócito. Foi descrito um paciente com cientes com melanoma metastático (Figura 3.98).
116   Capítulo 3

Figura 3.97  Distensão sanguínea mostrando uma célula Figura 3.99  Distensão sanguínea de bebê mostrando um
LE espontaneamente formada. neutrófilo contendo cristais refráteis de bilirrubina. Corte-
sia do Dr. Sudharma Vidyatilake, Colombo.

Cristais de bilirrubina, refráteis e amarelados, são Outras anormalidades da morfologia


vistos raramente em bebês com hiperbilirrubine- dos neutrófilos
mia extrema (Figura 3.99); formam-se in vitro, no Macropolícitos
sangue anticoagulado com EDTA, se deixado por
mais de 30 minutos [238]. Inclusões citoplasmáti- O macropolícito tem aproximadamente o dobro do
cas grosseiras, de cor verde-brilhante, foram des- tamanho de um neutrófilo normal (Figura 3.100),
critas em dois pacientes com insuficiência hepá- com diâmetro de 15-25 µm, em vez de 12-15 µm;
tica [239]. a análise do conteúdo de DNA mostra que é te-
traploide, em vez de diploide, havendo aumen-
to proporcional do número de lóbulos nucleares.
Alguns macropolícitos são visivelmente binuclea-
dos (Figura 3.101). Macropolícitos são vistos oca-
sionalmente no sangue de indivíduos sadios. Um
número aumentado de macropolícitos caracteriza
uma condição hereditária (autossômica dominan-
te), na qual 1 a 2% dos neutrófilos são gigantes,
com núcleos de 6 a 10 lóbulos, ou núcleos du-
plos, em imagem de espelho [240]. Um número
aumentado de macropolícitos, com alterações dis-
plásicas não específicas, está descrito na síndrome
de DiGeorge [241]. Macropolícitos, inclusive bi-
nucleados, são comuns após administração de G-
-CSF [193], bem como em anemias megaloblásti-
cas. Nas anemias megaloblásticas, costumam ter
um conteúdo de DNA variado, entre o diploide e o
tetraploide [146]; ao contrário dos neutrófilos hi-
persegmentados, eles são derivados de metamie-
lócitos gigantes. São vistos em infecções crônicas,
Figura 3.98  Distensão sanguínea mostrando um neutró-
filo contendo melanina, em paciente com melanoma dis-
na LMC, em outras neoplasias mieloproliferativas
seminado. Cortesia do Dr. John Luckit, Londres, e do fale- e após a administração de drogas citotóxicas e an-
cido Dr. David Swirsky. timetabólitos. A maioria dos macropolícitos tem as
Morfologia das células sanguíneas   117

Figura 3.100  Distensão sanguínea de paciente com sín- Figura 3.102 Sangue periférico de paciente com aids
drome mielodisplásica mostrando um macropolícito com mostrando um metamielócito gigante hipogranulado, pro-
o dobro do tamanho do neutrófilo normal adjacente. O vavelmente tetraploide.
núcleo também tem o dobro do tamanho normal e apre-
senta segmentação excessiva; é provável que se trate de
uma célula tetraploide. Além disso, há anisocromasia na infecção pelo HIV podem apresentar não apenas
série vermelha.
macropolícitos binucleados e com padrão cromatí-
nico frouxo, mas, também, metamielócitos gigan-
tes circulantes (Figura 3.102), células característi-
cas das anemias megaloblásticas, em geral vistas
apenas na medula óssea.

Neutrófilos e outras células mieloides


necrobióticas (apoptóticas)
São necrobióticas as células que morreram no san-
gue periférico por um processo conhecido como
apoptose ou “morte celular programada”. Tais cé-
lulas são vistas, ocasionalmente, no sangue de in-
divíduos sadios e reconhecidas por seus núcleos
densos, homogêneos (picnóticos), que por fim se
tornam perfeitamente redondos, ou fragmentam-se
em múltiplas massas densas redondas; o citoplas-
ma mostra acidofilia intensa (Figura 3.103). Infec-
ção é a causa mais comum de aumento do núme-
ro de neutrófilos apoptóticos [243]. Na meningite
meningocócica invasiva, o número de neutrófilos
Figura 3.101  Distensão sanguínea de paciente com leuce- apoptóticos correlaciona-se com a gravidade da in-
mia linfocítica crônica e mielodisplasia reversível induzida
fecção [244]. Alguns pacientes com LMA têm mui-
por clorambucil, mostrando um neutrófilo tetraploide bi-
nucleado. Cortesia do falecido Dr. P.C. Srivastava. tas células mieloides necrobióticas (Figura 3.104).
Em sangue deixado por muito tempo à tempera-
tura ambiente, pode ocorrer alteração semelhante,
mesmas características tintoriais dos demais neu- como artefato in vitro. Leucócitos que degeneraram
trófilos, mas, na anemia megaloblástica, podem ter até o ponto de não se evidenciar mais o material
um padrão cromatínico mais frouxo e não ter au- nuclear são ditos necróticos; em geral, é um artefa-
mento do número de lóbulos [242]. Pacientes com to resultante de estocagem prolongada.
118   Capítulo 3

Figura 3.103  Distensão sanguínea de paciente com ane- Figura 3.104  Distensão sanguínea de paciente com leu-
mia megaloblástica mostrando um neutrófilo apoptótico. cemia mieloide aguda mostrando cinco células leucêmicas
A cromatina condensou-se e o núcleo fragmentou-se em apoptóticas.
massas picnóticas arredondadas. A distensão também mos-
tra anisocitose, macrocitose e um pecilócito em formato
de lágrima. tem sido observada como um fenômeno transitório
na mononucleose infecciosa [245] e em infecções
bacterianas agudas (Figura 3.105). Ocasionalmen-
Agregação de neutrófilos te, é observada em um paciente durante vários me-
Agregação de neutrófilos, acompanhada ou não de ses ou anos, podendo, nesse caso, estar associada a
agregação de plaquetas, desenvolve-se no sangue uma doença autoimune (Figura 3.106). Em alguns
de alguns pacientes, quando anticoagulado com pacientes, quando a causa é um anticorpo que age a
EDTA e conservado in vitro; em alguns pacientes, frio, existe também aglutinação de eritrócitos.
pode ser o estágio final do satelitismo plaquetário.
Trata-se de um fenômeno progressivo, com o passar Fragmentos de neutrófilos ou de outros
das horas, mediado por anticorpos e sem significa- leucócitos
do clínico, mas que pode causar erro nas contagens Ocasionalmente são vistos, em pacientes em sepse
automatizadas de leucócitos. A agregação também [246] ou que receberam G-CSF [145], fragmentos

Figura 3.105  Distensão sanguí-


nea de paciente com sepse avas-
saladora mostrando agregação
dos neutrófilos, desvio à esquer-
da, granulação tóxica e vacuoli-
zação dos neutrófilos.
Morfologia das células sanguíneas   119

Figura 3.106  Distensão sanguí-


nea de paciente com artrite reu-
matoide mostrando agregação
dos neutrófilos causada por um
anticorpo frio. Neste paciente, a
agregação in vitro foi observada
por mais de uma década, e fre-
quentemente causou contagens
leucocitárias automatizadas in-
corretas.

circulantes do citoplasma de neutrófilos. Fragmen- O núcleo em geral é bilobulado, mas pode ser tri-
tação de neutrófilos também foi observada em as- lobulado; a contagem lobular média é de aproxi-
sociação com anemia hemolítica microangiopática, madamente 2,3. Nas mulheres, os eosinófilos po-
em um paciente no qual se formou um coágulo na dem apresentar drumsticks (Figura 3.108), mas,
extremidade de um cateter de diálise [247]; é pro- como a frequência se relaciona ao grau de lobula-
vável que o mecanismo tenha sido o dano mecânico ção do núcleo, são raros. Os grânulos dos eosinó-
aos neutrófilos. Células neoplásicas, como blastos filos são esféricos e consideravelmente maiores do
leucêmicos, são especialmente sujeitas à fragmen- que os dos neutrófilos; eles enchem o citoplasma
tação; não é raro notá-la na LMA (ver Figura 4.2). e coram-se de laranja-avermelhado. O citoplasma
dos eosinófilos é levemente basófilo, com ribosso-
O eosinófilo mos e retículo endoplasmático rugoso mais abun-
O eosinófilo (Figura 3.107) é um pouco maior do dantes do que nos neutrófilos; quando ocorre de-
que o neutrófilo, com um diâmetro de 12-17 µm. granulação, pode-se ver o citoplasma azul-pálido.

Figura 3.107  Eosinófilo em distensão de sangue periféri- Figura 3.108  Distensão sanguínea de paciente feminina
co de um indivíduo sadio. com síndrome hipereosinofílica (SHE) idiopática mostran-
do dois eosinófilos, um dele com um drumstick.
120   Capítulo 3

3.111). Pode ocorrer hipersegmentação em anemias


megaloblásticas. Também pode ser uma caracterís-
tica genética [248]; em uma família, os eosinófilos
hipersegmentados eram também hipogranulados
[249] e não havia defeito clínico aparente. Aumen-
to de lobulação acompanhado de eosinopenia foi
descrito na síndrome de Down [154, 250]. Lobula-
ção excessiva é uma característica da mielocatexe,
incluindo a síndrome WHIM [149]. Na anomalia de
Pelger-Huët, (Figura 3.110) e na deficiência de grâ-
nulos específicos [161], os eosinófilos também têm
lobulação reduzida.
Hipersegmentação, hipossegmentação e núcle-
os em anel podem ser alterações adquiridas. A hi-
possegmentação dos eosinófilos ocorre nas síndro-
mes mieloproliferativas, incluindo a mielofibrose
primária, e nas SMDs (Figura 3.112). Nas SMDs, a
cromatina pode apresentar-se em grumos, e todos
Figura 3.109  Distensão sanguínea de paciente com SHE
ou a maioria dos núcleos podem ser não lobulados
idiopática mostrando hipersegmentação dos eosinófilos.
Ambos têm núcleos com quatro lóbulos. [251]; esta pode ser considerada uma anomalia de
Pelger-Huët adquirida, limitada aos eosinófilos. Pa-
cientes com leucemia eosinofílica podem ter núme-
Raros eosinófilos de indivíduos sadios podem con- ro aumentado de eosinófilos, tanto hiper quanto
ter alguns grânulos com características tintoriais hipossegmentados. Eosinófilos hipossegmentados
basófilas. podem ocorrer em eosinofilias reacionais [252]. Eo-
sinófilos com núcleo em anel são vistos em várias
Anormalidades nucleares dos eosinófilos condições [204]; parecem, não ter um significado
Eosinófilos podem mostrar hipersegmentação nu- diagnóstico específico. Inclusões do tipo corpos de
clear (Figura 3.109), hipossegmentação (Figu- Howell-Jolly, provavelmente induzidas por fárma-
ra 3.110) ou núcleo em formato de anel (Figura co, foram observadas em um paciente [254].

Figura 3.110  Distensão san-


guínea de paciente com anoma-
lia de Pelger-Huët hereditária,
mostrando um neutrófilo bilo-
bulado típico e um eosinófilo
não lobulado.
Morfologia das células sanguíneas   121

Figura 3.111  Distensão sanguínea de paciente com ede- Figura 3.113  Distensão de sangue de paciente com sín-
ma cíclico e eosinofilia, mostrando um eosinófilo com drome de Chédiak-Higashi mostrando um eosinófilo com
núcleo em formato de anel. grânulos anormais. Cortesia do Dr. J. McCallum.

Figura 3.114  Um eosinófilo em distensão de sangue pe-


riférico em gangliosidose GM1 tipo 1 (deficiência de b−
Figura 3.112  Distensão sanguínea de paciente com sín- -galactosidase 1), mostrando vacuolização e grânulos
drome mielodisplásica mostrando um eosinófilo não anormais; o linfócito também é vacuolizado. Cortesia do
.
lobulado e hipogranulado. Dr. Jiří Pavu l, Londres.

Anormalidades dos grânulos e do alguns grânulos são de cor azul-acinzentada. Eo-


citoplasma dos eosinófilos sinófilos na gangliosidose GM1 tipo 1 (deficiência
Os eosinófilos, juntamente com os neutrófilos, po- de b-galactosidase 1) podem ter a um tempo grâ-
dem ter grânulos anormais em vários defeitos ge- nulos de coloração anormal e vacuolização [255]
néticos, incluindo a síndrome de Chédiak-Higashi (Figura 3.114).
(Figura 3.113) e a anomalia de Alder-Reilly (ver Foi descrita, em uma família, uma anorma-
Figura 3.84 e Tabela 3.10). Na anomalia de Alder- lidade autossômica dominante, na qual os eosi-
-Reilly, os grânulos dos eosinófilos podem mostrar- nófilos e os basófilos apresentavam inclusões cin-
-se cinza-esverdeados ou purpúreos com os coran- zentas ou cinza-azuladas [248]. Os eosinófilos
tes usuais [178]. Na síndrome de Chédiak-Higashi, apresentam inclusões citoplasmáticas na anomalia
122   Capítulo 3

de May-Hegglin [226] e na síndrome de Brandalise eosinofilias reacionais. Por exemplo, entre 7 pa-
(inclusões de actina) [206]. cientes com eosinofilia associada a leucemia ou lin-
Em distúrbios adquiridos da granulocitopoe- fomas linfoblásticos B e T, 5 tinham eosinófilos cito-
se, não é raro o achado de eosinófilos com alguns logicamente anormais [252].
grânulos com características tintoriais basófilas; são
grânulos imaturos, às vezes denominados “grânulos O basófilo
pró-eosinofílicos”. Essas células são mais frequentes O basófilo (Figura 3.116) tem tamanho semelhan-
na LMC (Figura 3.115), na leucemia eosinofílica e te ao do neutrófilo (10-14 µm de diâmetro). O nú-
em certas categorias de LMA, nas quais os eosinófi- cleo é geralmente obscurecido por grânulos pre-
los fazem parte do clone leucêmico, particularmen- to-purpúreos, com tamanho intermediário entre
te na leucemia mielomonocítica aguda com eosino- o dos grânulos do neutrófilo e do eosinófilo. Os
filia, associada à inversão do cromossomo 16. Em núcleos dos basófilos podem ser não lobulados na
todos os casos citados, o exame ultraestrutural re- anomalia de Pelger-Huët (Figura 3.117). Basófi-
vela que os grânulos anormais são grânulos eosi- los apresentam grânulos anormais em várias con-
nófilos com características tintoriais incomuns; na dições hereditárias (Figura 3.118; ver também Ta-
LMC, também pode haver algumas células híbridas, bela 3.10).
com uma mistura de grânulos dos tipos eosinófilo e
basófilo [256].
Em distúrbios adquiridos, os eosinófilos podem
ser vacuolizados, ou total ou parcialmente agranu-
lares. Em estados dismielopoéticos, a hipogranula-
ridade poderia ser resultado de formação defeituosa
dos grânulos eosinófilos, mas, como é geralmente
acompanhada de vacuolização, parece mais prová-
vel que resulte de degranulação.
Vacuolização e hipogranularidade são vistas
em alguns casos, mas não todos, de leucemia eo-
sinofílica crônica. Essas alterações, entretanto, não
são específicas pois às vezes são também vistas em

Figura 3.116  Um basófilo e um linfócito pequeno em dis-


tensão de sangue periférico de indivíduo sadio.

Figura 3.115  Distensão sanguínea de paciente com leuce- Figura 3.117  Distensão sanguínea de paciente com ano-
mia mieloide crônica mostrando um neutrófilo normal e malia de Pelger-Huët hereditária, mostrando um basófilo
um eosinófilo com alguns grânulos basófilos. hipolobulado.
Morfologia das células sanguíneas   123

Linfócitos e plasmócitos

O linfócito
O diâmetro dos linfócitos do sangue periférico va-
ria de 10 a 16 µm. Linfócitos pequenos (10-12 µm),
que predominam, têm citoplasma escasso e núcleo
redondo, ligeiramente indentado, com cromati-
na condensada (Figura 3.120). Linfócitos grandes
(12-16 µm), que constituem cerca de 10% dos lin-
fócitos circulantes, têm citoplasma mais abundan-
te e cromatina nuclear menos condensada (Figura
3.121). Os linfócitos pequenos apresentam contor-
no circular, os grandes costumam ser um pouco ir-
regulares. O citoplasma, por ser levemente basófilo,

Figura 3.118  Distensão sanguínea de paciente com sín-


drome de Chédiak-Higashi mostrando um basófilo anor-
mal. Cortesia do Dr. J. McCallum.

Os grânulos podem estar em número reduzido


em neoplasias mieloproliferativas e SMDs (Figura
3.119); em condições alérgicas agudas (como ur-
ticária e choque anafilático) e durante a hiperlipi-
demia pós-prandial, pode ocorrer degranulação. A
redução no número de grânulos também pode ser
artefatual, pois os grânulos dos basófilos são alta-
mente hidrossolúveis.
Inclusões citoplasmáticas estão presentes na
anomalia de May-Hegglin [226].

Figura 3.120  Um linfócito pequeno em distensão de san-


gue periférico de indivíduo sadio.

Figura 3.119  Distensão sanguínea de paciente com sín-


drome mielodisplásica mostrando um basófilo hipogra- Figura 3.121  Um linfócito grande em distensão de sangue
nulado. periférico de indivíduo sadio.
124   Capítulo 3

Figura 3.122  Um linfócito grande e granulado em disten- Figura 3.123  Distensão de sangue de paciente com síndro-
são de sangue periférico de indivíduo sadio. me de Chédiak-Higashi mostrando um linfócito com uma
grande inclusão citoplasmática. Cortesia do Dr. J. McCallum.

cora-se em azul-pálido. Linfócitos podem apresen- anomalia de Alder-Reilly (Figura 3.124) são pou-
tar pequeno número de grânulos azurófilos conten- co maiores do que os grânulos normais dos linfóci-
do enzimas lisossômicas; alguns linfócitos grandes, tos grandes e granulados. Portadores heterozigotos
com citoplasma mais abundante, têm cerca de uma da síndrome de Chédiak-Higashi também podem
dúzia de grânulos proeminentes. Essas células são ter inclusões linfocíticas, mas em pequena por-
denominadas “linfócitos grandes e granulados (ou centagem de células [257]. Na anomalia de Alder-
granulares)” (Figura 3.122). Em indivíduos sadios, -Reilly, ocasionalmente, há inclusões nos linfócitos
podem chegar a 10-15% dos linfócitos, mas em ge- na ausência de anormalidades dos neutrófilos; in-
ral são menos frequentes. clusões linfocíticas são comuns quando a anoma-
Linfócitos maduros mantêm nucléolo, mas, em lia de Alder-Reilly é consequência da doença de
virtude da condensação da cromatina, geralmen- Tay-Sachs ou das mucopolissacaridoses, sendo ra-
te não é visível nos linfócitos pequenos; nos linfó- ras na síndrome de Morquio. Portadores heterozi-
citos grandes, o nucléolo algumas vezes pode ser gotos da doença de Tay-Sachs podem ter inclusões
discernido. A condensação da cromatina, de ma- linfocíticas [178], mas em porcentual bem mais bai-
neira análoga, dificulta a detecção da cromatina xo de linfócitos do que os homozigotos. As inclu-
sexual nos linfócitos, mas esta, às vezes, pode ser sões de Alder-Reilly são redondas ou em formato
vista condensada sob a membrana nuclear nos lin- de vírgula; às vezes, são circundadas por um halo e
fócitos grandes, com cromatina mais frouxa [151]. tendem a agrupar-se em um polo da célula (ver Fi-
Linfócitos de crianças são maiores e mais pleomór- gura 3.124a). Quando a anomalia de Alder-Reilly
ficos do que os de adultos. De modo geral, não há é devida a uma das mucopolissacaridoses, as inclu-
distinção morfológica entre os subgrupos funcio- sões coram-se de modo metacromático com o azul-
nais dos linfócitos; porém, as células T citotóxicas -de-toluidina (ver Figura 3.124b); isso não ocorre
ativadas por linfoquinas e as células natural killer quando a causa subjacente é a doença de Tay-Sa-
fazem parte da população de linfócitos grandes e chs. Na gangliosidose GM, pode haver inclusões lin-
granulados. focíticas anormais (Figura 3.125).
Vacuolização dos linfócitos ocorre em vá-
Anormalidades morfológicas dos linfócitos rios distúrbios metabólicos hereditários, incluindo
em condições hereditárias doença da célula-I (Figura 3.126), sialidose (muco-
Os linfócitos mostram inclusões na síndrome de lipidose tipo I), mucopolissacaridoses, anomalia de
Chédiak-Higashi e na anomalia de Alder-Reilly (ver Jordan, doença de Niemann-Pick tipo A, doença de
Tabela 3.10). Na síndrome de Chédiak-Higashi, as Wolman, doença de armazenamento de éster de co-
inclusões são muito grandes (Figura 3.123), mas na lesteril, gangliosidose GM1 (vacúolos pequenos na
Morfologia das células sanguíneas   125

Figura 3.125  Linfócito em distensão de sangue periféri-


(a)
co em gangliosidose GM1 (deficiência de b-galactosidase),
mostrando vacúolos contendo material granular anormal.
.
Cortesia do Dr. Jiří Pavu l.

(b)

Figura 3.124  Distensão de sangue de paciente com sín-


drome de Sanfilippo, mostrando (a) inclusões linfocíti-
cas circundadas por um halo e (b) distensão sanguínea do
mesmo paciente, corada com azul-de-toluidina para exi- Figura 3.126 Distensão de sangue de criança com a
bir a coloração metacromática das inclusões. Cortesia do doença da célula-I. Um dos linfócitos mostra intensa va-
Sr. Alan Dean. cuolização citoplasmática.

doença infantil tardia – tipo 2 – e vacúolos maiores glicogênio ou mucopolissacarídio. Nas mucopolissa-
na doença infantil – tipo 1) (ver Figura 3.14), ma- caridoses, os vacúolos podem resultar da dissolução
nosidose, doença de Pompe, doença de Tay-Sachs, dos grânulos anormais; há uma coloração metacro-
doença de Batten infantil (mas não os demais ti- mática variável com azul-de-toluidina, dependendo
pos), galactosidemia (ver Figura 3.143), galactossia- do defeito metabólico específico presente.
lidose, doença de armazenamento de ácido siálico e
vários outros distúrbios congênitos raros do meta- Alterações reacionais dos linfócitos
bolismo [75, 258-264] (Tabela 3.11). Nas doenças Os linfócitos podem responder a infecções virais e
de Tay-Sachs e de Batten-Spielmeyer-Vogt, os por- outros estímulos imunológicos com aumento nu-
tadores heterozigotos também podem apresentar mérico e alterações citológicas. Linfócitos B po-
vacuolização linfocítica. O produto metabólico res- dem diferenciar-se em plasmócitos (Figura 3.127);
ponsável pela vacuolização varia: pode ser lipídio, também são vistos estágios intermediários da
126   Capítulo 3

TABELA 3.11  Características dos vacúolos do linfócito e outros aspectos do sangue periférico nos distúrbios metabólicos
hereditários (informações derivadas principalmente da referência 264)

Distúrbio metabólico hereditário Características dos vacúolos e outros aspectos hematológicos

Doença de Pompe (doença de armazenamento de 1-6 vacúolos PAS-positivos, pequenos, distintos


glicogênio tipo 2)
Deficiência no adulto de maltase ácida 1-6 vacúolos PAS-positivos, pequenos, distintos, mas menos frequentes
do que na doença de Pompe
Doença de Salla (doença de armazenamento de ácido siálico) Numerosos vacúolos pequenos
Sialidose tipo 2 (deficiência de neuraminidase) Numerosos vacúolos grandes e conspícuos
Deficiência de neuraminidase e α-galactosidase Numerosos vacúolos grandes e conspícuos
(galactossialidose)
Doença da célula-I (mucolipidose II) Numerosos vacúolos grandes e conspícuos, referidos como PAS e
Sudan-black B positivos em um paciente e negativos em outro [263]
Gangliosidose GM1 (deficiência de b-galactosidase) Numerosos vacúolos grandes e conspícuos; grânulos eosinófilos são
grandes, cinzentos e dispersos
Mucopolissacaridose 1H (síndrome de Hurler); Vacúolos ocasionais em alguns linfócitos, alguns com inclusões
mucopolissacaridose 1S (síndrome de Scheie); basófilas; inclusões metacromáticas com azul-de-toluidina em
mucopolissacaridose 1HS (síndrome de Hurler/Scheie) < 5% dos linfócitos
Mucopolissacaridose 2 (síndrome de Hunter) Vacúolos ocasionais em alguns linfócitos; anel róseo ao redor dos
vacúolos citoplasmáticos [262]; inclusões metacromáticas com
azul-de-toluidina em <20% dos linfócitos
Mucopolissacaridose 3 (síndrome de Sanfilippo) Vacúolos ocasionais em alguns linfócitos; inclusões metacromáticas
com azul-de-toluidina em >20% dos linfócitos
Mucopolissacaridose 4 (síndrome de Morquio), tipo A Sem vacúolos, sem metacromasia
Mucopolissacaridose 4 (síndrome de Morquio), tipo B Pequenos vacúolos em muitos linfócitos, sem metacromasia
Mucopolissacaridose 6 (síndrome de Maroteaux-Lamy) Pequenos vacúolos em muitos linfócitos; inclusões metacromáticas
com azul-de-toluidina em linfócitos, anomalia de Alder-Reilly dos
neutrófilos (grânulos basófilos, metacromáticos, birrefringentes)
Mucopolissacaridose 7 (deficiência de b-glicuronidase) Pequenos vacúolos em alguns linfócitos; anomalia de Alder-Reilly dos
neutrófilos (grânulos basófilos, metacromáticos, birrefringentes)
Doença de Niemann-Pick 1-6 pequenos vacúolos na maioria dos linfócitos
Fucosidose Vacúolos pequenos e distintos nos linfócitos
Doença de Batten infantil Numerosos vacúolos grandes e conspícuos em muitos linfócitos
Manosidose Vacúolos variáveis, de numerosos e pequenos a poucos e grandes
Doença de Wolman 1-6 vacúolos pequenos e distintos na maioria dos linfócitos; coram-se
com vermelho-óleo O e Sudan-black B
Doença de armazenamento de éster de colesteril Vacúolos coram-se com vermelho-óleo O e Sudan-black B

PAS, coloração ácido periódico de Schiff.

