CAPITOLUL 28 Ficatul Ranatomi Functia hepatic’ ‘Teste funcyionale Investigatii speciale ‘Traumatisme Abcese hepatice Abcese piogene Abcese amocbiene Chisturi si tumori benigne Chisturi neparazitare Chisturi hidatice ‘Tumori benigne Tumori maligne Carcinomul primitiv Alte neoplasme primitive Neoplasme metastatice Rezectia hepatica Hipertensiunea portal’ Varicele esofagogastrice Ascita Hipersplenismul Encefalopatia si coma Chirurgia hipertensiunii portale Suntul porto-cav pentru boala de stocare a glicogenului si hipercolesterolemie Insuficienté hepatic’ fulminanta ANATOMIA Ficatul reprezinti aproximativ 1/50 din greutatea cor~ porali totali, Marimea lui reflect complexitatea funetiei sale. Diviziunea reala in lobii drepe si sting (hemiliver) este linia dreapti ce uneste fosa venci cave posterior si fosa vezicii biliare anterior (linia Iui Cantlie) (Fig. 28-1), Pe baza distri- buticiramurilor intrahepatice ale arterei hepatice, venei porte si cdilor biliare, lobul drept este impargit intr-o parte ante- roar si alta posterioari, iar lobul sting este imprtitinte-o parte medialé si una lateral. Couinad a propus o diviziune functionalaficatului corelati eu drenajul venos hepatic (Fig. 28-2), Ficatul este impirtit in doi ,ficasi* (lobi) de cétre scizura portald in care se afla vena hepatici medie. Lobul Seymour I. Schwartz rept este divizat in dou ,sectoare" de catre vena hepaticd dreapti. ,Sectorul” posterolateral drept contine segmentul, Vi anterior si segmentul VII posterior. ,Sectorul" anterola- teral drept cuprinde segmentul V anterior si segmentul VIIL posterior: Lobul sting este impirtit de o scizuri ce contine vena hepatica sting. Sectorul anterior sting este impart de citre scizura ombilicala in segmentul IV, partea lui anterioar’ fiind reprezentati de lobul pitrat si segmentul IIL, care este partea anterioari a lobului sting. Regiunea posterioara este segmentul II. Segmental dorsal Leste inde- pendent de distributia portei si de cele trei vene hepatice Principale, in ceea ce priveste vascularizatia sa (Fig. 28-3). Drenajul biliar. Fiecare sector este drenat de un duct segmentar principal, format prin confluenya structurilor de drenaj subsegmentare. Ductele sectoriale anterior si poste rior din lobul drept se unese si formeaza ductul hepatic drept, in timp ceductele segmentare medial si lateral din lobul sting se terming cu ductul hepatic sting, care se uneste cu ductul rept, pentrua forma ductul hepatic comun, lanivelul hilului hepatic. Acesta seafla anterior in raportcu celelalte structuri din pediculul hepatic. Vascularizatia. Vascularizayia aferenti a ficatului ia nas. tere din doui surse: (1) artera hepatic, ce wansporti singe segmentel Tecra 4 EA segmentul LL tobut __JL_medial rept lobul sting Fig. 28-1. Diviziunile lobare si segmentare ale ficatulu A Scizura lobara. B Scizura segmentari stings, O scizura ‘segrentara dreaptl imparce lobul drept in segmentele sale, anterior si posterior (Din: Schwarez, /964, cu permisiunes autorulul)1394. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig. 28-2. Impirtre funcional a fcatull si segmentarea,in concordant cu nomenclatura ui Couinaud (Din: Bimuh, 1382, Gu permisimes autor) oxigenat si este responsabili pentru aproximativ 25% din debieul sangvin hepatic, si (2) vena porti, care este respon- sabili pentru aproximativ 75% din debitul sangvin hepatic si dreneaza circulatia splanhnic’. Artera hepatic’ comuni ‘gi are originea din trunchiul celiac, si, dupa ce di nastere arterelor gastroduodenala si gastrici dreapti, se indreapti cranial citreligamentul hepatoduodenal, la stinga ci biliare principale si anterior de vena porta. Ea se bifurci in ramul rept si cel sting, la stanga scizurii care imparte ficatul in lobii drept si stang. Artera hepatica dreapti principala isi are originea din artera mezenteric’ superioara la 17% din populatic. Accasti arteri merge, de obicei,citre ficat prin ligamentul hepatoduodenal, la dreapta caiibiliare principale