Maria Coronel Historia 08-02

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:16 PM Número Ingreso: 1785727 N° Historia: 1754055
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:30 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:35 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Odontologica
Prestador de Salud:
Datos Paciente
Nombre: MARIA PASTORA CORONEL DE Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO
BENAVIDES
Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 41100820 Fecha Nacimiento: 11/10/1942
Sexo: FEMENINO Oficio: Ama de Casa Dirección: BARRIO AMISTAD Teléfono: NO REPORTA
Ciudad de Servicios Médicos: La Hormiga
Acompañante: VIENE SOLA Teléfono: Edad: 76 Años 3 Meses 28 Dias
Responsable: Teléfono: Parentesco:
Finalidad: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Anamnesis
Motivo de Consulta Enfermedad Actual

PARA UNA CALZA PACIENTE REFIERE ESTAR SISTEMICAMENTE SANA
Antecedentes Personales
Descripción
Farmacológicos Nombre Antecedente Anticonvulsivos*
Fecha
Observaciones no refiere
Nombre Antecedente Antialérgicos*
Fecha
Nombre Antecedente Anticolinérgicos*
Fecha
Nombre Antecedente Anticonceptivos hormonales*
Fecha
Nombre Antecedente Antidepresivos*
Fecha
Nombre Antecedente Bifosfonatos*
Fecha
Nombre Antecedente Cardiovasculares-específicamente uso de bloqueadores de canales de calcio*
Fecha
Nombre Antecedente Corticoides utilizados de forma crónica*
Fecha
Nombre Antecedente Inmunosupresores(específicamente para artritis reumatoide y psoriasis)*
Fecha
Desarrollo Psicomotor Nombre Antecedente Discapacidad motora de miembros superiores*
Fecha
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 1

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
Hábitos Saludables Nombre Antecedente Exámen de Seno

Fecha
Observaciones
Nombre Antecedente Ejercicio
Fecha
Observaciones
Nombre Antecedente Cepillado de Dientes
Fecha
Observaciones 3 veces al dia
Nombre Antecedente Uso de seda dental
Fecha
Observaciones
Nombre Antecedente Citología Vaginal
Fecha
Observaciones
Nombre Antecedente Recreación
Fecha
Observaciones
Patológicos Crónicos Nombre Antecedente Hipotiroidismo*
Fecha
Nombre Antecedente Hipertiroidismo*
Fecha
Nombre Antecedente Otra
Fecha
Observaciones IVU A REPETICION
Nombre Antecedente Diabetes Mellitus I*
Fecha
Nombre Antecedente Diabetes Mellitus II*
Fecha
Nombre Antecedente Infarto agudo del miocardio*
Fecha
Nombre Antecedente Trasplantes de órganos*
Fecha
Nombre Antecedente Enfermedades de anticuerpos antifosfolípidos*
Fecha
Nombre Antecedente Angina de Pecho*
Fecha
Nombre Antecedente Cáncer (paciente se encuentra inmunosuprimido)*
Fecha
Nombre Antecedente Enfermedad Isquémica crónica del corazón*
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 2
Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
Patológicos Crónicos Fecha

Nombre Antecedente Enfermedad Renal Crónica*
Fecha
Nombre Antecedente Lupus eritematoso*
Fecha
Nombre Antecedente Síndrome de Sjogren*
Fecha
Quirúrgicos Nombre Antecedente Ojos
Fecha
Observaciones cirugia de pterigion
Congénitos Nombre Antecedente Sindrome Down*
Fecha
Otras Nombre Antecedente Trastornos del comportamiento(tipo alimentación, bulimia)*
Fecha
Nombre Antecedente Trastornos del comportamiento(tipo esquizofrenia)*
Fecha
Nombre Antecedente Autismo*
Fecha
Nombre Antecedente Retardo Mental*
Fecha
Nombre Antecedente Enfermedad de Alzheimer*
Fecha
Nombre Antecedente Violencia Intrafamiliar No
Fecha
Observaciones
Patológicas Infecciosas Nombre Antecedente V I H*
Fecha
No Referidos Patológicas Infecciosas, Congénitos, Antecedentes Vacúnales, Traumáticos, Farmacológicos, Toxicoalérgico, Transfusionales,
Venéreos, Ocupacionales, Desarrollo Psicomotor
Hábitos Odontológicos
Grupo Hábito Observaciones

