CAPITOLUL 27 Apendicele Anatomi viologie Inflamatiile apendicelui ‘Apendicite acute Perforatia apendiculara Tumori Carcinoidul Adenocarcinomul Mucocelul ANATOMIE SI FIZIOLOGIE Apendicele devine vizibil in cursul dezvoltirii embrio- narein siptimana a opta de viatd cao proeminenfi a porsiunii terminaleacecului In timpul dezvoleirii prenatale si postna- tale, rata decresterea cecului o depigeste pe cea a apendicelui, deplasind apendicele inte-o poritie median’ fasi de valvula ileocecali. Relatia de bazi apendice-cec rimine constanti, desi exist i tipuri de apendice cu situate retrocecal8, pelvic’, subcecali, preileali sau pozitie dreapti pericolic’ (pozitie nal cecal). Aceste consideragii anatomice au o important clinica semnificativ’ in contexcul apendicitelor acute, A treia tenie colic’ converge spre jonctiunea cecoapendiculaci si poate fi folositi ca punct de identificare a apendicelui. Apen- dicele poate varia ca lungime de la 1-30 em; majoritatea apendicilor au 6-9 em lungime. Absenja apendicelui, dedu- blarea si diverticulul apendicular sunt forme clinice ce au fost descrise Multi ani, apendicele a fost eronat considerat ca un of gan rudimentar cu functie necunoscuti. Este bine cunoscut in prezent faptul ci apendicele este un organ imunologic, care participa in mod activ la secretia imunoglobulinelor, in special IgA. Desi apendicele este un component integral sistemului limfatic intestinal, funcgia sa nu este esenialé gi apendicectomia nu a fost asaciati cu vreo predispozitie pacientilor spre septicemie sau alté manifestare a unei imu- nitigi compromise. Tesutul limfoid apare pentru prima dati lanivel apendicular in a doua siptimand dupi nastere. Can- titateade resut limfoid creste pe parcursul pubertitii, rimane constanti in urmétoarea decada de viagi, pentru a incepe ulterior si scada cu varsta, Dupi 60 de ani nu mai intalnim tesut limfoid in apendice si apare de obiceio obliterare com- pleti a lumenului apendicular. Rosemary A. Kozar and Joel J. Roslyn INFLAMATIILE APENDICELUI Apendicite acute Istoric. Exist o atestare in literatura conform cireia alchimisti si doctorii, in anul 1500, au descris existenta unci centitigi clinice asociate cu o severa inflamatie a regiunii ce cale, cunoscuti sub denumirea de ,peritfilita". Desi prima apendicectomie a fost datati in 1736, a trebuit si treaci o vee- me pind cand, in 1886, Reginald Fitz a stabilit rolul inde- pirtiri chirurgicale a apendicelui inflamat ca tratament cura tival boli carennu o dati s-a dovedie afi fata. n 1889, Charles McBurney a prezentat raportul despre importanya interven tiei chirurgicale precoce in apendicita acuta, in cadrul Socie~ tigi Chirurgicale de la New York, in care el descrie punceul de maxima sensibilitate abdominala ce poate fi determinat prin presiunea exercitatd prin plasarea unui deget la o treime din distanta dintre spina iliac antero-superioari si ombilic. Cinci ani mai tarziu, ela descris incizia cu secgionarea mus- chilor subiacenti care azi ii poarti numele, Incidenga, Apendicita rimane una dintre cele mai frec- vente afectiuni chirurgicale acute. Incidenya apendicitelor acute creste paralel cu dezvoltarea limfaticd, avand un apogeu in tinerete. Apendicita intereseazi mai frecvent sexul mas- culin, apardnd in special la pubertate. Un studiv efectuat la peste 2.000 de pacienti cu apendiciti a demonstrat 0 predo- ‘minengé la sexul masculin fapi de sexul feminin de 1,3:1 O scidere de la 100 de cazuri la 100.000 indivizi, la 52 de cazuri la 100.000 de indivizi a fost demonstraté printr-un studiu efectuat in perioada 1975-1991. Aceasti scidere nu pare a fi explicati prin cresterea ratei diagnosticarii bolii, Explicarea fenomenului rimandnd incerté. tn prezent, 84% din apendicectomii se fac pentru fenomene patologice apen- diculare acute. Rata apendicectomiilor normale, in medie de 16%, din care un procent de 68% sunt de sex feminin, a depistat prezenga unui apendice normal la explorare. Etiologie i patologie. Obstructia lumenului este factorul cauzant dominant al apendicitei acute. Fecaliti sunt de obicei cauza frecventi a obstructiei apendiculare. Cauze de obstruc- fie mai pusin comune sunt: hipertrofia tesutului limfoid, bariul neeliminat in urma exploririlor radiologice ale trac- tului digestiv, simburi de fructe gi legume, viermi intestinali, in special ascarizi Frecventa obstructiei creste proportional cu severitatea procesului inflamator. Fecalii reprezinté 40% din cauzele de apendicita acuti, 65% din cauzele de apendiciti gangee-1382 __PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE noasi fari perforatie apendiculari si 90% din cauzcle de apendicita gangrenoasi cu perforatie de organ Succesiunea probabili a evenimentelor ce au drept con- secingi obstructia lumenului este prezentati in continuare. Obstructia se produce prin blocarea proximala cu conti- rnuarea secretici normale a mucoasei apendiculate, care pro- duce odistensie rapid a apendicelui. Capacitatea lumenului apendicular este de doar 0,1 ml, practic nu este un lumen real. O secretie de 0,5 ml distal de obstacol creste presiunes, intraluminali eu 60 cm H,O. Fiinga umand este una dintre cele citeva viequitoare cu un apendice capabil dea secreta, la presiuni crescute, suficient pentru a determina fenomene de gangreni si perforatie apendiculara. Distensia stimuleaza terminatiile nervoase viscerale aferente fibrelor senzitive producind dureri vagi, surde i difuze in etajul abdominal ‘mediu sau epigastrul inferior (hipogastru), Peristaltismul este stimulat prin distensie brusc, aga cum crampele potaccentua durerea viscerali inigiald in cursul apendiciti Distensia continua, nu doar datorité secretiei constante a mucoasei apendiculare, ci si datorit mulkiplicirii rapide a bacterilor locale din apendice. La fel ca presiunea intraapen- diculard, creste si presiunea venoasi. Capilarele si venulele sunt obstruate, dar fluxul arteriolar persisti determinind 0 crestere si congestie vasculari locali. Distensia cu aceasta magnitudine, de obicei, cauzeaza reflex de greaga si vom, iar durerea viscerali difuzi devine mai severi. Procesul inflamator interesea7’ seroasa apendicelui si peritoneul pa~ rietal al regiunii, producind o iradiere caracteristici a durerii in fosa iliaci deeaped Mucoasa tractului gastrointestinal, inclusiv cea apendi- culari, este foarte suscepribilé la tulburitile aportului vas- cular. De aceea, integritatea ei este compromisa precoce in acest proces, permitand invazia bacteriani a straturilor pro- funde. Prin distensie progresiva ce influengeaza presiunea arteriolar, aria cu aport sanguin redus suferi cele mai mule modificari — infarcte elipsoidale dezvoltate pe marginea antimezenterici. Datorita distensiei, invaziei bacteriene, compromiterii aportului vascular gi infarctelor progeesive, perforatia intereseazi de obicei una dintre arile infaretizate de la nivelul marginii antimezenterice. Aceasti succesiune nu este obligatorie; uncle episoade ale procesului apendicular acut, aparent, dispar spontan, Mulsi paciengila care interventia chirurgicald a evidentiat o apendi- citi acuti relateazi in istoric prezenta unor atacuri mai putin, severe, dureroase, a nivelul foseiliace drepte, Examinarile histopatologice ale apendicilor extirpati de la acesti paciengi deseori relevi un organ cicatriceal si hipertrofiat, aspect sugestiv pentru un vechi proces inflamator acut, vindecat. Bacteriologie. © varietate de germeni anaerobi, aerobi sau bacterii facultative au fost cultivate din lichidul perito- neal, abcesele apendiculare continand si fesut apendicular la paciengii cu apendicite gangrenoase