Figura 3.127  Distensão sanguínea de paciente em pós- Figura 3.128  Linfócito plasmocitoide na mesma distensão
-operatório, mostrando um plasmócito e um neutrófilo sanguínea da Figura 3.127.
com granulação tóxica e um drumstick.
Morfologia das células sanguíneas   127

transformação e são denominados linfócitos plas-


mocitoides (Figura 3.128) ou células de Türk. Lin-
fócitos plasmocitoides podem conter inclusões glo-
bulares numerosas (Figura 3.129), compostas por
imunoglobulina. Essas células são chamadas de “cé-
lulas de Mott”, “células morulares” ou “células em
cacho de uva” e as inclusões contidas, corpos de
Russell. Linfócitos plasmocitoides também podem
conter cristais de imunoglobulina (Figuras 3.130 e
3.131). Tanto linfócitos T quanto B podem trans-
formar-se em imunoblastos, células grandes, com
nucléolo central proeminente e citoplasma basófilo
abundante (Figura 3.132). Linfócitos que mostram
outras alterações morfológicas menos específicas
costumam ser agrupados sob a designação de “lin- Figura 3.129  Célula de Mott em distensão de sangue pe-
fócitos atípicos” (Figura 3.133). As anormalidades riférico.
incluem tamanho celular aumentado, imaturidade
do núcleo, incluindo falta de condensação da cro-
matina e presença de nucléolo, contorno nuclear
irregular ou lobulação, basofilia citoplasmática, va-
cuolização citoplasmática, grânulos citoplasmáticos
e contorno celular irregular; podem ser vistas figu-
ras mitóticas (Figura 3.134). A causa mais comum
do aparecimento de um grande número de linfóci-
tos atípicos é a mononucleose infecciosa devida a
infecção pelo vírus de Epstein-Barr (EBV), discuti-
da no Capítulo 9 juntamente com as demais cau-
sas. Linfócitos com núcleo clivado podem ser vistos
na coqueluche e na infecção pelo vírus sincicial res-
piratório. Linfócitos com núcleo multilobado, em
formato de trevo, são característicos da leucemia/
linfoma T do adulto (LLTA; ver Capítulo 9), mas Figura 3.130  Linfócito plasmocitoide contendo cristais
também podem ser vistos nos portadores do vírus em distensão de sangue periférico de um paciente com
linfotrópico de células T humanas 1 (HTLV-1), na sepse bacteriana.

Figura 3.131  Distensão da ca-


mada de leucócitos (buffy coat)
obtida do mesmo paciente cuja
distensão de sangue aparece na
Figura 3.130 mostrando um lin-
fócito plasmocitoide contendo
inclusões globoides e outro com
um cristal gigante.
128   Capítulo 3

Figura 3.132  Imunoblasto em distensão de sangue perifé- Figura 3.134  Linfócito em mitose no sangue periférico.
rico de um paciente com mononucleose infecciosa.

mononucleose infecciosa, nas infecções por HIV, ci- esplênico com linfócitos vilosos podem aparecer
tomegalovírus (CMV)e riquétsia e na toxoplasmo- na esplenomegalia hiper-reativa da malária [269].
se [265, 266]. Linfócitos com núcleos convolutos, Foram descritos linfócitos binucleados após irradia-
semelhantes ao das células de Sézary, podem ocor- ção em dose baixa e linfócitos binucleados e com
rer em condições reacionais, inclusive infecção pelo núcleos bilobulados na linfocitose de células B po-
HIV [267] e foram descritos, juntamente com infil- liclonais de tabagistas (Figura 3.135). Linfócitos bi-
tração cutânea, como reação inusitada à leucemia nucleados são induzidos pelo uso de natalizumabe
de células pilosas [268]. Lobulação nuclear anormal [270]. O número de linfócitos grandes e granulados
pode ser induzida por hipertermia [188]. Inclusões também pode aumentar como um fenômeno rea-
similares a corpos de Howell-Jolly, provavelmente cional, por exemplo, em infecções virais crônicas,
induzidas por fármaco, foram descritas em um pa- como as infecções por EBV [271] e CMV [272] ou
ciente [254]. Linfócitos semelhantes aos do linfoma a hepatite.

Figura 3.133 Linfócitos atípi-


cos em distensão de sangue pe-
riférico de um paciente com in-
fecção por citomegalovírus.
Morfologia das células sanguíneas   129

Figura 3.135  Linfócito binucleado em distensão de san- Figura 3.136  Linfócito apoptótico no sangue de pacien-
gue periférico de mulher tabagista com linfocitose policlo- te com mononucleose infecciosa. Há, também, aglutina-
nal de células B. ção dos eritrócitos.

Linfócitos apoptóticos Morfologia dos linfócitos nos distúrbios


Um número aumentado de linfócitos apoptóticos linfoproliferativos
pode estar presente em condições reacionais, par- Na maioria dos distúrbios linfoproliferativos, as
ticularmente infecções virais, incluindo mononu- células neoplásicas são citologicamente anormais.
cleose infecciosa, herpes simples neonatal, rubéo­ As anormalidades sobrepõem-se, até certo pon-
la, sarampo e influenza A [244]. Também estão to, às encontradas nas condições reacionais, mas
aumentados, e correlacionam-se com a gravida- a maioria das neoplasias linfoides pode ser reco-
de, na doença meningocócica invasiva [244]. São nhecida como tal apenas pela citologia. Inclusões
reconhecidos pela condensação periférica do nú- citoplasmáticas às vezes estão presentes; linfóci-
cleo e por um aspecto vítreo do citoplasma (Figu- tos na leucemia linfocítica crônica podem con-
ra 3.136). ter vacúolos ou inclusões cristalinas ou globosas

Figura 3.137  Distensão san-


guínea de leucemia linfocítica
crônica, mostrando inclusões
citoplasmáticas globosas; nota-
-se também uma célula amas-
sada (resto nuclear de Gumpre-
cht). Cortesia do Dr. Jan Haskta
e da Prof.ª Georgia Metzgeroth,
Mannheim.
130   Capítulo 3

de agregados também é um aspecto dos distúrbios


linfoproliferativos: pode representar um fenômeno
in vitro [275], mas, ainda mais raramente, é indi-
cativa da presença de linfoma intravascular [276].
Como um artefato in vitro, o fenômeno correlacio-
na-se particularmente com o linfoma esplênico com
linfócitos vilosos (linfoma esplênico da zona margi-
nal) [275, 277], mas também tem sido notado no
linfoma de células do manto [278].

O plasmócito (célula plasmática)


Os plasmócitos em geral são células teciduais, mas,
algumas vezes, aparecem no sangue periférico, co-
Figura 3.138.  Distensão sanguínea de linfoma não mo um aspecto do mieloma múltiplo ou como um
Hodgkin, mostrando inclusões semelhantes a bastões de fenômeno reacional (ver Figuras 3.64 e 3.127). Não
Auer. Cortesia de Lyndall Dial, Brisbane. costumam ser vistos em pessoas sadias [279]. Plas-
mócitos reacionais surgem no sangue como respos-
ta a aumento de secreção de interleuquina 6 em in-
(Figura 3.137). Raramente, pode ser visto à mi- fecção, inflamação e após vacinação, em cirrose e
croscopia óptica um complexo ribossômico-lame- várias neoplasias, como LMA, carcinoma, linfoma
lar na leucemia de células pilosas. Em linfoma não e mixoma cardíaco [280, 281]. Ocasionalmente po-
Hodgkin, também raramente, há inclusões seme- dem ocorrer plasmocitoses reacionais muito inten-
lhantes a bastões de Auer (Figura 3.138). Inclu- sas, simulando leucemia plasmocítica; casos desses
sões redondas ou em bastonete, representando foram descritos durante tratamento com estrepto-
arranjos tubulares paralelos, foram descritos em quinase, na doença de Castleman, em sepse bacte-
um paciente com leucemia de linfócitos T grandes riana [282], na rubéola, na dengue [283] e no lin-
e granulares [273]. foma angioblástico de células T [284].
Aspectos típicos de cada uma das neoplasias lin- Plasmócitos variam em tamanho de um pouco
foides estão descritos no Capítulo 9. maiores do que o linfócito pequeno (8-10 µm) até
um diâmetro em torno de 20 µm; têm formato oval,
Agregados de linfócitos
núcleo excêntrico, cromatina grosseiramente aglo-
Linfócitos aparentemente normais às vezes apare-
merada, quantidade moderada de citoplasma inten-
cem em distensões sanguíneas formando agregados
samente basófilo e uma zona de Golgi mais clara,
(Figura 3.139) [274]. Embora incomum, a presença
adjacente ao núcleo. O padrão da cromatina (seme-
lhante a um mostrador de relógio ou roda de car-
roça), que é visto nos cortes teciduais corados com
hematoxilina e eosina, é menos aparente nos plas-
mócitos circulantes corados com corantes de Roma-
nowsky. Plasmócitos podem conter produtos secre-
tórios que aparecem como inclusões redondas ou
globosas, raramente como cristais.
Plasmócitos originados de distúrbios neoplá-
sicos (mieloma múltiplo, leucemia plasmocítica e
condições relacionadas) às vezes são vistos no san-
gue periférico. Em todas essas condições, há uma
variação ampla de anormalidades citológicas.

Células da linhagem monocítica


Figura 3.139  Agregação de linfócitos de significado obs-
curo (pequeno aumento); não havia evidência de distúr-
O monócito
bio clonal. Agradecimentos aos Drs. Jecko Thachil e An- O monócito (Figura 3.140) é a maior célula nor-
thony Carter, Liverpool. mal do sangue periférico, com diâmetro de 12-20
Morfologia das células sanguíneas   131

Figura 3.140  Monócito normal em distensão de sangue Figura 3.141  Distensão sanguínea de paciente com síndro-
periférico de indivíduo sadio. me de Maroteaux-Lamy, mostrando um monócito com uma
inclusão citoplasmática anormal. Cortesia do Sr. Alan Dean.

µm. Apresenta um núcleo irregular, geralmente


lobulado, e citoplasma cinza-azulado opaco, com
grânulos azurófilos finos. O contorno celular é ir-
regular, e o citoplasma pode ser vacuolizado. Po-
de-se notar a cromatina sexual condensada sob a
membrana nuclear [151].
Monócitos produzidos sob condições de estí-
mulo à medula óssea, como infecção ou recupera-
ção de uma supressão da hematopoese, mostram
aumento da relação núcleo-citoplasmática, padrão
mais delicado da cromatina, nucléolos, e aumento
do número de vacúolos [145]. A basofilia citoplas-
mática e a granulação azurófila também podem au-
mentar. A administração de G-CSF produz altera- Figura 3.142  Um monócito contendo uma grande inclu-
ções citológicas similares [145]. Lobulação nuclear são cor de tijolo na síndrome de Chédiak-Higashi. Há tam-
anormal pode ser induzida por hipertermia [188]. bém um eosinófilo com grânulos gigantes, alguns mais
escuros que os normais. Agradecimentos ao Dr. Abbas
Inclusões similares a corpos de Howell-Jolly, prova-
Abdulsalam, Bagdá.
velmente induzidas por fármacos, foram descritas
em um paciente [254].
Monócitos podem conter inclusões anormais
em várias condições hereditárias (Figura 3.141 e anemia hemolítica autoimune ou na doença hemo-
3.142; ver também Tabela 3.10). Em algumas doen- lítica anti-D do recém-nascido). Monócitos do san-
ças metabólicas, podem ser muito vacuolizados (Fi- gue periférico, na malária, podem conter eritrócitos
gura 3.143). Como são fagócitos, às vezes contêm parasitados [285] e fagocitose de heme [286]. Na
eritrócitos ingeridos (Figura 3.144), crioglobulina síndrome de Hermansky-Pudlak, podem conter in-
(Figura 3.145), microrganismos, pigmento malá- clusões ceroides [287].
rico (Figura 3.146) e, raramente, melanina [209]
ou bilirrubina [210]. Eritrofagocitose por monóci- Precursores dos monócitos
tos pode decorrer de anormalidades dos eritrócitos Os precursores dos monócitos, denominados pro-
(como na anemia de células falciformes) ou da liga- monócitos e monoblastos, não estão normalmen-
ção de anticorpos ou complemento aos eritrócitos te presentes no sangue periférico. Monoblastos são
(como na hemoglobinúria paroxística noturna, na células muito grandes, com grande núcleo redondo
132   Capítulo 3

Figura 3.143  Um monócito anormalmente vacuolizado Figura 3.145  Distensão sanguínea de um paciente com
e um linfócito grosseiramente vacuolizado no sangue de crioglobulinemia, mostrando crioglobulina dentro de um
paciente com galactosidemia. Cortesia do Dr. Guy Lucas. monócito. Cortesia do Sr. Alan Dean.

Figura 3.144  Distensão sanguínea de paciente com in- Figura 3.146  Distensão sanguínea de paciente com malá-
suficiência renal crônica, durante hemodiálise, mostran- ria mostrando pigmento malárico no interior de um mo-
do eritrócitos fagocitados por monócitos. O paciente tinha nócito. A distensão também apresenta um gametócito do
teste direto de antiglobulina positivo, mas sem hemólise Plasmodium falciparum.
manifesta.

e amplo citoplasma agranular ou com granulação Devem se distinguidos dos monócitos imaturos ou
tênue, às vezes vacuolizado (Figura 3.147); só são anormais, presentes no sangue em condições rea-
vistos no sangue em leucemias agudas com diferen- cionais (ver anteriormente) e em neoplasias mie-
ciação monocítica. Promonócitos, conforme a defi- loides crônicas.
nição Franco-Americano-Britânica (FAB) na classi-
ficação de neoplasias hematológicas da Organização O macrófago
Mundial da Saúde (OMS), são células muito pri- Os monócitos geralmente evoluem para macró-
mitivas (equivalentes em significação aos mono- fagos (também chamados de histiócitos) nos teci-
blastos), com um padrão cromatínico difuso, mas dos, e não na corrente sanguínea, mas, às vezes,
com lobulação ou outra irregularidade do núcleo. são vistas células circulantes com características de
Morfologia das células sanguíneas   133

Figura 3.147  Distensão sanguí-


nea de paciente com leucemia
monocítica aguda, mostrando
um monoblasto (à esquerda) e
um promonócito (à direita). O
promonócito tem núcleo lobu-
lado mas com cromatina delica-
da como a do monoblasto; am-
bas as células têm citoplasma
abundante, cinza-azulado e va-
cuolizado.

Figura 3.148  Macrófago fago-


cítico em distensão de sangue
periférico. Cortesia do Dr. Z.
Currimbhoy, Mumbai.

macrófagos [288] (Figura 3.148). Estão associadas muito raramente no sangue, após esplenectomia
a vários estados infecciosos e inflamatórios (como pela doença [291]. Células espumosas de linhagem
a endocardite bacteriana subaguda, a tuberculose, monocítica/macrofágica podem ser vistas no sangue
a febre tifoide [289] e a síndrome hemofagocítica na doença de Niemann-Pick [291].
associada a viroses [290]), a doenças malignas e a
parasitoses. Podem ser um pouco maiores do que
o monócito ou muito grandes e multinucleados Precursores dos granulócitos
[201]. O citoplasma pode conter células da hemato-
poese, fragmentos celulares ou restos amorfos. Em Granulócitos são produzidos na medula óssea a
certos distúrbios metabólicos, aparecem, no sangue partir de mieloblastos, com estágios intermediá-
periférico, macrófagos espumosos contendo lipí- rios representados por promielócitos, mielócitos e
dios [259]. Fagócitos circulantes podem ser vistos, metamielócitos; são só ocasionalmente encontra-
também, na histiocitose maligna e na leucemia mo- dos no sangue. A presença de um apreciável nú-
nocítica aguda. Células de Gaucher foram notadas mero dessas células no sangue é designada desvio
134   Capítulo 3

à esquerda; se eritroblastos também estiverem pre-


sentes, o aspecto sanguíneo é descrito como leuco-
eritroblástico. O aparecimento, no sangue perifé-
rico, de leucócitos em estágio de desenvolvimento
anterior ao metamielócito é geralmente considera-
do anormal, a menos que se trate de sangue de ges-
tante ou de recém-nascido. No entanto, quando são
feitas preparações de concentrados de leucócitos do
buffy coat, encontram-se metamielócitos e/ou mie-
lócitos em 80% das pessoas normais, com uma fre-
quência próxima a 1 em 1.000 granulócitos [292].

O mieloblasto
O mieloblasto mede 12-20 µm, tem uma relação
nucleo-citoplasmática elevada e núcleo redondo
ou ovalado (ver Figura 3.81). A célula é um pou-
co ovalada, e o contorno, levemente irregular. O nú- Figura 3.149  Promielócito no sangue periférico de pa-
cleo apresenta um padrão de cromatina difuso e 1 a ciente com anemia megaloblástica. O nucléolo e a zona de
Golgi são facilmente notados. Há também anisocitose e pe-
5 (mais frequentemente 2 ou 3) nucléolos não mui-
cilócitos em formato de lágrima.
to proeminentes. O citoplasma é azul-pálido. O mie-
loblasto costuma ser definido como uma célula sem
grânulos visíveis à microscopia óptica, embora o exa- nuclear mostra apenas ligeira condensação e os nú-
me ultraestrutural e a citoquímica mostrem que, na cleolos são evidentes. (A cromatina condensada em
verdade, ele contém grânulos. Está se tornando co- grumos densos, chamada de heterocromatina, é ge-
mum a inclusão na categoria de mieloblasto de cé- neticamente inativa, ao passo que a eucromatina
lulas já com pequeno número de grânulos, mas sem difusa é geneticamente ativa; a maturação celular
as outras características dos promielócitos (ver a se- está associada à condensação progressiva da croma-
guir), de acordo com as recomendações feitas pelo tina.) O núcleo do promielócito é oval, com inden-
grupo FAB, concernentes ao diagnóstico da LMA tação em um lado. A zona de Golgi é evidenciada
[293], subsequentemente suportadas pela classifica- como uma área clara adjacente à indentação nu-
ção da OMS. Embora o mieloblasto tenha aspectos clear. O promielócito contém grânulos primários,
citológicos característicos, nem sempre é possível dis- ou azurófilos, que circundam a zona de Golgi e dis-
tinguir um mieloblasto agranulado de um linfoblasto persam-se no resto do citoplasma.
em distensão corada com MGG. Promielócitos morfologicamente anormais são
Blastos circulantes são raríssimos em pessoas vistos no sangue periférico em vários subtipos de
sadias; em um estudo, foi contado, em média, LMA (ver Capítulo 9).
0,11% dentre as células mononucleares [279]. Um
pequeno número de blastos pode surgir no sangue O mielócito
durante tratamento com natulizumabe, um inibi- O mielócito é menor do que o promielócito, com diâ-
dor da integrina [294]. Nas neoplasias hematológi- metro de 10-20 µm. É identificado como pertencen-
cas, os mieloblastos circulantes podem mostrar ca- te à linhagem neutrófila, eosinófila ou basófila pe-
racterísticas citológicas anormais, como a presença la presença de grânulos específicos ou secundários,
de bastões de Auer (ver Figura 3.88) ou vacúolos ci- com as características tintoriais próprias de cada li-
toplasmáticos. A presença de até mesmo um único nhagem (Figuras 3.150 a 3.152). Mielócitos eosinó-
blasto com bastão de Auer indica tratar-se de uma filos podem ter alguns grânulos pró-eosinofílicos,
neoplasia mieloide. com características tintoriais basófilas. O núcleo do
mielócito é oval e pode ter pequena indentação.
O promielócito A cromatina mostra grau moderado de condensa-
O promielócito é redondo ou ovalado e maior do ção e nucléolos não são aparentes. O citoplasma é
que o mieloblasto, com um diâmetro de 15 a 25 µm mais acidófilo do que o do promielócito, com a zona
(Figura 3.149). Ao compará-lo com o mieloblasto, de Golgi muito menos evidente. Mielócitos neutró-
verifica-se que a relação núcleo-citoplasmática é filos e eosinófilos podem aparecer no sangue em
menor, e o citoplasma, mais basófilo. A cromatina condições reacionais e em leucemias. O achado de
Morfologia das células sanguíneas   135

Figura 3.150  Mielócito neutrófilo em distensão de sangue Figura 3.152  Mielócito basófilo em distensão de sangue
de gestante sadia. de paciente com leucemia mieloide crônica.

Figura 3.151  Um eosinófilo e um mielócito eosinófilo em Figura 3.153  Um metamielócito e dois neutrófilos em
distensão de sangue de paciente com leucemia mieloide distensão de sangue de paciente com leucemia mieloide
crônica. crônica.

mielócitos basófilos no sangue periférico limita-se Metamielócitos neutrófilos são vistos, às vezes, em
essencialmente às leucemias. Em leucemias agudas, pequeno número, no sangue normal. Estão comu-
os mielócitos circulantes podem mostrar alterações mente presentes em condições reacionais. Alguns
morfológicas como hipogranularidade ou grânulos metamielócitos eosinófilos podem ser vistos em pa-
excepcionalmente grandes. cientes com eosinofilia.

O metamielócito
O metamielócito mede de 10-12 µm de diâme- O quadro leucoeritroblástico
tro. A cromatina dispõe-se em grumos; o nú-
cleo é bem indentado ou em formato de U (Figura Fala-se em quadro leucoeritroblástico (ou rea-
3.153). Não mais sintetiza proteínas. O metamieló- ção leucoeritroblástica) quando a distensão sanguí-
cito neutrófilo tem citoplasma acidófilo, enquanto nea mostra a presença de eritroblastos e precurso-
o do metamielócito eosinófilo é levemente basófilo. res granulocíticos. O aspecto é normal no feto até
136   Capítulo 3

28 semanas de gestação e pode ser visto em etapa


tardia da gestação e no período pós-parto. Em ou-
tras circunstâncias, um quadro leucoeritroblástico é
anormal: pode ser reacional, surgindo após trauma,
choque ou perda súbita de sangue, ou indicativo de
doença da medula óssea. Uma distensão sanguínea
com reação leucoeritroblástica é particularmente ca-
racterística da mielofibrose primária ou de infiltração
da medula óssea. Nas primeiras 24 horas de vida ex-
trauterina, um quadro leucoeritroblástico pode de-
correr de sepse/corioamnionite materna, asfixia se-
vera ao nascimento ou síndrome de Down [85].