Cepillado 3
Beneficos
Crema dental con fluor 3
General Normalidad / No refiere No refiere habitos nocivos
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 3

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
Grado de Cariogenicidad Frecuencia Ocasión
Bebidas azucaradas 2 o más veces en la semana Entre comidas

Masas no azucaradas 2 o más veces en la semana Entre comidas
Caramelos Nunca
Masas azucaradas Nunca
Azúcar Nunca
¿Con qué frecuencia consume bebidas que contienen alcohol? Nunca
¿Cuántas bebidas con alcohol consume en un día típico cuando usted bebe?
¿Fuma? No fuma
Exámenes Estomatológicos Odontológicos
Exámen Grupo Observaciones

Normalidad / No refiere General El examen clinico se encuentra dentro de rangos de normalidad
Examen Odontológico
Pronóstico: Favorable No. Placas Radiología:

Tipo Dentición: Permanente Placas Radiología:
Placa Bacteriana: 3 No. Placas Dañadas:
Hallazgos Generales Odontológicos
Hallazgo Grupo Observaciones
Prótesis mucosoportada superior Aparatología protesis mucosoportada maxilar superior
Índices Epidemiológicos
Índice de placa bacteriana SILNESS & LOE:
Último Molar Diente Índice Diente Índice Último Molar Último Molar Diente Índice Último Molar
1er Cuadrante (11/51) (23/63) 2do Cuadrante 3er Cuadrante (44/84) 4to Cuadrante
16 13 23 26 37 44 46
Porcentaje de Placa bacteriana 3 % Clasificacion Higiene Oral: Buena
Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal Comunitario - INTPC
Primer Sextante Segundo Sextante Tercer Sextante Cuarto Sextante Quinto Sextante Sexto Sextante
(17-14) (13-23) (24-27) (37-34) (33-43) (44-47)
1 0 0 0 0 0
Necesidad de tratamiento: 1
Índice de sangrado de Sondaje: 0 -15%
Odontograma
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 4

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
Dentadura Permanente
Hallazgo
Cuadrante
Diente No
No En diente En Superficie
Resina o Iomero Adaptado Oclusal

18
Superficie sana Distal, Lingual, Mesial, Vestibular
17 Diente perdido por caries

16
Superficie sana Distal, Lingual, Mesial, Vestibular
1
15 Superficie sana Oclusal, Distal, Lingual, Mesial, Vestibular
22 Superficie sana Vestibular , Distal, Lingual, Mesial, Oclusal
Superficie sana Vestibular , Distal, Mesial, Oclusal

2 25
Resina o Iomero Adaptado Lingual
Superficie sana Vestibular , Distal, Lingual, Mesial

28
38 Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial, Oclusal
Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial

35
3 Resina o Iomero Adaptado Oclusal
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 5

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
41 Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal, Oclusal
Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal

45
4
46

47

48
Hallazgos Especificos Odontológicos
Hallazgo Grupo Diente No Observaciones
12, 13, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24,

Sin anormalidad General 25, 28, 31, 48, 47, 46, 45, 44, 43,
42, 41, 32, 33, 34, 35, 38
Índices COP
MODIFICADO (C1 Prima + C2 + O + P) TRADICIONAL (C2 + O + P)
Total Cariados : 0 Total Cariados : 0
Total Obturados:6 Total Obturados:6
Total Perdidos por Caries:7 Total Perdidos por Caries:7
Total Caries No Cavitacionales:0 Total Sanos :15
Total Sanos :15 Total No Presente Por Otra Razon:0
Total No Presente Por Otra Razon:0
COP Modificado:13 COP Tradicional:13
Valoración del Riesgo en Salud Bucal
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 6

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
De acuerdo a la valoración realizada, usted obtuvo una calificación de 170 lo que lo ubica en un nivel de riesgo de caries dental
Riesgo bajo Por lo tanto requiere:
TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO TIPO DE PROCEDIMIENTO

