SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum ABDULLAH
SULAIMAN bertempat tinggal terakhir di Gampong Punge Ujong Kecamatan Meuraxa Kota
Banda Aceh dan pada hari Selasa tanggal 30 Januari 1996 telah meninggal dunia di Gampong
Punge Ujong Kecamatan Meuraxa Kota Banda Aceh. Dari hasil perkawinannya dengan
Almarhumah MARDIATUN telah dilahirkan dan kini masih hidup 3 (tiga) orang Anak
Kandung yaitu:
1. DEVIYANA (AK)
2. NOVI HANDAYANI (AK)
3. JUMADIL AQSA (AK)
Kami 3 (tiga) orang anak tersebut diatas adalah para ahli waris dari Almarhum ABDULLAH
SULAIMAN dan istrerinya almarhumah MARDIATUN, ada meninggalkan sebidang tanah
yang terletak di Gampong Asan Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie.
Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami perbuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila Surat Pernyataan Ahli Waris
ini tidak benar, kami bersedia dituntut dihadapkan pihak-pihak yang berwenang.
Gampong Asan, 21 April 2018
AHLI WARIS
1. DEVIYANA (…………………….)

2. NOVI HANDAYANI (…………………….)

3. JUMADIL AQSA (…………………….)

Saksi-saksi :
1. Muhammad Ichsan (……………………..)
(Tuha Peut)

2. Sofian (……………………..)
(Kaur Pemerintahan)
Nomor : ……………………………. Nomor : …………………………
Tanggal : ……………………………. Tanggal : …………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Kecamatan Kota Sigli Keuchik Gampong Asan

Drs. H. NADHAR PUTRA, M.Si MUHAMMAD NUR

Pembina TK.I/NIP. 19710716 199101 1 001