LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PADA TN “S” DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

MOBILISASI DAN BODY MEKANIK DI RUANG
FLAMBOYAN ATAS
RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

DI SUSUN OLEH :
ELIYA VITA AFIYANTI
1407014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG
2018/2019
A. Konsep Kebutuhan Mobilisasi
1. Definisi
Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan
aktifitas bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ
tubuh diantaranya, tulang, otot, tendon, ligament, sistem saraf, dan
sendi. Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu kemampuan individu
untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan
kesehatannya (Potter dan perry, 2008).
Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik
satau atau lebih ekstremitas secra mandiri dan terarah
(NANDA,Diagnosa keperawatan 2015-2017)
2. Fisiologi Sistem
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot
Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot
berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit.
Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Immobilisasi
menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal
adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:
panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal
berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu
mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel
darah merah.Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan
menjadi:
 Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung
kekuatan dan stabilitas
 Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan,
tetapi elastis dan menggunakan kartilago untuk menyatukan
permukaannya.
 Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua
permukaan tulang disatukan dengan ligamen atau membran.
 Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat
digerakkan secara bebas dimana permukaan tulang yang
berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh
ligamen oleh membran sinovial.
 Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih,
mengkilat, fleksibel mengikat sendi menjadi satu sama lain dan
menghubungkan tulang dan kartilago.
 Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat,
yang menghubungkan otot dengan tulang.
 Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak
mempunyai vaskuler.
 Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh
 Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari
bagian tubuh tertentudan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor
aktifitas otot dan posisi tubuh secara berkesinambungan.
a. Koordinasi Pergerakan tubuh
Otot ialah Jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi, dan dengan jalan demikian maka gerakan terlaksana.
Otot terdiri atas serabut silindris yang mempunyai sifat yang sama
dengan sel dari jaringan yang lain, semua ini di ikat menjadi berkas
– berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung
unsure kontraktil ( Evelyn C Pearce, 2008 ).
b. Sistem Skeletal
Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa.
Dingah osteon terdapat kapiler. Disekeliling kapiler tersebut
merupakan matriks tulang yang dinamakan lamela. Tulang
diselimuti dibagian luar oleh membran ibrus padat dinamakan
periosteum.Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan
 memungkinkannya tumbuh, selain sebagai temat pelekatan tendon
dan lugamen ( Brunner & Suddart, 2008).
3. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot
Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot
berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit.
Ada dua tipe kontraksi otot, isotonik dan isometrik. Pada kontraksi
isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek.
Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja
otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot,
misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.
Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek,
namun pemakaian energi meningkat.
Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan
kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena
latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit
(infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan
Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang
dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus
otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang
melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot
yang seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya
kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot
mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya
aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi
berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari
empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak
 beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi
organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan
dalam pembentukan sel darah merah.
4. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Perubahan Fungsi Sistem
Oksigenasi
Menurut Tarwoto dan wartonah (2013), faktor – faktor yg
mempengaruhi mobilitas antara lain:
a. Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuro muskuler
dan tubuh secara proposional, postu, pergerakan dan reflek akan
berfungsi secara optimal.
b. Kesehatan Fisik
Penyakit, cacat tubuh dan imobilisasi akan mempengaruhi
pergerakan tubuh.
c. Keadaan Nutrisi
Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahn otot, dan obsitas
dapat menyebabkan pergerakan kurang bebas.
d. Emosi
Rasa aman, nyaman dan gembira, sedih dapat mempengaruhi
aktivitas tubuh seseorang.
e. Kelemahan Skeletal dan Neuromuskuler
Adanya abnormal postur seperti scoliosis, lordosis, dan kiposis
dapat mempengaruhi pergerkan.
f. Pekerjaan
5. Faktor – faktor penyebab gangguan mobilisasi
a. Faktor Internal
Faktor internal yang dapat menyebabkan imobilitas atau gangguan
aktivitas adalah:
1) Penurunan fungsi muskuloskeletal
 Otot, adanya atrofi, distrofi, atau cedera
 Tulang, adanya infeksi, fraktur, tumor, osteoporosis,
atau osteomalaisa.
  Sendi, adanya artritis dan tumor
2) Perubahan fungsi neurologis
Misalnya adanya infeksi atau ensefalitis, tumor, trauma, obat-
obatan, penyakit vaskuler seperti stroke, penyakit demielinasi
seperti sklerosis multiple, penyakit degeneratif, terpajan produk
racun, gangguan metabolik atau gangguan nutrisi.
3) Nyeri
Nyeri dengan penyebab yang multiple dan bervariasi seperti
penyakit kronis dan trauma.
4) Defisit perceptual
5) Berkurangnya kemampuan kognitif
6) Jatuh
7) Perubahan fungsi social
8) Aspek psikologis
b. Faktor Eksternal
Banyak faktor eksternal yang mengubah mobilitas. Faktor tersebut
adalah program terapeutik misalnya, pada program pembatasan
yang meliputi faktor-faktor mekanis dan farmakologis, tirah
baring, dan restrain), karakteristik tempat tinggal dan staf, sistem
pemberian asuhan keperawatan, hambatan-hambatan, dan
kebijakan-kebijakan institusional.
6. Macam – Macam Gangguan Yang Mungkin Terjadi Pada Sistem
Oksigenasi
ORGAN / SISTEM PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT
IMOBILISASI
Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan
otot, penurunan area potong lintang otot, kontraktor,
degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan
intraartikular, berkurangnya volume sendi
Kardiopulmonal dan Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi
pembuluh darah miokard, intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan
oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning jantung,
 penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru,
atelektasis paru, pneumonia, peningkatan stasis vena,
peningkatan agresi trombosit, dan hiperkoagulasi
Integumen Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit
Metabolik dan Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis
endokrin dan deplesi natrium, resistensi insulin (intoleransi glukosa),
hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme
vitamin/mineral

