ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE

 
Tanggal Pengkajian : 16 / 09 / 2018                        Jam 09.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Pekauman 09/02 - Tegal
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Diagnosa medis : ASMA BRONKHIALE

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kebumen
Hubungan dengan klien : Anak

c. Riwayat Kesehatan
1.      Keluhan Utama : Badan lemas sesak nafas.
2.      Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak, batuk
positif,  tidak disertai dengan keluarnya darah dan sekret. Pada saat dilakukan
pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan
akan berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat dingin di seluruh tubuh, sesak
 mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 25
Oktober data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3,
tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30
X/menit, suhu: 36,5 0C.
3.   Riwayat Penyakit dahulu
Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin
ke dokter. Tiga minggu yang lalu pasien dirawat di  ICCU RSUD Kardinah
dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian
BLPL karena sudah membaik.

4.   Riwayat Keluarga
     Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita klien saat ini.

d. Pengkajian primary survey

1. Pernafasan B1 (breath)
      Bentuk dada : simetris
      Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal,
      Suara napas : ronchi,perkusi : sonor
      Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret
Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan
Tidak ada pernapasan cuping hidung.
Saturasi oksigen 96 %
      Terpasang : O2 NRM 5 l/m
2. Kardiovaskular B2 (blood)
Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg,
Warna kulit sawo matang
Akral dingin
CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas
Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler.
3. Persyarafan B3 (brain)
Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3
Keluhan pusing (+)
Gangguan tidur (+)
pupil isokor 2mm/2mm , Reflek cahaya positif
4. Perkemihan B4 (bladder)
Kebersihan : normal
Bentuk alat kelamin : normal
Intake cairan 760 cc/8 jam,output urin 500 cc/6 jam
Urin keluar dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak terdapat endapan
maupun darah.
Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan
5. Pencernaan B5 (bowel)
BB sebelum sakit 57 kg,saat sakit : 60 kg, berat badan bertambah karena ada
asites.
Porsi makan : melalui NGT
Mulut : bersih.
Mukosa : kering
Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar
Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang
Peristaltik : 10 x/m
BAB : -
6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
Terdapat edema pada exstermitas bawah
kulit pucat akral teraba dingin
kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda
dekubitus.
Tidak ada nyeri otot/tulang.
Kekuatan otot 3
II. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3

Tanda-Tanda Vital : 
           S           : 36,5 0C
           N           :120 x/mnt
           TD        :130/80 mmHg
           RR        : 30 x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak
kotor, tidak ada lesi.
2. Mata : Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil
isokor
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada secret, terpasang oksigen
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi.
5. Mulut : Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies
tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan
gusi.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak
ada pembesaran venajugularis.
7. Paru :
I = Bentuk simetris
A = terdengar bunyi ronchi
P a= tidak ada nyeri tekan
P e= sonor

8. Jantung :
I : bentuk simetris
 Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral
kiri
Pe : suara pekak
A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

9. Abdomen
I = Tidak ada lesi, cembung
A = terdengar bising usus 10 x/m.
P = tidak ada nyeri tekan
P = tympani
10. Inguinal : Terpasang DC no 16.
11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit
pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi.
12. Extermitas
Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3, gerak yang tidak disadari -/-,
atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT 3 detik
Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan.

c. Pola Fungsional
Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt,
tanpa alat bantu pernafasan
Saat di kaji : Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan alat
bantu pernafasan, terpasang O2 masker 5 lpm
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum
 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan
kadang-kadang susu.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak nafsu makan tetapi tetap
makan melalui NGT.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi
Warna kuning jernih
Frekwensi 6 -7/24 jam
Kesulitan tidak ada
Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk
lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih
Saat dikaji : Pasien belum BAB. BAK lewat kateter 700 cc/jam

4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur.

5. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari
tanpa ada keluhan di malam hari.
Saat dikaji : pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa
tidur karena sesak nafas.
6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi
dan keramas.
Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh perawat setiap pagi
dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah
sakit.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman
di dekat keluarga dan teman-temannya.
Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman dan cemas.
8. Kebutuhan mempertahankan temperatur
Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin
dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap
keringat jika merasa panas.
Saat dikaji : pasien menggunakan baju seragam pasien ICU.
9. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa
bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah
mandi.
Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu perawat.
10. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar
menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.
Saat dikaji : pasien dapat bekomunikasi tetapi tidak jelas
11. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti
biasanya sebagai seorang buruh bangunan.
Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat
melakukan kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak
bisa bergerak
12. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan
rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-
saudaranya.
Saat dikaji : pasien tidak pernah berrekreasi ,juga tidak dapat
melihat keluar ruangan
13. Kebutuhan belajar
 Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV
atau radio.
Saat dikaji : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang
penyakit yang dideritanya.

14. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan
menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.
Saat dikaji: pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil
tiduran
d. Terapi
- O 2 lembab 3 – 5 liter  / menit
-          Diet jantung 3
-          Lasik 2 X 1 ampul
-          Catopril 3 X 25 mg
-          KJR 1 X 600 mg
-          Infus Dextrose 5% 10 tetes / menit
 III. Analisa Data
No. Data focus Etiologi Problem
1. DS:- Obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan
DO: bersihan jalan nafas
Pola nafas : tidak teratur, RR
= 30x/m, respirasi cepat dan
dangkal.
      Suara napas : ronchi,perkusi :
sonor
      Batuk : positif disertai sekret
Terdapat tarikan interkosta
dan penggunaan otot bantu
pernafasan
Tidak ada pernapasan cuping
hidung.
Saturasi oksigen 96 %
PCO2 ( 37o C ) : 29,5 mmHg

2. DS : Klien mengeluh sesak Penurunan Kontraksi Penurunan curah

napas miokard jantung
DO :
TD : 130/80 mmHg
N : 120 x/m
RR : 30 x/m
-Suara jantung melemah
- Pemeriksaan jantung didapat
batas-batas kiri dan bawah
jantung melebar
-Klien tampak sesak napas
 3. DS : Edema ektermitas Kelebihan volume
DO : Edema ke 2 ektermitas cairan
bawah
Hb 9,5 g/dl
Ht 3,1 %

No. Diagnosa Kep NOC NIC

1. Ketidakefektifan
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respirasi
bersihan jalan keperawatan selama 3x24 jam dan status o2
nafas b.d obstruksi diharapkan bersihan jalan nafas 2. Posisikan semi
jalan nafas efektif fowler pasien untuk
Indicator memaksimalkan
 Frekuensi 2 4 ventilasi
pernapasan 3. Identifikasi pasien
sesuai yang perlunya
di harapkan pemasangan alat
 Irama nafas 2 4 jalan napas buatan
sesuai yang 4. Keluarkan secret
di harapkan dengan batuk atau
 Tidak di suction
dapatkan 2 4 5. Lakukan suction
penggunaa pada mayor
n otot2
tambahan
 Perkusi 2 4

suara sesuai
yang di
harapkan 2 4

Auskultasi
suara nafas
sesuai yang
 di harapkan
Ket :
1. Keluahan ekstrim
2. Berat
3. Sedang NIC: cardiac care
4. Ringan 1. Monitor TTV
5. Tidak ada keluhan 2. Monitor status
kardiovaskuler
3. Monitor balance
Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan cairan
2. jantung b.d keperawatan selama 3x24 jam 4. Monitor toleransi
penurunan diharapkan curah jantung normal aktivitas klien
kontraktilitas dengan kriteria hasil: 5. Monitor tanda dan
miokard Respiratory Status : Airway patency. gejala dari odema
Indikator 6. Monitor jumlah dan
 Tekanan 2 4
irama jantung
darah dalam
batas yang di
harapkan 3 5
 Kelemahan
ekstermitas
tidak adan
 Indek 3 5
jantung dalam
batas yang
diharapkan

Ket :
6. Keluhan ekstrim
7. Berat
8. Sedang
 9. Ringan Nic : fluid management
10. Tidak ada keluhan 1. Pertahankan intake dan
output yang adekuat
2. Monitor tanda dan
gejala dari odema
Setelah dilakukan tindakan 3. Catat secara akurat
keperawatan selama 3x24 jam intake dan output
Kelebihan volume diharapkan keseimbangan cairan 4. Monitor berat badan
3. cairan b.d edema terpenuhi 5. Monitor hasil
ekstremitas Kriteria hasil laboratorium
Mobility level :
Indikator
 Intake dan 2 4
output 24 jam
seimbang
 Berat badan 2 4
stabil
 Tidak ada 2 4
edema perifer

Ket :
1. Keluahan ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan