CAPITOLUL 30 Pancreasul Anatomia Fiziologia Funefia exocrina Functia endocrina Anomaliile congenitale Pancreatita Pancreatita acuta Pancreatita cronica Pseudochisturile ‘Ascita pancreatic’ ‘Tumorile de pancreas ‘Adenocarcinomul ductal Carcinomul ampulei lui Vater Neoplasmele chistice Neoplasmele celulelor insulare Insulinomul Gastrinomul VIP-omul Glucagonomul Somatostatinomul Neoplasme diverse Traumatismele ANATOMIA Pancreasul este situat aproape transversal in retroperi- toneu, posterior de stomac, intre duoden in partea dreapti si splina in partea sting3. Este impart arbitrar in: cap, cu pro- ces uncinat, col, corp si coada. Capul pancreasului este situat Ianivelul vertebrei a doua lombare, aproape de linia median. Suprafafa posterioara a capului se giseste in vecinitatea ‘marginii mediale a rinichiului drept, suprapunandu-se peste vaselerenale drepte si vena cava inferioari (Fig, 30-1). Procesul cinat se extinde posterior gi la stanga capului glandei, in spatele venei porte sia vaselor mezenterice superioare. Coli pancreasului, care uneste capul cu corpul glandel, se situeaa anterior de vasele mezenterice superioare gi vena porté, ‘Vena porti este formati prin confluenga venelor mezen- tericd superioari cu vena splenic’. De obicei, nu existi cola- terale intr faja anterioard a venei mezenterice superioare $i « portei gi fata posterioari a colului. De aceea, in timpul re- Howard A. Reber zectiei capului de pancreas, cele dou’ pot fi separate, in sigu- ran prin disecrie boanti, iar colul poate fi sectionat. Conpul pancreasului se situeazé la nivelul primei vertebre lombare si incepe de la marginea stangi a venei mezenterice superioare. Faja posterioari este in contact cu aorta, glanda suprarenali si rinichiul stangi, vasele renale stingi si vena s1 artera splenice, care merg de-a lungul marginii sale supe rioare. Coada pancreasului se situeaza la nivelul celei de a douisprezecea vertebre toracale sivarful et ajunge, de obicei,, pana in hilul splenic. Bila si ductele pancreatice. Calea biliari principala trece posterior de capul pancreasului, in drumul sau spre duoden sieste partial sau complet acoperiti de pancreasin peste 70% dincazuri. Ductul pitrunde in peretele duodenal si merge prin, el aproximativ 1,5 om. Duetul pancreatic principal (Wirsing) ia nastere la nivelul cozii pancreasului si intra in peretele duodenal, caudal de canalul eoledoe. Cele doui ducte merg, de obicei, lateral unul fagi de aleul pentru cétiva milimetri, inainte dea se uni inte-un singur canal. Ductul unic pancrea- ticobiliar patrunde in lumenul duodenal prin papila lui Vater, localizatain peretele posteromedial al porgiuniia douaaduo- denului, Ia nivelul vertebrei lombare a doua sau a treia Ampula lui Vater este o dilatatiea canalului pancreaticobiliar comun de la nivelul papilel si este situatd distal dejoncyiunea dintre cele dous ducte. O ampulé este prezenti la aproximativ, 90% din cazuri si este, de obicei, destul de scurta (5 mm sat. ‘mai pufin). La 10% din populatie,fiecare duct se evacueazi separat in duoden si nu exist nici o ampula. Atunei cand exist un canal comun, el poate avea un rol important in patogencza pancreatite litiazice, deoarece un calcul se poate inclava in ampul si poate obstrua ductele. Ductul pancreatic accesor (Santorini) dreneazi, de obicei, portiunile anterioara si superioarl ale capului pancreasuli, La 60% din cazuti,el ptrunde in duoden la aproximativ 2 em cra- nial g putin anterior de papi lui Vater, prin papila mic. Deoarece dductul accesor comunic& adeseori cu ductul Wirsung, drenajul poate si se produc fie prin papila minor fie prin cea major’. Papila minor este intotdeauna intalnité distal de punctul in care arteragastroduodenals inerucisea7 posterior duodenal, Pentru acvitalezarea ductului pancreatic accesorintimpul gastrectomic, disectia duodenului nu ar trebui si treaca de artera ‘Numeroase variante le anatomiei ductale exist, dar numai pancreasul divisum, care apare in pana la 10% din populajia sinitoasi, poate determina, ocazional, imbolnivirea. Pan- creasul divisum apare atunci cand ductele pancreatice embrio-Vena cavi Vasele renale de, nare dorsal si ventral nu fuzioneaz, far ductal pancreatic ma jor se evacueazi prin papila minori (Fig. 30-2). In acest caz, rnumai ductul care dreneazi procesul uncinat se evacueszi prin papila lui Vater. La unele persoane cu pancreas divisum, pancreatita poate si apara ca rezultat al obstructici relative la climinarea sucului pancreatic prin papila minotd, prin care, in ‘nod normal, nu se eliming un volum aga de mare, Laadulti, ductul pancreatic principal este de aproximativ 3-4 mm in diametru, la nivelul capului panereasului, 2-3. mm lanivelul corpulu, 1-2 mmla nivelul cozii. O dilstatie poate si apari, in mod normal, la pacientii cu varsta de peste 70 ani. In oricecaz, dlatatia ductali este mai frecvent o indicatie de boala si presupune obstrucyia ductala, Vascularizatia (Fig. 30-3). Vascularizagia capului glandei provine de la artera panereaticoduodenali