1. Una cita de higiene oral con su odontólogo Cita 1. Promoción y Prevención
de cabecera. * Educación en salud oral Obligatorio
* Índice de placa bacteriana Obligatorio
2. Control odontológico en un (1) año. El * Profilaxis Obligatorio
paciente requiere un (1) control de su salu d * Sellantes APLICA SI__ NO__
bucal en el año como mínimo. * Fluor APLICA SI__ NO__
* Detartraje APLICA SI__ NO__
2da Cita
* Refuerzo de salud oral Obligatorio
* Indice de placa bacteriana Obligatorio
* Terminar tratamiento iniciado en la cita de APLICA SI__ NO__
promoción y prevención
Impresión Diagnóstica
Otras caries dentales
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Código CIE10 K028
Tipo de Diagnóstico CONFIRMADO NUEVO
Observación NINGUNO
Último Plan de Tratamiento
Tipo de Atención: Prevención y protección de la enfermedad, Promoción de la salud
Procedimiento Cantidad a Realizar Cantidad Realizada Observación
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR 1 1 PACIENTE ASISTE A CONSULTA PRIMERA

ODONTOLOGIA GENERAL( 890203) VEZ EN EL AÑO
CONTROL DE PLACA DENTAL( 997310) 1 1 SE REALIZA CONTROL DE PLACA Y
CEPILLADO
DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL( 997301) 4 4 SE REALIZA DETARTRAJE DE LOS DIENTES
33,32,31,41,42,43
EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD POR 1 1 SE REALIZA EDUCACION EN HIGIENE ORAL
ODONTOLOGIA( 990203)
OBTURACION DENTAL CON RESINA DE 1 1 RESINA VESTIBULAR DEL 25
FOTOCURADO( 232102)
No Citas: 1
Cerrar Tratamiento
Motivo:
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 7

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
Evoluciones Odontológicas
Fecha CUPS PROCEDIMIENTO Evolución Odontólogo
2016-8-25 14:20 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Yuliana Chito Ceron
NCOC( 997310 ) BACTERIANA, APLICO DOS GOTAS DE
SOLUCIÓN REVELADORA DE PLACA EN LA
LENGUA Y PIDO AL PACIENTE QUE LA
PASE POR TODAS LAS SUPERFICIES DE
LOS DIENTES. OBSERVO E INDICO AL
PACIENTE CUÁLES SON ESAS ZONAS
DONDE SE ACUMULA MÁS LA PLACA Y
RECOMIENDO MEJORAR LA TÉCNICA DE
CEPILLADO HACIENDO ÉNFASIS EN ESTAS
ZONAS. REALIZO PROFILÁXIS DENTAL
CON PASTA Y CEPILLO PROFILÁCTICO.
2016-8-25 14:24 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Yuliana Chito Ceron
SALUD POR ODONTOLOGIA REFUERZO TÉCNICA DE CEPILLADO CON
MACROMODELO Y CEPILLO DENTAL,
RECORDÁNDOLE QUE DEBE COLOCAR EL
CEPILLO CON UNA ANGULACIÓN DE 45
GRADOS CONTRA LA UNIÓN DEL DIENTE
CON LA ENCÍA Y REALIZAR UN
MOVIMIENTO VERTICAL DE BARRIDO
PARA REMOVER LA PLACA, SIN LASTIMAR
LAS ENCÍAS Y CEPILLANDO TAMBIÉN LA
LENGUA Y LAS ZONAS INTERNAS DE LOS
DIENTES. EXPLICO EL CORRECTO USO DE
LA SEDA DENTAL Y RECALCO LA
IMPORTANCIA DE IMPLEMENTAR SU USO
EN LA RUTINA DE HIGIENE DIARIA.
RECOMIENDO ASISTIR A CONSULTAS DE
CONTROL CON EL ODONTÓLOGO
REGULARMENTE.
2016-8-25 14:29 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL( 997300 ) AL Yuliana Chito Ceron
( 997301 ) EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA ACÚMULO
DE PLACA BACTERIANA CALCIFICADA EN
ZONA LINGUAL DE DIENTES
ANTEROINFERIORES (31, 32, 33, 41, 42, 43)
AISLO RELATIVAMENTE EL CAMPO
OPERATORIO Y REALIZO DETARTRAJE
SUPRAGINGIVAL CON SCALLER PARA
RETIRAR CÁLCULOS. RECALCO LA
IMPORTANCIA DE EL USO DE LA SEDA
DENTAL Y DEL CEPILLADO CON UNA
TÉCNICA ADECUADA EN ESTA ZONA
2016-8-26 18:20 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE Se retira caries activa del diente 28 oclusal, con Yuliana Chito Ceron
SEGUIMIENTO POR fresa de pulido , bajo aislamiento relativo
ODONTOLOGIA GENERAL( desmineralización con ácido fosfórico al 37% por
890303 ) 15 segundos, lavado, secado, aplicación de
adhesivo, fotopolimerización por 20 segundos,
obturación en resina condensable de fotocurado
A2 3M z350 técnica incremental,
fotopolimerización por 20 segundos, pulido,
brillado, control de oclusión.
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 8