O mastócito
Figura 3.154  Mastócito em distensão de sangue periféri-
co de paciente submetido a exame médico por sintomas
Mastócitos são essencialmente células teciduais, ex-
inespecíficos.
tremamente raras no sangue periférico de pessoas
normais. São células grandes, com um diâmetro de
20-30 µm. O contorno celular é irregular e o cito- indicar que o sangue foi retirado do paciente há dias
plasma é cheio de grânulos basófilos que não es- e que a amostra é inadequada para exame. Quan-
condem o núcleo central (Figura 3.154). O núcleo do a desintegração das células decorre de estocagem
é relativamente pequeno e redondo, ou oval, com prolongada, as células que mais se destroem são os
a cromatina esparsa. Na mastocitose sistêmica e na granulócitos; a contagem diferencial mostrará uma
leucemia mastocítica (ver Capítulo 9), os mastóci- neutropenia espúria.
tos circulantes são citologicamente muito anormais; Se a desintegração de células ocorrer em disten-
podem ter núcleos lobulados, grânulos escassos ou sões de sangue recentemente coletado, isso indicará
um padrão cromatínico mais denso. que as células são excessivamente frágeis. Linfóci-
tos desintegrados, chamados de smear cells, smudge
cells, ou restos nucleares de Gumprecht, são comuns
Células desintegradas na LLC (Figura 3.155). A presença tem certa utili-
dade diagnóstica, uma vez que são incomuns nos
O achado na distensão sanguínea de mais do que linfomas leucêmicos, dos quais a LLC deve ser dife-
raras células desintegradas é significativo, pois pode renciada. As células desintegradas constituem um

Figura 3.155  Linfócitos in-


tactos e alguns desintegrados
(smud­dge cells) na distensão de
sangue de paciente com leuce-
mia linfocítica crônica.
Morfologia das células sanguíneas   137

artefato de distensão, já que não existem in vivo e sinusoides da medula óssea antes da fragmentação
não são vistas em lâminas do mesmo sangue pre- final em plaquetas.
paradas por centrifugação. Embora sejam caracte- Em sangue anticoagulado com EDTA, as plaque-
rísticas da LLC, não são patognomônicas; são vistas, tas geralmente permanecem separadas umas das
ocasionalmente, nos linfomas não Hodgkin e mes- outras; em sangue nativo, mostram uma tendência
mo em linfocitoses reacionais, como na coquelu- a agregar-se (ver Figuras 1.6 a 1.8). Na trombaste-
che. Células desintegradas podem resultar de efeito nia de Glanzmann, um grave defeito hereditário da
de quimioterapia sobre células linfoides neoplásicas agregação plaquetária, a tendência à agregação está
[295]. Outras células anormais, como os blastos da ausente até mesmo em sangue nativo.
LMA, também podem desintegrar-se por amassa-
mento durante a distensão do sangue. Uma célula Anormalidades do tamanho das
amassada, muito grande e distendida, tem sido de- plaquetas
nominada “célula em cesta” (basket cell). Quando há O tamanho das plaquetas pode ser avaliado ao mi-
número significativo de células desintegradas, elas croscópio comparando-se o diâmetro destas com o
devem ser incluídas na contagem leucocitária dife- de eritrócitos. Além disso, o diâmetro das plaque-
rencial. Quando as células originais são conhecidas, tas pode ser medido por meio de um micrômetro
como na LLC, devem ser incluídas na contagem das ocular.
células intactas do mesmo tipo. Em indivíduos sadios, o tamanho das plaque-
tas varia inversamente à contagem plaquetária, mas
Células necróticas da medula óssea essa variação não é suficientemente grande para ser
Células necróticas da medula óssea foram observadas detectada pelo exame à microscopia óptica. Em cer-
em uma amostra de sangue venoso em um pacien- tas anormalidades congênitas da trombopoese e em
te com anemia de células falciformes em crise [296]. certos estados mórbidos (Tabela 3.12), o aumen-
to de tamanho é suficientemente grande para ser
detectado à microscopia. Plaquetas grandes, com
Plaquetas e megacariócitos diâmetro acima de 4 µm, são chamadas de macro-
circulantes plaquetas (ou macrotrombócitos); plaquetas excep-
cionalmente grandes, com diâmetro próximo aos
Ao examinar-se uma distensão sanguínea, deve- de eritrócitos ou linfócitos, são denominadas pla-
-se estimar o número de plaquetas (relacionando- quetas gigantes (Figura 3.156). Quando a renova-
-as com o número de eritrócitos no campo visual), ção (turnover) plaquetária está acelerada, o volume
seu tamanho e sua morfologia. Deve-se percorrer plaquetário médio costuma estar aumentado. Con-
a lâmina à procura de agregação, satelitismo pla- sequentemente, a ausência de plaquetas grandes
quetário ou fagocitose de plaquetas. Megacariócitos em pacientes com trombocitopenia tem importân-
são vistos, embora raramente, no sangue de indiví- cia diagnóstica: sugere haver um defeito da produ-
duos sadios; o número aumenta em certos estados ção plaquetária. A redução do tamanho das plaque-
mórbidos. tas é muito mais rara do que o aumento; é uma das
características da rara síndrome de Wiskott-Aldrich
(Figura 3.157). Raramente, as plaquetas sofrem de-
Plaquetas granulação e incham no sangue anticoagulado com
EDTA, mostrando-se grandes e hipogranulares na
Plaquetas normais têm diâmetro de 1,5 a 3,0 µm. distensão sanguínea [303].
Contêm finos grânulos azurófilos, dispersos no ci-
toplasma ou concentrados no centro; no último ca- Outras anormalidades da morfologia e
so, a parte central do citoplasma, onde se encon- da distribuição das plaquetas, incluindo
tram os grânulos, é chamada de granulômero, e a agregação e satelitismo
periférica, agranular e debilmente basófila, hialô- As plaquetas que não possuem α-grânulos apre-
mero (ver Figura 3.16). As plaquetas contêm vá- sentam-se cinzentas ou azul-pálidas. Isso ocorre em
rios tipos de grânulos; os α-grânulos são os equiva- um raro defeito congênito, conhecido como síndro-
lentes dos grânulos azurófilos vistos à microscopia me das plaquetas cinzentas, que pode decorrer de
óptica. Ocasionalmente, são vistas proplaquetas no deficiência apenas dos α-grânulos [302] ou de de-
sangue periférico; são faixas, ou filamentos, de ci- ficiência dupla, de α-grânulos e β-grânulos [304].
toplasma de megacariócitos que se romperam em Pode haver uma mistura de plaquetas normais e
138   Capítulo 3

TABELA 3.12  Algumas causas de plaquetas grandes

Congênitas Herança

Síndrome de Bernard-Soulier* [297] AR


Portadores heterozigotos da síndrome de Bernard-Soulier* [124, 297] AD
Estomatocitose mediterrânea/macrotrombocitopenia (fitosterolemia) AR
Distúrbios relacionados a MYH9: anomalia de May-Hegglin,* síndrome de Epstein (associada a surdez e nefrite)* AD
[230, 298], síndrome de Fechtner* [299], síndrome de Sebastian* [299]
Anomalia de Chédiak-Higashi* AR
Associada ao aumento de projeções nucleares nos neutrófilos [165] AD
Síndrome de Marfan e outros defeitos hereditários do tecido conectivo (em famílias ocasionais) [300]
Doença de von Willebrand tipo IIb*(e síndrome de plaquetas Montreal* [299], que agora demonstrou-se representar AD
a mesma condição [301])
Síndrome de von Willebrand tipo plaquetário* [299] AD
Síndrome das plaquetas cinzentas* [302] AR
Trombocitopenia hereditária com plaquetas gigantes, mas sem outra alteração morfológica ou doença associada* AR ou AD

Adquiridas

Púrpura trombocitopênica autoimune, primária e secundária*


Púrpura trombocitopênica trombótica*
Coagulação intravascular disseminada*
Neoplasias mieloproliferativas: policitemia vera, leucemia mieloide crônica (fase crônica ou em transformação),*
mielofibrose primária,* trombocitemia essencial
Síndromes mielodisplásicas* e neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas
Leucemia megacarioblástica*
Pós-esplenectomia e estados hipoesplênicos (incluindo a anemia de células falciformes)

*Pode haver também trombocitopenia.


AD, autossômica dominante; AR, autossômica recessiva.

anormais. Em algumas famílias com a síndrome com rádios ausentes (TAR) e trombocitopenia re-
das plaquetas cinzentas, os neutrófilos são também sultante de mutação GATA1 [304, 305]. Plaquetas
acentuadamente hipogranulados [192]. A síndro- cinzentas também foram identificadas como um as-
me de plaquetas cinzentas nem sempre é um defei- pecto da síndrome dos lactentes de disfunção artro-
to isolado; já foi descrita associada com as síndro- gripose, disfunção renal e colestasia (ARC) [306]. To-
mes de Chédiak-Higashi, de Hermansky-Pudlak, de das as causas hereditárias de plaquetas agranuladas
Griscelli, de Wiskott-Aldrich, com trombocitopenia são raras. É mais comum plaquetas aparentemente

Figura 3.156  Plaqueta gigante,


quase tão grande quanto o ba-
sófilo adjacente, no sangue pe-
riférico de paciente com mielo-
fibrose primária. Há, também,
uma plaqueta de tamanho nor-
mal. Os eritrócitos mostram pe-
cilocitose.
Morfologia das células sanguíneas   139

Figura 3.157  Distensão sanguí-


nea de paciente com síndrome
de Wiskott-Aldrich, mostrando
trombocitopenia e plaquetas pe-
quenas.

agranuladas resultarem da liberação dos grânulos in continuam a circular. Na leucemia de células pilo-
vivo ou in vitro, ou da formação de plaquetas defei- sas, plaquetas agranuladas resultam de degranula-
tuosas por megacariócitos displásicos (Figura 3.158). ção dentro de canais vasculares anormais, pseudossí-
Quando a punção venosa é difícil, a ativação das pla- nus revestidos por células pilosas, presentes no baço
quetas pode causar a liberação de grânulos. Quando e em outros órgãos. Algumas plaquetas agranuladas
esta associa-se à agregação, são vistos conglomerados são vistas nas SMDs, provavelmente indicativas de
de plaquetas agranuladas. Fenômeno semelhante trombopoese defeituosa. Nas neoplasias mielopro-
pode, raramente, ser causado por um fator plasmá- liferativas, plaquetas agranulares podem decorrer
tico, que produz degranulação [303] ou degranula- de defeito na trombopoese ou de perda dos grânu-
ção e agregação plaquetária in vitro [307]; em um dos los de plaquetas hiperagregáveis. Tanto nas síndro-
pacientes estudados, o fator originou-se de um leio- mes mielodisplásicas quanto nas mieloproliferati-
miossarcoma [308]. A degranulação pode ser restri- vas, as plaquetas podem ser gigantes e dismórficas,
ta a plaquetas em sangue anticoagulado com EDTA, características, mais uma vez, de trombopoese anor-
não ocorrendo quando se usa heparina ou citrato mal. Na anomalia de May-Hegglin, as plaquetas não
[303, 309]. O bypass cardiopulmonar pode provocar somente são maiores do que as normais como tam-
a liberação de α-grânulos, e as plaquetas agranuladas bém podem se apresentar com forma anormal, por

Figura 3.158  Distensão sanguí-


nea de paciente com leucemia
mieloide crônica mostrando pla-
quetas normalmente granuladas
e plaquetas agranuladas. Tam-
bém há anisocitose plaquetária.
140   Capítulo 3

exemplo, formato de charuto [310]. Uma população


de plaquetas com um ou mais grânulos gigantes, co-
rados em vermelho com corante de Romanowsky,
foi descrita em dois membros de uma família com
trombocitopenia e deleção 11q23 [311]; esse defeito
foi chamado de síndrome de Jacobsen ou tromboci-
topenia de Paris-Trousseau.
Dentro das plaquetas, podem ser encontradas
partículas estranhas, por exemplo, parasitos da ma-
lária [312]. Não é provável que isso represente fa-
gocitose; deve tratar-se de emperipolese, fenômeno
no qual leucócitos e outras partículas penetram no
sistema conectado à membrana do megacariócito.
Figura 3.159  Distensão sanguínea mostrando satelitismo
É muito importante notar a presença de agre- plaquetário.
gados plaquetários, pois estes costumam provocar
significativa, trombocitopenia espúria. A agregação
plaquetária pode resultar da ativação plaquetária transplacentária do anticorpo causal [315]. Agrega-
durante a coleta por picada na pele ou punção ve- ção plaquetária EDTA-dependente pode ser induzi-
nosa, ou ser mediada por imunoglobulina. Quando da pelo tratamento com anticorpo monoclonal anti-
há coagulação incipiente do sangue, ocorre degra- glicoproteína IIb/IIIa, como o abciximabe, podendo
nulação parcial das plaquetas, e podem ser observa- durar vários dias após cessado o tratamento [316].
dos filamentos de fibrina na lâmina. Agregação pla- Satelitismo plaquetário (Figura 3.159) é um fe-
quetária in vivo foi relatada raramente na doença de nômeno in vitro, que ocorre particularmente, mas
von Willebrand tipo 2B, juntamente com tromboci- não só, em sangue anticoagulado com EDTA; é indu-
topenia e algumas plaquetas grandes [313]. É pos- zido por um fator plasmático, em geral IgG ou IgM,
sível haver agregação plaquetária in vitro, em parti- que faz as plaquetas aderirem ao CD16 dos neutró-
cular em sangue anticoagulado pelo EDTA, mediada filos [317]. Plaquetas aderem aos neutrófilos e cir-
por um anticorpo frio, com especificidade contra as cundam-nos, podendo algumas serem fagocitadas
glicoproteínas IIb/IIIa das plaquetas [314]. Esse an- [318]. Os neutrófilos podem unir-se pelas camadas
ticorpo não tem significado clínico, mas é impor- de plaquetas; o satelitismo pode ser seguido de fa-
tante fazer constar sua presença, já que causa trom- gocitose [319] (Figura 3.160). Ocasionalmente, o sa-
bocitopenia espúria. O fenômeno pode ser visto de telitismo envolve outras células normais, como lin-
modo transiente no recém-nascido, pela passagem fócitos [320], linfócitos grandes e granulares [317],

Figura 3.160  Distensão san-


guínea mostrando fagocitose de
plaquetas.
Morfologia das células sanguíneas   141

eosinófilos [321], monócitos [321] ou basófilos. Foi lactentes, no pós-parto, no pós-operatório e em pa-
observada reversão desse fenômeno após tratamen- cientes com infecção, inflamação, doença maligna,
to de uma doença autoimune [322]. O satelitismo coagulação intravascular disseminada e neoplasias
plaquetário não tem significado clínico, mas provoca mieloproliferativas [325-328]. Em recém-nascidos,
uma contagem de plaquetas incorretamente baixa. o número correlaciona-se com prematuridade e
O satelitismo plaquetário em torno de células com a síndrome de insuficiência respiratória [329].
linfomatosas, como fenômeno não dependente de O número no sangue venoso aumenta durante e
EDTA, foi observado em um único caso de linfoma após bypass cardiopulmonar [330]. A proporção de
de células do manto [324] e como fenômeno EDTA- megacariócitos intactos, com citoplasma abundan-
-dependente em caso de linfoma da zona marginal te, é maior em lactentes [326] e em pacientes com
[324], neste caso associada com linfoaglutinação. mielofibrose primária e LMC [328].
Satelitismo plaquetário tem ocorrido ocasional-
mente em torno de basófilos leucêmicos [320]. Megacariócitos anormais e
O satelitismo plaquetário pode interferir na imu­ megacarioblastos
nofenotipagem das células envolvidas. Em condições patológicas, podem ser vistos mega-
cariócitos anormais e megacarioblastos no sangue.
Micromegacariócitos são vistos no sangue de al-
Megacariócitos guns pacientes com neoplasias hematológicas, co-
mo mielofibrose primária (Figura 3.162] e LMC
Megacariócitos raramente são vistos no sangue de (especialmente quando em transformação). São pe-
adultos sadios; quando liberados da medula óssea, a quenas células mononucleadas diploides, com diâ-
maioria é retida nos capilares pulmonares. Como às metro de 7a 10 µm, nem sempre identificadas de
vezes são detectados, ainda que em baixo número, imediato como megacariócitos. O núcleo é redon-
em sangue venoso proveniente de partes do corpo do ou ligeiramente irregular, com cromatina densa.
desprovidas de medula hematopoética, comprova- O citoplasma varia de moderado a escasso, a ponto
-se que alguns vencem a barreira pulmonar. Como de o núcleo parecer “nu”, mas a microscopia eletrô-
estão presentes apenas em número estimado de 5 a nica mostra que mesmo essas células têm uma es-
7 por mililitro de sangue, é mais fácil encontrá-los treita orla de citoplasma, fracamente basófilo. Pode
em preparações da camada de leucócitos ou com haver vacuolização citoplasmática ou grânulos ci-
procedimentos especiais de concentração. Em indi- toplasmáticos de raros a numerosos. Às vezes, há
víduos sadios, 99% dos megacariócitos encontrados pequenas protrusões citoplasmáticas ou “bolhas”
no sangue venoso periférico são quase desprovi- (blebs), e, também, às vezes, plaquetas parecem es-
dos de citoplasma (Figura 3.161), mas há raríssimos tar “brotando” da superfície. Na leucemia mega-
com citoplasma abundante. O número de megacari- carioblástica aguda, incluindo a mielopoese anor-
ócitos é maior no sangue dos recém-nascidos e dos mal transiente da síndrome de Down, são vistos

Figura 3.161  Núcleo nu de megacariócito em distensão


de sangue periférico de indivíduo sadio; o tamanho e a lo-
bulação do núcleo indicam que se originou de megacarió­ Figura 3.162  Micromegacariócito em distensão de sangue
cito poliploide. periférico de paciente com mielofibrose idiopática.
142   Capítulo 3

Figura 3.163  Micromegaca-


riócitos em distensão de san-
gue periférico de recém-nascido
com mielopoese anormal tran-
siente da síndrome de Down.
Há ainda um blasto e um eritro-
blasto.

A distensão de sangue em
indivíduos sadios
Em adultos sadios
A microscopia do sangue do adulto normal mos-
tra apenas ligeira variação no tamanho e no formato
dos eritrócitos (ver Figuras 3.16 e 3.66). Os leucócitos
normalmente presentes são neutrófilos segmentados
e bastonados, eosinófilos basófilos, linfócitos e monó-
citos. Metamielócitos e mielócitos são raros. Megaca-
riócitos, em geral na forma de núcleos nus, são rarís-
simos. Plaquetas estão presentes em número tal que a
relação eritrócitos/plaquetas é da ordem de 10-40:1.

Na gravidez
Na gravidez, há maior variação no formato e no ta-
Figura 3.164  Distensão de sangue periférico de paciente
manho dos eritrócitos; o VCM aumenta, com valor
com transformação megacarioblástica de leucemia mieloi- máximo entre a trigésima e a trigésima quinta se-
de crômica mostrando três megacarioblastos. Um é gran- manas. É uma alteração independente de deficiên-
de, sem características distintivas; outro mostra certo grau cia de vitamina B12 ou de ácido fólico, embora as
de maturação e tem citoplasma que lembra e o de uma
necessidades de ácido fólico aumentem na gravidez.
plaqueta; e o terceiro lembra um linfoblasto. A linhagem
foi confirmada por citoquímica ultra estrutural. A Hb cai, com valor mínimo entre a trigésima e a
trigésima quarta semanas de gestação. Embora tan-
to a deficiência de ferro quanto a de ácido fólico te-
micromegacariócitos um pouco maiores, com cito- nham prevalência aumentada na gravidez, a que-
plasma granular bem-desenvolvido (Figura 3.163). da de Hb não se deve a um estado de carência; na
Megacarioblastos (Figura 3.164) têm um diâ- verdade, ocorre apesar de haver um aumento real
metro entre 10 µm e 15-20 µm ou mais. Os meno- da massa eritrocítica circulante. É consequência de
res podem assemelhar-se a linfoblastos e não apre- um aumento ainda maior da volemia plasmática. A
sentar características distintivas; os maiores têm VSG e a formação de rouleaux também aumentam.
padrão cromatínico difuso e basofilia citoplasmática Há certa policromatocitose e a contagem de reticu-
de fraca a moderada. O citoplasma, em quantidade lócitos aumenta até um pico de 6% entre a vigési-
escassa a moderada, pode formar bolhas. Com fre- ma quinta e a trigésima semanas.
quência, os megacarioblastos não são identificáveis As contagens de leucócitos, de neutrófilos e
somente pela morfologia. de monócitos aumentam, e os neutrófilos podem
Morfologia das células sanguíneas   143

mostrar granulação tóxica e corpos de Döhle. Há des- no recém-nascido do que na criança maior ou no
vio à esquerda: os bastonados aumentam, mielócitos adulto. Eritroblastos são comuns e mielócitos não
e metamielócitos são comuns, e é possível encontrar são raros; há número maior de megacariócitos cir-
raríssimos promielócitos e até mieloblastos. Podem culantes, e a proporção de micromegariócitos está
ser vistos raros eritroblastos, mas alguns deles podem aumentada [332]. Hb, E e Hct são mais altos do que
ser eritroblastos de origem fetal na circulação mater- em qualquer outra época posterior ao nascimento,
na [331]. As contagens de leucócitos e de neutrófilos e a consequente elevação da viscosidade sanguínea
continuam a subir até o termo. Diminui o número ab- dificulta as distensões de sangue, que ficam com as-
soluto de linfócitos e de eosinófilos. Nos instrumentos pecto “abarrotado” (packed). Essa poliglobulia fisio-
Bayer H.1, aumentam o índice de índice lobularidade lógica causa uma VSG muito baixa. Os eritrócitos
(LI) e o índice de peroxidase média (MPXI). são maiores do que nas crianças de mais idade e nos
As contagem e o tamanho das plaquetas em ge- adultos. A contagem de reticulócitos é elevada nos
ral não se alteram durante a gravidez normal, mas três primeiros dias após o nascimento [333].
pode haver diminuição da contagem e aumento do Nos primeiros dias e semanas de vida extra­
volume plaquetário médio (VPM) se a gravidez se uterina, ocorrem alterações fisiológicas nas cifras
complicar com hipertensão (“toxemia”). Em uma hematimétricas. As contagens iniciais de leucó-
pequena porcentagem de mulheres com gravidez citos e de neutrófilos aumentam até um pico de
não complicada, ocorre trombocitopenia, de meca- 60%, em média, cerca de 12 horas após o nasci-
nismo desconhecido. Limites de referência para os mento [334]. A contagem cai até níveis inferiores
parâmetros hematológicos na gravidez são apresen- aos do nascimento nas 72 horas subsequentes. A
tados na Tabela 5.14. contagem de linfócitos atinge um nadir em tor-
no das 72 horas, tornando a aumentar outra vez
Em lactentes e em crianças [334]. Ao fim da primeira semana, o número de
Em lactentes e em crianças normais, os eritrócitos neutrófilos já é inferior ao de linfócitos. Se houve
são hipocrômicos e microcíticos, em comparação clampeamento tardio do cordão umbilical, aumen-
com eritrócitos de adultos; VCM e HCM são mais tam proporcionalmente a E, Hb e Hct, devido à au-
baixos. A deficiência de ferro é comum na infância, totransfusão a partir da placenta, seguida de re-
mas a diferença desses valores em relação aos adul- dução do volume plasmático. Os eritroblastos em
tos está presente mesmo quando não existe deficiên- geral desaparecem do sangue em torno do quarto
cia de ferro. As diferenças entre os sexos na hemo- dia nos bebês a termo; ao fim da primeira semana,
globina (Hb), na contagem de eritrócitos (E) e no a maioria dos mielócitos e metamielócitos também
hematócrito (Hct) aparecem somente na puberdade. já desapareceu. Os neutrófilos bastonados são mais
O número de linfócitos nas crianças é superior numerosos nos primeiros dias, atingindo um platô
ao de adultos, e a porcentagem de linfócitos comu- em torno do quinto dia.
mente excede a de neutrófilos (“contagem diferen- Valores de referência para o período neonatal
cial invertida”). Há maior porcentagem de linfóci- são apresentados nas Tabelas 5.8 e 5.9.
tos grandes, alguns deles com nucléolos visíveis.
As alterações reacionais dos linfócitos, em resposta Em recém-nascidos prematuros
à infecção e a outros estímulos imunológicos, são Nos prematuros, as cifras hematológicas diferem
bem mais comuns do que nos adultos, e até mesmo das observadas nos bebês a termo. Nas distensões
crianças que parecem sadias podem apresentar al- de sangue, há maior número de eritroblastos, me-
guns linfócitos “atípicos”. tamielócitos, mielócitos, promielócitos e mielo-
Limites de referência para os parâmetros hema- blastos. As características hipoesplênicas são bem
tológicos nos lactentes e nas crianças são apresenta- mais acentuadas do que nos bebês a termo (Figura
dos nas Tabelas 5.10 a 5.13. 3.165), podendo persistir nos primeiros meses. Os
prematuros frequentemente desenvolvem eosinofi-
Em recém-nascidos lia entre a segunda e a terceira semanas após o nas-
O sangue do recém-nascido mostra características cimento [335].
hipoesplênicas (ver a seguir), especificamente cor-
pos de Howell-Jolly, acantócitos e esferócitos. Esfe- Hipoesplenismo
rócitos, entretanto, são mais numerosos do que no A esplenectomia, em indivíduos hematologicamen-
adulto hipoesplênico. As contagens de leucócitos, te normais, provoca alterações características na ci-
neutrófilos, monócitos e linfócitos são bem maiores tologia do sangue periférico. As mesmas alterações
144   Capítulo 3