sau perforate. In jur de 10 tipuri de microorganisme diferite au fost depistate, dintre care Bacteroides fragilis si Escherichia coli sunt cele mai freevent izolate. Alte specii freevent izolate au fost Pepto streptococul (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splan- chnicus (40%) si Lactobacilus (37%). Unstudiu bacteriologic cantitativl peretelui apendicular lacopii mu a aritat diferente semnificative inte flora normal siflora apendicilor din procesele inflamatorii acute. Bacteroi des, E. coli si streptococii au fost cele mai freev ‘microorganisme. Infectia cu citomegalovirus 380% dicitelor acute a fost inregisteati la un singur pacient cu sindromul imunodeficiengei dobandite. Manifest: .Simptome. Durerea abdominal este primul simptom al apendicitei acute. Clasic, durerea este initial difuza,localizatd in hipogastru sau aria periombilicals, este moderat severi si constanti, uneori cu crampe inter- mitente supraadiugate. Dupi o perioada variabili de 1-12 ore, de obicei intre 4-6 ore, durerea se localizeaza la nivelul fosei iliace drepte. Aceasti secventi clasic’ a durerii nu este stabili. La unii paciengi durerea este localizati la nivelulfosei iliace drepte inca de la inceput. Variayile de pozitie anatomica a apendicelui determina o serie de variatii ale localizavii durerii in faza somatic. De exemplu, un apendice lung cu inflamagi la nivelul foseiiliace stangi cauzeaza durere in acea regiune; un apendice retrocecal poate cauza durere in spe- cial in flancul drepe si posterior; apendicele pelvic determina durete suprapubiand si apendicele retroileal cauzeaza durere testiculara, probabil prin iritatia arterei spermatice sia ure- terului, Malrotatia este responsabil’ pentru aparigia unor du- reriatipice. Componenta visceral a durerii apare in functie de pozitia anatomics, iar componenta somatica este simfita in regiunea abdominald in care cecul s-a oprit din rotatie. Anorexia insoyeste celelalte simptome ale apendicitei Este cunoscut faptul ci diagnosticul ar trebui ciuta in aleé parte daci pacientul nu este anorexic. Voma apare in 75% din cazuri dar ea nu este accentuati sau de durati, majoritatea paciengilor avand unul sau dou astfel de episoade. Majoritatea pacienilor au un istoric de constipasie ante rior aparitiei durerii abdominale, multi simgind defecatia ca ousurare a durerii abdominale. Oricum, diareea intereseazi parte dintre paciengi,in special copii, asa ci modelul functiei intestinale are 0 valoare de diagnostic diferential redusi Succesiunea apariticisimptomelor are o mare semnificatie in stabilirea diagnosticului diferential. La peste 95% dintre pacientii cu apendicité acuti, anorexia este primul simptom, urmat de durere abdominal si vom (in cazul in care aceasta apare). Daci voma preceda durerea, ar trebui ciutat un alt diagnostic. Semne. Investigatiile medicale sunt determinate in prin- cipal de pozitia anatomic a apendicelui inflamat, la fel de bine cain cazul in care organul s-a perforat la prima exami- nare a pacientului, Semnele vitale nu sunt schimbate foarte mult in apendi- citele necomplicate. Cresterea temperaturii cu mai mult de 1 grad Celsius este rari; pulsul este normal sau usor crescut. Schimbirile majore implica de obicei apartia unei complicatii sau un alt diagnostic ce ar trebui luat in considerare. Pacientii cu apendiciti prefer pozitia in supinatie cu piciorul drept flectat, deoarece orice alti migcare la accen- tueaz durerea. Daci le cerem si se mite, 0 fac ugor si pru- dent. Semnele fizice la nivelul foseiiliace drepte sunt prozente in cazul in care pozitia apendicelui inflamat este anterioar. Sensibilitatea abdominalé este maxims in special in punctul McBurney localizat la intersectia treimii externe cu cele dou’ treimi interne ale liniei ce uneste spina iliae& antero-supe- rioard