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
2016-8-26 18:22 232103 OBTURACION DENTAL CON Se regulariza superficie del diente 25 vestibular Yuliana Chito Ceron
IONOMERO DE VIDRIO( 232103 ) con biselado suave aislamiento relativo, aplicación
de primer fotocurado por 20 segundos, obturación
de ionomero de vidrio vitremer (3M) pulido,
aplicación de gloss, fotocurado por 20 segundos.
Se recomienda no consumir alimentos en una hora.
2016-8-29 18:42 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE Se retira resina desadaptada del diente 48 oclusal, Yuliana Chito Ceron
SEGUIMIENTO POR con fresa de pulido , bajo aislamiento relativo
2016-8-30 18:17 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE Se retira caries activa del diente 38 oclusal, con Yuliana Chito Ceron
SEGUIMIENTO POR fresa de pulido , bajo aislamiento relativo
2016-8-30 18:20 232103 OBTURACION DENTAL CON Se regulariza superficie del diente 34 con biselado Yuliana Chito Ceron
IONOMERO DE VIDRIO( 232103 ) suave aislamiento relativo, aplicación de primer
fotocurado por 20 segundos, obturación de
ionomero de vidrio vitremer (3M) pulido,
aplicación de gloss, fotocurado por 20 segundos.
Se recomienda no consumir alimentos en una hora.
2016-12-14 14:15 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Yuliana Chito Ceron
REGULARMENTE
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 9

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
2016-12-14 14:16 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Yuliana Chito Ceron
2016-12-14 14:17 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL AL EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA Yuliana Chito Ceron
( 997301 ) ACÚMULO DE PLACA BACTERIANA
CALCIFICADA EN ZONA LINGUAL DE
DIENTES ANTEROINFERIORES (31, 32, 33,
41, 42, 43) AISLO RELATIVAMENTE EL
CAMPO OPERATORIO Y REALIZO
DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL CON
SCALLER PARA RETIRAR CÁLCULOS.
RECALCO LA IMPORTANCIA DE EL USO DE
LA SEDA DENTAL Y DEL CEPILLADO CON
UNA TÉCNICA ADECUADA EN ESTA ZONA
2017-6-22 14:35 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Viviana Florez Pantoja
2017-6-22 14:38 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Viviana Florez Pantoja
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 10

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
2017-6-22 14:57 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL AL EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA Viviana Florez Pantoja
RECALCO LA IMPORTANCIA DE EL USO DE
LA SEDA DENTAL Y DEL CEPILLADO CON
UNA TÉCNICA ADECUADA EN ESTA ZONA
2017-9-20 9:23 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Viviana Florez Pantoja
2017-9-20 9:24 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Viviana Florez Pantoja
DONDE SE ACUMULA MÁS LA PLACA.
REALIZO PROFILÁXIS DENTAL CON PASTA
Y CEPILLO PROFILÁCTICO.
2017-9-20 9:27 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL AL EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA Viviana Florez Pantoja
CALCIFICADA EN LOS CUADRANTES ( I, II,
III, IV) AISLO RELATIVAMENTE EL CAMPO
RETIRAR CÁLCULOS.
2017-10-24 15:34 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE RESINA PALATINA MESIAL DEL DIENTE Claudia Ximena Zemanate
SEGUIMIENTO POR 13: Se retira lesión cariosa del diente 13 Dorado
ODONTOLOGIA GENERAL( preparación de cavidad, aislamiento relativo del
890303 ) campo operatorio, grabado con ácido
ortofosfórico al 37% 10 sg en esmalte 5 sg en
dentina, lavado por el doble de tiempo, secado con
motas de algodón, aplicación de adhesivo aireado
suave por 15 sg, fotocurado por 5 sg , aplicación
de resina color A3 con técnica de incremento
oblicua fotocurado por 20 seg, entre capa y capa,
control de oclusión, pulido, se recomienda no
consumir alimentos en 30 minutos, se le explica al
paciente que puede presentarse dolor
postoperatorio, pigmentación de la restauración,
fractura por morder alimentos duros y que en tal
caso deberá asistir a consulta para realizar el
respectivo tratamiento
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 11