aumentada. A coloração apropriada mostra peque-


no número de corpos de Heinz. Podem ser nota-
das algumas plaquetas grandes, e o volume VPM é
maior, em relação à contagem de plaquetas, do que
em pessoas não esplectomizadas.
Em pacientes com distúrbios hematológicos
subjacentes, após a esplenectomia, em geral o grau
de anormalidades aumenta. Quando há anemia
que persiste após a esplenectomia, costuma ocor-
rer acentuada trombocitose. Se havia formação de
corpos de Heinz (por hemoglobina instável ou por
uso de droga oxidante), estes serão vistos em gran-
de número, pela falta da ação filtrante (pitting) do
baço. Quando há sobrecarga eritroblástica de fer-
ro (como na anemia sideroblástica ou na talassemia
Figura 3.165  Distensão sanguínea de recém-nascido pre-
maior), corpúsculos de Pappenheimer tornam-se
maturo sadio mostrando macrocitose (relativamente ao
adulto), um corpo de Howell-Jolly em um eritrócito po- numerosos. Se a medula óssea for megaloblástica
licromático, eritrócitos em alvo (target cells) e esquizócitos. ou diseritropoética, os corpos de Howell-Jolly serão
particularmente grandes e numerosos.
Algumas das causas de hipoesplenismo são
são vistas quando há asplenia congênita, atrofia ou apresentadas na Tabela 3.13.
infarto esplênico extenso ou, por qualquer razão, o
baço torna-se não funcionante. Às vezes, quando o TABELA 3.13  Algumas causas de hipoesplenismo
baço é densamente infiltrado por células anormais,
Fisiológicas
são observadas características de hipoesplenismo,
Período neonatal (particularmente em prematuros ou com
mesmo havendo esplenomegalia. restrição de crescimento intrauterino), idade avançada
Imediatamente após esplenectomia, há trombo- Patológicas
citose e acentuada neutrofilia. Quando ocorre in- Congênitas
fecção pós-esplenectomia, a neutrofilia e o desvio Ausência congênita ou hipoplasia (pode ser hereditária [341];
pode estar associada à situs inversus e à anomalias cardíacas;
à esquerda são consideráveis. Após a recuperação
pode estar associada à anoftalmia e à agênese do corpo
da cirurgia, a contagem de neutrófilos cai a níveis caloso [342]; ocorre na agenesia reticular e na anemia
quase normais, e a contagem de plaquetas baixa e de Fanconi [343]; já foi descrita na síndrome de Pearson;
pode ser causada pela ingestão materna de cumarínicos);
estaciona no limite superior da normalidade ou um associada à síndrome ATRX [344]
pouco acima, cerca de 500 a 600.000/µL. Há linfoci- Involução prematura hereditária (autossômica dominante)
tose e monocitose, que persistem indefinidamente; do baço
Poliesplenismo congênito [345]
a linfocitose costuma ser moderada, mas pode che-
gar a 10.000/µL [336]. É característico o aumen- Adquiridas
Esplenectomia
to de linfócitos grandes e granulados (ver Figura Infarto esplênico (drepanocitose, drepanocitose/
9.10), imunologicamente NK (células natural killer) hemoglobinopatia C e outras síndromes siclêmicas;
[337, 338]. Linfócitos T e B também podem aumen- trombocitemia essencial; policitemia vera; após torção
esplênica; consequente à infecção aguda [346])
tar [339]. Em indivíduos normais, a Hb não se alte- Atrofia esplênica (associada a doença celíaca, dermatite
ra após a esplenectomia, mas há alteração na mor- herpetiforme, colite ulcerativa [347], doença de Crohn [347] e
fologia eritrocitária (ver Figuras 3.44 e 3.51): há espru tropical [348]; atrofia esplênica autoimune, incluindo a
associada à doença tireóidea autoimune, ao lúpus eritematoso
eritrócitos em alvo (target cells), acantócitos, corpos sistêmico [349] e à doença poliglandular autoimune [350];
de Howell-Jolly, raros corpúsculos de Pappenhei- doença enxerto versus hospedeiro [351]; após irradiação
mer (a coloração para ferro confirma os grânulos esplênica [352] ou administração de Thorotrast [353])
Infiltração ou substituição do tecido esplênico (amiloidose,
sideróticos), eritroblastos ocasionais e pequeno nú- sarcoidose, leucemia e linfoma [ocasionalmente]; carcinoma
mero de esferócitos. Nas distensões com a coloração [354] e [raramente] sarcoma [355], granulomas causados
usual, às vezes podem ser vistos pequenos vacúo- por micobactérias atípicas na aids [356])
Exposição a asbesto (um caso) [357]
los nos eritrócitos; à microscopia de interferência Asplenia funcional, por exemplo, causada por sobrecarga
em contraste de fase, aparecem como “depressões” reticuloendotelial (no início da evolução da drepanocitose,
ou “crateras” (pits), mas são, na verdade, vacúolos nas anemias hemolíticas severas e nas doenças auto-imunes
ou por complexos imunes) [358]
autofágicos [340]. A contagem de reticulócitos está
Morfologia das células sanguíneas   145

Evidências de hipoesplenismo devem ser pro-


curadas especificamente na distensão sanguínea
quando se apresentam crianças com sepse pneumo-
cócica [359] e quando há suspeita de doença celíaca
e outras enteropatias inflamatórias crônicas.

Células não hematopoéticas


circulantes

Células não hematopoéticas podem ser vistas no


sangue tanto por estarem presentes na circulação
como por contaminação durante a coleta; esta úl-
tima eventualidade é particularmente comum nas
coletas de sangue por picada da pele.

Células endoteliais
Células endoteliais (Figuras 3.166 e 3.167) são vis- Figura 3.166  Células endoteliais obtidas por raspagem
tas com mais frequência em distensões feitas com a da veia cava durante necropsia. Cortesia da Dra. Marjorie
primeira gota de sangue da agulha, o que era mais Walker, Newcastle, Austrália.
comum no passado, quando as agulhas eram reuti-
lizadas e, por isso, podiam ter a ponta áspera [360].
Células endoteliais podem aparecer isoladamente Células infectadas por vírus, interpretadas co-
ou em grupos; são células grandes, com frequência mo células endoteliais anormais, foram descritas
alongadas, com diâmetro de 20-30 µm e abundante no sangue de pacientes com imunodeficiência e
citoplasma azul-pálido ou azul-acinzentado. O nú- infecção ativa por CMV [362]. Tinham diâmetro
cleo é redondo ou oval, com um diâmetro de 10-15 de 50-60 mm, com abundante citoplasma basófi-
µm e 1 a 3 nucléolos azuis-claros. Os núcleos mos- lo e uma zona eosinófila central que parecia des-
tram sulcos paralelos. locar o núcleo.
O número de células endoteliais está aumenta-
do em condições nas quais existe lesão vascular: na Células epiteliais
infecção por riquétsia, nas doenças vasculares peri- Quando o sangue é obtido por picada cutânea, cé-
féricas, na infecção por CMV, na púrpura tromboci- lulas epiteliais podem aparecer ocasionalmente na
topênica trombótica (PTT), na anemia de células fal- distensão. Elas são grandes, com núcleo pequeno
ciformes e após angioplastia coronariana; contudo, e amplo citoplasma amorfo, azul-celeste (Figura
mesmo nesses casos, são muito raras [361]. 3.168a). Algumas são anucleadas (Figura 3.168b).

Figura 3.167 Células endote-


liais em distensão de amostra de
sangue venoso periférico.
146   Capítulo 3

(a)    (b)

Figura 3.168  Células epiteliais em distensão de sangue obtido por picada digital: (a) célula epitelial nucleada e (b) célula
epitelial anucleada.

Células gordurosas Células malignas não hematopoéticas


Algumas vezes, são vistas no sangue (Figura 3.169); e mucina
é provável que tenham sido deslocadas do tecido Células de vários tumores de células pequenas da
subcutâneo pela penetração da agulha. infância podem circular no sangue em número
apreciável e ser confundidas com linfoblastos de
Células mesoteliais LLA; elas têm sido descritas em neuroblastoma, ra-
Células mesoteliais foram notadas em uma disten- bdomiossarcoma e meduloblastoma [364-366]. No
são de sangue coletado após fraturas múltiplas de rabdomiossarcoma, foram descritas no sangue até
costelas [363]. massas sinciciais de células tumorais [367]. Células
circulantes de neuroblastoma raramente podem es-
Células do líquido amniótico tar associadas com neurofibrilas [368]. Células car-
Células do líquido amniótico podem estar presentes cinomatosas também podem circular no sangue,
se houver contaminação durante a coleta de san- mas em geral isso ocorre em número tão peque-
gue fetal. no que quase nunca são detectadas, a não ser com

Figura 3.169  Conglomerado


de células gordurosas, provavel-
mente do subcutâneo, em san-
gue anticoagulado com EDTA
coletado por punção venosa
(objetiva 40 ×).
Morfologia das células sanguíneas   147

Figura 3.170  Células malignas


na distensão de sangue perifé-
rico de rotina de um paciente,
subsequentemente identificado
como portador de adenocarci-
noma metastático disseminado.

procedimentos de concentração [369]. O aspec- Foi relatada a presença de mucina em disten-


to da Figura 3.170, em distensão rotineira de san- sões sanguíneas, dentro de neutrófilos ou livre, em
gue, é uma raridade. Mais rara ainda é a ocorrência casos de adenocarcinoma [7] e tumor de Wilms
de “leucemia” de células carcinomatosas: a “car- [373]. Mucina livre pode ser corada com azul-de-
cinocitemia” tem sido descrita com mais frequên- -alcian e pode ser eliminada da distensão tratando-a
cia em carcinomas de mama e pulmão [370] (Fi- com hialuronidase [374].
gura 3.171). Células malignas podem apresentar-se Em pacientes com doença de Hodgkin avan-
no sangue dispostas em aglomerados, às vezes tão çada, muito raramente, podem ser vistas células
grandes que podem ser vistos macroscopicamente de Reed-Sternberg e células mononucleadas de
(ver Figura 3.4). Raramente, encontram-se células Hodgkin no sangue [375]. É ainda muito mais rara
de melanoma, até em grande número [371]; quan- a presença em número tão grande a ponto de cons-
do amelanóticas, podem confundir-se com células tituírem-se em leucemia de células de Reed-Stern-
de leucemia aguda; quando têm melanina, são fa- berg. Em um desses pacientes, a contagem leucoci-
cilmente identificadas [372] (Figura 3.172). tária total foi de 140.000/µL, com 92% de células

Figura 3.171  Células malignas


no sangue periférico de pacien-
te com história pregressa de car-
cinoma de mama, subsequente-
mente identificada como tendo
doença metastática disseminada.
148   Capítulo 3

Microrganismos em distensões
de sangue

Em pacientes com infecções bacterianas, fúngicas


ou parasitárias, podem ser evidenciados microrga-
nismos livres entre as células ou dentro de eritró-
citos, neutrófilos ou monócitos. Podem ser vistos
em distensões coradas com MGG, mas colorações
especiais ajudam a identificá-los. Os únicos micror-
ganismos observados com razoável frequência são
os parasitos da malária, mas o encontro fortuito de
outros microrganismos à microscopia do sangue po-
de ser útil, levando a diagnóstico e tratamento mais
precoces.

Bactérias
Figura 3.172  Célula de melanoma, contendo melanina,
Nas febres recorrentes veiculadas por piolhos e car-
no concentrado de leucócitos de paciente com melanoma rapatos, os espiroquetas causadores, Borrelia recur­
disseminado e anemia leucoeritroblástica; a medula óssea rentis, Borrelia duttoni, Borrelia turicata, Borrelia pa­
estava infiltrada pelo tumor. Cortesia do Dr. John Luckit e rkeri ou Borellia hermsii, são vistos livres entre as
do falecido Dr. David Swirsky.
células (Figura 3.173). Os organismos podem ser
detectados à microscopia do sangue periférico em
70% dos casos de febre recorrente veiculada por
malignas [376], células de Reed-Sternberg típicas carrapato [377]. O exame de gota espessa é útil na
(células gigantes com diâmetro de 12-40 µm, com pesquisa de Borrelia.
núcleos em imagem de espelho e nucléolos gigan- É muito raro encontrar, em distensões san-
tes) e células de Hodgkin multi e mononucleadas, guíneas de rotina, outras bactérias que não a Bor­
também com nucléolos gigantes. É importante ob- relia. Quando presentes, são mais comuns dentro
servar que não há descrições recentes de células de de neutrófilos, mais raramente, livres entre as cé-
Reed-Sternberg ou de Hodgkin circulantes, inclu- lulas. Quando se procura deliberadamente por bac-
sive em pacientes com infecção por HIV, apresen- térias, uma preparação da camada de leucócitos
tando-se com doença disseminada; descrições des- (buffy coat) facilita a detecção. Bactérias são vistas
sas células antecedem a disponibilidade de técnicas com mais frequência em indivíduos hipoesplênicos
de imunofenotipagem. ou imunossupressos, em pacientes com cateteres

Figura 3.173  Borrelia no san-


gue periférico de uma criança
norte-africana com febre.
Morfologia das células sanguíneas   149

intravenosos ou com infecções disseminadas. Bac- causador está presente na superfície dos eritrócitos,
térias que têm sido observadas dentro de neutró- e a infecção provoca esferocitose e anemia hemolí-
filos em distensões rotineiras de sangue periférico tica. O organismo Bartonella bacilliformis cora-se de
incluem estreptococos, estafilococos, Streptococcus vermelho-escuro ou púrpura com o corante MGG
pneumoniae (pneumococo), Neisseria meningitidis [385]. O agente causal da febre das trincheiras, Bar­
(meningococo); (Figura 3.174), espécie de Clostri­ tonella quintana, foi detectado por imunofluorescên-
dium perfringens, Yersinia pestis, Bacteroides distasonis cia em eritrócitos do sangue periférico [386], de mo-
[378], Corynebacterium [371], Capnocytophaga cani­ do que provavelmente pode ser detectado também
morsus (Figura 3.175) [379], Escherichia coli [380], em distensões coradas com MGG. Bacilos hemotró-
Klebsiella pneumoniae [380], Klebsiella oxytoca [381], picos, Tropheryma whipplei, foram também descritos
Pseudomonas aeruginosa [382], Legionella pneumophi­ em indivíduos hipoesplênicos com doença de Whip-
la [383] e Citrobacter koseri [384]. ple (Figura 3.177), e foram identificados como inclu-
Na bartonelose ou febre de Oroya (Figura 3.176), sões PAS-positivas nos monócitos de outro pacien-
doença restrita à América do Sul, o bacilo flagelado te [387]. Exemplares de Grahamella intraeritrocíticos
foram descritos em três pacientes do Leste Europeu
[388]. Estruturas baciliformes, aparentemente asso-
ciadas com eritrócitos, e suspeitas de natureza bacte-
riana, foram descritas em pacientes com PTT [389].
Em monócitos, e até em linfócitos e plaque-
tas, ocasionalmente são vistos microrganismos.
Tropheryma whipplei foi detectado em monócitos
por coloração imunocitoquímica de uma prepara-
ção de concentrado de leucócitos [390]. Na infec-
ção por HIV, a observação de imagens baciliformes
negativas dentro de monócitos ou neutrófilos su-
gere infecção por Mycobacterium avium intracellulare
[391]. Ehrlichiae e anaplasma podem ser detectadas
em neutrófilos, monócitos e, raramente, linfócitos.
Podem aparecer como organismos isolados ou co-
mo mórulas, contendo vários corpos elementares
(Figura 3.178). Na anaplasmose granulocítica hu-
Figura 3.174  Neutrófilo contendo diplococos, de um pa- mana (antes denominada erliquiose granulocíti-
ciente com septicemia fatal por Neisseria meningitidis. ca humana), causada por Anaplasma fagocytophilum

(a)    (b)

Figura 3.175  Distensão sanguínea de paciente mordido por um cão, mostrando Capnocytophaga canimorsus: (a) coloração
de May-Grünwald-Giemsa (MGG); (b) coloração de Gram. Cortesia do falecido Dr. Alan Mills.
150   Capítulo 3

Figura 3.176  Distensão san-


guínea mostrando múltiplos pe-
quenos bacilos associados aos
eritrócitos, em paciente com
bartonelose. Há um eritrócito
com corpo de Howell-Jolly. Cor-
tesia do falecido Dr. David Swir-
sky e do falecido Professor Sir
John Dacie.

Figura 3.177  Distensão sanguí-


nea de paciente hipoesplênico
com doença de Whipple, mos-
trando um fragmento eritrocitá-
rio, um eritrócito com corpo de
Howell-Jolly e alguns eritrócitos
aos quais se associam inúmeros
bacilos delicados. Coloração de
Wright. Cortesia do Dr. B.J. Pat-
terson, Toronto.

(antes denominada Ehrlichia phagocytophila e E. que aparece predominantemente em plaquetas e


equi), os organismos estão nos granulócitos. [392]. foi detectada em pessoas que tinham contato próxi-
Ehrlichia ewingii, um organismo relacionado estrei- mo com cães [398]; em um paciente, havia doença
tamente com a E. canis, também afeta o homem clínica aparente [399].
e associa-se com mórulas nos granulócitos [392, Bactérias no sangue podem ter aspectos carac-
393]. Na erliquiose monocítica humana, causada terísticos que facilitam a identificação: pelo formato
pela Ehrlichia chaffeensis, há organismos principal- podem ser identificadas como cocos ou bacilos; pela
mente em monócitos, mas ocasionalmente em lin- coloração de Gram, como gram-positivas ou gram-
fócitos (que podem ser atípicos) ou em neutrófilos -negativas. A formação de esporos por Clostridia tem
[394, 395]. Inclusões de Ehrlichia ou anaplasma em sido descrita [400]. O bacilo da peste, Yersinia pestis
leucócitos do sangue periférico são mais frequentes (Figura 3.179), é encontrado extracelularmente, e a
na anaplasmose granulocítica do que na erliquio- bipolaridade pode ser notada às colorações de Roma-
se monocítica. Casos de erliquiose e anaplasmose nowsky [401]. Ehrlichia e anaplasma têm aspecto ca-
têm sido descritos principalmente nos Estados Uni- racterístico (ver anteriormente). Bactérias que colo-
dos, mas a doença também ocorre na Europa [396]. nizam cateteres venosos apesar da antibioticoterapia
O anaplasma foi descrito nos neutrófilos de um re- podem ser morfologicamente anormais, tendo as-
cém-nascido, contaminado por via transplacentária pecto filamentoso em consequência de falha da sep-
[397]. Na Venezuela, há uma espécie de Ehrlichia tação (Figuras 3.180 e 3.181) [381].
Morfologia das células sanguíneas   151

O achado de bactérias em uma distensão de


sangue é altamente significativo. Amostras de san-
gue do cordão constituem exceção, pois frequen-
temente são colhidas em circunstâncias nas quais
a contaminação bacteriana é provável; quando são
deixadas à temperatura ambiente e demoram para
ser entregues ao laboratório, não é raro que bacté-
rias sejam vistas nas distensões coradas.

Fungos
Fungos também têm sido observados em distensões
de sangue periférico, particularmente em pacientes
neutropênicos ou com deficiência imunológica, com
cateteres venosos implantados. São observados livres,
ou dentro de neutrófilos ou monócitos. Fungos que
têm sido observados em neutrófilos incluem Candi­
Figura 3.178  Distensão sanguínea de paciente com anaplas- da albicans, Candida parapsilosis [402] (Figura 3.182),
mose granulocítica humana, mostrando a forma morular em Candida glabrata, Candida tropicalis [403], Candida kru­
neutrófilo. Cortesia da Dra. Vandita Johari, Minneapolis. sei [403], Candida guilliermondii [403], Hansenula ano­
mala [404], Histoplasma capsulatum (Figuras 3.183 e
3.184), Criptococcus neoformans [405], Penicillium mar­
neffei (Figura 3.185) [406] e Rhodotorula glutinis [403].
Fungos que têm sido notados em monócitos são His­
toplasma capsulatum e Penicillium marneffei [406]. Ma­
lassezia furfur tem sido notado em posição extracelu-
lar [407] e em neutrófilos [408], caracteristicamente
em pacientes sob suplementação lipídica intravenosa.
Rhodotorula rubra também já foi descrita em distensões
sanguíneas [403]. Na infecção por Candida albicans,
observam-se tanto formas de levedura como pseu-
do-hifas [409]. Em significativa porcentagem de pa-
cientes neutropênicos febris, uma pesquisa cuidadosa
Figura 3.179  Distensão sanguínea de paciente com peste,
na distensão de sangue periférico pode confirmar um
mostrando os bacilos bipolares da Yersinia pestis. Cortesia diagnóstico de infecção fúngica sistêmica alguns dias
do Banco de Lâminas da American Society of Hematology. antes da positividade das culturas [404].

Figura 3.180  Klebsiella oxytoca


em distensão de sangue obtido
de um cateter venoso implan-
tado, mostrando falha de septa-
ção: (a) coloração de MGG; (con­
tinua) (a)
152   Capítulo 3

Figura 3.180  Continuação (b)


coloração de Gram. Cortesia da
Dra. Carol Barton e do Sr. J.
(b) Kitaruth, Reading.

Figura 3.181  Distensão san-


guínea de paciente com LMA
que desenvolveu infecção com
Escherichia coli. O paciente esta-
va recebendo agentes antifúngi-
cos profiláticos e postulou-se que
isso tenha causado a incapacida-
de dos bacilos se separarem uns
dos outros. Cortesia da Dra. Ca-
therine Bagot, Glasgow.

Parasitos das espécies. A gota espessa deve ser examinada no


Alguns parasitos, como os da malária e da babesio- mínimo durante 5-10 minutos (200 campos com
se, são predominantemente hematozoários, enquan- grande aumento) antes de ser considerada negati-
to outros, como as filárias, têm parte do ciclo vital no va. Quando se dispõe apenas de distensão, esta não
sangue. Parasitos que podem ser detectados na dis- deve ser considerada negativa até que seja exami-
tensão sanguínea, com a respectiva distribuição geo- nada por 20-40 minutos ou até que tenham sido
gráfica, são relacionados nas Tabelas 3.14 e 3.15. examinados 200 campos com grande aumento. Di-
retrizes do Reino Unido requerem que o exame de
Malária distensões para malária seja feito por dois observa-
Embora os parasitos da malária possam ser detec- dores. Indivíduos parcialmente imunes costumam
tados em distensões sanguíneas coradas por MGG, ter baixa contagem de parasitos, de modo que a de-
as colorações de Leishman e Giemsa, em pH mais tecção exige um exame demorado. Observadores
alto, facilitam a detecção e a identificação. O exa- experientes costumam escanear a distensão com
me de gota espessa é preferível para a detecção dos uma objetiva de 50 ×, mas o uso de objetiva 100 ×
parasitos, e a distensão usual, para a identificação é preferível de modo geral. Em pacientes com forte
Morfologia das células sanguíneas   153

(a)    (b)

Figura 3.182  Candida parapsilosis em distensão de sangue periférico: (a) dentro de neutrófilo e (b) livre entre os eritrócitos.
Alguns organismos estão com brotações. Cortesia dos Drs. Bipin Vadher e Marilyn Treacy, Londres.

Figura 3.184  Coloração com metenamina-prata de His­


toplasma capsulatum no sangue periférico. Cortesia do Dr.
Hector Musa, Minneapolis.
Figura 3.183  Um neutrófilo bastonado em distensão de
concentrado de leucócitos, mostrando três Histoplasma cap­
sulatum. Cortesia da Dra. Sian Lewis, Oxford. mesmo que se usava para a contagem de reticuló-
citos, facilita a contagem. Uma contagem de pa-
rasitos de mais de 2% em área de baixa transmis-
suspeita de malária, com exames iniciais negativos, são de malária, ou contagem de mais de 5% em
há necessidade de repetir os exames. zona de transmissão alta e estável, é indicativa de
Plasmodium falciparum está associado às mais doença grave [413]. Alternativamente, parasitos
altas contagens de parasitos, às vezes com 10 a podem ser contados em gota espessa e seu núme-
40% de eritrócitos parasitados. Paradoxalmente, ro, relacionado ao número de leucócitos para se
pacientes podem estar gravemente doentes sem obter uma contagem em número absoluto. Uma
que sejam detectados parasitos ao exame de san- falta de diminuição da contagem indica resistên-
gue inicial; isso decorre da sequestração dos eritró- cia do parasito à medicação. Exsanguinotransfusão
citos parasitados nos tecidos. Quando se detecta o ou eritrocitoaférese devem ser consideradas quan-
Plasmodium falciparum, deve-se estimar a porcen- do a contagem de parasitos é muito alta; os Cen-
tagem de células parasitadas para permitir a mo- ters for Disease Control and Prevention nos Esta-
nitorização do tratamento; gametócitos devem ser dos Unidos recomendam esses métodos quando
excluídos da contagem. Um gratículo de Miller, o a contagem exceder 10% [414]. Outros aspectos
154   Capítulo 3

Figura 3.185  Penicillium marne­


ffei no sangue periférico de um
paciente com aids. Cortesia do
Dr. K.F. Wong, Hong Kong.

