CAPITOLUL 25 Intestinul subtire B. Mark Evers, Courtney M. Townsend, Jr si James C. Thompson Introducere Embriologie Anatomie Anatomie macroscopicd Histologic Fiziologie Motilitatea Digestia si absorbyia Functia endocrina: Functia imuna Boli inflamatorii Boala Crohn Enterita tuberculoasi Enterita tifica Tumorile Considerati generale Tumorile benigne ‘Adenomul Leiomiomul Lipomul Hamartomul (Sindromu! Peutz-Jeghers) Hemangiomul ‘Tumorile maligne Carcinomul, Sarcomul Limfomul ‘Tumora carcinoid Sindromul carcinoid malign Boala diverticulara Diverticulii duodenali Diverticulii jejunal siileali Diverticulul Meckel Patologie diversi Anormalititi congenitale Ulceragii ale intestinului subyire Corpi striini ingeragi Fistulele intestinului subyire Pneumatosis Cystoides Intestinalis Sindromul de ansi oarbi Enterita radica Sindromul de intestin scurt Derivafii intestinale Obezitatea morbid& Hiperlipidemia INTRODUCERE Din punct de vedere teoretic, intestinul subsire este motivatia existentei intregului tract digestiv. Esofagul aduce alimentele in stomac, unde sunt preparate pentru digest. Secretiile exocrine ale ficatului si pancreasului fae posibila digestia, care se realizeaza in lumenul intestinului subyire, s factorii nutritivi sunt absorbigi prin mucoasa intestinului subfire; ceea ce rmane este modificat in colon. In afara funcsiei sale vitale in nutriie, intestinul subsire are sialte roluri importante. El reprezinti cel mai mare organ endocrin din organism. Are mijloace de apirare extraordi- rare impotriva infectiei si este unul dintre cele mai impor- tante, daci nu cel mai important, organe care intervine in rispunsul imun. Eficienta lui este atat de mare si funcyioneazi atat de bine incit, cu exceptia primilor trei centimetri din duoden, este rareori afectat de boald. Ne nastem cu un mare exces de intestin subtire si putem exista cu mai putin de jumitate din suprafasa de absorbrie dati Pani de curind, in comparatie cu stomacul si colonul, intestinul subire era relativinaccesibil procedurilor diagnos- tice non-chirurgicale. Acum sunt disponibile cateva tehnici diagnostice pentru patologii specifice ale intestinului subrire. Specimenele de biopsie de mucoasi, obsinute prin capsule biopsice per orale, sunt adesea diagnostice in patologia difuzi de mucoasi, Enteroclisisul este 0 tehnic’ radiografick mult ‘mai sensibila decit examinarea conventionala, prin tranzit baritat, a intestinului subgire. Angiografia mezenterici selectiva este adeseori folositoare in cazurile unor leziuni discrete, cu anormalititi vasculare, cum ar fi neoplasmele, malformatile vasculare sau leziunile care singereaz’ activ Scintigrafia poate fi utila in localizarea singeririlor. Endo- scopia cu fibri optici a duodenului, jejunului proximal si ileonului distal sunt tehnici de rutina. Unele boli care afecteaza intestinul subsire sunt discutate in alte capitole: ocluzia intestinal (cap. 22), patologia vascu- lari mezenterica (cap. 33), patologia intestinal la sugati si copil (cap. 37), traumatismele intestinale (cap. 6) si ulcerul peptic duodenal si gastrojejunal (cap. 24).EMBRIOLOGIE Intestinul primitiv se formeaza in cea de-a patra sipti- mini dezvoltiriifetale. Cea mai mare parte a epiteliului gi glandelor tractului digestiv isi au originea in endoderm. ‘Fesurul conjunctiv muscular sicelelaltestravuri ale peretelui tractului digestiv au originea in mezodermul splanhnic care {inconjoari endodermul. Duodenul incepe si se dezvolte la inceputul siptimanii a patra din portiunea caudali a extremitigi cefalice a intestinului primitiv si din portiunea craniali a regiuni mijlocii a acestuia. Restul intestinului sub- re se formeaz’ din regiunea mijlocie a intestinului primi in siptimana a cincea,intestinul fetal ereste rapid si herniaza prin ombilic (Fig. 25-1). Regiunea mijlocie a intestinului primitiy prezinti 0 extremitate caudalé si una cranialas din extremitatea cefalict se dezvolts duodenul distal si ileonul proximal, iar din extremitatea caudala se dezvoltd ileonul distal pind la doui treimi proximale din colonul transvers. Jonctiunea dintre extremitatea cefalick si cea caudala se realizeaza la nivelul jonetiunii dintre ductul vitelin si sacul vitelin, Acest duct se oblitereaza in mod normal inainte de nastere; totui, el poate persista uncori sub forma diveticului Meckel. Aceasti perioadi de herniere a regiunii mijlocii a intestinului primitiv dureaz3 aproximativ pind in siptimana 10 de gestatie, dupa care intestinul se reintoarce in abdo- men. In timpul acestei perioade de crestere rapida si hernicre, intestinal mediu se roteste cu 90 de geade in sensul acelor de ceasornic, in jurul axei formate de artera mezenteric’ supe- roar. Cand intestinul primitiv reintra in abdomen, aproxi tmativ in siptimana a zecea, eligi continua rotagia eu inci 180 de grade, ceea ce inseamni o rotatie de 270 de grade fag depunctul de pornire. Jejunul proximal este prima portiune careintriin abdomen i ocupi partea sting aabdomenului, cuultimele anse dispuse mai mult spre dreapta. Cecul reintri 25-1, Rotagainte- A snus, A Intestin dup rotatia de 90 de grade in jurul ‘ae reprezentate de artera Imezentercd superar’ in dreapa ana proximal, in stdngaansa distal Ansa incestinalé dupi urmétoarea rotate de 180 degrade. Colonl ransvers trece Infap duodenuti. (CPosionareaanselor Intesnale dup reitrarea in caviatea abdominals. Observasi clongata intestnuli subire, cu sparigaanseor intestinal. 2 Poni ral aintestinelor dupa descensusul cecui in fosa c Tack dreaps (up: Podobty Stomae Duoden Extremitatea proximal a ansei intestinale primitive Ductul vitelin Extremitatea distali a ansei intestinale primitive DK Batyacsiy MW: Groweh and deelopent ofthe gasro- ineesral race YaradeT ed: Teabook of esroentrolay veL2 Pilea 8 Uppincore 1985 chap. 23.cupermaunen (cipher TW (oc, langnan’ Pedal Embryology ‘shed Bair Wiles Was, (985) Stomac Colonul transvers ‘Mugurele cecal Duetul vitelin Anse jejuno-ileale 25/INTESTINUL SUBTIRE 1221, ultimul si este localizat temporarin cadranul superior drept; intre luna a treia gi a cincea a dezvoltirii fetale, coboara in pozitia lui normala, in cadranul inferior drept. In timpul acestui proces pot aparea anomalii congenitale de malrotatie sifixatie ale intestinului, Intestinul subsire este tapetat cu epiteliu cuboidal simplu in siptimina a sasea ~ a saptea a dezvoltiri fetale. Proliferarea epiteliali rapida poate determina ocluzia lumenului, in special la nivelul intestinului proximal (in par ticular la nivelul duodenului). Lumenul se restabileste in timpul siptimanilor noui-zece, prin formarea unor vacuole coalescente, care realizeaza retunelizarea. Formarea vilozitigilor intestinale incepe intai la nivelul intestinului proximal, in siptimana a noua, si avanseazi caudal, ciptusind in final intregul intestin. Celulele diferentiate din cripte apar intre a noua si a dowisprezecea siptiman’ de gestati. Formarea criptelor incepe in siptimana zece-doisprezece de gestate. Acest model complex de diferentiere a intestinului este ‘mediat prin seturi de gene care sunt in mod caracteristic exprimate sau supresate in timp si spajiu, de-a lungul modi- ficdrilor evolutive ale intestinului primitiv spre forma sa adultd. De asemenca, acest model de dezvoltare este depen- dent de interactiunea cu mezodermul si lamina propria, care pot furniza semnale instructive" pentru progresia dezvol- iri. Celulele epiteliale intestinale provin dinte-o popula de celule stem fixe, localizate in portiunea inferioar’ a criptelor glandulare, si care determin’ dezvoltarea a patru tipuri celulare principale: enterocite (celule absorbante), celule caliciforme, celule enteroendocrine si celule Paneth. Pini de curind, nu a fost posibili analiza in vivo a factorilor care regleazi aceste procese complexe de dezvoltare; recent, stu diile realizate de Gordon gi colaboratorii, utlizand tebnici Anera Tmezentericd superioati Colonel wansvers Intestinul subyire D Duoden Colonul Flexura hepatic transvers, Colon descendent Colonul ascendent: S Cee Apendice Sigmoid1222 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE transgenice la soarece, au descris sisteme marker care sugereazi proprietijile biologice ale celulelor stem intestinale si au furnizat dovada direct’ a reglirii transcriptionale a modelelor spatiale de expresic a genclor intestinale. Alti cercetitori au utilizat ca modele moleculare genele ce codifica sucraza-izomaltaza specific intestinala si neurotensina, pentru o mai buna infelegere a factorilor care regleazd dezvoltarea intestinului gi in final, maturarea lui. ANATOMIE Caracteristica distinctivé a intestinului subgire este mu- coasa sa, cu 0 suprafati imensi, care este responsabili de cficienga foarte marein digestiaslimentelor. Straturile muscu: lare, in combinatie cu componentele actinice si miozinice microstructurale, asigura o mare motilitate, astel incat mu rnumai suprafata imensi este importants, ci i relasia strans& dintre suprafatisicontinutul intestinal supus absorbriei, care este in permanent migcace. Anatomie macroscopici Intestinul subire se