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
2017-10-25 10:41 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE RESINA PALATINA DEL DIENTE 22 : Se retira Claudia Ximena Zemanate
SEGUIMIENTO POR lesión cariosa del diente 22 preparación de Dorado
ODONTOLOGIA GENERAL( cavidad, aislamiento relativo del campo
890303 ) operatorio, grabado con ácido ortofosfórico al
37% 10 sg en esmalte 5 sg en dentina, lavado por
el doble de tiempo, secado con motas de algodón,
aplicación de adhesivo aireado suave por 15 sg,
fotocurado por 5 sg , aplicación de resina color A2
con técnica de incremento oblicua fotocurado por
20 seg, entre capa y capa, control de oclusión,
pulido, se recomienda no consumir alimentos en
30 minutos, se le explica al paciente que puede
presentarse dolor postoperatorio, pigmentación de
la restauración, fractura por morder alimentos
duros y que en tal caso deberá asistir a consulta
para realizar el respectivo tratamiento
2017-11-21 9:57 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE RESINA OCLUSO MESIAL DEL DIENTE 15: Claudia Ximena Zemanate
SEGUIMIENTO POR Se retira lesión cariosa del diente 15 preparación Dorado
ODONTOLOGIA GENERAL( de cavidad, aislamiento relativo del campo
890303 ) operatorio, grabado con ácido ortofosfórico al
37% 10 sg en esmalte 5 sg en dentina, lavado por
el doble de tiempo, secado con motas de algodón,
aplicación de adhesivo aireado suave por 15 sg,
fotocurado por 5 sg , aplicación de resina color A2
con técnica de incremento oblicua fotocurado por
20 seg, entre capa y capa, control de oclusión,
pulido, se recomienda no consumir alimentos en
30 minutos, se le explica al paciente que puede
presentarse dolor postoperatorio, pigmentación de
la restauración, fractura por morder alimentos
duros y que en tal caso deberá asistir a consulta
para realizar el respectivo tratamiento
2017-12-13 15:49 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE SE REALIZA CONTROL ODONTOLOGICO DE Karina Tatiana Vasquez
SEGUIMIENTO POR PYP Pantoja
ODONTOLOGIA GENERAL( REALIZO REEVALUACION DE INDICES
890303 ) ODONTOLOGICOS. OBSERVO TEJIDOS Y
MUCOSAS ORALES SANAS, SIN
ALTERACIÓN, TEJIDOS GINGIVALES.
LEVEMENTE INFLAMADOS DEBIDO A LA
ACUMULACIÓN DE PLACA BACTERIANA.
REALIZO LA DESCRIPCIÓN DE LOS
HALLAZGOS Y PLANTEO EL
TRATAMIENTO A SEGUIR SEGÚN LAS
NECESIDADES DEL PACIENTE
2017-12-13 15:49 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Karina Tatiana Vasquez
NCOC( 997310 ) BACTERIANA, APLICO DOS GOTAS DE Pantoja
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 12

