Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin

Definisi :
Limpoma (lymphoma) : setiap ganguan neoplatik jaringan limfoid (Dorland);
Merupakan istilah umum untuk berbagai jenis tipe kanker darah yang muncul dalam
sistem limfatik, yang menyebabkan perbesaran kelenjar getah bening. Limfoma
disebabkan oleh mutasi pada sel limfosit B maupun Limfosit T. (Kemenkes RI, 2015)
Non-Hodgkin limfoma : Terjadi karena adanya mutasi DNA pada sel B dan sel T pada
sistem limfatik, apabila pertumbuhannya lambat disebut sebagai indolent/low grade,
apabila pertumbuhannya cepat disebut aggressive/high-grade. Biasanya terjadi pada usia
diatas 60 tahun.
Hodgkin limfoma : Terjadi karena mutasi Sel B pada sistem limfatik, dengan temuan
khas pada biopsy yaitu adanya sel Reed-Stenberg dalam sel kanker. Terjadi pada usia 20 –
20 tahun dan pada usia lebih dari 60 tahun.

Klasifikasi Limfoma
Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin. Hal yang utama yang membedakan adalah ada
tidak nya sel Reed-Strenberg (sel yang berasal dari jalur limfoid sel B dan seringkali
dengan gen imunoglobin “lumpuh” yang disebabkan mutasi didapat yang mencegah
terjadinya sintesis imunolglobulin lengkap; giant cell yang memiliki multinuclear).
Hodgkin limfoma memiliki prognosis lebih baik daripada Non-Hodkin limpoma.
Perbedaan klinis antara Hodgkin dan Non-Hodgkin ;

Tabel 1. Perbandingan LH dan LNH (sumber: IPDL jilid III, ed. VI)
Karakteristik Limfoma Limfoma Non-Hodgkin
Low grade High/
Hodgkin
intermediate
grade
Tempat asal Nodal Ekstranodal Ekstranodal
Distribusi nodal Sentripetal Sentrifugal Sentrifugal
Penyebaran Nodal Contigious Noncontigious Noncontigious
Keterlibatan SSP Jarang Jarang Jarang
Keterlibatan hepar Jarang Sering Jarang
Keterlibatan sumsum tulang Jarang Sering Jarang
Keterlibatan sumsum tulang yang YA Tidak Ya
mempengaruhi buruk nya prognosis
Sembuh dengan kemoterapi YA Tidak Ya

1. Hodgkin limfoma
Klasifikasi HL secara REAL (the Revised European-American Lymphoma) /WHO:
1. Limfoma Hodgkin predominan limfosit nodular; membawa risiko transformasi
menjadi limfoma Non-Hodkin. tidak ada Reed-Strenberg cell; terdapat sel B
polimorfik abnormal (limfositik dan histiosit)
2. Limfoma Hodgkin klasik:
a. Sclerosis Nodular : pita-pita kolagen memanjang dari kapsul kelenjar untuk
mengelilingi nodul-nodul jaringan abnormal. Varian lakunar Reed-
Sternberg yang khas sering kali ditemukan. Infiltrat sel dapat dari jenis
predominan limfosit, selularitas campuran, atau sedikit limfosit, sering
ditemukan adanya eosinofilia.
b. Selularitas campuran : Sel-sel Reed-Sternberg banyak dengan jumlah
limfosit sedang.
c. Sedikit limfosit : Terdapat suatu pola retikuler dengan dominasi sel-sel
Reed-Sterberg dan sedikit limfosit atau pola fibrosis difus dan KGB diganti
oleh jaringan ikat tidak teratur yang mengandung sedikit limfosit. Sel-sel
Reed-Sternberg dapat juga jarang ditemukan.
d. Kaya limfosit : sedikit sel-sel Reed-Sternberg; banyak limfosit kecil
dengan sedikit eosinofil dan sel-sel plasma; tipe nodular dan difus.

2. Non-Hodgkin Limfoma
Klasifikasi NHL berdasarkan REAL:
Sel B Sel T dan NK
Prekursor sel B Prekursor T
 Limfoma/ leukemia limfoblastik  Limfoma/ leukemia limfoblastik
precursor B (ALL-B/LBL) precursor T (ALL-T/LBL)

Sel B matur (perifer) Sel T matur (perifer)