B. Rencana Asuhan klien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi

1. Pengkajian
a. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang
abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi
dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi
abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi
biasanya menandakan adanya patah tulang.
 Mengkaji tulang belakang
 Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
 Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
 Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian
pinggang berlebihan)
b. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
c. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau
adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
d. Mengkaji cara berjalan
 Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila
salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai
kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan
abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis – stroke, cara
berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara
berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
e. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas
atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer
dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu
pengisian kapiler.
f. Mengkaji fungsional klien
 Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT
AKTIVITAS/ KATEGORI
MOBILITAS

0 Mampu merawat sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan
peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
 Rentang gerak (range of motion-ROM)
GERAK SENDI DERAJAT
RENTANG
NORMAL
Bahu Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari 180
posisi samping ke atas kepala, telapak
tangan menghadap ke posisi yang
paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke arah 150
depan dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan tangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah 80-90
bagian dalam lengan bawah.
 Ekstensi: luruskan pergelangan tangan 80-90
dari posisi fleksi
70-90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke
arah belakang sejauh mungkin
Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke 0-20
sisi ibu jari ketika telapak tangan
menghadap ke atas.
Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke 30-50
arah kelingking telapak tangan
menghadap ke atas.
Tangan dan jari Fleksi: buat kepalan tangan 90
Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 30
belakang sejauh mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari 20
posisi abduksi
 Derajat kekuatan otot
SKALA PERSENTASE KEKUATAN KARAKTERISTIK
NORMAL (%)
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi
otot dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan
penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh
 Katz index
AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, Dengan pemantauan, perintah,
perintah ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa Mandi dengan bantuan lebih dari
bantuan, atau hanya satu bagian tuguh, masuk dan
memerlukan bantuan pada keluar kamar mandi. Dimandikan
bagian tubuh tertentu dengan bantuan total
(punggung, genital, atau
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Membutuhkan bantuan dalam
Bisa jadi membutuhkan berpakaian, atau dipakaikan baju
bantuan unutk memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
mengganti pakaian, toilet, membersihkan sendiri atau
membersihkan genital tanpa menggunakan telepon
bantuan
PINDAH POSISI (1 poin) (0 poin)
Masuk dan bangun dari tempat Butuh bantuan dalam berpindah
tidur / kursi tanpa bantuan. Alat dari tempat tidur ke kursi, atau
bantu berpindah posisi bisa dibantu total
diterima
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia
perkemihan dan buang air bowel dan bladder
besar
 MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan Membutuhkan bantuan sebagian
ke mulut tanpa bantuan. atau total dalam makan, atau
Persiapan makan bisa jadi memerlukan makanan parenteral
dilakukan oleh orang lain.

Total Poin :

6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat

tergantung)

 Indeks ADL BARTHEL (BAI)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN

1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar).

rangsang
Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu).
pembuangan tinja
1 Terkendali teratur.