TABELA 3.14  Protozoários que podem ser detectados em distensões de sangue

Parasito Doença ou nome comum Distribuição usual

Esporozoários
Plasmodium falciparum Malária terçã maligna Amplamente disseminada nas regiões tropicais e
subtropicais, particularmente na África
Plasmodium vivax Malária terçã benigna Amplamente disseminada nos trópicos; também ocorre
em algumas zonas temperadas; muito rara nas Áfricas
Ocidental e Central
Plasmodium malariae Malária quartã Disseminada nos trópicos
Plasmodium ovale Malária terçã benigna Regiões tropicais da África Ocidental; focos esparsos em
outras áreas, incluindo as regiões tropicais da Ásia, a
Nova Guiné e o Pacífico Ocidental
Plasmodium knowlesi Borneo da Malásia [410], Malásia peninsular [411] e, para o
norte, até Mianmar; Filipinas, Singapura
Babesia microti Babesiose Costa Nordeste dos Estados Unidos; Costa Oeste e
Meio-Oeste
Babesia equi Babesiose Califórnia
Babesia divergens Babesiose Europa
Toxoplasma gondii [412] Toxoplasmose

Hemoflagelados
Trypanosoma brucei Doença do sono África Oriental
rhodesiense
Trypanosoma brucei Doença do sono Regiões tropicais das Áfricas Ocidental e Central
gambiense
Trypanosoma cruzi Tripanossomíase sul-americana ou Ampla área das Américas do Sul e Central
doença de Chagas
Trypanosoma rangeli Não patogênico Américas Central e do Sul
Leishmania donovani Leishmaniose visceral ou calazar Índia, China, Ásia Central, África Central e do Norte, Portugal,
litoral do Mediterrâneo, Américas Central e do Sul

TABELA 3.15  Nematódeos parasitos (família Filariidae) que podem ser detectados em distensões de sangue

Parasito Doença ou nome comum Distribuição usual

Wuchereria bancrofti Filariose – o estágio final pode ser a Amplamente disseminada nas regiões tropicais e subtropicais,
elefantíase particularmente nÁsia, Polinésia, Nova Guiné, África e
Américas do Sul e Central
Brugia malayi Filariose – o estágio final pode ser a elefantíase Índia, Sudeste da Ásia, China, Japão
Loa loa Verme ocular ou tumefações de Calabar Floresta tropical da África Equatorial e sua periferia
Mansonella perstans Filariose persistente, geralmente não Região tropical da África, Américas do Sul e Central
patogênica
Mansonella ozzardi Filariose de Ozzard, geralmente não Américas do Sul e Central, Antilhas
patogênica
Onchocerca volvulus Oncocercose (cegueira dos rios) Áfricas Ocidental e Central, Sudão, América Central
Morfologia das células sanguíneas   155

hematológicos indicativos de malária grave são Hb parasitos e torna mais difícil a diferenciação entre as
< 5 g/dL e hemoglobinúria [414]. espécies. Na infecção por P. vivax, esquizontes ma-
As características úteis para a distinção entre as duros podem desenvolver-se in vitro com reinvasão
quatro espécies de Plasmodium são resumidas com de eritrócitos por merozoítos; estes podem perma-
texto e desenhos didáticos na Figura 3.186 e ilus- necer na margem dos eritrócitos, levando à confu-
tradas com fotomicrografias nas Figuras 3.187 a são com formas accolé de P. falciparum. Gametóci-
3.191. Plasmodium ovale foi recentemente identifi- tos de P. falciparum podem tornar-se arredondados,
cado por genética molecular como consistindo em causando confusão com P. malariae. Gametócitos
duas espécies distintas, embora morfologicamen- machos podem perder o flagelo no armazenamen-
te indistinguíveis: P. ovale curtisi e P. ovale wallikeri to. A parasitemia (em porcentagem) deve ser esti-
[415]. As quatro espécies principais são encontra- mada nas infecções por P. knowlesi e P. falciparum;
das em zonas tropicais e subtropicais. Plasmodium na malária por P. knowlesi, parasitemia > 1% e con-
vivax é particularmente comum na Índia, no Sri tagem de plaquetas < 45.000/µL são indicativos de
Lanka e no Extremo Oriente. Plasmodium ovale é doença grave [419].
prevalente na África, particularmente África Oci- Outras alterações são notadas no hemograma
dental, mas também nas Filipinas. Além dessas na malária: anemia (com contagem de reticulócitos
quatro espécies, a infecção humana com o parasito inapropriadamente baixa), trombocitopenia, linfo-
dos símios, Plasmodium knowlesi, inicialmente des- penia, linfocitose ou linfócitos atípicos, eosi­nopenia
crita em Borneo da Malásia (Sabath e Sarawak) e (com supressão de eosinofilia se preexistente), neu-
da Indonésia [330], foi ulteriormente referido es- trofilia precoce na infecção por P. falciparum, geral-
tender-se à Malásia Peninsular e, depois, a Tailân- mente neutropenia nas demais, monocitose, oca-
sionalmente merozoítos fagocitados, esquizontes
dia e Mianmar [410, 416-420]. Morfologicamente,
dentro de neutrófilos na infecção por P. falciparum
esse parasito é difícil ou impossível de distinguir
com alta parasitemia [423, 424], fagocitose por mo-
do Plasmodium malariae e também ocorre confun-
nócitos de eritrócitos parasitados e não parasitados
di-lo com o Plasmodium falciparum. Podem haver
e pigmento malárico em monócitos, ocasionalmen-
trofozoítos em anel de tamanho pequeno e mé-
te em neutrófilos. Leucocitose com neutrofilia, lin-
dio, algumas vezes formas accolé*, formas em anel
focitose e monocitose correlacionam-se com a gra-
com o núcleo inserido no anel, grânulos de cro-
vidade da malária [424]. Em análise multivariada,
matina duplos, formas em bastão compacto, tro- leucocitose, linfocitose e monocitopenia correlacio-
fozoítos ameboides, esquizontes (contendo até 16 nam-se com maior mortalidade [424]. Pigmento
merozoítos) e, em alguns pacientes, gametócitos malárico em monócitos é mais indicativo de croni-
[421, 422] (Figura 3.191); parasitos maduros con- cidade da malária do que pigmento em neutrófilos,
têm pigmento marrom-dourado ou marrom-es- e correlaciona-se com a gravidade da doença e mor-
curo [421] e neutrófilos podem conter hemozoí- talidade [425]. Trombocitopenia pode ser um as-
na [419]. A infecção é assincrônica, mostrando-se pecto útil à suspeita diagnóstica, alertando o clíni-
presentes, a um tempo, vários estágios do parasito. co e o laboratorista da possibilidade de malária. Em
Os eritrócitos podem conter múltiplos parasitos, um trabalho em crianças que consultaram em um
não são aumentados de volume e podem mostrar Departamento de Acidentes e Emergência, em Lon-
pontilhado fino, mas com menor número de pon- dres, um quarto dos pacientes com contagem de
tos do que na infecção por P. vivax e P. ovale [421]. plaquetas < 150.000/µL tinha malária [426]; trom-
É muito comum haver trombocitopenia associada. bocitopenia é notada em casos de malária por P. fal­
Em infecções adquiridas na Malásia, deve-se sus- ciparum e P. vivax, e é característica da malária por
peitar de P. knowlesi em vez de P. malariae, especial- P. knowlesi [416]. Um estudo na Índia confirmou
mente se houver alta contagem de parasitos em que uma contagem de plaquetas < 150.000/µL em
paciente gravemente doente [416]. Há necessida- malária falcípara e vivax é tão comum como uma
de de análise molecular para confirmação diagnós- contagem de leucócitos < 4.000/µL; o VPM algu-
tica (ver adiante). mas vezes está aumentado [427]. Pigmento malári-
Amostras de sangue para pesquisa de malá- co em leucócitos é notado principalmente em malá-
ria devem ser imediatamente processadas, pois o ria falcípara. O pigmento é hemozoína, um produto
armazenamento causa alterações artefatuais nos de degradação da hemoglobina; pode ser visto fa-
cilmente em distensões coradas ou não coradas e
*N. de T. Accolé, em francês no original. Em português, “jun- é birrefringente à luz polarizada [428]. O pigmen-
tas“ ou “lado a lado” to é liberado para o plasma durante a esquizogonia
156   Capítulo 3

Características gerais e Trofozoíto jovem Trofozoíto maduro


alterações nos eritrócitos (forma em anel)

Anéis grossos, 1/3–1/2 do Anéis ameboides 1/2–2/3 do


Eritrócitos de tamanho diâmetro do eritrócito diâmetro do eritrócito; parasito
muito aumentado, irregulares azul-pálido ou violáceo com
e pálidos, com fina vacúolo central proeminente)
Plasmodium vivax

granulação vermelha
(grânulos de Schüffner);
parasitemia baixa ou moderada;
geralmente presentes todos os
estágios do ciclo vital; às vezes
múltiplos parasitos por célula
Alguns grânulos de Schüffner;
formas accolé e grânulos Contorno indistinto; grânulos
duplos menos comuns ou bastonetes de pigmento
do que no P. falciparum pardo-amarelado disseminados

Eritrócitos de tamanho Anéis grossos, compactos, Anéis grossos, menos irregulares


aumentado mas não tanto 1/3–1/2 do diâmetro do que no P. vivax, 1/3–1/2 do
como no P. viva, pálidos, eritrócito diâmetro do eritrócito
alguns ovais ou piriformes;
Plasmodium ovale

alguns eritrócitos têm fímbrias


em uma ou ambas as
extremidades; granulação
vermelha de fina a grosseira
(grânulos de Schüffner ou Vacúolos menos
de James); é muito incomum proeminentes,
mais de um parasito por contorno nítido, pigmento
eritrócito; baixa parasitemia; pardo-amarelado mais grosseiro
Numerosos grânulos de
e escuro que no P. vivax;
menos estágios presentes que Schüffner, mais pálidos
granulação de Schüffner
no P. vivax que no P.vivax proeminente

Anéis de espessura média,


Eritrócitos de tamanho e Anéis delicados, 1/6–1/4 do 1/3–1/2 do diâmetro do eritrócito
coloração inalterados, diâmetro do eritrócito
Plasmodium falciparum

salvo, às vezes, alguns


descorados; múltiplos parasitos
por eritrócito e intensa
parasitemia (10-40% dos
eritrócitos); frequentemente
só formas em anel
Granulação vermelho-malva
(grânulos ou fendas de Maurer)
pode estar presente; formas em
Grânulos duplos e formas anel são mais frequentes do
accolé comuns que trofozoítos maduros; o
citoplasma pode ser vacuolizado

Eritrócitos de tamanho normal Anéis pequenos, grossos, Forma ameboide mais compacta
ou contraídos; coloração compactos; pequeno grânulo que no P. vivax; às vezes formas
inalterada; o menor grau de de cromatina que pode angulares ou em bastão
Plasmodium malariae

parasitemia; é rara a presença estar dentro do anel


de mais de um parasito por
eritrócito; pontilhado ausente,
salvo em distensões
excessivamente coradas;
geralmente presentes
todos os estágios
Pigmento pardo-amarelado
Grânulos duplos ou formas escuro abundante; pontilhado
accolé são raros ausente, salvo quando a
coloração é excessiva
(a)

Figura 3.186  Características úteis na diferenciação das várias espécies de parasitos da malária. (continua)
Morfologia das células sanguíneas   157

Esquizonte jovem Esquizonte tardio Gametócito


Macrogametócito Microgametócito

Redondo ou irregular; 12-24 (geralmente 16-24) Redondo ou ovoide, quase Redondo ou ovoide, quase
ameboide; massa central merozoítos de tamanho enche o eritrócito de do tamanho de um eritócito
frouxa de pigmento médio; 1-2 grumos de tamanho aumentado; normal, mas não enche o
pardo-amarelado pigmento periférico citoplasma azul eritrócito aumentado

De coloração pálida; núcleo


O esquizonte quase enche O esquizonte quase enche Núcleo compacto, maior, vermelho mais claro,
o eritrócito; granulação o eritrócito; granulação excêntrico, vermelho; central ou excêntrico;
de Schüffner de Schüffner pigmento disseminado pigmento fino, disseminado

Redondo compacto; 6-12 (usualmente 8) Similar ao P. vivax, mas Similar ao P. vivax, mas
pigmento pardo-escuro, merozoítos grandes, um pouco menor um pouco menor
mais denso e grosseiro dispostos irregularmente
que o do P. vivax como um cacho de uvas

Pigmento mais grosseiro


Granulação de Schüffner Pigmento central;
e mais escuro, disseminado
granulação de Schüffner
mas predominante na
periferia

Não costuma ser visto no Não costuma ser visto Em formato de foicinha ou Oval ou em crescente,
sangue no sangue crescente; deforma o com extremidades rombas;
eritrócito que aparenta estar de cor azul-pálida ou rósea
Muito pequeno, ameboide; 8-32 (geralmente poucos) vazio de hemoglobina
pigmento disseminado de merozoítos muito
pardo-claro a negro pequenos, agrupados
irregularmente; grumo
periférico de pigmento
grosseiro, pardo-escuro

Citoplasma azul; Núcleo pálido grande,


núcleo compacto central com pigmento mais
com pigmento agregado disseminado do que o
ao redor macrogametócito

Compacto, redondo, enche 6 a 12 (geralmente 8 a 10) Similar ao P. vivax, mas Similar ao P. vivax, mas
o eritrócito merozoítos grandes, um pouco menor, redondo um pouco menor, cor-de-
disposição simétrica, em ou oval, quase enchendo -rosa ou azul mais claro que
roseta ou margarida o eritrócito, azul com o macrogametócito, com
núcleo escuro núcleo maior e mais pálido

Pigmento denso, Pigmento central, denso, Pigmento proeminente, Pigmento proeminente


pardo-escuro pardo-escuro concentrado no centro e
na periferia
(b)

Figura 3.186  continuação


158   Capítulo 3

(a)    (b)

(c)    (d)

(e)    (f)

Figura 3.187  Estágios do ciclo vital do Plasmodium vivax, em gota espessa (a) e distensões (b-h) de sangue periférico, com
coloração de Giemsa: (a) duas formas em anel dentro de estromas de eritrócitos; (b) uma forma em anel e um trofozoíto
ameboide – os dois eritrócitos parasitados têm volume aumentado, são descorados e contêm tênues grânulos de Schüffner;
(c) uma forma em anel e um esquizonte inicial, contendo duas massas de cromatina – os dois eritrócitos parasitados são
descorados e contêm tênues grânulos de Schüffner; (d) um microgametócito – o pigmento é fino e disseminado, e o para-
sito não enche completamente o eritrócito; (e) um macrogametócito – o pigmento é fino e disseminado, e o parasito enche
completamente o eritrócito, que é maior do que os eritrócitos não parasitados; (f) exflagelação de microgametas de um ga-
metócito – este estágio do ciclo vital geralmente ocorre no estômago do mosquito; (continua)
Morfologia das células sanguíneas   159

(g)    (h)

(i)

Figura 3.187 (Continuação) (g) microgametos – este estágio geralmente ocorre no estômago do mosquito; (h) microgame-
tos agrupados em torno de três gametócitos – parece que um microgametócito fertilizou um gametócito, já que o núcleo
parece haver penetrado o gametócito – este estágio do ciclo vital do parasito geralmente ocorre no estômago do mosquito;
(i) oocineto – este estágio ocorre no estômago do mosquito e é visto muito raramente no sangue periférico humano. Cor-
tesia da Dra. Wendy Bailey, Liverpool.

(a)    (b)

Figura 3.188  Estágios do ciclo vital do Plasmodium ovale, em distensões coradas com Giemsa: (a) trofozoíto tardio em um
eritrócito oval, descorado e aumentado de tamanho, com uma extremidade fimbriada – o pigmento é mais grosseiro e mais
escuro do que o do Plasmodium vivax, o parasito é mais compacto e os grânulos de Schüffner são mais proeminentes; (b)
esquizonte contendo oito merozoítos – o pigmento grosseiro acumula-se centralmente.
160   Capítulo 3

(a) (b)

Figura 3.189  Estágios do ciclo vital


do Plasmodium falciparum, em disten-
sões coradas pelo Giemsa. Os eritró-
citos não estão aumentados de ta-
manho, nem descorados: (a) formas
iniciais, delicadas, em anel; (b) for-
mas em anel com fendas de Maurer;
(c) formas em anel e esquizontes ini-
ciais e tardios (esquizontes em geral
não são vistos no sangue); (d) formas
em anel e um gametócito prematu-
ro, ainda sem formato em banana;
(e) macrogametócito em formato de
pequena foice, com núcleo compac-
to e pigmento aglomerado no centro;
(f) microgametócito, que é mais lar-
go e menos curvado do que o macro-
gametócito, com núcleo mais difuso e
(c) pigmento menos concentrado.

(d) (e) (f)


Morfologia das células sanguíneas   161

(a) (b)

(c) (d)

(e)    (f)

Figura 3.190  Estágios do ciclo vital do Plasmodium malariae, em distensões coradas pelo Giemsa. Os eritrócitos não estão
aumentados de tamanho, nem descorados: (a) formas iniciais em anel, que são pequenas, mas menos delicadas do que as
do Plasmodium falciparum; um parasito tem um ponto de cromatina dentro do anel; (b) trofozoíto ameboide com pigmento
castanho-escuro grosseiro; (c) trofozoíto em bastão; (d) esquizonte com cerca de 7 merozoítos dispostos como pétalas de
margarida, com pigmento castanho, imperfeito, central; (e) esquizonte com merozoítos agrupados ao redor do pigmento,
localizado centralmente; (f) um gametócito e um linfócito reacional.
162   Capítulo 3

(a) (b)

(c) (d)

Figura 3.191 Estágios no ci-


clo vital do Plasmodium knowle­
si em distensões sanguíneas co-
radas com Giemsa: (a) formas
precoces em anel – os eritrócitos
não estão aumentados de volu-
me nem descorados, o que faz
confundi-lo com o P. falciparum;
(b) formas em bastão – cau-
sam confusão com o P. malariae;
(c) trofozoítos em desenvolvi-
mento; (d) outros exemplos de
trofozoítos em desenvolvimen-
to; (e) parasitemia intensa com
eritrócitos duplamente infecta-
(e) dos; (continua)
Morfologia das células sanguíneas   163

(f)

(g)    (h)

Figura 3.191 Continuação (f) parasitemia intensa com eritrócitos dupla e triplamente infectados; (g) uma forma em anel e
um esquizonte rompido contendo 10 merozoítos e pigmento; (h) uma forma em anel e um esquizonte rompido composto
por 8 merozoítos, com pigmento. Cortesia da Dra. Janet Cox-Singh, St. Andrews.

[423] e, então, fagocitado, de modo que a porcenta- Os histogramas e scatter plots dos contadores au-
gem de leucócitos com pigmento reflete a carga de tomatizados podem mostrar alterações na presença
parasitos sequestrados e tem significação prognósti- de parasitos da malária. Isso foi notado com vários
ca [423]. Monócitos contendo pigmento persistem modelos Coulter, Sysmex, Cell-Dyn e Mindray (ver
no sangue por vários dias após o desaparecimento Capítulo 2). A presença de parasitos da malária pode
de eritrócitos parasitados, o que pode permitir um ocasionar pseudoeosinofilia com instrumentos Sys-
diagnóstico retrospectivo de malária [429]. mex devido à despolarização da luz pela hemozoína.
164   Capítulo 3

Outros testes para malária Babesiose


Já estão comercialmente disponíveis testes para A babesiose é uma doença parasitária incomum
diagnóstico imunológico de malária. Há tiras para [435], transmitida por carrapatos, que pode ser fa-
detecção imunocromatográfica tanto de um antí- cilmente confundida com a malária. Babesia micro­
geno do P. falciparum, proteína-2 rica em histidina, ti é endêmica no sul da Nova Inglaterra e do estado
como desidrogenase láctica parasítica (pLDH) [430] de Nova Iorque, em Wisconsin e Minnesota. Adul-
ou aldolase parasítica [431]. A pLDH pode ser espé- tos sadios e imunologicamente normais em geral são
cie-específica, identificando P. falciparum ou P. vivax, assintomáticos [436]; a infecção pode persistir por
ou pan-específica [432]. A aldolase parasítica é pan- meses ou até anos [436]. Babesia duncani ocorre na
-específica [432]. As tiras para detecção de pLDH costa oeste dos Estados Unidos [437]. Infecção por
são sensíveis e específicas para P. falciparum e sen- Babesia divergens ocorre esporadicamente nos Esta-
síveis para P. vivax; entretanto, só cerca de metade dos Unidos [438], na Europa (incluindo a Irlanda)
dos casos de infecção por P. ovale e P. malariae [433], e na Ásia. Cerca de 30 casos foram descritos na Eu-
e cerca de três quartos de infecções por P. knowlesi ropa, mais de três quartas partes em pacientes hipo-
[431], são detectados. Apenas um quarto das infec- esplênicos [439], mas é provável que casos benig-
ções por P. knowlesi é detectado usando um teste de nos da doença em pacientes com baços funcionantes
aldoses [431]. Testes para proteína-2 rica em his- não sejam detectados [440]. Infecção por Babesia bo­
tidina persistem positivos por algum tempo após a vis também ocorre na Europa [441]. Os trofozoítos
infecção aguda, enquanto a positividade para pLDH de Babesia são anéis pequenos, semelhantes aos do
correlaciona-se com a presença de organismos viá- Plasmodium falciparum, de 1-5 µm de diâmetro, com
veis e pode dar uma pista para infecção resistente à dois ou três pontos de cromatina e citoplasma es-
droga. Resultados falsamente positivos com kits pa- casso. Às vezes, são piriformes (formato de pera) e
ra detecção de proteína-2 rica em histidina podem pareados (Figura 3.192a), ou então as extremidades
ocorrer em pacientes com artrite reumatoide [434]. pontiagudas de quatro parasitos estão em contato,
Atualmente, já há no comércio um número grande formando uma cruz de Malta (Figura 3.192b). Algu-
de testes para diagnóstico rápido. A OMS avaliou- mas vezes, são vistos parasitos extracelulares [442],
-os individualmente: http://www.wpro.who.int/si- que podem dispor-se em conglomerados [441]. Ba­
tes/rdt e www.finddiagnostics.org/resource-centre/ besia microti e Babesia duncani estão associadas com
reports_brochures/malaria-diagnostic-test-report. formas em cruz de Malta e anéis pleomórficos, nes-
html. te último caso com vacúolos citoplasmáticos grandes
A infecção por P. knowlesi pode ser diagnostica- ou pequenos [430, 437]. Babesia divergens e Babesia
da por uma reação em cadeia da polimerase (nested venatorum tipicamente mostram-se como merozoí-
PCR) [416]. tos piriformes pareados e raramente como tétrades

(a)    (b)

Figura 3.192  Distensão sanguínea de um macaco esplenectomizado, parasitado por Babesia microti: (a) uma única forma
em anel e um par de parasitos piriformes; (b) uma única forma em anel e quatro parasitos piriformes, formando uma té-
trade ou cruz de Malta. Cortesia do Sr. John Williams, Londres.
Morfologia das células sanguíneas   165

Figura 3.193  Distensão sanguí-


nea de paciente com babesiose
causada por Babesia divergens,
mostrando numerosos parasi-
tos, inclusive uma cruz de Malta
e pares piriformes. Cortesia do
Sr. C. Murphy, Cork.

[430]. Na infecção por Babesia divergens, os pares pi- Infecção por hemoflagelados
riformes localizam-se geralmente na periferia do As características morfológicas dos hemoflagela-
eritrócito [430]. A presença de múltiplas formas em dos que podem ser encontrados no sangue peri-
anel, até quatro por célula, diz-se ser patognomô- férico são resumidas com texto e desenhos didá-
nica de babesiose [453]. As formas em anel das es- ticos na Figura 3.194. Tripanossomos podem ser
pécies de Babesia podem ser até menores dos que as vistos no sangue periférico como parasitos extra-
do P. falciparum (Figura 3.193); este fato, juntamen- celulares móveis [446]. Eles têm um corpo del-
te com a vacuolização do parasito, o pleomorfismo gado e movem-se por meio de um flagelo que se
das formas em anel, a presença extracelular de tro- estende do cinetoplasto, na extremidade poste-
fozoítos e a ausência de hemozoína (pigmento ma- rior do parasito, à extremidade anterior, onde o
lárico), facilita a diferenciação. A babesiose ocorre flagelo é livre (Figuras 3.195 e 3.196); o flagelo
particularmente, mas não de maneira exclusiva, em une-se ao corpo por uma membrana ondulante.
indivíduos hipoesplênicos, nos quais 25% ou mais Pode-se ver o parasito movendo-se, em prepara-
dos eritrócitos podem estar parasitados. Em pacien- ção a fresco, colocando-se uma gota de sangue
tes com baço funcionante, o nível de parasitemia em anticoagulado entre lâmina e lamínula. Os para-
geral é baixo; em pacientes HIV-positivos e imunos- sitos também podem ser detectados em prepara-
suprimidos ocorrem infecções mais graves [442]. O ções fixadas e coradas, sejam elas gotas espessas,
método de detecção, como no caso da malária, é o distensões de sangue ou de camada de leucócitos
exame de gota espessa e de distensões de sangue. (buffy coat). Quando há poucos parasitos, é mais
Com frequência, há trombocitopenia associada; às fácil detectá-los pelo exame do sedimento de 10
vezes, neutropenia [436]. a 20 mL de sangue hemolisado. O Trypanosoma
brucei rhodesiense e o Trypanosoma brucei gambien­
Outros exames se (ver Figura 3.193) são morfologicamente idên-
A babesiose pode ser diagnosticada sorologicamen- ticos, mas sua distribuição geográfica difere (ver
te (embora com reatividade cruzada com a malária) Tabela 3.14). O T. brucei rhodesiense é o mais fa-
e por reação em cadeia da polimerase (PCR) [442]. cilmente visto em distensões de sangue periféri-
co. No caso do T. brucei gambiense, são necessá-
Toxoplasmose rias técnicas de concentração; se, mesmo assim,
O Toxoplasma gondii tem sido raramente identificado não forem detectados parasitos no sangue, será
no sangue periférico de pacientes com toxoplasmo- necessária punção de linfonodo para o diagnós-
se e uma imunodeficiência subjacente [444, 445]. tico. Pacientes com tripanossomíase muitas vezes
Os parasitos podem ser extracelulares ou estar den- têm anemia normocrômica e normocítica e trom-
tro de neutrófilos. bocitopenia [447].
166   Capítulo 3

Trypanosoma rhodesiense e Flagelo Cinetoplasto


Trypanosoma gambiense
Membrana
As duas espécies são morfologicamente ondulante
idênticas; extracelulares; comprimento de Núcleo
8 a 30 µm; polimórficas, variando de longas
e delgadas, com um flagelo livre, a curtas e
rombas, com um flagelo abreviado;
serpentiformes; cinetoplasto pequeno;
extremidade anterior pontiaguda flagelada, Forma
posterior romba curta e
grossa
Forma longa,
delgada Eritrócitos

Trypanosoma cruzi

Extracelular; comprimento de 20 a 25 µm;


mais uniforme na morfologia do que as
espécies africanas, com um cinetoplasto
maior e uma membrana ondulante menos
sinuosa; em formato de “S” ou “U”; às vezes,
com ambas as extremidades pontiagudas

Cinetoplasto
grande

Trypanosoma rangeli

Extracelular; mais longo e mais delgado do


que o T. cruzi, com um cinetoplasto menor e
uma membrana ondulante mais sinuosa;
núcleo mais anterior, ao passo que o do
T. cruzi é central

Monócito
Leishmania donovani

Parasito dentro de monócitos; tamanho


razoavelmente uniforme; aproximadamente
2-6  1-3 µm; contém um núcleo e um
cinetoplasto em formato de bastão

Leishmânias
intracelulares

Figura 3.194  Resumo das características morfológicas dos hemoflagelados.