 Limfoma/ leukemia kronik sel B/ 
limfoma limfositik kecil.
 Leukemia prolimfositik sel B
 Limfoma limfositik
 Limfoma sel B zona marginal limpa
(limfosit vilosa)
 Leukemia sel berambut
 Myeloma sel plasma/ plasmasitoma.
 Limfoma sel B zona marginal 
ekstranodal tipe MALT.
 Limfoma sel mantel
 Limfoma folikular
 Limfoma sel B zona marginal nodal
 Limfoma sel B difus
 Limfoma Burkitt
Leukemia prolimfositik sel T
 Leukemia limfositik granular sel T
 Leukemia sel NK agresif
 Leukemia/limfoma sel T dewasa
(HTLV-1)
 Limfoma sel T/NK ekstranodal, tipe
nasal
 Limfoma sel T jenis jenis enteropati
Mycosis fungoides/ sindrom Sezary
 Limfoma sel besar anaplastik, tipe
kutaneus primer
 Limfoma sel T perifer, tidak
dispesifikasi
 Limfoma sel t angioimunoblastik
 Limfoma sel besar anaplastik, tipe
sistemik primer

Epidemiologi secara umum:

Berdasarkan Riset kesehatan tahun 2013, di Indonesia prevalensi Limfoma ialah 0,06%
atau diperkirakan sebanyak 14.905 penduduk.

I. Limfoma Hodgkin
Faktor Risiko:
 Usia
Risiko LH meningkat pada usia 15-30 tahun dan diatas 55 tahun, sedangkan LNH
meningkat pada usia diatas 60 tahun.
 Jenis Kelamin
Berdasar data GLOBOCAN, IARC tahun 2012, persentasi angka kejadian LH
maupun LNH baik pada kasus baru maupun angka kematian, lebih tinggi pada pria
disbanding wanita
Gambar. Estimasi kasus baru dan angka kematian LH dan LNH pada tahun 2012
(sumber: IARC, 2012 – diambil dari Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI)

Pria Wanita

 Infeksi virus, seperti virus Eipstein-Barr, Sitomegalovirus, HIV, Human Herpes

Virus-6 (HHV6)
 Imun Defisiensi, seperti pada pasien transpalantasi organ dengan pemberian
imunosupresif atau pada pasien cangkok sum-sum tulang.
 Faktor genetic
Adanya keluarga yang memiliki riwayat keganasan, akan meningkatkan risiko
sebesar 14%
Adanya keluarga yang memiliki riwayat limfoma, akan meningkatkan risiko
sebesar 25%
Etiologi :
Etiologi nya tidak diketahui. Ada beberapa pendapat kalau infeksi virus merupakan
penyebab HL. Salah satu nya adalah virus Eipstein-Barr (EBV). EBV diperkirakan
menyebabkan ketidakstabilan genetik. Mutasi somatic menyebabkan gangguan produksi
immunoglobulin serta sintesis factor transkripsi inti sel yang menyebabkan gangguan
apoptosis.

Manifestasi Klinis :
1. Limfadenopati (superficial) dengan konsistensi rubbery
(kenyal), tidak nyeri, padat, berbatas tegas, asimetris. Sering dijumpai pada daerah
servikal atau supraklavikular (60-70%), inguinal atau femoral, (6-12%) bahkan axilla
(10-15%).
2. Demam, tipe Pel-eibstein (demam siklik dengan suhu
malam hari meningkat, berlangsung selama beberapa hari sampai berminggu-minggu).
Akibat sintesis IL-1 oleh Reed-Sternberg Cell
3. Pembesaran kelenjar mediastinum. Hal ini dapat bersifat
asimptomatis sampai menimbulkan gangguan seperti batuk, dyspnea, efusi pleura.
4. Tanda-tanda obstruksi, seperti Sindroma Vena Cava
Superior, kompresi Medula spinalis (neuropati), edema ekstremitas, disfungsi hollow
vicera.
5. Rasa tidak nyaman pada perut akibat pembesaran
limfonodus atau lien pada abdomen.
6. Ganguan pada sumsum tulang.
7. Anoreksia, kakeksia, penurunan berat badan >10% kurang
dari 6 bulan.
8. Pruritus
9. Nyeri yang diinduksi alcohol pada pada KGB yang
membesar dan organ yang terlibat.
Penegakan Diagnosis:
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik :
a. Pembesaran KGB yang kenyal, asimetris, tidak nyeri tekan. Ukuran
diameter > 2cm atau yang lebih kecil tapi berlangsung lebih dari 4-6
minggu.
b. Pembesaran hepar atau lien
c. Pembesaran KGB ekstranodal.
3. Laboratorium.
a. Hematologi
i. anemia normokromik normosttik,
ii. Eosinofilia
iii. Netrofilia
iv. Bisa limfopenia, leukositosis, atau leukosit abnormal.
v. Trombosit bisa normal bisa meningkat. Menurun pada stadium
lanjut.
vi. LED meningkat
b. Sumsum tulang:
c. Faal hati : peningkatan alkali posphatase dan ikterus kolestatik (dapat
hanya berupa gejala paraneoplastik), Peningkatan LDH dan transaminase
serum.
d. Faal ginjal : Peningkatan ureum dan creatinin (obstruksi ureter).
Peningkatan asam urat (peningkatan turn over akibat limfoma).
Hiperkalsemia (produksi limfotoksin = osteoclast activating factor).
4. Biopsi
5. Pencintraan :CXR untuk melihat limafodenopati hillar dan mediastinal, efusi
pleura, lesi parenkim paru. USG abdomen (kurang sensitive). CT scan paru dan
abdomen: untuk melihat adanya limfodenopati. Hepatospleenomegali, atau lesi di
ginjal.
6. Imunophenotyping : biasanya (+) untuk CD 30, CD15, CD 25. Dan (-) CD 45 dan
CD 20.
Diagnosa Banding :
 Hodgkin limfoma
 Non Hodgkin limfoma
o Penyingkiran diagnosa selain melalui manifestasi klinis, PA (tidak
ditemukan Reed-Sternberg cell), Imunophenotyping.
 Infeksi limfo nodus.
o Penyingkiran diagnosa selain melalui manifestasi klinis (tanda-tanda
infeksi) dan lab PA
 Penyebaran tumor melalui limfonodus (limfogen), ditemukan tumor primer pada
organ lain
 Leukemia, penyingkiran melalui BMP