2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter

rangsang berkemih
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24
jam)

Mandiri
2

3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain

(seka muka, sisir
1 Mandiri
rambut, sikat gigi)

4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang lain

jamban, masuk dan
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
keluar
tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
(melepaskan,
 memakai celana, kegiatan yang lain.
membersihkan,
Mandiri
menyiram)
2

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri

6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu

berbaring ke duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk

2 Bantuan minimal 1 orang.

3 Mandiri

7 Berpindah/ 0 Tidak mampu

berjalan
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.

3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (mis: memakai baju)

2 Mandiri.

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
Total Skor

Skor BAI :

20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

f. Pemeriksaan fisik : Head To Toe

1) Keadaan umum:
a) Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis
b) Tampak sakit ringan: bed rest ,terpasang infus
a) Tampak sakit sedang: bed rest, lemah, terpasang infus, alat
medis
b) Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma
2) Kesadaran:
a) Compos mentis: Pasien sadar penuh
b) Apatis: Pasien acuh tak acuh
c) Somnolen: Pasien cenderung mengantuk walaupun sedang
diajak bicara
d) Soporocoma: Dengan sedikit rangsangan masih bisa
berespon (reflek kornea)
e) Coma: Tidak ada respon sama sekali
3) Tanda-tanda vital:
a) Suhu: Dapat diukur per axila, oral, dan rektal.
- Normal: 36°C-37°C
- Hipotermia: 34°C-35°C
- Pyrexia: 39°C-40°C
- Hiperpirexia: 41°C-42°C
 b) Nadi: Dapat diukur pada arteri (radialis, temporalis,
brankialis, femoralis, dan karotis). Iramanya (kuat, lemah,
cepat, tidak teratur, frekuensi, volume?
- Normal: 60-100x/menit
- Tachicardi: > 100x/menit
- Bradicardi: <60x/menit
c) Pernapasan: Cepat, irama, jenis (dada, perut), frekuensi?
Normal (16-24x/menit), kusmaul (cepat dalam), chignus
stroke (cepat dangkal, hilang, tachypneu (>24x/menit)
d) Tekanan darah: Dapat dilakuan dengan psisi duduk atau
baring?
- Optimal: <120/<80
- Normal: 120–129/80–84
- High Normal: 130–139/85–89
- Hipertensi: Grade I (ringan)è140–159/90–99, Grade II
(sedang)è160–179/100–109, Grade III (berat)è180 –
209/100 – 119, Grade IV (sangat berat)è>210/>120
e) Status gizi: tinggi badan, berat badan, berat badan normal,
berat badan ideal?
b. Pemeriksaan sistemik (Head to toe):
1) Kulit, rambut, dan kuku:
a) Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
b) Inspeksi rambut lihat penyebaran/distribusi
c) Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat
adanya abnormalitas
d) Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur
(halus/kasar)edema, dan massa
2) Kepala:
a) Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung
kondisi pasien). Bila pasien menggunakan alat bantu
lepaskan
 b) Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi,
massa)
c) Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke
bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk
mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa,
dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
3) Mata:
a) Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan
kesimetrisannya
b) Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau
jaringan lunak dibawah bidang orbital.
c) Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka
kelopak mata. Perhatikan warna, edema, dan lesi.
d) Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan
berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya
tidak langsung.
e) Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak
langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek
terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
4) Hidung:
a) Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk,
kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang
keluar.
b) Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya
nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk,
serta palpasi sinus-sinus hidung.
c) Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan
lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung.
Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan
pasien membau (nervus olfaktorius).
5) Telinga:
 a) Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
b) Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya
lesi.
c) Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan
lunak.Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah
daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
d) Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
e) Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang.
Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian
amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan
peradangan.
f) Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/
bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne,
Swabacch).(nervus auditorius).
6) Mulut dan faring:
a) Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan
koninetal
b) Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu
dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya
caries.
c) Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan,
warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)
d) Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
7) Leher:
a) Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya
pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus
sternokleidomastoideus)
b) Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus
aksesorius)
 c) Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan
amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal
(normalnya tidak dapat dilihat)
d) Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
e) Palpasi kelenjar tiroid
8) Dada
a) Paru – paru
- Inspeksi : Kesimetrisan dada kanan dan kiri, retraksi
dada simetris atau tidak
- Palpasi : adanya nyeri tekan, pembengkakan, (taktil
fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka
atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru
kanan dan kiri.
- Perkusi : dari puncak paru ke bawah, catat suara
perkusi: sonor/hipersonor/redup.
- Auskultasi buyi paru saat inspirasi dan ekspirasi
(vesikuler, bronkhovesikuler, bronchial, tracheal; suara
abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
b) Jantung
- Inspeksi : ictuc cordis terlihat atau tidak pada ics 4 dan
5
- Palpasi : tidak terdapat massa, ictuc cordis teraba atau
tidak
- Perkusi : untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah,
kanan-kiri) normalnya pekak.
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap
katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan
atau tidak.
9) Abdomen:
a) Inspeksi : dari depan dan samping pasien (adanya
pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)
 b) Auskultasi : 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1
menit, bising usus)
c) Palpasi : epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
d) Perkusi : 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
10) Genitourinari:
a) Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan
lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk
mengetahui pembesaran prostat).
b) Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan,
lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.
c) Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa,
cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis,
keabnormalan prepusium dan gland penis.
11) Ekstremitas:
a) Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi,
massa
b) Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
c) Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil
time, dan edema
d) Kaji kemampuan pergerakan sendi
g. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya gangguan mobilisasi yaitu:
1) Sinar – X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur,
dan perubahan hubungan tulang.
2) CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang
tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor
jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan
untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang
didaerah yang sulit dievaluasi.
 3) MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan
khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet,
gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas.
4) Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada
imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada
kerusakan otot.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan
mobilisasi adalah:
a. Diagnosa 1: Risiko intoleransi aktivitas (00094)
1) Definisi
Rentan mengalami ketidakcukupan energi psikologis atau
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari – sehari yang harus atau yang ingin
dilakukan, yang dapat menganggu kesehatan
2) Batasan Karakteristik
- Ketidakseimbangan antara suplai / kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas
- Fisik tidak bugar
- Gaya hidup kurang gerak
3) Faktor yang berhubungan
- Masalah sirkulasi
- Masalah pernapasan
b. Diagnosa 2: Defisit Perawatan Diri (0109)
1) Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas
perawatan diri
2) Batasan Karakteristik
 - Tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, ke
toilet, berhias secara mandiri, minat melakukan perawatan
diri kurang
3) Faktor yang berhubungan
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuromuskular
- Kelemahan
- Gangguan psikologis dan / psikotik
- Penurunan motivasi / minat
c. Diagnosa 3: Insomnia (00095)
1) Definisi
Gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat
fungsi
2) Batasan Karakteristik
- Perubahan afek - Bangun terlalu dini
- Perubahan pola tidur - kesulitan memulai tidur
- Gangguan status kesehatan - kekurangan energi
- Kesulitan mempertahankan tidur nyenyak
3) Faktor yang berhubungan
- Konsumsi alkohol
- Ansietas
- Depresi
- Ketidaknyaman fisik