sianterior de vena porti. Nu existi anastomoze intrahepatice secor posterolateral seta. sting lobular lobe sting Fig. 28-3. Reprezentarea schematict a anatomiel functionale a fieatuluiscele trei vene hepatice principale impart fieatul in patru sectoare,iecare dintre ele primind un pedicul portal: venele hepatic si pediculi portal se intrepatrund ca degetele celor dou main. (Din: Bismuth, 1982, cu permisiunea aucoruiu) intre arterele hepatice dreapta si stingi. Artera cstick este, cel mai adesea, o ramuri extrahepatici a arterei hepatice drepte. Sistemul venos portal nu contine valve (Fig. 28-4). El aduce inapoi la ficat singele transportat de trunchiul celiac, arterele mezenterici superioari si inferioara pentru a vascu- Jariza tractul gastrointestinal, pancreasul si splina. Vasul se formeaz posterior de pancreas, la nivelul L,-L,, prin confluenta venelor mezenteric& superioara si splenic’ si, sena mezentericd inferioars. Vena portase situeaza posterior, inraport cu artera hepatica si coledocul, la nivelul ligamentului hepatoduodenal, dar, in citeva situatii mai rare, este localizati anterior de pancreas si prima portiune a duodenului, cazuri in care este frecvent asociaté cu situs inversus partial sau complet si poate fi lezata in timpul colecistectomiei sau al gastrectomiei. in hilul ficatului, vena se imparte in dou ramuri, care merg fiecare catre un lob. Lungimea medie a venei porte principale este de 6,5 em, iar diamerrul mediu este de 0,8 cm Sistemul venos hepatic (Fig. 28-5) ia nagtere in lobulii hepatic, ca veni central, in care se varsi capilarele sinusoide, ‘Venele centrale se unese pentru a forma venele sublobulare, care, la rindul lor, Fuzioneaza pentru a forma venele colec- toare. Venele colectoare cresc treptatin dimensiuini prin uni- reacualte canale colectoare intrahepatice mari, care se unesc si formeaza cele trei vene hepatice principale, Tributarcle venelor hepatice sunt situate intersegmentar. Venele hepatice Fig. 28-4, Anatomia sistemului pore venos extrahepatic, vedere anterioari. Terminagiafiecirei vene este prozentati asa cum a fost intalniti,in majoritatea cazurilor. la 92 de disecti. Pancreasul ‘este reprezentat de zona hasurati.AP, vena pancreatica accesorie; C, vena coronari Cistic, vena cist; |, vene intestinale; LC, vena ileocolicd; LM, vena mezentericd inferioar3; LPD,, vena pancreaticoduodenala inferioara L, ficatul: LBP, ramul sting al venei porte;L.C., vena colic stings; LG.E, vena gnstroepiploicé stings: M.C., vena colick medie: O, vena epiploicksP, venele pancreatice;Ploric, vena piloricS; R.C, vena ccolcd dreapts: RG, vena gastroepiploici dreapti; R.BP, ramul drept al venei porte; S., vena splenict; S.G,,venele gastrce scurte; SH, vena hemoroidald superioari; SM. vena mezenterict superioars; SPD,, vena pancreaticoduodenals superioars:S.T, hilul splenic. (Din: Douglass BE, etal: The anacomy of the portal vein and ies tributaries. Surg Gynecol Obstee91:562, 1950, cu permisiunea autorilor)principale sunt clasficate in dreapti, stangi si medic. Vena hepaticd dreaptd dreneaza toata regiunea posterioari ca si zona superioar® a porsiunii anterioare a lobului drept. Vena hepaticd stangi dreneaza intreaga regiune situatd la stinga scizurii ombilicale. Zonele inferioare ale portiunilor ante- rioari si mediala ale celor doi lobi sunt drenate de citre vena hepatici medie. La oameni, nu existi valve la nivelul siste- mului venos hepatic. Debitul sangvin hepatic total poate fi ‘misurat prin metoda cateterizarii venei hepatice gi utilizarea principiului lui Fick. Valoarex medie este de 1500mL/min/ 1,73 m? de suprafaya corporalé FUNCTIA HEPATICA Ficatul este constituit din patru unitii anatomo-fizio- logice care sunt intercorelate: 1, Sistem circulator. Ficatul este irigat printr-o dublé vascularizatie, care actioneaza ca transportor pentrt. substantele absorbite din tractul gastrointestinal pentru a fi utilizate in metabolismul bazal. Vasele sangvine sunt insotite de limfatice gi fibre nervoase, care contribuic la reglarea debiului sangvin sia presiunii intrasinusoidale. 