Morfologia das células sanguíneas   167

Chagas, difere morfologicamente dos parasitos


africanos. Ele raramente é detectado no exame
direto do sangue, sendo necessários procedimen-
tos de concentração; o exame a fresco de um con-
centrado de leucócitos, à procura do parasito mó-
vel, pode ser útil. Distribui-se principalmente pela
América Latina e no sul dos Estados Unidos, mas
pode ocorrer em áreas não endêmicas, como na
Espanha e em outros pontos dos Estados Unidos,
pela migração. A morfologia é suficiente para dis-
tingui-lo do Trypanosoma rangeli, não patogênico,
que tem distribuição geográfica semelhante (ver
Figura 3.169). Na fase aguda da doença de Cha-
gas, o hemograma pode mostrar linfocitose e dis-
creta anemia.
Leishmania donovani, causadora do calazar, po-
de raramente ser vista nos monócitos ou nos neu-
trófilos do sangue periférico, em gota espessa, dis-
tensões ou preparações da camada de leucócitos
Figura 3.195  Trypanosoma brucei gambiense; os parasitos são
serpentiformes, com cinetoplasto pequeno (objetiva 40 ×).
(Figura 3.197). O exame cuidadoso de uma disten-
são de sangue pode tornar desnecessária uma pun-
ção da medula óssea ou do baço, mas esses proce-
dimentos dão muito mais sensibilidade à pesquisa
do que o exame do sangue periférico. Culturas do
sangue e da medula são ainda mais sensíveis do
que a microscopia. Outras alterações hematológi-
cas que podem ser notadas nos pacientes com ca-
lazar são anemia, leucopenia, neutropenia, trom-
bocitopenia e exagero na formação de rouleaux.
Podem formar-se criogloblulinas e, inclusive, pa-
raproteínas.

Outros exames
Há métodos imunológicos rápidos para detecção de
antígenos de T. brucei gambiense e T. brucei rhodesien­
se [430] e para T. cruzi. Diversos testes imunológicos
sensíveis também são comercializados para o diag-
nóstico de leishmaniose.

Filariose
Na filariose, os vermes adultos residem nos tecidos
Figura 3.196  Trypanosoma cruzi; o parasito é curvo, mas
e liberam microfilárias na corrente sanguínea. As
não serpentiforme, e tem um cinetoplasto grande (obje-
tiva 40 ×). microfilárias podem ser detectadas durante a fase
aguda da doença, mas não em pacientes com dano
tecidual crônico sem doença ativa. Como as micro-
Trypanosoma evansi, um parasito de mamíferos filárias são móveis, o exame de preparação a fresco
domesticados, foi descrito na Índia em um paciente é recomendado, embora elas possam ser detectadas
humano com suscetibilidade genética [448]. em gota espessa e distensões. Podem ser necessários
Trypanosoma cruzi (ver Figura 3.196; ver tam- exames repetidos, e as amostras de sangue devem
bém a Figura 2.6), agente causal da doença de ser colhidas no momento propício para o achado
168   Capítulo 3

(a)    (b)

Figura 3.197  Leishmania donovani em: (a) um monócito; e (b) um neutrófilo no sangue periférico de paciente com aids.

das espécies: a Wuchereria bancrofti* e a Brugia ma­ Outros testes


layi liberam suas microfilárias à noite, ao passo que São comercializados testes imunológicos rápidos
as da Loa loa são liberadas durante o dia. A Manso­ para antígenos de Wuchereria bacrofti [449], e testes
nella ozzardi é aperiódica; como vive nos capilares para Loa loa estão sendo desenvolvidos.
cutâneos, é mais fácil encontrá-la no sangue capilar
[347]. A Mansonella perstans é em geral aperiódica,
mas a liberação noturna é mais frequente. Outras fontes para aprendizado
As características morfológicas úteis na diferencia- da morfologia de distensões
ção das diversas microfilárias são resumidas com tex- sanguíneas
to e desenhos didáticos na Figura 3.198 e ilustradas
com fotomicrografias nas Figuras 3.199 a 3.202. De Lewis SM, Bain BJ and Swirsky DM (2001) Ben­
um modo geral, as filárias patogênicas têm uma bai- ch Aids in the Morphological Diagnosis of Anaemia. World
nha, as não-patogênicas, não têm. Contudo, a Brugia Health Organization, Geneva. ISBN 92-4-154532-1.
malayi, às vezes, é vista sem bainha [449]. A Brugia Bain BJ (2005) Diagnosis from the blood smear.
timori, confinada à ilha Sonda Menor, na Indonésia, N Engl J Med, 353, 498-507.
é semelhante à Brugia malayi, porém mais comprida, Bain BJ (2014) Interactive Haematology Image­
com menor número de ondulações corporais, espaço bank, 2nd edn, Wiley-Blackwell, Oxford.
cefálico mais comprido, núcleos menos densos e colo- Para imagens de malária e outros parasitos,
ração menos intensa [449]. A Onchocerca volvulus é vis- veja www.med.cmu.ac.th/dept/parasite/default.
ta ocasionalmente no sangue, em especial nas infec- htm (Chiang Mai University, Thailand) e clique
ções maciças e após tratamento [449]; não tem bainha em ‘Image’ ou ‘parasite web link’ (ambos úteis)
e tem uma cauda pontuda, sem núcleos. ou www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Image_Libra-
A síndrome conhecida como eosinofilia tropi- ry.htm (Centers o Disease Control and Prevention,
cal, na qual sintomas respiratórios estão associados USA).
a eosinofilia e a aumento da formação de rouleaux Tropical Health Technology, Doddington, Cam-
e da VSG, é causada por microfilárias que se mo- bridgeshire, www.tht.ndirect.co.uk (low-cost books
vimentam através dos tecidos. Microfilárias, entre- and bench aids for developing countries).
tanto, não são em geral detectadas no sangue de pa- Learning Bench Aid No 1. Malaria.
cientes com eosinofilia tropical. Learning Bench Aid No 2. African and S. Ame­
rican Trypanosomiasis-Leishmaniasis.
Learning Bench Aid No 3. Microscopical Diagno-
* N. de T. Única existente no Brasil. sis of Lymphatic Filariasis, Loiasis, Onchocerciasis.
Morfologia das células sanguíneas   169

Wuchereria bancrofti Brugia malayi


200-300  8-10 µm Espaço cefálico tão 220-250 × 6-7 µm
comprido quanto largo
Espaço cefálico duas
vezes mais comprido
do que largo

Curvas ou espirais Geralmente embainhada


amplas e graciosas
Núcleos corporais
grosseiros, mas
Bainha cora-se de bem separados
Núcleos corporais vermelho com
grosseiros, mas bem o Giemsa
separados
Núcleos
corporais
Termina em Bainha cora-se de amontoados
ponta delicada, rosa-pálido com
sem núcleos o Giemsa
na cauda

Cauda termina
irregularmente,
Tamanho do eritrócito para comparação em torno de dois
núcleos ligados
por um
filamento fino

Loa loa Mansonella perstans


250-300  6-8 µm 150-200  4 µm

Desembainhada

Núcleos Curvas ou voltas regulares


corporais Núcleos corporais de
grosseiros e tamanho médio que tendem
Núcleos estendem-se
amontoados a se sobrepor
até a cauda, de
extremidade redonda
Curvas angulares irregulares ou
aspecto de saca-rolhas
Núcleo grande na
cauda

Bainha não se
cora com o Giemsa
Cauda frequentemente
recurvada

Cauda redonda Mansonella ozzardi


delicada, com núcleos MAIS FREQUENTEMENTE DETECTADA
que se estendem até NO SANGUE CAPILAR
a extremidade 150-200  4 µm

Desembainhada
Núcleos corporais finos,
quase sempre separados
Corpo em
curvas Nenhum núcleo
regulares
na cauda
Longa extremidade
pontiaguda

Figura 3.198  Características morfológicas que ajudam a distinguir as microfilárias de diferentes espécies de filárias.
170   Capítulo 3

(a)

Figura 3.199 Microfilárias da
Wuchereria bancrofti em gota es-
pessa: (a) microfilária mostran-
do a impressão negativa da bai-
nha (objetiva 40 ×); (b) cauda
de microfilária mostrando que
os núcleos não se estendem
(b) para o interior da cauda.

Figura 3.200 Microfilárias da
Brugia malayi em gota espessa,
mostrando os núcleos da cauda
amplamente separados. Cortesia
do Dr. Saad Abdalla, Londres.
Morfologia das células sanguíneas   171

(a)

Figura 3.201 Microfilárias da
Loa loa: (a) gota espessa mostran-
do a cabeça e a cauda das micro-
filárias – os núcleos estendem-se
até a cauda (objetiva 40 ×); (b)
cauda de microfilária em uma
distensão, mostrando a impressão
negativa da bainha – os núcleos
estendem-se até a cauda. (b)

Figura 3.202 Microfilária da
Mansonella perstans em uma dis-
tensão. Cortesia do Dr. Saad
Abdalla.
172   Capítulo 3

16 Horina JH and Wolf P (2000) Epoetin for severe


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Capítulo 4

Detecção de erros nas


contagens de glóbulos

Causas de erros nas contagens A liberação do resultado de um hemograma au-


de glóbulos tomatizado como válido exige: (i) a certeza de que
o instrumento é capaz de determinar com exatidão
Erros nas contagens de glóbulos podem ser pré- todos os parâmetros, de que foi calibrado correta-
-analíticos, analíticos ou pós-analíticos. Dizem-se mente e de que os procedimentos de controle de
pré-analíticos os que precedem a etapa de análise qualidade indicam um funcionamento normal; e
da amostra e incluem erros no preenchimento da (ii) a avaliação de cada resultado, julgando se pa-
requisição do exame, erros à punção venosa e erros rece estar correto ou se exige revisão. Se tiver sido
no transporte e conservação do espécime (Tabela cumprido o primeiro conjunto de condições, é pos-
4.1). Erros pré-analíticos incluem os que resultam sível validar os resultados por meio de um progra-
da conservação das amostras de sangue à tempera- ma de computador no software do próprio contador
tura ambiente. Por exemplo, com o Sysmex 2100, automatizado ou desenvolvido para atender às es-
há aumento do volume corpuscular médio (VCM) e pecificações de cada laboratório. Resultados podem
do hematócrito (Hct), e uma baixa da concentração ser validados por computador se: (i) todos os parâ-
hemoglobínica corpuscular média (CHCM) a par- metros estiverem dentro de limites predetermina-
tir de 6 horas e, a partir de 48 horas, há aumento dos (que podem ser um pouco mais amplos do que
da contagem de neutrófilos e diminuição da con- os limites de referência para cada um deles) e não
tagem de monócitos [4]. Os instrumentos Siemens houver flags (“alarmes” ou “avisos” da máquina);
mostram alterações similares nos parâmetros eri- ou (ii) os resultados saírem dos limites predetermi-
troides. É essencial que todos os laboratórios que nados, mas não diferirem significativamente de re-
recebem amostras de sangue de clínicas externas sultados anteriores do mesmo indivíduo (delta check).
estejam cientes dos efeitos adversos de transporte Quando os resultados não se enquadram nos crité-
ou armazenamento prolongados à temperatura am- rios mencionados, devem ser avaliados individual-
biente. Erros analíticos são os que ocorrem durante mente quanto aos dados clínicos, e, se necessário, a
a análise da amostra (Tabela 4.2). Erros pós-analíti- sequência de providências a seguir deve ser tomada
cos são os que ocorrem após completar-se a análise para validá-los: (i) exame dos histogramas para es-
e incluem o manuseio incorreto dos dados (Tabela clarecer os resultados anômalos ou a causa dos fla­
4.3). Às vezes, o erro em uma etapa leva a erro em gs; (ii) exame do espécime de sangue para verificar
outra(s). Assim, a identificação incompleta ou errô- a data e a hora da coleta, para confirmar se o vo-
nea de detalhes do paciente ou dos dados clínicos lume é adequado e se não há coágulos, filamentos
provoca emissão de resultados com limites de refe- de fibrina, hiperlipidemia ou hemólise; (iii) exame
rência ou comentários interpretativos enganadores. microscópico da distensão de sangue; ou (iv) várias
combinações desses procedimentos. Quais deles se-
rão necessários dependerá da natureza da anorma-
Detecção de erros em contagens
automatizadas lidade apresentada pela contagem automatizada e
das salvaguardas já instituídas na instrumentação,
Como contagens automatizadas de glóbulos podem por exemplo, para confirmar a identidade do pa-
ser inexatas, é dever da equipe operacional do labo- ciente e detectar espécimes de volume inadequa-
ratório e dos técnicos que conferem e liberam os re- do ou contendo coágulos. As opiniões divergem no
sultados manter permanente atenção para a detec- que se refere a sempre examinar a distensão san-
ção de possíveis erros. guínea quando se faz o primeiro hemograma de um
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   187

Tabela 4.1  Algumas causas de erros pré-analíticos nas contagens de glóbulos

Tipo de erro Exemplos

Erros nos registros Falta de nome, sexo ou idade do paciente na requisição

Falta da origem étnica quando for necessária à interpretação de um resultado

Falta de informação sobre gravidez

Falta de detalhes clínicos ou da localização do paciente

Transfusão não comunicada Transfusão prévia desconhecida pelo pessoal do laboratório

Erro na identificação ou na coleta Coleta de sangue do paciente errado; requisição e amostra de sangue de pacientes
diferentes

Confusão entre o sangue do recém-nascido e o sangue materno

Diluição da amostra (coletada acima de infusão intravenosa; excesso de EDTA líquido em


relação ao volume de sangue)

Amostra coletada em anticoagulante errado

Amostra coletada com concentração excessiva de EDTA

Amostra hemoconcentrada devido à manutenção prolongada do torniquete

Amostra parcialmente coagulada

Amostra hemolisada

Amostra inapropriadamente escassa

Amostra contaminada com gordura subcutânea [1]

Erro durante coleta de sangue fetal Contaminação com líquido amniótico [2]

Erro durante transporte ou Amostra inadvertidamente aquecida [3] ou congelada


armazenamento
Sangue envelhecido

Tabela 4.2  Algumas causas de erros analíticos nas contagens automatizadas de glóbulos

Tipo de erro Exemplos

Aspiração incorreta da amostra Esquecimento de zerar (to prime) o instrumento

Homogeneização imperfeita da amostra

Bloqueio da sonda de aspiração, por exemplo, por coágulo de amostra anterior

Amostra escassa (sonda não a atinge) ou com coágulo não notado

Contaminação (carryover) com restos de amostra anterior muito alterada (insignificante


com os instrumentos atuais)

Calibração defeituosa Uso de material de controle como calibrante ou erro na definição de valores do
calibrante

Falta de manutenção ou
mau funcionamento do
instrumento ou reagentes

Inexatidão inerente a certas Subestimação do VCM em contadores de impedância na presença de hipocromia


metodologias
Falta de identificação de células por deficiência de peroxidase

Inexatidão por características incomuns Erro na hemoglobina ou nos índices hematimétricos pela presença de
do espécime crioaglutininas, crioglobulinemia, hiperlipidemia ou (raramente) formação de
rosetas de eritrócitos

Erro na contagem de plaquetas por agregação ou satelitismo plaquetários

Neutropenia espúria ou outra citopenia causada por deficiência de peroxidase


188   Capítulo 4

Tabela 4.3  Algumas causas de erros pós-analíticos nas em todos os instrumentos, outros são específicos
contagens de glóbulos de uma metodologia. Os laboratoristas devem se
Tipo de erro familiarizar com os resultados errados próprios ao
Erros de transcrição no laboratório
instrumento que estiverem operando. O restante
Erros de transcrição na internação ou no departamento de deste capítulo irá lidar com os resultados espúrios
pacientes externos na recepção de exames por telefone não decorrentes de erros técnicos ou de mau fun-
Fornecimento de resultados em sequência cronológica incorreta cionamento dos instrumentos ou reagentes.
Resultados que não chegam ao destino apropriado Quando a contaminação com líquido amniótico
Resultados arquivados em prontuários de pacientes errados e provoca contagens inexatas em amostra de sangue
incorretamente atribuídos a estes
fetal, há dois mecanismos operantes. Um, a simples
Resultados fornecidos com valores de referência errados ou
sem valores de referência diluição, que afeta todos os parâmetros. Outro, a ati-
Resultados fornecidos com interpretação errada vação da coagulação na amostra, que tem um efeito
desproporcionalmente sério na contagem de plaque-
tas. A microscopia de distensões dessas amostras po-
de mostrar agregados plaquetários e células amnió-
paciente, ou aceitar um resultado automatizado, ticas [2].
normal e sem flags, como evidência válida de que Sabe-se que descrições de causas de erro são
não existem alterações hematológicas significativas. mais conhecidas e numerosas em aparelhos utili-
Esta última orientação deixará passar algumas, mas zados há muito tempo ou que foram submetidos a
não muitas, anormalidades de significação clínica, e uma avaliação pormenorizada. A falta de menção a
tornou-se atualmente o procedimento usual em to- resultados errôneos em outros instrumentos não é
dos os laboratórios. A liberação dos resultados exi- comprovante de que não ocorram.
ge, também, conferência global para ver se os dados Amostras mal-homogeneizadas podem apre-
estão completos, isto é, se o programa da máquina sentar pseudopoliglobulia, pseudoanemia e erro
não deletou alguns deles em virtude de má replica- nas contagens de leucócitos e plaquetas; isso pode
ção nas contagens ou porque se situaram fora dos ser evitado se houver um procedimento operacio-
limites de linearidade do instrumento. nal padrão que seja rigorosamente seguido. Há des-
A “probabilidade” dos resultados do hemo- crição de transfusões de sangue e exames de me-
grama deve ser avaliada à luz dos dados clínicos. dula óssea indicados e feitos por essa causa de erro.
Por exemplo, pode-se aceitar, sem maior revisão,
uma citopenia em paciente que se sabe ter fei-
to quimioterapia recente. Da mesma forma, po- Erros na contagem automatizada
de-se aceitar uma leucocitose com flag “desvio à de leucócitos
esquerda” no pós-parto ou no pós-operatório.
Resultados que apresentam flags indicando a pre- Erros que podem mocorrer em contagens automati-
sença de blastos, linfócitos atípicos ou eritroblastos zadas de leucócitos estão resumidos nas Tabelas 4.4
(NRBC) sempre exigem revisão microscópica. A e 4.5, e na Figura 4.1 [3] são vistos resultados com
necessidade de revisão de flags para “desvio à es- contagens erradas devido à contaminação da amos-
querda” ou para “granulócitos imaturos” depen- tra de sangue com gordura subcutânea. As únicas
de da orientação de cada laboratório. Resultados causas frequentes de contagens erradas são as fal-
inesperados de contagens ou resultados muito sas elevações produzidas por eritroblastos, agrega-
afastados dos limites de referência exigem especial dos de plaquetas ou falta de lise de eritrócitos. Con-
atenção. Utiliza-se uma CHCM anormal como in- tagens falsamente baixas são raras, a menos que o
dicador de resultados errados, pois ela deriva, ao sangue tenha levado alguns dias para chegar ao la-
mesmo tempo, de todos os parâmetros eritrocitá- boratório. Quando há uma baixa contagem de leu-
rios medidos: hemoglobina (Hb), contagem de eri- cócitos por agregação de neutrófilos, esta pode ser
trócitos (E) e volume corpuscular médio (VCM) EDTA-dependente, temperatura-dependente ou
ou hematócrito (Hct). Por isso, é sensível a erros dependente de ambas [15]. A agregação é causa-
na determinação de qualquer um deles, causados, da por anticorpo e pode ser revertida pela adição
por exemplo, por hiperlipidemia, hemólise, falta de canamicina em concentração final de 30 mg/mL
de lise dos eritrócitos no canal Hb e aglutinação de [15]. Agregação de neutrófilos-plaquetas, que po-
eritrócitos. Um VCM excessivamente elevado ge- de representar uma forma exagerada de satelitis-
ralmente é espúrio. Alguns tipos de erros ocorrem mo plaquetário, também pode baixar a contagem
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   189

Tabela 4.4  Algumas causas de contagem de leucócitos erroneamente elevada

Causa Instrumentos em que pode ocorrer

Presença de eritroblastos Todos, salvo os modelos top of line que contam os eritroblastos e
excluem da contagem de leucócitos
Falta de lise de eritrócitos
Uremia Série Bayer H.1*
Amostras fetais e neonatais Série Bayer H.1,* Cell-Dyn (nos canais ópticos), alguns Sysmex,
Coulter STKS
Hemoglobinas anormais (AS, SS, AC, AE, AD, AO-Arab) Série Bayer H.1,* alguns Sysmex
Doença hepática Coulter e alguns Sysmex
Crioaglutininas Coulter
Síndromes mielodisplásicas Coulter STKS
Anemia megaloblástica Coulter
Pós-esplenectomia Coulter
Numerosas plaquetas gigantes ou restos de megacariócitos Todos
Agregados plaquetários Coulter, Bayer e Horiba
Fagocitose de plaquetas por neutrófilos Cell-Dyn 3500 (contagem óptica inexata; impedância exata) [5]
Crioglobulinemia e criofibrinogenemia Coulter, Sysmex e Bayer [6]
Precipitação de mucina (em adenocarcinoma e tumor de Wilms) Ortho ELT-8 [7]
Paraproteinemia Coulter e Sysmex
Filamentos de fibrina Coulter
Hiperlipidemia Coulter
Lipídios exógenos após quimioembolização com Lipiodol Sysmex XE-2100 [8]
Contaminação da amostra com gordura subcutânea Série Bayer H.1 [1]
Parasitos da malária Coulter e Sysmex
Candida glabrata Canal de basófilos do Siemens Advia 120 e canal Diff do Sysmex
XE-2000i [9]
Candida glabrata, C. parapsilosis e C. albicans (principalmente Série Siemens Advia [10]
identificados erroneamente como linfócitos)
Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei e C. dubliniensis Sysmex XE-2100 (classificados como basófilos), série Siemens
Advia (classificados como linfócitos e LUC), e Coulter LH 750
(classificados como eosinófilos) [11]
Candida glabrata e C. parapsilosis Sysmex XE-2100, mas não série Siemens Advia ou Coulter LH 750 [11]
Microrganismos (se aglutinados) [12]

Hemoglobina instável Coulter

LUC, célula grande não corada.


*O canal de basófilos fornece contagem de leucócitos certa, mas a fórmula diferencial é errada.