3. Perencanaan
Diagnosa 1: Resiko Intoleransi Aktivitas (00092)
a. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,pasien
dapat melakukan aktivitas sesuai kebutuhannya dengan kriteria
hasil:
1) Kekuatan otot normal
 2) Adanya peningkatan aktivitas sehari - hari
3) Tanda – tanda vital dalam batas normal
b. Intervensi Keperawatan dan Rasional
1) Monitor tanda – tanda vital
R/ mengetahui perkembangan kondisi klinis klien
2) Manajemen lingkungan: memberikan edukasi lingkungan yang
baik untuk pasien
R/ merokok ,suhu ekstrem dan stress menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah dan meningkatkan beban
jantung
3) Bantuan perawatan diri : ADL buat jadwal aktivitas harian,
tingkatkan secara bertahap
R/ merencanakan intervensi dengan tepat
4) Ajari ROM aktif/ pasiv
R/ melatih kemampuan otot
5) Libatkan keluarga dalam melatih kemampuan aktivitas pasien
R/ membantu pasien dalam meningkatkan pemulihan
Diagnosa 2: Defisit Perawatan Diri (0109)
a. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien
dapat melakukan perawatan diri dengan kriteria hasil:
1) Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene mulut ,kuku,
penis/vulva, rambut, berpakaian, toileting, makan-minum,
ambulasi
2) Berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri
3) Melakukan keramas, bersisir, bercukur, membersihkan kuku,
berdandan
4) Makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu
b. Intervensi Keperawatan dan Rasional
1) Kaji kemampuan pasien dalam perawatan diri terutama ADL
 R/ Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana
keperawatan
2) Jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADL
R/ Perencanaan yang matang dalam melakukan kegiatan
sehari-hari
3) Jaga privasi dan keamanan pasien
R/ memberikan keamanan serta meningkatkan kenyamanan
bagi pasien untuk beraktivitas
4) Kaji integritas kulit pasien
R/ mengetahui adanya masalah integumen
5) Monitor tanda vital, tekanan darah, sebelum dan sesudah
ADL
R/ Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama
aktivitas
Diagnosa 3: Insomnia (00095)
a. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam,
kebutuhan istirahat tidur klien tercukupi dengan kriteria hasil:
1) Melaporkan istirahat tidur malam yang optimal.
2) Tidak menunjukan perilaku gelisah.
3) Wajah tidak pucat dan konjungtiva mata tidak anemis karena
kurang tidur. malam.
4) Klien dapat tidur 6-8 jam dengan nyenyak dan nyaman
b. Intervensi Keperawatan dan Rasional
1) Pantau keadaan umum pasien dan TTV
R/ Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan
normal atau tidak.
2) Kaji pola tidur
R/ Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur
3) Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut,
stress,ansietas, imobilitas,gangguan eliminasi seperti sering
 berkemih, gangguan metabolisme, gangguan
transportasi,lingkungan yang asing, temperature,aktivitas yang
tidak adekuat).
R/ Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur
4) Anjurkan atau berikan perawatan pada petang hari (mis;
hygienepersonal, linen dan baju tidur yang bersih).
R/ Kenyaman dalam tubuh pasien terkait kebersihan diri dan
pakai
5) Ajarkan relaksasi distraksi.
R/ Untuk menenangkan pikiran dari kegelisahan dan
mengurangi ketegangan otot