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
2017-12-13 15:51 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL AL EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA Karina Tatiana Vasquez
( 997301 ) ACÚMULO DE PLACA BACTERIANA Pantoja
CALCIFICADA EN ZONA LINGUAL Y
VESTIBULAR DE DIENTES
ANTEROINFERIORES (31, 32, 33, 41, 42, 43)
34-35-38-44-45-46-47-48-18-28-16-15-14-24-25
AISLO RELATIVAMENTE EL CAMPO
RETIRAR CÁLCULOS. RECALCO LA
IMPORTANCIA DE EL USO DE LA SEDA
DENTAL Y DEL CEPILLADO CON UNA
TÉCNICA ADECUADA EN ESTA ZONA.
2017-12-13 15:51 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Karina Tatiana Vasquez
SALUD POR ODONTOLOGIA REFUERZO TÉCNICA DE CEPILLADO CON Pantoja
REGULARMENTE.
2017-12-13 15:52 232102 OBTURACION DENTAL CON SE RETIRA RESINA CARIES DE DIENTE 14 Karina Tatiana Vasquez
RESINA DE FOTOCURADO( MV, CON FRESA REDONDA, BAJO Pantoja
232102 ) AISLAMIENTO RELATIVO,
DESMINERALIZACIÓN CON ÁCIDO
FOSFÓRICO AL 37% POR 15 SEGUNDOS,
LAVADO, SECADO, SE COLOCA TIRA DE
MILLAR APLICACIÓN DE ADHESIVO,
FOTOPOLIMERIZACIÓN POR 20
SEGUNDOS, OBTURACIÓN EN RESINA DE
FOTOCURADO A-3 P60 TÉCNICA
INCREMENTAL, FOTOPOLIMERIZACIÓN
POR 40 SEGUNDOS, SE PULE, SE REALIZA
CONTROL DE OCLUSIÓN, SE VERIFICA
ADAPTACION.
2018-2-23 10:13 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ REALIZO EXAMEN CLÍNICO DE Natalia Yepes Beltran
POR ODONTOLOGIA GENERAL( EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL.
890203 ) OBSERVO TEJIDOS Y MUCOSAS ORALES
SANAS, SIN ALTERACIÓN, TEJIDOS
GINGIVALES LEVEMENTE INFLAMADOS
DEBIDO A LA ACUMULACIÓN DE PLACA
BACTERIANA. REALIZO INGRESO AL
PROGRAMA DE SALUD BUCAL REALIZO
LA DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS Y
PLANTEO EL TRATAMIENTO A SEGUIR
SEGÚN LAS NECESIDADES DEL PACIENTE.
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 13

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
2018-2-23 10:14 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Natalia Yepes Beltran
2018-2-23 10:15 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Natalia Yepes Beltran
PASE POR LAS SUPERFICIES DE LOS
DIENTES. OBSERVO E INDICO AL PACIENTE
CUÁLES SON ESAS ZONAS DONDE SE
ACUMULA MÁS LA PLACA. REALIZO
PROFILÁXIS DENTAL CON PASTA Y
CEPILLO PROFILÁCTICO.
2018-2-23 10:15 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL AL EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA Natalia Yepes Beltran
2019-2-7 19:47 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Natalia Yepes Beltran
SALUD POR ODONTOLOGIA( REFUERZO TÉCNICA DE CEPILLADO CON
990203) MACROMODELO Y CEPILLO DENTAL,
2019-2-7 19:48 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL( REALIZO CONTROL DE PLACA Natalia Yepes Beltran
997310) BACTERIANA, APLICO DOS GOTAS DE
LENGUA Y PIDO AL PACIENTE QUE LA PASE
POR LAS SUPERFICIES DE LOS DIENTES.
OBSERVO E INDICO AL PACIENTE CUÁLES
SON ESAS ZONAS DONDE SE ACUMULA
MÁS LA PLACA. REALIZO PROFILÁXIS
DENTAL CON PASTA Y CEPILLO
PROFILÁCTICO.
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 14

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
2019-2-7 19:49 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL AL EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA Natalia Yepes Beltran
( 997301) ACÚMULO DE PLACA BACTERIANA
2019-2-7 19:52 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ REALIZO EXAMEN CLÍNICO DE Natalia Yepes Beltran
POR ODONTOLOGIA GENERAL( EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL.
890203) OBSERVO TEJIDOS Y MUCOSAS ORALES
SANAS, SIN ALTERACIÓN, TEJIDOS
GINGIVALES LEVEMENTE INFLAMADOS
DEBIDO A LA ACUMULACIÓN DE PLACA
BACTERIANA. REALIZO INGRESO AL
PROGRAMA DE SALUD BUCAL REALIZO
LA DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS Y
PLANTEO EL TRATAMIENTO A SEGUIR
SEGÚN LAS NECESIDADES DEL PACIENTE.
2019-2-8 18:35 232102 OBTURACION DENTAL CON RESINA VESTIBULAR DEL DIENTE 25: SE Natalia Yepes Beltran
RESINA DE FOTOCURADO( RETIRA LESION DESADAPTADA, AL
232102) EXAMEN CLÍNICO SE OBSERVA
RESTAURACIÓN DESADAPTADA EN
DIENTE 25 SE REALIZA REMOCIÓN DE LA
RESTAURACIÓN, PREPARACIÓN DE
CAVIDAD, AISLAMIENTO RELATIVO DEL
CAMPO OPERATORIO, GRABADO CON
ÁCIDO ORTOFOSFÓRICO AL 37% 10 SG EN
ESMALTE 5 SG EN DENTINA, LAVADO POR
EL DOBLE DE TIEMPO, SECADO CON
MOTAS DE ALGODÓN, APLICACIÓN DE
ADHESIVO AIREADO SUAVE POR 15 SG,
FOTOCURADO POR 5 SG , APLICACIÓN DE
RESINA COLOR A2 CON TÉCNICA DE
INCREMENTO OBLICUA FOTOCURADO
POR 20 SEG, ENTRE CAPA Y CAPA,
CONTROL DE OCLUSIÓN, PULIDO, SE
RECOMIENDA NO CONSUMIR ALIMENTOS
EN 30 MINUTOS, SE LE EXPLICA AL
PACIENTE QUE PUEDE PRESENTARSE
DOLOR POSTOPERATORIO,
PIGMENTACIÓN DE LA RESTAURACIÓN,
FRACTURA POR MORDER ALIMENTOS
DUROS Y QUE EN TAL CASO DEBERÁ
ASISTIR A CONSULTA PARA REALIZAR EL
RESPECTIVO TRATAMIENTO.
Información Prestador de Salud
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 15