dreapti cu ombilicul. Apararea musculari la durere este prezenté atit direc, cit si indirect, sensbilizatea durerossi maxima localizati la nivelul fosei iliace drepte indicind iritagie peritonealé. Semnul Rowsing ~ durere in fosa iliac’ dreapti cand se exerciti o presiune palpatorica la nivelul fosei iliace stangi, indica, de asemenea, o iritatie peritoneal. Hipe-restezia cutanati in aria inervati de nerviispinalide pe partea dreapti cu originea la nivelul vertebrelor T10, T11 si T12 insogeste frecvent, dat nu intotdeauna, tabloul clinic al apendicite. La pacientii cu apendiciti manifesti clinic, acest semn este putin semnificatiy, dar in formele incipiente de boals poate fi primul semn pozitiv. Ea poate fi demonstrati prin infepicuri cu acul sau ciupituri usoarein regiunea respec- tivi. De obicei, la persoane sinatoase, acest lucru nu provoaci durere, in schimb in hiperestezii cutanate manevra este extrem de dureroasi. Rezistenga muscular’ la palparea peretelui abdominal creste paralel cu severitatea procesului inflamator. fn faza precoce a bolii rezistenza abdominali, daci este prezenti, se manifesti sub forma aparirii musculare voluntare. Dacd iritafia peritoneala progreseaz’, spasmul muscular creste si devine involuntar (o adevirata rigiditate reflex’ care se opune contracfiei voluntare). Variatiile de pozitie anatomic ale apendicelui inflamat produc variatii ale semnelor clinice ale bolii. In apendicele situat retrocecal, semnele de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai pusin acute, sensibilitateafiind mai accen- tuati pe flancuri. Cand apendicele inflamat plonjeazi in pel vis, semnele clinice abdominale por fi absente, iar diagnos- ticul poate fi omis in absenga unui tact rectal. Degetul examinator exerciti o presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas durerea fiind resimtié in aria suprapubiani ca si cum ar fi local, Semnele iritagiei musculare localizate pot fi prezente. Semnul psoasului indicé un focar iritativ in vecinitatea muschiului. Testul se realizeaza prin pozitionarea pacientutui in decubit lateral sting; examinatorul extinde ‘incet membrul pelvin drept al pacientului, aceasta determi rind extensia mugchiuluiiliopsoas. Testul este pozitiv daci extensia produce durere. Similar, semnul obturatorului pozitiy, in durerea hipogastric3 prin intinderea muschiului obturator intern, este semn de iritagi locala. Testu se reali- veazi prin rotatia interna pasivé a membrului pelvin drept flectat, cu pacientul in supinatie. Analiza de laborator. Leucocitoza moderati, intre 10.000-18.000/mm:, este de obicei prezenti la pacienti cu apendicite acute, necomplicate si descori este asociati cu o crestere moderati a polimorfonuclearelot. In prezenfa unui nivel normal de leucocite, diagnosticul de apendiciti trebuie reconsiderat. Este neobignuiti o crestere a leucocitelor peste 18,000/mm’ in apendicitele necomplicate. Un nivel atit de crescut al leucocitelor pledeaza pentru posibilitatea unei perforatii apendiculare cu sau fard abces. Sumarul de urind este util pentru excluderea unei infect urinare. Desi existi posibilitatea prezengei citorva hemati sau leucocite rezultate Prin iritasie vezicala sau uretrala asociatd procesului infla- mator apendicular, bacteriuria din urina objinuté prin cateterism vezical nu se asociazi cu apendicita acuti Radiografia abdominala pe gol, desi parte integranti in evaluarea generali a pacientilor cu abdomen acut, este rar utili diagnosticului apendicitei acute, desi poate aduce beneficii semnificative in excluderea unei patologii adifionale. La pacientiicu apendicité acuti se poate observa uncorio distensie gazoasi intestinal, care nu reprezinti un semn specific diag nostic. Prezenta fecalitilor este rar vizualizatd radiologic, dar cand apa, au specificitate creseuta pentru stabilirea diagnos- ticului. Radiografiatoracic& este uneori indicati pentru exclu derea unui proces pneumonic localizat la nivelul lobului pulmonar infetior drept, care ar putea cauza durerca. 