superioari care ia nastere din artera gastroduodenali gi se imparte in ramurile anterioari si posterioard. Acestea formeazi arcade impreuni cu ramurile arterei pancreaticoduodenale inferioare care ia nagtere din artera mezenterica superioari. Artera pancteatici dorsals ia nastere, de obicei, din cei 2em proximali ai arerei splenice si, dupi ce di citeva ramuri pentru cap,are un traiect citre stinga pentru a vasculariza corpul sicoada glandei. Nu meroase ramuti din artera splenic’ se anastomozeazi cu artera transversal i vascularizeaza, de asemenea, corpul si coada. Variante ale vasularizatiel arteriale sunt frec\ cf ‘mai multe nu sunt imy nui posterior de vena porta s, deseori, de-a lungul marginii drepte a ci bil i i Capul pancreasului este drenat prin’ lelecuarterel ‘runchi se varsi in vena mezenteric& superioari, chiar inainte dea trece sub colul pancreasului si poate si fie un semn anato- ‘mic util pentru aidentfica vasul in timpul chirurgiei pancrea- tice. Trunchiul poate filigaturat fird nici o consecingi, atunci cand este efectuati pancreatectomia. O alti veni nenumiti, aproape constant, drenea7d portiunea posterioari acapului pancreasului si se varsi pe fata anterioari sau pe partea Ureterul sig. 3O/PANCREASUL = 1465 Fig. 30-1. Anatomia pancressului arstind raporturile dintre pancreas si riichi, pling $i principalele vase, (din: Skandlaks JE Gray SW et al:Anatomical complications of Pancreatic surgery. Contemp Surg 15(5.6):17, 1979, cu permisiunea autorilor) dreapti a venei porte, pe marginea superioariaglandei. Vene subgiri adisionale se varsi, de asemenea, pe partea dreapta a venelor mezenterici superioar’ si porta, direct din pancreas, Acestea pot fi vizute numai in timpul rezectiei capului de Limfaticele. Drenajul limfatic al pancreasului este bogat, in general, si urmeaza drenajul venos in toate directile, Ganglioniilimfatici syperiori, localizagi de-a lungul marginii superioare a pancteasului, colecteazi limfa din jumatatea superioari a glandei ~ fafa anterioara si superioar’. Ganglionii Ww) nn Fig. 30-2. A Dispozitia normald a ductelorse prezints fa aproximativ 60% din cazuri. 8 si C. Pancreas divisum: Principalul drenaj al pancreasului este prin papila minors, Aceasta apare la aproximativ 10% din cazur. (Din: Skandalaks JE, Gray SW. et al ‘Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg. 15(5.8):17, 1979, cu permisiunes autorilor)1466. PRINCIPILE CHIRURGIE/CONSIDERATII SPECIFICE A. gastroduodenal A, pancreaticoduodenal sup. ant. i post. Duoden V. pancreaticoduodenala sup. + ant. gi post. Fig. 30-3. ascularizatia pancreaticlA Vascularizatia arterili. B Drenajul venos. (Din: Skandelakis JE Gray SW, ‘et al:Anatomical complications ‘of pancreatic surgery. Contemp Surg 15(5.6):17, 1979, cu ‘permisiunea autorilor) B pancreatico- duodenale inf. ant. $i post. inf. ant. si post. limfatici inferior, situati de-a lungul marginii infetioare a capului si corpului, dreneaz’ jumitatea inferioara ~ fata anterioaei si posterioars. Ganglionii limfatici anteriori dre- neazi fata anterioari a capului pancreatic. Ei sunt localizati inferior de pilor, anterior, in spatiul dintre pancreas $i duo- den si ridicina mezenterului colonului transvers. Ganglio- ni limfatici posteriori dreneaza fafa posterioard a capului, Ei sunt descoperiti posterior, in spatiul dintre pancreas gi duoden, in lungul cai biliare principale, si aortei, pana la origines trunchiului celiac, i originea arterei mezenterice superioare. Ganglionii limfatici splenici dreneazi coada pan- Vajoritatea paciengilor cu cancer au deja metastaze gai i, Nervii, Pancreasul primeste fibre simpatice prin inter~ mediul nervilor splanhnici si inervafie parasimpatici prin intermediul nervilor vagi (diviziunea celiac a trunchiului posterior al vagului). In general, nervii urmeaz vasele sang A. hepatic’ ‘Trunchiul celiac Li ‘A. panereaticy Jdorsalé A, pancreatici Alpancreatica caudal al Ramuri citre epiploice duetul pancreatic A. pancreatic inferioara sup. (transversala) A. mezenterici pancreaticoduodenali, inf. ant. gi post. V. port A V. gastrics stg. V. pancreatic inf. V. mezenteri’ int. V. gastrocpiploica V. mezenterici sup. pancreaticoduodenala vine siductele pancreatice, in traiectul lor spre acini pancres: tici, Nervi splanhnici transport’, de asemenea, fibre viscerale aferente pentru durere, care trec prin plexul celiac si ganglioni. Nu se cunoaste daci fibrele aferente ale vagului sunt impli cate in durerea pancreatici. Deoarece cancerul pancreatic si pancreatita cronica sunt deseo insoyite deo durere sever prin- tre eforturile pentru ameliorarea acesteia se numdrl uneori si distructia ganglionului celiac, cu un procent de reusitivariabil FIZIOLOGIA Functia exocrin& de enzime digestive diferite. Acest suc bogat in electroiti rincipaliicationi ai acestui suc sunt sodiul si pota- siul, care sunt prezengi intotdeauna in concentratii similare cu acelea gisite in plasma (suma celor doui este de aproxi mativ 165 mmol/). Concentratile principalilor anioni (bicar-