Prestador de Salud:
Datos Paciente
BENAVIDES
Nombre Prestador de Salud: CONVENIO CLINICA SAN Ciudad Prestador de Salud: La Hormiga
JORGE
Profesional: Natalia Yepes Beltran Especialidad Profesional: ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL
ADULTO
Registro Médico: 1085274339 Identificación Profesional: 1085274339
Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 16

Maria Coronel Historia 08-02

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HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Motivo de Consulta Enfermedad Actual

Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 1

Hábitos Saludables Nombre Antecedente Exámen de Seno

Patológicos Crónicos Fecha

Grupo Hábito Observaciones

General Normalidad / No refiere No refiere habitos nocivos

Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 3

Grado de Cariogenicidad Frecuencia Ocasión

Bebidas azucaradas 2 o más veces en la semana Entre comidas

¿Con qué frecuencia consume bebidas que contienen alcohol? Nunca

Exámenes Estomatológicos Odontológicos

Exámen Grupo Observaciones

Pronóstico: Favorable No. Placas Radiología:

Hallazgos Generales Odontológicos

Hallazgo Grupo Observaciones

Prótesis mucosoportada superior Aparatología protesis mucosoportada maxilar superior

Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 4

Resina o Iomero Adaptado Oclusal

17 Diente perdido por caries

Resina o Iomero Adaptado Oclusal

14 Superficie sana Oclusal, Distal, Lingual, Mesial, Vestibular

13 Superficie sana Oclusal, Distal, Lingual, Mesial, Vestibular

12 Superficie sana Oclusal, Distal, Lingual, Mesial, Vestibular

11 Diente perdido por caries

21 Diente perdido por caries

22 Superficie sana Vestibular , Distal, Lingual, Mesial, Oclusal

23 Superficie sana Vestibular , Distal, Lingual, Mesial, Oclusal

24 Superficie sana Vestibular , Distal, Lingual, Mesial, Oclusal

Superficie sana Vestibular , Distal, Mesial, Oclusal

26 Diente perdido por caries

27 Diente perdido por caries

Superficie sana Vestibular , Distal, Lingual, Mesial

38 Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial, Oclusal

37 Diente perdido por caries

36 Diente perdido por caries

Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial

34 Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial, Oclusal

33 Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial, Oclusal

32 Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial, Oclusal

31 Superficie sana Lingual, Distal, Vestibular , Mesial, Oclusal

Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 5

41 Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal, Oclusal

42 Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal, Oclusal

43 Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal, Oclusal

44 Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal, Oclusal

Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal

Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal

Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal

Hallazgos Especificos Odontológicos

Hallazgo Grupo Diente No Observaciones

12, 13, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24,

Total Obturados:6 Total Obturados:6

Total Perdidos por Caries:7 Total Perdidos por Caries:7

Total Caries No Cavitacionales:0 Total Sanos :15

Total Sanos :15 Total No Presente Por Otra Razon:0

Total No Presente Por Otra Razon:0

COP Modificado:13 COP Tradicional:13

Valoración del Riesgo en Salud Bucal

Impreso: 2/8/2019 6:36:10 PM 6

Riesgo bajo Por lo tanto requiere:

TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO TIPO DE PROCEDIMIENTO

Último Plan de Tratamiento

Tipo de Atención: Prevención y protección de la enfermedad, Promoción de la salud