Pentahapan (Staging)
Klasifikasi Ann Arbor 1971:

Stadium 1: keterlibatan satu regio KGB atau jaringan limfoid (hepar, lien, cincin
Waldeyer) atau keterlibatan satu organ ekstralimfatik (IE)
Stadium 2: keterlibatan 2 regio KGB pada sisi diafragma yang sama; Keterlibatan 1
organ ekstranodal atau 1 tempat dan KGB pada sisi diafragma yang sama
(IIE)
Stadium 3: keterlibatan regio KGB pada kedua sisi diafragma (III), disertai lien (IIIS),
disertai ekstranodal (IIIE) atau keduanya (IIISE)
III1 Dengan atau tanpa keterlibatan KGB splenik, hilar, seliac, atau portal
III2 Dengan keterlibatan KGB para-aortic, iliaca, mesentrika.
Stadium 4: keterlibatan difus / diseminata pada 1 atau lebih organ ekstranodal atau
jaringan dengan atau tanpa keterlibatan KGB
Keterangan yang dicantumkan :
A = asimptomatis
B = adanya gejala; demam (>380C, keringat malam, penurunan BB >10%BB dalam
<6bulan)
Penatalaksanaan:
1. Radioterapi
Untuk stage I dan IIa , dosis 4000 rad. Bisa digunakan Extended Field Radioterapi,
Involved Field Radiotherapy
2. Kemoterapi
Untuk stage III dan IV serta I dan II yang mengalami massa yang luas, gejala tipe
B, serta kasus relaps.
Terapi ABVD : Adriamycin, Bleomisin, Vinblastin, dan Dakarbazin.
Tujuan untuk mencegah relaps.

II. Limfoma Non-Hodgkin

NHL : adalah keganasan primer yang berasal dari limfosit B, T, dan NK.

Klasifikasi:
Berdasarkan sumber cell (B versus T cell, NK atau yang belum berdiferensiasi)
Status maturasi (precursor versus mature cell)
Additional immunophenotyping
Perubahan molecular

Etiologi dan Faktor Risiko:

Etiologi sulit dipastikan.

Agen Infeksius
Adanya stimulasi kronik antigen oleh bakteri atau virus. Sebagai cotoh HIV atau EBV
pada Burkitt limphoma di Afrika Tengah. Atau imunodefisiensi congegital seperti ataxia
telangiectasia. Human retrovirus (HTLV-1) di jepang dan Carrebean.
Holicobacter pylori yang menginfeksi MALT berhubungan dengan limfoma gastric. HHV
8 (human herpes virus) berhubungan dengan undifferentiated limfoma. Hep C
berhubungan dengan NHL marginal zone type. Borrelia burgdorferi berhubungan dengan
cutaneus limfoma.

Imunodefisiensi
Seperti pada pada penyakit severe combined immunodefisiensi, hypogamaglobulinemia,
common variable immunodefisiensi, Wiskott Aldrich syndrome, ataxia telangiectasia.

Paparan lingkungan dan pekerjaan

Paparan herbisida dan pelarut organic, seperti pada peternak dan pekerja hutan, petani.

Diet dan paparan lainnya:

Prevalensi tinggi pada orang yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani, merokok, dan
paparan sinar UV.

Perubahan molekul.
Translokasi t(14:18)(q32;q21) menyebabkan over eksresi gen BCL2 yang mengakibatkan
gangguan apoptosis.
Translokasi t(8:14)!q24:q32) menyebabkan aktivasi gen Myc oncogen.