2. Tracturile bliare. Acestea servese drept canale pentru eliminarea substangelor secretate de citre celulele hepatice printce care se numira bilirubina, colestcrolul si medicamentele excretate prin Bild Acest sistem ia nastere la nivelul aparatului Golgi, adizcent microvililor eanaliculilor biliari si se termini, in cele din urma, in calea biliard principals. 3. Sistemal reticuloendotelial. Acest sistem reprezinta 60% din elementele celulare din ficat si include celulele fagocitare Kupffer si celulele endotelial. 4. Celulele hepatice funcsionale (hepatocitele), care sunt capabile de o mare varietate de actiuni Metabolismul bazal de la nivelul ficatului serves necesitijile intregului organism. Celula are activit atit anabolice cat si catabolice, secreti si stocheazi. ‘Cea mai mare cantitate de energie necesari pentru aceste transformari rezulté din conversia adenozin ‘Vena avi inferioart Vena hepatic dreapsi | vena tol caudar ‘Vena hepatici mijlcie Vena hepatica sting Segmencul Tneeral M Segmental medial 1 spy) sting Lobul rept Fig. 28-5. Dispunerea predominants a drenajulul venos hepatic ‘in ficatul uma, 2BFICATUL 1395 trifosfatului (ATP) la adenozin difosfat (ADP). O a doua sursi este oxidarea aerobi in metabolismul bazal prin intermediul ciclului Krebs al acidului tricarboxilic. Teste functionale Aga-numitele teste functionale hepatice (Tabelul 28-1) studiazi activitatea ficatului prin evaluarea gradului de defi- cit functional. Ele nu oferi un diagnostic fiziopatologic, iar intreaga rezervi functionali a ficavului, determin’, citeodati, rezultate normale chiar ia contextul unor leziuni semni- ficative, Multe dintre aceste teste nu cuantifici o functie specifi’ a ficatulu, iar alte sisteme pot fi implicate. Rezul- tatele fals-pozitive pentru fiecare dintre aceste teste se intalnesc la aproximativ 10% din controalele efectuate in spital. Testele fals-negative apar, de asemenea, la aproximativ 10% din majoritatea testelor. Proteinele. Celulele hepatice sunt responsabile pentru sinteza albuminei, fibrinogenului, protrombinei gi a altor factori implicati in procesul de coagulare. O scidete a con- centratiei serice aalbuminei este una dintre cele mai conclu- dente reflectiti a extinderii afectiunii hepatice gi a efectelor tratamentului medical. Deoarece timpul de injumitiire al albuminei este de 21 de zile, alterarea sintezei hepatice trebuie si fie prezenti cu peste 3 siptimani inainte de a se semnala anomaliile, Corelatia dintre proteinele totale si afectarea ficatului nu este asa de stransé ca intre concentrayiaalbuminei serice si boala hepatic’, deoarece albumina este produsi numai de citre celulele hepatice si 0 scidere este, adeseori, compensaté prin cresterea concentratiei de globuline. Carbohidrati silipidele, Acit glicogeneza, cit si stocarea slicogenului, glicogenaliza si conversiagalactozeiin glucozi, reprezintd functit hepatice. Hipoglicemia insofeste, rarcori, o afectiune hepatica extensiva, dar o ameliorare a diabetului Ja paciengii cu hemocromatoza este o indicatiea transformarii neoplazice. Un efect mai frecvent al afectarii hepatice este 0 deficienti a glicogenezei, cuo hiperglicemic consecutivi. Un Tabelul 28-1 Valori normale ale testelor func hepatice Valori normale ‘Albumina serie 35-4,6 g/dL. Proteine totale 60-74 g/dL. Colesterol 135-300 mg/dL. Fosfataza alcaling 24-100 UV/dL ‘Transaminaza glutamic- 10-36 unitigi/dL. oxalaceticd (AST) Transaminaza glutamic- piruvicd (ALT) Gamma glutamil- transferaza (GGT) Lactic-dehidrogenaza (LDH) Timpul de protrombing 10-48 unicigi/dL. 0-48 unitayi/aL. la biebayi 4-26 unititi/dL la femei 180-225 unieagi/dL. 90-100% din valoarea con- trol a laboratorului 200-400 mg/dL 10-63 ug/d. Fibrinogenul »Amoniacul* sangyin Bilirubina serici “Total mai pusin de 1,4 mg/dL. Directs mai pusin de 0,3 mg/dL Indirect mai pusin de 1,1 mg/dL. Bilirubina urinari °