2VIAPENDICELE 1383 Compresia gradati sonografici este sugestiva pentru sta- bilirea cu acuratete a diagnosticului de apendicit3. Apendicele apate cao terminatie oarbi, un fragment intestinal neperi- staltic, cu originea la nivelul cecului, Printr-o compresiune maximali, se misoara diametrul anteroposterior al apendi- celui, Testul este considerat pozitiv daci diametrul antero- posterior al apendicelui necomprimat este de 6 mm sau mai ‘mult (Fig. 27-1), Prezenfa unui apendicolitstabileste diagnos- ticul. Imaginea ecografici a unui apendice normal, care este © structurd tubulard inchisi la un capat, usor compresibili, cuun diametru de5 mm sau mai putin, exclude diagnosticul deapendicita acuta. Studiul este considerat negativ daci apen- dicele nu se vizualizeazi si nu existi o masi tumoral sau fluid pericecal. Cind se exclude ecografic diagnosticul de apendicita acuta, o scurtd evaluare a restului cavitijii abdo. minale ar fi de preferat pentru stabilirea unui alt diagnostic. La femeile active sexual, organele pelvice genitale ar trebui vizwalizate atat transabdominal, cit gi transvaginal, pentru a exclude o patologie ginecologici care ar putea cauza durerea abdominali acutd. Diagnosticul ecografic al apendicitei acute are o sensibilitate de 78-96% si o specificitate de 85-98%. Ecografia poate fi realizatd in scop diagnostic la copii i fe. eile insircinate, desi aplicabilitatea ei este oarecum limitati in ultimele luni de sarcini. Ecografia are o serie de limite nete si rezultatele sunt de- pendentede experienta celui care o efectueazi. O imagine als pozitiva poate si apard in prezenta unui proces inflamator Periapendicular determinat de inflamatia fesuturilor imitrofe; odilatare a trompelor uterine poate fi confundati cu o infla- masie apendiculard, resturi de fecale neevacuate pot mima un apendicolit, iar la paciengii obezi, apendicele poate fi incompresibil atat datoriti procesului inflamator acut, dar si datoritd stratului de gesut adipos. Ecografii fals negative pot si apardin conditile uneilimitiria procesului inflamator Ja varful apendicelui, in apendici cu localizare retrocecals, atunci cind este mirit si poate fi confundat cu intestinul subjire sau in caz de perforasie apendiculari cand este comprimat. Tehnicile radiologice auxiliare includ tomografia compu- terizati, pasajul baritat, metoda cu leucocite marcate radio izotopic. Desi s-a aritat ci CT este mult mai sensibil decit ecogratia, explorarea este semnificativ mai costisitoare. Datorité costului crescut si expuneri la o cantitate de radiatii superioari, CT ar trebui folosit primordial cand se suspicio- neazi un abces apendicular, pentru a ne asigura de posibi- Jitatea unui drenaj percutanat. Diagnosticul bazat pe tranzitul baritat consti in evaluiri nespecifice ale efectului masei extrinseci asupra cecului si neumplerii cu substanti de con- trast a apendicelui, asociindu-se cu o ratd de acuratete diag nostic’ de 50-84%, Evaluarea radiologici a pacientilor cu suspiciune de apendiciti ar trebui rezervati acelora la care diagnosticul este neconcludent sé nu ar trebui amanati sau substituiti interventia chirurgicali in prezenta indicatilor clinice, Laparoscopia poate servi ca manevri diagnostica si terapeuticd Ia pacienti cu dureri abdominale acute si suspecji de apendiciea acuta. Ea este probabil mai utili in evaluarea femeilor cu dureri abdominale inferioare, din momentul in care apendicectomiile practicate pe apendici normali au depasit 30-40%. Diferentierea patologici acute ginecologice de apendicita acuta este usor de realizat folosind lapa roscopia