Manifestasi Klinis:
1. Limfadenopati superficial. Pembesaran KGB yang
asimetris , tidak nyeri pada satu atau lebih regio KGB.
2. Gejala konstitusional. Demam, penurunan berat badan,
keringat malam hari.
3. Gangguan orofaring. Gangguan di struktur cincin
Waldeyer yang menyebabkan sakit tenggorokan dan sumbatan napas.
4. Anemia, netropenia, Trombositopenia.
5. Penyakit abdomen. Hepatosplenomegali, lompadenopati
retroperitoneal dan mesentrika.
6. Organ lain, kulit, otak,testis, tiroid.
Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pembesaran KGB
Pembesan/kelainan organ
Pemeriksaan laboratorium
Hematologi : CBC, apusan darah
Urinalisis lengkap
Kimia klinik
SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin, asam urat
Alkali fosfatase
Gula darah puasa, OGTT
Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P
Khusus
Gamma GT
LDH
Biopsi “ pada KGB superficial
Aspirasi sumsum tulang
Radiologi : CXR, CT scan abdomen
Kusus: CT scan torak, USG abdomen, limfografi, limfosintiografi
Imunophenotyping, CD 20, CD3

Diagnosa Banding :
 Hodgkin limfoma
 Non Hodgkin limfoma
o Penyingkiran diagnosa selain melalui manifestasi klinis, PA (tidak
ditemukan Reed-Sternberg cell), Imunophenotyping.
 Infeksi limfonodus.
o Penyingkiran diagnosa selain melalui manifestasi klinis (tanda-tanda
infeksi) dan lab PA
  Penyebaran tumor melalui limfonodus (limfogen), ditemukan tumor primer pada
organ lain
 Leukemia, penyingkiran melalui BMP

Pentahapan (Staging)
Klasifikasi Ann Arbor 1971:

Stadium 1: keterlibatan SATU regio KGB ATAU jaringan limfoid (hepar, lien, cincin
Waldeyer) atau keterlibatan SATU organ ekstralimfatik (IE)
Stadium 2: keterlibatan 2 regio KGB pada sisi diafragma yang sama; Keterlibatan 1
organ ekstranodal atau 1 tempat dan KGB pada sisi diafragma yang sama
(IIE)
Stadium 3: keterlibatan regio KGB pada kedua sisi diafragma (III), disertai lien (IIIS),
disertai ekstranodal (IIIE) atau keduanya (IIISE)
III1 Dengan atau tanpa keterlibatan KGB splenik, hilar, seliac, atau portal
III2 Dengan keterlibatan KGB para-aortic, iliaca, mesentrika.
Stadium 4: keterlibatan difus / diseminata pada 1 atau lebih organ ekstranodal atau
jaringan dengan atau tanpa keterlibatan KGB
Keterangan yang dicantumkan :
A = asimptomatis
B = adanya gejala; demam (>380C, keringat malam, penurunan BB >10%BB dalam
<6bulan)
Penatalaksanaan:
Stadium I
Pilihan : Radiasi 2500-4000 cGy bisa pada KGB yang terlibat, atau radiasi yang diperluas
(nodul yang berdekatan).. .
Pilihan lainnya: Radiasi,
Kemoterapi + terapi radiasi
Extended (regional) radiasi
Kemoterapi
Sub total/ total iradiasi lympoid
 Stadium II/III/IV
1. Observasi: bila tidak ada gejala sistemik, pembesaran tumor lambat, tanpa
komplikasi tumor.
2. Rituximab (first line therapy), dosis 375 mg/m 2 iv, selama 4 samapi 8 minggu.
ESO: demam menggigil, anafilaksis, ARDS, sindroma lisis tumor.
3. Kemoterapi kombinasi:
a. CVP: Cyclophosphamid, Vincristin, Prednison
b. CHOP :Cyclophosphamid, Hidroksidaunorubicin, Oncovin (Vincristin),
Prednison

Patogenesis limfoma Hodgkin & Non-Hodgkin

Mutasi Sel Somatik

Faktor Risiko ( tepatnya sel B atau Sel T)

Gangguan Apoptosis sel atau

proliferasi abnormal pada KGB

Sel Malignancy  Peningkatan  Pembesaran KGB

ketubuhan energi (lymphadenopati)
tubuh
Sintesis IL-1  abnormal

Hiperkatabolisme
Sel Malignancy di Demam
sirkulasi perifer
Supresi nafsu BB Berkeringat
Gangguan sumsum tulang makan

Pansitopenia Trombositopenia Pendarahan

Anemia Neutopenia

Infeksi