4. Evaluasi
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan kebutuhan mobilisasi dan
body mekanik, perawat melakukan tindakan berdasarkan jurnal yaitu:
a. Relaksasi otot progresif dapat menurunkan nyeri kepala
Selain penanganan secara farmakologi, cara lain adalah dengan
manjemen nyeri non farmakologi dengan melakukan tehnik
relaksasi, yang merupakan tindakan eksternal yang mempengaruhi
respon internal individu terhadap nyeri. Manjemen nyeri dengan
tindakan relaksasi mencakup relaksasi otot, nafas dalam, masase,
meditasi dan perilaku.
Relaksasi otot progresif merupakan tehnik relaksasi yang
memusatkan perhatian pada suatu aktifitas otot, dengan
mengidentifikasi otot yang tegang kemudian menurunkan
ketegangan dengan melakukan tehnik relaksasi untuk mendapatkan
perasaan rileks. Pada latihan relaksasi ini perhatian individu
diarahkan untuk membedakan perasaan yang dialami saat
kelompok otot dilemaskan dan dibandingkan ketika otot – otot
dalam kondisi tegang.
 Nyeri kepala primer paling umum terjadi pada orang dewasa
adalah nyeri kepala tipe tegang (tension type). Penderita tension
type headache selalu mengeluhkan gejala nyeri dan kekuatan otot
(spasme otot) terutama pada daerah leher. Terapi non farmakologi
yang efektif untuk menurunkan nyeri kepala tension type yaitu
dengan menggunakan terapi relaksasi otot progresif dengan
mengidentifikasi otot yang tegang. Gerakan latihan relaksasi otot
progresif dilakukan ±3hari dengan 15 macam gerakan yang terdiri
dari area tangan, bahu, wajah, punggung, perut, dada, dan kaki.
Berdasarkan penelitian yang menjelaskan bahwa keuntungan dari
tehnik relaksasi otot progresif adalah menurunkan ketegangan
otot, kecemasan, insomnia, depresi, kelelahan, iritabilitas, spasme
otot, nyeri leher dan punggung, dan tekanan darah tinggi.
Dalam jurnal penelitian ini didapatkan hasil setelah dilakukan
relaksasi otot progresif terbukti nyeri kepala pasien dapat
berkurang. Dengan adanya relaksasi otot progesif ini menunjukkan
bahwa nyeri kepala dapat diatasi dengan cara nonfarmakologis.
Sehingga ini dapat menjadi referensi bagi perawat dalam
menangani pasien dengan gangguan nyaman nyeri.
 Daftar Pustaka

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Evelyn C.Pearce. 2008. Anatomi dan fisiologi untuk para medis.

Jakarta:PT
Hidayat, Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :
Salemba Medika

Mubarak, W. I. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan

Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: Media Aesculapius

Nanda.Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2018-2020. Jakarta:

EGC

Nic. Pengukuran Intervensi Kesehatan. Edisi 5. 2013. Indonesia: Mocomedia

Noc. Pengukuran Outcomes Kesehatan. Edisi 5. 2013. Indonesia: Mocomedia

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses
dan Praktik. Edisi 4 Jakarta : EGC

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta:EGC

Santosa, Budi. 2010. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2011-2015

Jakarta: Prima Medika
Tarwoto & Wartonah, 2010. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.