intinde intre pilor si eec. Lungimea lui depinde, in intregime, de statusul activitigii sale la mo- mentul masuritorii, Evaluarile atente indici lungimea duo- denului de 20 em, lungimea jejunului de 100-110 em si ungimea ileonului de 150-160 cm. Jejuno-ileonul se intinde de Ia faldul peritoneal care sustine jonctiunea duodeno- jejunala (ligamentul Treitz) inferior, spre valvulaileo-cecala. Se apreciazi ci jejuno-ileonul reprezinti 60% din lungimea totali a intestinului si aproximtiv 160% din inalyimea corpului, astfel inci intestinul subgire este considerabil mai lung la un jucitor de bascher cu inalgimea de 213 em fati de un jocheu de 152 em. De obicei,jejunul ocupa abdomenul superior, in special sting, si se afld in raport cu pancreasul, splina, colonul si rinichiul si suprarenala stingi. Afectiunile acestor organe pot afectajejunul; de exemplu, pancreatita poate determina ileus local (,ansa santineli) la nivelul jejumului. Jejunul are circumferinta si grosimea mai mari decitileonul si poate fi identificat intraoperator pe baza acestor caracte- ristici, dar si datoriti vaselor mezenterice care formeazi o singurd arcadi sau doud sitrimit ramurilungi, arteriole drepee (vasa recta) spre ra mezentericé a jejunului. In con: trast, vascularizatia ileonului se face prin patru sau cinci arcade separate; arteriolele drepte sunt mai scurte si foarte impor- tant, existi, de obicei, mai multi grisime in mezenterul ileonului decit’n cel al jejunului (Fig. 25-2). Mezenterul jeju- nal poate fi transparent, dar, de obicei, grisimea mezenteric& acoperi in intregime intestinul la nivel ileal. Teonul ocupa abdomenul inferior, in special partea drcapti, si pelvisul. Este mai mic in diametru si mai mobil. Cu excepyia duodenului,, intestinul subjire este in intregime acoperit de peritoneul vis- ceral (seroasa) si este fixat doar prin conexiunea lui cu mezenterul, strabatut de artere, vene si limfatice. Mezenterul este oblic atasat la peretele abdominal posterior; limita supe- rioari se afl la stanga vertebrei a doua lombare, de unde se continua oblic inferior i spre dreapta, pana la articulasia sacroiliack dreapti. In mod normal, mezenterul este acoperit deperitoneu neaderent, strilucitor, care, dupa injuii(externe, chimice, septice sau chirurgicale), poate deveni aderent la alte suprafefe (mezenterice, viscerale sau parietale), determinand Jimitarea importanté a mobilitagiintestinului Cu excepsia duodenului proximal, care este vascularizat de ramuri ale trunchiului celiac, irigatia sangvind a intesti- nului subgire provine in intregime din artera mezenterici superioard, care este a doua ramuri major’ a aortei subdia- fragmatice. Artera mezenterici superioar’irigi, deasemenca, apendicele, cecul, colonul ascendent si portiunea proximala din transvers. Existi un flux sangvin colateral abundent pentru intestinul subtire, asigurat de arcadele vasculare mezenterice. In ciuda acestei vascularizatiicolaterale, ocluzia, ramurii majore din artera mezenterici superioar’ sau chiara acesteia vor determina necroza intestinala, in absenta corectiei rapide. Drenajul venos al segmentelor intestinului subfire este paralel cu irigatia arterial. Vena mezenterici superioari conflueazi cu vena splenicd posterior de gatul pancreasului, formand vena porti. Sangele ce piriseste intestinul, cu un consinut relativ mare de oxigen, furnizeaz © cantitate important de oxigen Ia nivelul ficatului Daci mezenterul nu este foarte infltrat cu grisime gi in absenta aderengelor intestinale,intestinul este extrem de mobil in invelisul siu vascular. La unele persoane, segmentelejejunale pot fi mobilizate suficient pentru a permite anastomozarea i regiunea cervical, pentru a inlocui esofagul cervical. Intestinul subjire congine depozite importante de fesut limnfatic, in mod particular plicile Peyer cu localizare ileal. Existd un bogat drenajlimfatic la nivelul intregului intestin, subsire, cu rol major in absorbyia grisimilor. Drenajul lim: fatic incepe la nivelul mucoasei si traverseaza peretele intes- tinal citre un grup de ganglioni adiacenti intestinului, in mezenter. In continuare, limfa dreneazi intr-un grup de Fig. 25-2. Jejunul comparativ cu ileonul La jejun, se observa diametrul mai mare, peretele mai gros, pci circulare, proeminente, una sau dou’ arcade arteriale, vasa recta lung gi suprafata translucida (fird grasimi) a marginii mezenterice.lleonul are perete mai subsire, ‘mai mie, cu putine plici circulare, multiple arcade vasculare, cu vasa recta scurte §i grisime mezenteric’ abundentt.