PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR:445/ /DD/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah pada Puskesmas Durian
Depun, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa : DALAM KEADAAN SEHAT

Keterangan dokter ini dipergunakan untuk :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmhg
Gol darah :

Durian Depun, 2019

Dokter Pemeriksa

dr.NAWANG WULANDARI
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR:445/ /0206/1.7

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah pada Puskesmas Durian
Depun, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :DALAM KEADAAN SEHAT
DAN TIDAK BUTA WARNA
Keterangan dokter ini dipergunakan untuk :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmhg
Gol darah :
Keadaan mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna Parsial
Buta Warna Total

Durian Depun, 2017

Dokter Pemeriksa

dr. DARWANTO
Nip.19640110 199903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR:445/ /0206/1.7

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah pada Puskesmas Durian
Depun, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa : DALAM KEADAAN SEHAT

Keterangan dokter ini dipergunakan untuk :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmhg
Gol darah :

Durian Depun, 2018

Dokter Pemeriksa

dr. DARWANTO
Nip.19640110 199903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

NOMOR:445/ / DD / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Diberikan istirahat selama .................... ( ) hari, mulai Tanggal .............................

s/d...............................

Demikianlah surat ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

seperlunya.

Durian Depun, 2019

dokter pemeriksa

dr. DARWANTO
Nip.19640110 199903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

NOMOR:445/ /DD/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Diberikan istirahat selama .................... ( ) hari, mulai Tanggal

............................. s/d...............................

Demikianlah surat ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

seperlunya.

Durian Depun, 2018

Dokter Pemeriksa

dr.Nawang Wulandari
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN BIDAN

NOMOR:445/ /0206/1.7

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan pemerintah pada Puskesmas Durian
Depun, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :DALAM KEADAAN TIDAK

HAMIL.
Keterangan Bidan ini dipergunakan untuk :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Durian Depun, 2015

Bidan pemeriksa

RENI DIANA SARI, Amd.Keb

NRPTT: 07.4.033672
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR:445/ /DD/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah pada Puskesmas Durian
Depun, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa : DALAM KEADAAN SEHAT

Keterangan dokter ini dipergunakan untuk :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmhg
Gol darah :

Durian Depun, 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DARWANTO
Nip.19640110 199903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

NOMOR:445/ /DD/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Diberikan istirahat selama .................... ( ) hari, mulai Tanggal

............................. s/d...............................

Demikianlah surat ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

seperlunya.

Durian Depun, 2018

Dokter Pemeriksa

dr. DARWANTO
Nip.19640110 199903 1 004