Tabela 4.5  Algumas causas de contagem de leucócitos erroneamente baixa

Causa Instrumentos em que pode ocorrer

Lise celular em sangue de mais de 3 dias Coulter, Cobas Argos 5 Diff, provavelmente outros

Conservação > 24 horas à temperatura ambiente Cell-Dyn 3500 (diminui no canal óptico, estável no de impedância)
[13]

Conservação > 24 horas a 4ºC Horiba

Agregação de leucócitos ou plaquetas devido a um anticorpo, Coulter, Sysmex, série Bayer H.1
ou a alteração da membrana, ou à presença de células
neoplásicas com características anormais (p. ex., agregação
de neutrófilos mediada por anticorpo, agregação mediada
por mucina em adenocarcinoma, agregação de células
linfomatosas ou plasmócitos neoplásicos) – dependendo da
causa, pode ser agregação de neutrófilos ou de todos os
leucócitos; leucócitos formando rosetas ao redor de outras
células [14]

Crioaglutinina potente Coulter


190   Capítulo 4

(a)

(b)

Figura 4.1  Resultado dos contadores (a) Bayer H.2 e (b) Beckman-Coulter Gen S de uma amostra acidentalmente con-
taminada com gordura subcutânea [1]. As setas indicam os sinais gerados pela gordura. As contagens do H.2 foram inexa-
tas; as do Gen S, exatas.
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   191

de leucócitos. Um raro fenômeno que pode baixar a instrumentos Sysmex. Agentes químicos adminis-
contagem de leucócitos é a agregação de células lin- trados a pacientes por via intravenosa podem cau-
fomatosas ou de leucemia linfocítica crônica (LLC) sar falta de lise dos eritrócitos in vitro; um caso, de-
e a agregação de todos os tipos de leucócitos [12]. corrente da presença de óleo de rícino polioxietilado
Contagens de leucócitos erradas geralmente são usado como solvente de paclixatel, foi notado com
detectadas por flags do instrumento, pela improba- um contador CELL-DYN Sapphire [16].
bilidade dos resultados da contagem ou de outras Contagens espúrias decorrentes da agregação
determinações, ou por alterações notadas nos scatter plaquetária EDTA-dependente podem ser geral-
plots ou nos histogramas. Por exemplo, uma conta- mente contornadas coletando-se o sangue em citra-
gem errada de leucócitos devido a uma crioagluti- to (deve ser feita correção pela diluição), pela coleta
nina em geral será acompanhada por incoerências de sangue capilar em oxalato de amônio (previa-
no eritrograma (VCM e CHCM exageradamente al- mente Unopette, Becton-Dickinson, agora Throm-
tos). A agregação dos neutrófilos pode ser indicada bo-TIC, Bioanalytic GmbH) ou pela adição de ami-
por uma nuvem anormal na parte superior da área noglicosídio para desagregar grumos plaquetários
de neutrófilos dos instrumentos Coulter STKS ou [17]. Erros causados por crioproteínas e crioaglu-
da série Bayer H.1. tininas são evitados pela conservação do sangue
Nos instrumentos mais antigos, se houver um aquecido. A agregação de leucócitos é muitas vezes
número significativo de eritroblastos, para se ter uma tempo-dependente [18] e causada por um anticor-
contagem de leucócitos exata, é necessário descontá- po a frio, de modo que, conservando-se o sangue
-los da contagem obtida, que é a do número total aquecido e fazendo-se a contagem logo após a co-
de células nucleadas, determinando a porcentagem leta, obtêm-se resultados exatos. Quando as causas
correspondente a 100 leucócitos em uma fórmula ao de erro não se devem à agregação leucocitária, pode
microscópio. Também é correto aceitar a contagem ser necessária a contagem em hemocitômetro.
total de células nucleadas fornecida pelo instrumen- Contagem de leucócitos muito baixa, causa-
to e fazer ao microscópio uma fórmula que inclua da por erro não notado, já causou a indicação de
os eritroblastos na porcentagem, calculando então os exame da medula óssea e tratamento com antibió-
valores absolutos para cada tipo celular. Instrumen- tico e fator estimulante de colônias granulocíticas
tos recentes geralmente identificam eritroblastos e (G-CSF) [19].
corrigem a contagem de leucócitos apropriadamente.
Falta de lise de eritrócitos resistentes costuma ser um
problema somente na tecnologia de dispersão de luz; Erros na dosagem de hemoglobina
em geral não afeta contagens por impedância. A ob- e nos índices hematimétricos
servação de contagens falseadas por falta de lise pode
ser clinicamente útil por indicar uma hemoglobino- Dosagem de hemoglobina
patia imprevista. Isso é observado nos instrumentos Erros que podem ocorrer na dosagem automatizada
da série H.1 e no canal de fórmula leucocitária dos da Hb e nos índices eritrocitários são apresentados

Tabela 4.6  Algumas causas de dosagem de hemoglobina erroneamente elevada

Causa Instrumentos em que pode ocorrer Detecção

Amostra mal-homogeneizada Todos Resultado inesperado


Grande leucocitose Todos, mas em proporção diversa Conferir sempre que houver grande leucocitose
Hiperlipidemia endógena ou por Coulter e Bayer, Cell-Dyn (mas erro Resultados improváveis para HCM e CHCM ou
nutrição parenteral eliminado por modificação do “alarme” de discrepância entre CHCM e
reagente) [20] MCCH; eritrócitos com contorno impreciso na
distensão de sangue
Paraproteína ou Coulter, Sysmex NE-8000, Bayer HCM e CHCM um pouco aumentadas [21],
hipergamaglobulinemia discrepância entre CHCM e MCCH
Crioglobulinemia Coulter HCM e CHCM um pouco aumentadas
Alta concentração de
carboxiemoglobina [14]
Turvação resultante de falta de lise
de eritrócitos [14]

CHCM, concentração hemoglobínica corpuscular média; HCM, hemoglobina corpuscular média; MMCH, média das concentrações corpus-
culares de hemoglobina.
192   Capítulo 4

Tabela 4.7  Algumas causas de erro na contagem de eritrócitos, no VCM e no hematócrito

Erro Causa Instrumentos em que pode ocorrer

Contagem de eritrócitos Alta contagem de leucócitos Coulter e Bayer


falsamente elevada Numerosas plaquetas gigantes Coulter
Hiperlipidemia (inconstantemente) Coulter, Bayer (somente taxa muito alta)
Crioglobulinemia e criofibrinogenemia Coulter
Contagem de eritrócitos Crioaglutininas Coulter e Bayer
falsamente baixa Anticorpos quentes (raramente) Coulter S Plus II [22]
Pan-aglutinação EDTA-dependente Coulter
Hemólise in vitro por manipulação inapropriada Todos
de amostras ou presença de eritrócitos muito anormais
Microcitose extrema ou fragmentação ocasionando Coulter, provavelmente outros
presença de eritrócitos abaixo do limiar inferior

VCM falsamente elevado Consevação do sangue à temperatura ambiente A maioria dos instrumentos, em grau variável,
mas especialmente Bayer (ver o texto)
Crioaglutininas e pan-aglutinação EDTA-dependente Coulter e Bayer
dos eritrócitos [23]
Anticorpos quentes (raramente) Coulter S Plus II [22]
Leucocitose muito alta Coulter
Estados hiperosmolares (p. ex., hipernatremia, Coulter, Bayer [12]
hiperglicemia ou sangue coletado de área próxima
à infusão de glicose)
Excesso de K2EDTA Série Bayer H.1

VCM falsamente baixo Eritrócitos hipocrômicos Alguns instrumentos de impedância (Coulter


STKR e outros Coulter antigos, menos o
K-1000, mas não o Sysmex NE-8000) [24]
Alta temperatura ambiente Coulter
Estados hiposmolares (p. ex., hiponatremia) Coulter
Excessiva oxigenação da amostra por agitação Sysmex [25] e provavelmente outros de
repetida impedância

Hematócrito falsamente Elevação errônea do VCM, salvo quando devido a Ver acima
elevado crioaglutinina
Diminuição errônea da contagem de eritrócitos Ver acima

Hematócrito falsamente Diminuição errônea do VCM Ver acima


diminuído Diminuição errônea da contagem de eritrócitos por Ver acima
microcitose extrema ou hemólise in vitro
Crioaglutininas Coulter
Excessiva oxigenação da amostra por agitação Sysmex [25] e provavelmente outros de
repetida impedância

nas Tabelas 4.6 a 4.8. São, em geral, notados por- lítico empregado no canal leucócitos/Hb. O pro-
que provocam um aumento acentuado do VCM, blema pode ser contornado usando-se canais sepa-
uma CHCM muito anormal, impossível até, ou, em rados para a contagem de leucócitos e para a Hb,
contadores Siemens Advia, por discrepância entre a como nos últimos instrumentos Sysmex, pois se po-
CHCM e a média das concentrações corpusculares de utilizar um agente lítico mais forte no canal Hb.
de hemoglobina (MCCH). O operador tem de conhecer o nível de leucocito-
Erros na dosagem de Hb (ver Tabela 4.6) geral- se capaz de alterar os resultados da Hb no instru-
mente são devidos à turvação produzida por grande mento em uso, devendo, quando acima, conferir
leucocitose ou por lipídios no plasma, sejam endó- a dosagem com técnicas manuais. O hemolisado é
genos [27, 28] ou decorrentes de nutrição paren- centrifugado antes da leitura da absorvância, pa-
teral [29]. O nível da contagem de leucócitos que ra remover os restos celulares de modo a não in-
pode produzir erro na Hb varia muito entre os ins- terferirem na leitura. Suspeita-se de resultado er-
trumentos, pois depende da potência do agente rado devido à hiperlipidemia diante de resultados
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   193

Tabela 4.8  Algumas causas de erro na HCM e na CHCM

Erro Causa Instrumentos em que pode ocorrer

HCM falsamente elevada Elevação errônea da hemoglobina Ver Tabela 4.6


Diminuição errônea da contagem de eritrócitos Ver Tabela 4.7
Hemólise intravascular com hemoglobina livre no plasma Todos
(p. ex., na sepse por Clostridium perfringens)
Administração de substitutos de sangue baseados em Todos
hemoglobina [26]
Pan-aglutinina eritrocítica [23] Coulter
CHCM falsamente elevada ou Aumento errôneo da hemoglobina Ver Tabela 4.6
diminuição real da CHCM Hemólise intravascular com hemoglobina livre no plasma Todos
disfarçada ou hemólise in vitro
Diminuição errônea do hematócrito ou do produto Ver Tabela 4.7
VCM × contagem de eritrócitos
Estados hiposmolares Coulter
Administração de substitutos de sangue baseados em Todos
hemoglobina [26]
Pan-aglutinina eritrocítica [23] Coulter
CHCM falsamente diminuída Aumento errôneo do VCM (salvo quando causado por Ver Tabela 4.7
crioaglutininas)
Aumento errôneo da contagem de eritrócitos por Todos
numerosas plaquetas gigantes
Estados hiperosmolares Coulter
Diminuição errônea da hemoglobina causada por Série Bayer H.1 [6]
leucocitose extrema

improváveis dos índices hematimétricos ou quan- são de tal grandeza que tenham importância práti-
do os eritrócitos, nas distensões, mostrarem con- ca, podendo ser desprezados.
torno impreciso. Confirma-se a hiperlipidemia ob- Uma Hb erroneamente diminuída é muito mais
servando-se o aspecto opalescente do plasma após rara do que uma erroneamente aumentada, mas
centrifugação ou sedimentação dos eritrócitos. foi referida em um instrumento Bayer, em 3 pa-
O problema pode ser resolvido fazendo-se um mi- cientes com contagens de leucócitos extremamente
cro-hematócrito e uma dosagem “branco” de “Hb” elevadas (243, 348 e 850 × 103/µL) [17]. Como os
com o plasma do paciente (“Hb” do plasma opales- erros refletiram-se, em cada caso, em baixa espú-
cente); a correção obedecerá à seguinte fórmula: ria também da CHCM, tornando-a discrepante da
MCCH (medida diretamente), foram percebidos
Hb verdadeira = Hb medida – [“Hb” do plasma
com facilidade; eles foram atribuídos a uma instabi-
opalescente × (1 – Hct em fração decimal)]
lidade da cor obtida na reação colorimétrica, no ca-
Também se pode remover com cuidado o plas- nal de Hb. Foi descrita uma diminuição na dosagem
ma, substituindo-o por um volume igual de fluido de Hb causada por sulfemoglobinemia. Aumento da
isotônico antes de repetir-se a dosagem automati-
zada. Da mesma forma, o uso do plasma autólogo Tabela 4.9  Erros na dosagem de hemoglobina no Coulter
como branco permite a correção de erros causados Gen S causados por uma paraproteína
pela presença de uma paraproteína ou de hiper- Eritrograma
gamaglobulinemia policlonal (Tabela 4.9). Com os Eritrograma “Eritrograma” com eritróci-
no sangue do plasma tos lavados e
instrumentos Bayer H.1 e Advia 120, quando hou-
total com EDTA ressuspensos
ver, no plasma, lipídios ou outras substâncias que
interfiram, pode-se calcular uma Hb correta a partir E (× 106/µL) 2,68 0,02  2,62
Hb (g/dL) 10,1 1,7  8,2
do Hct e da MCCH (média das concentrações cor-
VCM (fL) 94,3 88,2 95,5
pusculares de hemoglobina). Os erros na dosagem
HCM (pg) 37,6 (sem resultado) 31,4
de Hb por hiperbilirrubinemia, quando muito ele-
CHCM (g/dL) 39,9 (sem resultado) 32,9
vada, e por altos níveis de carboxiemoglobina não
194   Capítulo 4

viscosidade sanguínea pela presença de crioaglutini- e triplets. Por esses motivos, embora o VCM seja su-
na ou crioglobulina pode causar aspiração incomple- perestimado VCM (Hct × 10 ÷ E em milhões/µL), o
ta e consequente diminuição espúria de Hb e E [12]. Hct é subestimado. A subestimativa de E e do Hct
provoca uma elevação espúria da HCM e da CHCM.
Eritrócitos, volume corpuscular Em geral, as contagens erradas podem ser evitadas
médio e hematócrito pelo aquecimento da amostra antes de ser processa-
Erros da contagem de eritrócitos (E), do volume cor- da. Quando a crioaglutinina é muito potente, pode
puscular médio (VCM) e do hematócrito (Hct) estão ser necessário tanto o aquecimento da amostra de
resumidos na Tabela 4.7. Os instrumentos de impe- sangue quanto a pré-diluição em diluente aquecido.
dância e os primeiros instrumentos de dispersão da Outras causas de erros de E, VCM e Hct são in-
luz têm um defeito intrínseco que os leva a subesti- comuns. Alterações da osmolaridade plasmática
mar o VCM das células hipocrômicas, superestimando levam a artefatos na determinação do VCM pelos
a CHCM. Isso também pode ocasionar duas popula- contadores de impedância. Se uma célula estiver
ções aparentes no histograma de volume dos eritró- em ambiente hiperosmolar in vivo, devido a hiper-
citos em amostras de sangue que, nos contadores da natremia ou hiperglicemia severas, o citoplasma
série Bayer H.1 e Advia 120, mostram uma única po- também será hiperosmolar. Quando se dilui o san-
pulação no histograma de volume, mas duas no histo- gue no contador automatizado em um meio com
grama de hemoglobinização dos eritrócitos. uma osmolaridade muito inferior, o movimento
A conservação prolongada do sangue à tem- mais rápido da água do que o dos eletrólitos, da gli-
peratura ambiente produz erros do VCM e do Hct. cose ou da ureia através da membrana celular le-
Os instrumentos Coulter geralmente fornecem de- vará a uma súbita inchação da célula, que se re-
terminações estáveis, a menos que o sangue tenha flete no VCM. Como o Hct é calculado a partir do
sido armazenado por vários dias, mas tem sido ob- VCM, aumentará na mesma proporção, enquanto
servada uma elevação de 6 fL após 24 horas com a CHCM diminuirá de modo correspondente. Esse
outro contador de impedância, o Sysmex NE-8000 fenômeno pode ocorrer na desidratação hipernatrê-
[31]. Com o Abbott Cell-Dyn 2500, constatou-se mica [33], na uremia severa [26] e na hiperglicemia
uma elevação de 2 a 3 fL em 24 horas [13], e com o do diabetes descompensado [34]. Não apenas pode
Cobas Argos Diff 5, de 2 fL em 24 horas [32]. Alte- produzir-se uma macrocitose fictícia, como pode ser
rações importantes ocorrem nos instrumentos da sé- mascarada uma microcitose verdadeira. O erro in-
rie Bayer H.1 e provavelmente também na série Ad- verso, VCM e Hct falsamente baixos, com elevação
via: o aumento do VCM começa em 8 horas, e, em da CHCM, é observado em pacientes com hipona-
24 horas, o aumento médio é de 4 a 5 ou 7 a 8 fL, tremia [33], como a que ocorre em alcoolistas crô-
dependendo da temperatura de conservação. Uma nicos e em pacientes com secreção inadequada de
CHCM baixa, sem hipocromia correspondente à mi- hormônio antidiurético. A redução espúria do VCM
croscopia, sugere que a elevação do VCM seja pro- nos estados hiposmolares pode causar uma microci-
vocada pela tumefação dos eritrócitos à estocagem; tose fictícia, assim como mascarar uma macrocitose
naturalmente, há aumento espúrio do Hct, paralelo verdadeira. Nos instrumentos com módulo de pré-
ao do VCM. -diluição,* esse erro pode ser eliminado dando-se
Quando as amostras de sangue são processadas tempo para que os solutos se equilibrem através da
sem demora, erros de E, VCM e Hct (excluindo-se membrana dos eritrócitos, antes de levá-los ao mó-
os intrínsecos à metodologia) são na maioria das ve- dulo de contagem. Deve-se pré-diluir também uma
zes causados por crioaglutininas. Em relação a essa amostra-controle, testando-a paralelamente, pois,
causa, contadores de impedância tendem a apresen- embora a osmolaridade do diluente recomendado
tar erros maiores do que os atuais instrumentos Sie- varie de instrumento a instrumento, todos costu-
mens, que contam e medem por dispersão da luz. mam ser um tanto hipertônicos, podendo a pré-di-
A elevação espúria do VCM decorre da passagem si- luição alterar o VCM das células normais.
multânea pela abertura de 2 ou 3 eritrócitos acopla- Com os instrumentos da série Bayer H.1, é pos-
dos, contados e medidos como se fossem uma úni- sível haver macrocitose espúria devido à inchação
ca célula. A contagem de eritrócitos é erroneamente celular induzida pelo excesso de K2EDTA em rela-
baixa por esse motivo e porque, em alguns contado- ção ao volume do sangue vertido no tubo na coleta.
res, os aglutinados maiores ficam acima do limiar de Surge também um flag de hipocromia [35].
tamanho para eritrócitos e são excluídos da conta-
gem. Também é subestimado o tamanho dos doublets *N. de T. Esses instrumentos não são usados mais no Brasil.
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   195

Em casos de microcitose severa, alguns eritróci- determinada diretamente, não sendo afetada pelos
tos podem ser menores do que o limiar inferior do erros na dosagem de hemoglobina.
instrumento e ser excluídos da contagem, com su- Com os instrumentos Coulter e, provavelmen-
perestimação do VCM. No caso dos contadores de te, com outros, o RDW (amplitude de distribuição
impedância, isso é, em geral, mais do que contraba- dos eritrócitos) aumenta com o armazenamento do
lançado pelo fato de as células serem provavelmen- sangue à temperatura ambiente. No caso do Coul-
te hipocrômicas, e o erro inerente da metodologia ter Gen S, o aumento começa a ser notado a partir
faz subestimar o tamanho das células que ficam aci- de 2 dias [36].
ma do limiar. Se houver fragmentos de eritrócitos
normocrômicos, que caem abaixo do limiar infe-
rior, o VCM será superestimado, não se esperando Erros na contagem de plaquetas
qualquer efeito compensador. Nenhum desses arte-
As causas de erros nas contagens de plaquetas estão
fatos tem importância prática.
resumidas nas Tabelas 4.10 e 4.11; em muitos ins-
Inexatidões do Hct são as esperadas, decorrentes
trumentos, a contagem é inexata quando o núme-
de inexatidões da contagem de eritrócitos e do VCM.
ro de plaquetas é muito baixo. Um pequeno grau
de inacurácia pode tornar-se clinicamente relevante
HCM, CHCM e RDW
quando a contagem de 10.000/µL é usada como si-
Erros que podem ocorrer na HCM e na CHCM, re-
nal (“gatilho”) para a indicação de transfusão de pla-
sumidos na Tabela 4.8, são consequência de erros
quetas, como em pacientes em tratamento de leuce-
nas determinações primárias das quais derivam. Os
mia aguda. Em um estudo, um método imunológico
mecanismos já foram explicados anteriormente.
(Cell-Dyn) e um óptico (XE-2100) mostraram-se
O erro inerente às contagens de impedância faz a acurados, enquanto um método de impedância (LH
CHCM ser um parâmetro muito estável, que deixa 750) e quatro métodos ópticos (H.3, Advia, Cell-Dyn
de refletir as alterações verdadeiras dos eritrócitos. e XE-2100) superestimaram as contagens em 2-5 ×
Isso é paradoxalmente útil, pois anormalidades da 103/µL [53]. O método de impedância do Pentra 120
CHCM são, em geral, espúrias, servindo para alertar subestimou as contagens por cerca de 4 × 103/µL.
o laboratorista sobre a possibilidade de um resulta- Em contadores de impedância (sem especificação da
do incorreto. No caso dos instrumentos Bayer/Sie- marca), foram descritas contagens de plaquetas su-
mens, é mais frequente uma anormalidade verda- bestimadas em comparação com contagens por imu-
deira da CHCM, mas a redução fictícia, decorrente nofluorescência em citometria em fluxo, em pacien-
da tumefação das células com a conservação, tam- tes com púrpura trombocitopênica autoimune [54],
bém é frequente. Uma discrepância entre a CHCM enquanto em pacientes com leucemia e linfoma pa-
e a MCCH serve como “alarme”, pois a última é rece ter havido superestimação. Em comparação

Tabela 4.10  Algumas causas de contagens automatizadas de plaquetas falsamente baixas

Causa Instrumentos em que foi notada

Coagulação parcial da amostra Todos


Ativação plaquetária na coleta e consequente agregação Todos
Ativação de plaquetas durante bypass cardiopulmonar [37] Todos
Agregação plaquetária induzida por EDTA (parece ser mais comum em infecções virais, Todos
particularmente hepatite A, mas também citomegalovirose e influenza A) [38]
Degranulação e tumefação plaquetárias induzida por EDTA Coulter STKS [39]
Agregação plaquetária induzida por lipiodol após quimioembolização Descrita no Sysmex XE-2100, mas
provavelmente ocorre com todos [8]
Satelitismo plaquetário Todos
Conservação do sangue a 4ºC > 24 horas Horiba
Fagocitose de plaquetas por neutrófilos e monócitos Notada no Cell-Dyn 3500, mas deve ocorrer
com todos [5]
Plaquetas gigantes, acima do limiar de contagem Todos

EDTA, ácido etilenodiaminotetracético.


196   Capítulo 4

Tabela 4.11  Algumas causas de contagens automatizadas de plaquetas falsamente elevadas

Causa Instrumentos em que foi notada

Microcitose, ou eritrócitos fragmentados, abaixo do limiar Todos


superior da contagem de plaquetas
Microesferócitos em esferocitose hereditária Coulter MAXM [41]
Microesferócitos em queimaduras Coulter [42, 43]
Aquecimento inadvertido da amostra de sangue Série Bayer H.1 [3]
Fragmentos de leucócitos (blastos, hairy cells, células Todos
linfomatosas) contados como plaquetas
Hemoglobinopatia H Coulter
Crioglobulinemia (contagem e histograma plaquetários Coulter, série Bayer H.1, Cell-Dyn 4000 (contagem por
corrigidos pelo aquecimento da amostra) impedância inacurada, contagem óptica acurada) [44]
Hipertrigliceridemia ou hiperlipidemia Sysmex NE-8000, série Bayer H.1 [20, 45], contadores de
impedância
Uso de emulsões de perfluorocarbono (substituto de sangue) Cel-Dyn 3200 e 3500 (tanto na contagem óptica como na
contagem por impedância) [46]
Bactérias na amostra de sangue, por bacteriemia [47, 48] ou Ortho ELT8 [47], Cell-Dyn 4000 [48]
por demora no processamento em clima quente [49]
Fungos na amostra de sangue, geralmente por crescimento Séries Bayer H.1 [50] e Advia, Sysmex XT-2000i [9]
em cateteres venosos profundos
Candida glabrata e C. parapsilosis (mas não C. albicans) Série Siemens Advia [10]
Eritrócitos parasitados por Plasmodium Cell-Dyn 4000, canais óptico e de impedância [51]
Partículas não plaquetárias em concentrados de plaquetas Sysmex XE-2100 e Advia 120, contagens ópticas, mas não
contagens por impedância no Sysmex [52]

feita entre quatro instrumentos, em pacientes de anormais podem determinar a presença de flags de
leucemia aguda ou com suspeita de coagulação in- erro na contagem de plaquetas, não notados no ca-
travascular disseminada, foi confirmada boa correla- nal plalquetário; isso é mais provável em instrumen-
ção com o método internacional de referência, mas tos que fazem contagem diferencial automatizada de
o Cell-Dyn Sapphire, o Sysmex XE-2100 e o Beck- leucócitos do que em instrumentos sem essa capaci-
man-Coulter LH 750 mostraram tendência a subes- dade. Satelitismo plaquetário também é um fenôme-
timar as contagens; só o Advia 2120 não subestimou no mediado por anticorpo EDTA-dependente; o sate-
[55]. O erro nas contagens pareceu ser mais comum litismo pode ser seguido por fagocitose de plaquetas
nos casos em que havia evidências de ativação pla- [58]. Nem a agregação in vitro nem o satelitismo pla-
quetária, que causa perda de grânulos e esferização quetário possuem significância in vivo, mas, por cau-
das plaquetas [55]. sarem contagens de plaquetas falsamente baixas, é
Além desses erros, intrínsecos à tecnologia, erros muito importante detectá-los, evitando investigações
significativos da contagem de plaquetas podem de- e tratamentos desnecessários. Houve casos em que
correr de características próprias da amostra de san- contagens errôneas de plaquetas levaram ao diag-
gue. Contagens erroneamente baixas são muito co- nóstico equivocado de púrpura trombocitopênica
muns, como consequência de coagulação parcial do “idiopática” (PTI), com consequente tratamento com
espécime e de agregação e satelitismo plaquetários. corticoides e, até mesmo, com esplenectomia. Conta-
A agregação plaquetária pode ser decorrente da ati- gens exatas em pessoas com agregação EDTA-depen-
vação durante uma punção venosa difícil ou pode dente podem ser obtidas adicionando-se 20 mg de
ser mediada por um anticorpo, que tanto pode ser canamicina ao EDTA do tubo de coleta ou à amostra
IgG como IgM EDTA-dependente ou EDTA-inde- de sangue já coletado [59], adicionando-se um ex-
pendente. Os anticorpos IgG são dirigidos a um crip- cesso de EDTA para causar desagregação ou usando
toantígeno na glicoproteína plaquetária IIb [56]. A MgSO4 como anticoagulante [60]. Alternativamen-
agregação plaquetária EDTA-dependente pode ser te, uma nova amostra pode ser coletada em citrato
um fenômeno transiente ocorrendo, por exemplo, de sódio, ou pode ser coletada uma gota de sangue
na mononucleose infecciosa [57]. O fenômeno nor- por picada no dedo com um anticoagulante alterna-
malmente gera flags no instrumento e causa altera- tivo, como o oxalato de amônio.
ções no histograma de distribuição das plaquetas e É preciso confirmar, sem exceção, a exatidão de
nos scatter plots de leucócitos. Scatter plots leucocitários todas as contagens de plaquetas inesperadamente
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   197

baixas. Deve-se examinar a amostra com um bas- plaquetas, estimada pela contagem de eritrócitos.*
tãozinho de madeira, para detectar pequenos coá- Se uma contagem baixa de plaquetas for concor-
gulos ou filamentos de fibrina, e acessar os histogra- dante com a microscopia da respectiva distensão,
mas plaquetários e os scatter plots do instrumento. mas inesperada, mesmo assim deve-se coletar no-
Alguns instrumentos detectam filamentos de fibri- va amostra, com atenção especial à punção venosa
na e pequenos coágulos e emitem flags. Também antes de se considerar o resultado válido, pois deste
pode aparecer flag pela presença de agregados de dependerão decisões clínicas e terapêuticas.
plaquetas, ou estes podem ser aparentes, nos scat­ Contagens de plaquetas falsamente elevadas são
ter plots, como clusters ou faixas de partículas anor- muito menos frequentes do que contagens falsa-
mais. Na série H.1, a presença de um cluster anor- mente baixas. Em geral, são devidas a uma micro-
mal perto da parte superior da caixa de neutrófilos citose acentuada (p. ex., na hemoglobinopatia H) ou
pode indicar a ocorrência de satelitismo plaquetá- à fragmentação de eritrócitos (p. ex., na anemia he-
rio. Contudo, nem todas as contagens de plaquetas molítica microangiopática, em queimaduras graves
falsamente baixas geram flags ou estão associadas ou na piropecilocitose hereditária), fazendo um nú-
a scatter plots anormais. Por exemplo, os agregados mero significativo de eritrócitos ficar abaixo do limiar
plaquetários podem ser tão grandes a ponto de al- superior para plaquetas. Elevação espúria da conta-
cançar o tamanho de leucócitos, não sendo, por is- gem de plaquetas pode ser gerada pela fragmentação
so, identificados. Portanto, sempre que ocorrer uma eritrocitária produzida pelo aquecimento inadverti-
do, in vitro, da amostra de sangue [3]. Inclusive com
contagem de plaquetas inesperadamente baixa, é
limiares variáveis e curvas adaptadas, nem sempre
indispensável a microscopia da distensão sanguínea
é possível separar das plaquetas os eritrócitos muito
para verificar se não existem filamentos de fibrina,
pequenos ou seus fragmentos. O Sysmex R-1000 Re-
agregados ou satelitismo plaquetários e plaquetas
ticulocyte Analyzer pode fazer contagens exatas de
gigantes. Contagens falsamente baixas devem ser
plaquetas até mesmo na presença de fragmentos eri-
retiradas dos resultados, pois o médico requisitan-
trocitários ou de micrócitos. O RNA das plaquetas e
te pode não perceber que um comentário, como
dos reticulócitos é corado com um corante fluores-
“agregados plaquetários”, é provável indicativo de
cente, a auramina, separando-se as duas populações
incorreção na contagem; transfusões de plaquetas já
por limiar de volume [64]. Os eritrócitos microcíticos
foram mal indicadas e feitas por esse motivo. Quan-
não se coram, pois não contêm RNA.
do a agregação plaquetária é mediada por anticor-
Às vezes, há contagens falsamente elevadas
pos, é possível obter contagens exatas em amostras de plaquetas devido à presença de outras partícu-
colhidas em citrato ou heparina em vez de EDTA las com o tamanho de plaquetas. Já foi descrita a
(mas deve-se considerar o efeito de diluição). Al- contagem de fragmentos de citoplasma de leucó-
guns desses anticorpos são anticorpos frios, por isso citos como plaquetas em leucemias mieloides agu-
também se pode obter uma contagem válida fazen- das [65, 66] (Figura 4.2), em leucemia linfoblástica
do-se a contagem imediatamente em amostra man- aguda [66], em leucemia de células pilosas [67] e
tida aquecida. Ou, então, se o número de plaquetas em linfomas [68]. Em leucemias agudas, esse fenô-
for claramente normal, pode-se fazer o comentário meno é relativamente comum [66]. A contagem de
“número normal de plaquetas à microscopia da dis- fragmentos de eritrócitos e de leucócitos como pla-
tensão de sangue”, dispensando-se nova coleta de quetas [42] ou de partículas estranhas como fun-
sangue. Quando ocorre agregação em pacientes em gos [50] (Figura 4.3) pode ter graves implicações na
tratamento por trombocitemia essencial, há neces- leucemia aguda, pois pode deixar uma trombocito-
sidade de proceder aos métodos adequados à obten- penia severa sem tratamento.
ção de uma contagem acurada para a monitoriza- Quando as plaquetas se distribuem uniforme-
ção [61]. Os laboratórios e os médicos requisitantes mente na distensão sanguínea, é possível validar a
devem estar alertas à agregação causada pelo trata- contagem avaliando-se a proporção entre plaquetas
mento com anticorpos monoclonais dirigidos a an- e eritrócitos e estimando-a a partir da contagem de
tígenos plaquetários, como o abciximabe, pois esses eritrócitos.
agentes podem causar, também, trombocitopenia Com os instumentos Coulter, provavelmente
real [62, 63]. Se houver muitas plaquetas gigantes, também com outros, o VPM eleva-se com a con-
pode ser impossível obter uma contagem automati- servação da amostra de sangue à temperatura
zada exata, devendo-se fazê-la em hemocitômetro.
Alternativamente, a relação plaquetas/eritrócitos *N. de T. A observação no Cella Vision é particularmente ade-
pode ser estimada à microscopia e a contagem de quada a esse fim.
198   Capítulo 4

Figura 4.2 Sangue periférico


de paciente com leucemia mo-
noblástica aguda. Apesar da
contagem de “plaquetas” es-
tar apenas moderadamente di-
minuída, o paciente teve gra-
ve sangramento. A inspeção da
distensão mostrou a presença
de muitos fragmentos de cito-
plasma das células leucêmicas,
de tamanho similar a plaquetas,
que causaram contagem errada
no Beckman-Coulter Gen S.

Figura 4.3  Sangue periférico de


paciente com pancitopenia per-
sistente após quimioterapia in-
tensiva para LMA. Após semanas
de dependência de transfusão de
plaquetas, a contagem aumen-
tou subitamente. A inspeção da
distensão mostrou que as pla-
quetas continuavam escassas; as
partículas contadas eram fungos,
identificados como Candida gla­
brata, originários do cateter ve-
noso central [50].

ambiente. No caso do Coulter Gen S, a elevação co- apresentar inexatidões sistemáticas ou apenas com
meça no segundo dia de conservação [36]. Com o alguns tipos de amostras anormais.
Coulter STKS e o Sysmex SE-9000, tem sido obser- Quando a média das contagens automatizadas
vada uma elevação artefatual do VPM como resul- das diferentes categorias de leucócitos é compara-
tado de tumefação e degranulação plaquetárias em da com a média de contagens feitas ao microscópio,
sangue anticoagulado com EDTA [39]. não é raro os instrumentos automatizados apresen-
tarem inexatidões estatisticamente significativas,
mas muito pequenas para terem importância prá-
Erros nas fórmulas leucocitárias tica. Mesmo havendo discrepâncias maiores, nem
automatizadas sempre se constituem em problema prático, pois os
resultados dos pacientes serão avaliados com limi-
As contagens diferenciais automatizadas de leucó- tes de referência derivados do mesmo instrumento.
citos devem ser consideradas como uma forma de É comum haver amostras de sangue com ca-
triagem das amostras de sangue quanto a alguma racterísticas anormais que impedem contagens au-
anormalidade, e de produção de uma contagem di- tomatizadas exatas, por exemplo, quando contêm
ferencial (fórmula leucocitária) quando há apenas células para as quais o instrumento não possui cri-
anormalidades numéricas. Os instrumentos podem térios de identificação. Há divergências de filosofia
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   199

entre os fabricantes dos diversos instrumentos: al- partes não identificam monocitose. A perda de in-
guns optam por simplesmente rejeitar os resultados formações clinicamente úteis não é grande, pois a
(STKS e Sysmex NE-8000), outros fornecem os re- maioria das contagens diferenciais é realizada pa-
sultados com flags (série Bayer H.1 e Cell-Dyn 3000) ra detectar alterações das contagens de neutrófilos
[70]. Um perigo desta última orientação é que há e de linfócitos. A contagem de “monócitos” ou “cé-
laboratoristas inclinados a acreditar que sejam exa- lulas mononucleares” também não é muito exata,
tos todos os números produzidos pelos instrumen- pois alguns eosinófilos, basófilos e neutrófilos são
tos do laboratório, mesmo com flags. No entanto, incluídos nessa categoria [71]. Contagens diferen-
a maior preocupação é a ocorrência de contagens ciais automatizadas em três partes, nos contadores
inexatas sem “alarmes”. Com todos os instrumen- Coulter e em outros instrumentos de impedância,
tos, há eventuais resultados sem flags, apesar da pre- podem ser inexatas dentro dos primeiros 30 minu-
sença de eritroblastos, granulócitos imaturos, linfó- tos da coleta, tornando-se novamente inexatas de-
citos atípicos e, ocasionalmente, até mesmo blastos. pois do sangue ter sido conservado à temperatura
A conservação do sangue à temperatura ambien- ambiente por mais de 6 horas. Há, então, uma que-
te – por exemplo, durante o transporte de clínicas dis- da da contagem de neutrófilos e uma elevação da
tantes ou de hospitais-satélite – causa determinações contagem de “células mononucleares”, que aumen-
inexatas, mas o tempo necessário para que ocorra es- ta com o tempo.
sa inexatidão difere de acordo com os instrumentos e A maioria das amostras contendo eritroblastos,
com os tipos de células. Os efeitos da conservação em blastos, granulócitos imaturos e linfócitos atípicos
geral são maiores nos contadores de impedância do apresenta flags em contadores automatizados dife-
que nos de dispersão da luz após citoquímica. As alte- renciais em três partes.
rações decorrentes da estocagem são muito menores
se a amostra for conservada a 4oC sempre que se ante-
Fórmulas leucocitárias com cinco
cipar alguma demora no processamento.
a sete tipos celulares
Fórmulas leucocitárias de dois ou Contagem diferencial nos instrumentos
três tipos celulares em contadores das séries Bayer H.1 e Advia
automatizados baseados em impedância Como as séries H.1 e Advia dos instrumentos Siemens
Obviamente, contagens diferenciais em duas e baseia a contagem diferencial de leucócitos não
três partes não identificam aumento de eosinófilos apenas na dispersão da luz, mas também na cito-
ou de basófilos, e contagens diferenciais em duas química da peroxidase, serão emitidas contagens

Tabela 4.12  Algumas causas de erro na fórmula leucocitária nos instrumentos das séries Bayer H.1 e Advia Siemens

Mecanismo Contagens com resultado falso

Falta de lise dos eritrócitos Aumento de linfócitos e baixa de neutrófilos (Figura 4.4)
Deficiência de peroxidase nos neutrófilos; raramente, em pessoas Baixa de neutrófilos; aumento de monócitos e de LUCs
sadias, afeta apenas uma fração dos neutrófilos [72] (Figura 4.5)
Deficiência de peroxidase nos eosinófilos Baixa de eosinófilos; aumento de neutrófilos, de monócitos ou
de LUCs (Figura 4.6)
Deficiência de peroxidase nos monócitos Baixa de monócitos e aumento de LUCs (Figura 4.7)
Monócitos displásicos identificados como neutrófilos Baixa de monócitos e aumento de neutrófilos [73]
Cluster de neutrófilos identificado como de eosinófilos Baixa de neutrófilos e aumento de eosinófilos (Figura 4.8)
Blastos leucêmicos ou células em maturação com forte atividade Aumento de eosinófilos [74]
de peroxidase identificados como eosinófilos
Promielócitos hipergranulares identificados como eosinófilos Aumento de eosinófilos
Cluster de eosinófilos não identificado, geralmente devido à Baixa de eosinófilos e aumento de neutrófilos [75]
redução do número de grânulos
Grande resíduo de células no canal de basófilos, pela presença de Aumento de basófilos (Figuras 4.9 e 4.10)
eritroblastos, blastos, células de linfoma, células de mieloma [73]
ou outras células anormais, ou causada pela coincidência, pela
presença de heparina ou pela conservação da amostra a 4ºC [76]
Contaminação da amostra com gordura subcutânea Aumento de linfócitos, monócitos e neutrófilos [1]
Conservação da amostra > 24 horas Flag “desvio à esquerda”

LUCs, células grandes não coradas.


200   Capítulo 4

Figura 4.4  Histogramas e scatter plots do Bayer H.2 mostrando uma contagem diferencial errada por falta de lise dos eritróci-
tos neonatais (setas verdes). O canal peroxidase que mostrou leucócitos = 75,8 × 103/µL foi rejeitado em favor da contagem
do canal de basófilos, com leucócitos = 5,48 × 103/µL, mas a contagem diferencial foi derivada do canal de peroxidase, no
qual muitos dos eritrócitos não lisados foram contados como linfócitos ou células grandes não coradas (LUCs). Isso levou a
uma neutropenia espúria. Foi gerado flag para a contagem diferencial errada. A plotagem em RBC V/HC e o histograma RBC
volume também ilustram o maior tamanho dos eritrócitos fetais.

erradas na deficiência, genética ou adquirida, de Contagens diferenciais de cinco tipos


peroxidase dos neutrófilos, dos eosinófilos ou dos celulares no Coulter, no Sysmex e em
monócitos. Alguns resultados errôneos observados outros instrumentos
com esses instrumentos são apresentados na Tabela Foram referidas algumas inexatidões sistemáticas
4.12 e ilustrados nas Figuras 4.4 a 4.11. Há um tra- nas contagens diferenciais. Um estudo com a fór-
balho publicado [77] que refere subestimação siste- mula diferencial no Coulter STKS [70] mostrou
mática da contagem de monócitos, em comparação superestimativa do número de linfócitos e subes-
com a obtida por citometria em fluxo com anticor- timativa do número de monócitos. Em outro es-
pos monoclonais anti-CD14/CD45. O efeito preju- tudo, o STKS forneceu contagens menos exatas de
dicial da conservação do sangue é relativamente pe- granulócitos e de linfócitos em pacientes infecta-
queno com os instrumentos da série Bayer H.1 e dos por HIV do que em outros pacientes [78]; al-
Advia: como regra, não há variação superior a 1 a gumas contagens de granulócitos foram falsamen-
2% em todos os tipos de leucócitos após 72 horas. te baixas e algumas contagens de linfócitos tiveram

Figura 4.5  Scatter plots leucocitá-


rios no Bayer H.2 de um paciente
com severa deficiência de peroxi-
dase, causando contagem errada
de neutrófilos. Quase todos os
neutrófilos foram classificados
como células grandes não-cora-
das (i.e., LUCs peroxidase-negati-
vas) (setas verdes), sendo zero a
contagem de neutrófilos. O canal
de lobularidade dos basófilos, no
entanto, mostra um número nor-
mal de granulócitos.
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   201

Figura 4.6  Scatter plots leucocitários no Bayer H.2 de paciente com deficiência parcial de peroxidase nos eosinófilos, mos-
trando um cluster de eosinófilos (seta verde) que não foi reconhecido. Cerca de dois terços dos eosinófilos foram identifi-
cados como neutrófilos.

Figura 4.7  Scatter plots leucocitários no Bayer H.2 de um paciente com deficiência da peroxidase dos monócitos produzin-
do contagem de monócitos errada. Quase todos os monócitos foram contados como células grandes não coradas (seta ver-
de). A contagem automatizada de monócitos foi de 0,09 × 103/µL, enquanto ao microscópio foi de 0,5 × 103/µL.

Figura 4.8  Scatter plots leucocitários no Bayer H.1 mostrando neutrófilos que produziram menor dispersão frontal da luz
do que o normal (seta verde), tendo sido erroneamente classificados como eosinófilos.
202   Capítulo 4

Figura 4.9  Scatter plots leucocitários no Bayer H.2 de um paciente com linfoma folicular, mostrando pseudobasofilia pela
classificação errônea das células linfomatosas (seta verde) como basófilos.

Figura 4.10  Scatter plots e histogramas produzidos pelo Siemens Advia 120 com uma amostra de sangue de paciente com
linfoma difuso de grandes células B mostrando basofilia como resultado de células linfomatosas circulantes. O canal lobu-
laridade/basófilos (no centro, parte superior) mostra um compacto cluster anormal de sinais que se estende da área mono-
nuclear (azul) para cima, área dos basófilos (amarela); a contagem de basófilos foi 0,95 × 103/µL (15,9%). No canal de pe-
roxidase (parte superior, à esquerda) as células linfomatosas aparecem na área LUC (turquesa); a contagem foi 1,41 × 103/
µL (23,5%). Houve flags para linfócitos atípicos, blastos e desvio à esquerda. Outras anormalidades mostradas pelos histo-
gramas e citogramas da série eritroide são: aumento de células hipocrômicas e de macrócitos, incluindo macrócitos hipo-
crômicos (em RBC V/HC). Cortesia da Professora Gina Zini, Roma.
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   203

Figura 4.11  Citogramas e histogramas produzidos pelo Siemens Advia de paciente com linfoma de linhagem T. O hemo-
grama mostrou leucócitos 74,6 × 103/µL, neutrófilos 7,23 × 103/µL, linfócitos 58,4 × 103/µL, monócitos 1,35 × 103/µL, eosi­
nófilos 0,2 × 103/µL, basófilos 2,7 × 103/µL, LUCs (células grandes não coradas [i.e., peroxidase-negativa]) 4,7 × 103/µL.
Havia flag para blastos (+) e linfócitos atípicos (+). Os Perox scattergrams mostram que há uma população anormal esten-
dendo-se da caixa de linfócitos para dentro da caixa de LUCs. Isso é um indicativo de que a basofilia é falsa. A população
anormal pode ser vista no Baso scattergram estendendo-se da caixa de linfócitos para a de basófilos. Cortesia da Professora
Gina Zini.

maior dispersão do que na fórmula diferencial de monócitos, a partir do primeiro para o segundo dia
três partes feita pelo Coulter S Plus IV. Em instru- de estocagem à temperatura ambiente [36]. Alguns
mentos Cobas, foi descrita uma superestimativa das instrumentos Sysmex – por exemplo, o NE-8000 –
contagens de monócitos [79]; em outro estudo, o têm mostrado um aumento acentuado da contagem
Beckman-Coulter LH 750 mostrou boa concordân- de monócitos após armazenamento por 8 horas à
cia com contagens obtidas por citometria em fluxo temperatura ambiente e uma elevação da contagem
com anticorpos monoclonais anti-CD14/CD45 [77]. de neutrófilos depois de 24 horas [81]. O Cobas Ar-
Os efeitos da estocagem variam de acordo com gos 5 Diff mostra elevação significativa da contagem
os instrumentos. A exatidão da contagem diferen- de linfócitos e queda da contagem dos outros tipos
cial do Coulter STKS piora um pouco depois de 6 a de leucócitos entre 6 e 24 horas [82]. Os efeitos da
8 horas de armazenamento à temperatura ambien- estocagem podem ser diferentes em certos tipos de
te, com queda significativa das contagens de mo- espécimes: um trabalho com o contador Sysmex
nócitos e de eosinófilos e com elevação da conta- NE-8000 constatou que em pacientes HIV-positivos
gem de linfócitos [80], enquanto os instrumentos a contagem de linfócitos diminuía depois de 24 ho-
Bayer mostram melhor estabilidade. Com o Coul- ras à temperatura ambiente [83].
ter Gen S, há aumento das contagens de neutrófi- Sangues com características anormais podem
los, linfócitos e eosinófilos e queda na contagem de causar inexatidões, como mostra a Tabela 4.13.
204   Capítulo 4

Tabela 4.13  Algumas causas de erro na fórmula leucocitária feita em instrumentos de impedância e
impedância/dispersão da luz*

Defeito Alterações falsas nas contagens Instrumento em que foram notados

Alguns ou muitos neutrófilos contados Aumento de monócitos e baixa de Sysmex NE-1500 e NE-8000 [84, 85]
como monócitos, geralmente após neutrófilos
conservação > 24 h
Efeitos da conservação à temperatura Baixa de neutrófilos e de monócitos e Abbott Cell-Dyn 3500 [13]
ambiente aumento de linfócitos após 24 h

Baixa de neutrófilos e aumento de Coulter STKS [58]


linfócitos após mais de 18 h

Baixa de neutrófilos e aumento de Sysmex NE-1500 e NE-8000 (ver acima)


monócitos

Aumento significativo de linfócitos em Cobas Argos 5 Diff [82]


menos de 24 h e baixa de eosinófilos

Agregação de neutrófilos Baixa da contagem de leucócitos e Todos


da porcentagem de neutrófilos
e aumento da porcentagem de
linfócitos

Agregação de linfócitos Aumento da porcentagem de neutrófilos Coulter STKS [87]

Falta de lise dos eritrócitos Aumento da contagem de leucócitos e


linfócitos
Eritrócitos neonatais Coulter STKS [88]

Hiperlipidemia Coulter STKS

Hemoglobinas anormais (C, S, D, G) Sysmex NE-8000

Icterícia obstrutiva Sysmex NE-8000

Síndromes mielodisplásicas Coulter STKS

Parasitos da malária Aumento de linfócitos e monócitos Sysmex NE-8000

Malária (mais com P. vivax que com Pseudoeosinofilia Sysmex XE-2100 [89]
P. falciparum)

Malária (neutrófilos com pigmento con- Aumento de eosinófilos e baixa Cell-Dyn 3500 [90, 91]
tados como eosinófilos; raramente, de neutrófilos (pois o pigmento
parasitos com pigmento em eritróci- polariza a luz)
tos não lisados também contados)

Interferência plasmática Aumento de eosinófilos Coulter STKS [80]

Neutrófilos com hemossiderina contados Aumento de eosinófilos e baixa Cell-Dyn CD3700 [92]
como eosinófilos de neutrófilos

Eosinófilos hipogranulares contados Baixa de eosinófilos e aumento Sysmex NE-8000 [75]


como neutrófilos de neutrófilos Coulter STKS [93]

Neutrófilos hipogranulados ou hipolobu- Baixa de neutrófilos Horiba


lados contados como linfócitos

Neutrófilos hipogranulados contados Baixa de neutrófilos e aumento Sysmex XE-2100 [94]


como monócitos de monócitos

Outras células contadas como basófilos Aumento de basófilos (pseudobasofilia)


Linfócitos anormais em infecção Coulter STKS [95]
por HIV

Tipo celular não especificado Coulter STKS [80]

Mieloblastos Sysmex NE-8000 [96]

Promielócitos em leucemia Sysmex NE-8000 [97]


promielocítica aguda

Várias células anormais Cell-Dyn 3000 [98]

Linfoblastos e mieloblastos Coulter STKS [99]

Neutrófilos displásicos Coulter STKS [73]

(continua)
Detecção de erros nas contagens de glóbulos   205

Tabela 4.13  Algumas causas de erro na fórmula leucocitária feita em instrumentos de impedância e
impedância/dispersão da luz* (Continuação)

Defeito Alterações falsas nas contagens Instrumento em que foram notados

Linfócitos atípicos e de linfoma, Horiba


mieloblastos, promielócitos
leucêmicos

Linfócitos atípicos