ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “J”

DENGAN TRAUMA KEPALA BERAT (TKB)

DI RUANG ICU RSUD BAHTERAMAS

KARYA TULIS ILMIAH

DI SUSUN OLEH:
MIKA KASENDA
NIM : 144012017000274

PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “ J”
DENGAN TRAUMA KEPALA BERAT (TKB)
DI RUANG ICU RSUD BAHTERAMAS

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan

program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH:
MIKA KASENDA
NIM : 144012017000274

PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

2018
un dan diajukan oleh:

MIKA KASENDA
 NIMDAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Mika Kasenda
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 21 Mei 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Kebangsaan : Indonesia
5. Alamat : Dusun II Desa Lamomea
6. No. Telp/ Hp : 082194721255
II. PENDIDIKAN
1. SD : SDN 213 Impres Lemo
2. SMP : SMP N 02 Makale
3. SPK : PEMDA Tanah Toraja
4. D3 Keperawatan : Poltekkes Kemenkes Kendari
 MOTTO

“IT’S NEVER TOO LATE TO LEARN”

 ABSTRAK

Mika Kasenda (NIM: 144012017000274) “Asuhan Keperawatan Pada

Tn “J” dengan Trauma Kepala Berat (TKB) Di Ruang ICU RSUD Bahteramas”
dibawah bimbingan Asminarsih Zainal Prio.
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan penurunan
kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam (Haddad, 2012).
Menurut Irawan, et al (2010) trauma kepala adalah salah satu masalah kesehatan
yang dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental yang kompleks. Salah satu
penyebab terjadinya trauma kepala adalah kecelakaan lalu lintas, dimana yang
banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita (Aghakhani et al.,2013). Trauma
kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia
produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2011).
Tujuan dari penelitian sebagai referensi penyelesaian masalah yang ada
pada kasus pasiende dengan TKB menggunakan pendekatan proses asuhan
keperawatan yang disusun secara sistematis dan komprehensif.
Dari asuhan keperawatan didapatkan hasil klien yang mengalami
trauma kepala berat rata-rata mengalami penurunan kesadaran karena
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral serta pola nafas yang tidak efektif
karena adanya kegagalan otot pernafasan. Keberhasilan penanganan dan
perawatan pada Trauma Kepala Berat sangat tergantung pada kolaborasi Medis
dan unit terkait lainnya dalam Rumah sakit, juga sangat dipengaruhi oleh cepat
dan tepatnya penanganan saat pertama kali korban ditemukan sampai dibawah
kefasilitas layanan kesehatan.

Kata kunci: Trauma Kepala Berat

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis telah diberi kesempatan

untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan

Pada Tuan “J” dengan Trauma Kepala Berat (TKB) Di Ruang ICU RSUD

Bahteramas.

Melalui kesempatan ini ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya buat

Bidadari Surgaku Sernita, S.Si, M.Pd atas semua pengorbanan, kesabarannya dan

doanya dalam memberikan motivasi dengan penuh kasih sayang. Ucapan terima

kasih yang sebesar-besarnya penulis haturkan buat Ibu Asminarsih Zainal Prio,

M.Kep, Sp.Kom karena lewat bimbingan dan arahannya karya tulis ilmiah ini

dapat terwujud. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih

yang sebesar-besarnya dan penghargaan yang setingi-tingginya kepada yang

terhormat:

1. Ibu Askrening, SKM. M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Kendari.

2. Bapak Indriono Hadi, S.Kep,Ns, M.kes selaku Penguji I sekaligus Ketua

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari.

3. Ibu Fitri Wijayanti, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Penguji II.

4. Ibu Dian Yuniar SR, SKM, M.Kep selaku Penguji III.

5. Seluruh dosen pengajar dan Staf Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kendari yang telah memberikan bekal ilmu pengetahuan serta bantuan kepada

penulis selama menempuh studi.

6. Direktur RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

dr. M. Yusuf Hamra, M.Kes, Sp.PD yang telah memberikan izin pengambilan

data dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.

7. Teman-teman RPL angkatan I yang telah memberikan dukungan dalam

penyusunan karya tulis ilmiah ini.

8. Sahabatku Ns. Umi Husniati, S.Kep sebagai pembimbing di ruang ICU RSUD

Bahteramas

9. Semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan karya tulis ilmiah

ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari

kata sempurna. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi

kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Penulis berharap semoga Allah SWT

membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

karya tulis ilmiah ini. Penulis berharap karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat

bagi banyak pihak khususnya dalam pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.

Kendari, Juli 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................. ..... i

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................. ..... iii
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................. ..... iv
KEASLIAN PENELITIAN ....................................................................... v
DAFTAR RIWAYAT HIDUP …………………………………………… vi
HALAMAN MOTTO ................................................................................ vii
ABSTRAK ............................................................................................. ..... viii
KATA PENGANTAR ........................................................................... ..... ix
DAFTAR ISI .......................................................................................... ..... xi
DAFTAR TABEL ................................................................................. ..... xii
DAFTAR GAMBAR...... ....................................................................... ..... xiii
DAFTAR LAMPIRAN... ...................................................................... ..... xiv

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................ 1
B. Tujuan Penulisan ........................................................................ 4
C. Manfaat Penulisan ...................................................................... 5
D. Metode Penelitian ....................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Trauma Kepala Berat (TKB) …….................................. 11
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Trauma Kepala Berat (TKB) 24

BAB III LAPORAN KASUS

A. Biodata ……................................................................................. 32
B. Pengkajian ……............................................................................ 33
C. Analisa Data/Daftar Rumusan Masalah ....................................... 42
D. Prioritas Diagnose …………........................................................ 43
E. Intervensi Keperawatan Nic Noc ................................................. 44
F. Implementasi dan Evaluasi .......................................................... 45

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ………………………….…….................................. 52
B. Diagnosa Keperawatan ………………………………………….. 52
C. Intervensi Keperawatan …………………………………………. 53
D. Implementasi Keperawatan ……………………………………... 54
E. Evalusai Keperawatan …………………………………………… 54

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan ………………………………………………………… 56
B. Saran …………………………………………………………….. 57

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................

 DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Penyebab Trauma Kepala ....................................................................... 13
2.2 Skema Trauma Kepala ............................................................................ 23
 DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
2.1 Intervensi Keperawatan ……................................................................. 29
3.1 Daftar obat …….................................................................................... 34
3.2 Analisa Data ……................................ ................................................ 34
3.3 Intervensi ……................................ ...................................................... 36
3.4 Implementasu dan Evalusai …….......................................................... 37
3.5 Evaluasi perkembangan asuhan keperawatan selama 3 hari ................. 42
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

1. Surat Pernyataan Respoden

2. Surat Permohonan Respoden
3. Surat izin penelitian
4. Jawaban Surat izin penelitian
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan

penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam

(Haddad, 2012). Menurut Irawan, et al (2010) trauma kepala adalah salah

satu masalah kesehatan yang dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental

yang kompleks. Salah satu penyebab terjadinya trauma kepala adalah

kecelakaan lalu lintas, dimana yang banyak terjadi pada pria dibandingkan

wanita (Aghakhani et al.,2013). Trauma kepala merupakan penyebab

kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian

besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2011). World Health

Organiztion (WHO) memperkirakan bahwa pada tahun 2020 kecelakaan lalu

lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia

(Mass AIR dkk, 2008). Kejadian trauma kepala di Amerika Serikat setiap

tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus, yang terdiri dari trauma

kepala ringan sebanyak 296.678 orang (59,3%), trauma kepala sedang

sebanyak 100.890 orang (20,17%) dan trauma kepala berat

sebanyak102.432 orang (20,4%).

Berdasarkan data yang diperoleh dari kepolisisan Republik Indonesia

tahun 2016 angka kecelakaan lalu lintas mencapai 105.374 kasus dan pada

tahun 2017 angka kecelakaan lalu lintas sebanyak 98.419 kasus. Dari angka

kecelakaan tersebut korban meninggal pada tahun 2016 sebanyak 25.859

jiwa,pada tahun 2017 korban meninggal sebanyak 24.213 jiwa.Menurut

Kapolri Jenderal Pol Tito Karnavian terjadi penurunan angka kecelakaan

lalulintas sekitar 6 persen tahun 2016 dibanding tahun 2017 dan itu juga

berbanding lurus dengan angka kematian, luka berat dan luka ringan.

(Kumparan News, 2017).

Berdasarkan data yang diperoleh dari Polda Sulawesi Tenggara pada

konferensi pers, Jumat 29 desember 2017, angka kecelakaan lalulintas

sepanjang 2017 ini terjadi 1.145 kasus kecelakaan lalulintas dengan korban

meninggal dunia sebanyak 256 jiwa. Jumlah ini terbilang menurun dibanding

tahun 2016 yang mencapai 1.287 kasus kecelakaan lalulintas dengan korban

meninggal mencapai 286 jiwa. (Inilahsultra.com, 2017).

Berdasarkan data pasien yang masuk di IGD RSUD Bahteramas

Provinsi Sulawesi Tenggara, jumlah pasien kecelakaan lalu lintas yang masuk

pada tahun 2016 sebanyak 862 kasus dimana 396 kasus merupakan rujukan

dan 466 kasus adalah kunjungan langsung. Pada tahun 2017 terjadi

peningkatan kasus kecelakaan lalulintas yang masuk di IGD RSUD

Bahteramas Prov.Sultra yakni sebesar 901 kasus yang terdiri dari 416 kasus

merupakan rujukan dan 485 kasus adalah kunjungan langsung. (SIMRS

RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, 2018).

Berdasarkan data pasien rawat inap ruangan ICU RSUD Bahteramas

Prov.Sultra, jumlah pasien trauma kepala berat yang dirawat pada tahun 2016

sebanyak 132 kasus, dari jumlah tersebut 67 meninggal dan pada tahun 2017

sebanyak 78 kasus, dari jumlah tersebut 37 meninggal. (SIMRS RSUD

Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, 2018).

 Menurut Setiawan (2010) trauma kepala dapat menyebabkan kerusakan

jaringan lunak pada kepala dan wajah baik terjadi trauma secara langsung

maupun tidak langsung. trauma kepala merupakan masalah kesehatan, sosial

dan ekonomi yang penting dan penyebab utama kematian dan disabilitas

permanen pada usia dewasa (Roozenbeek et al, 2013 dalam Kusumasewi,

2014).

Tanda dan gejala yang paling sering muncul pada cedera kepala berat

diantaranya; merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan

tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, mual, muntah dan kehilangan

kesadaran. Sedang komplikasi trauma kepala berat dapat meliputi: perdarahan

intra kranial, kejang, parese saraf kranial, meningitis, infeksi, edema serebri,

kebocoran cairan serebrospinal. Diagnosa keperawatan yang lazim muncul

pada pasien TKB adalah:1.Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan edema serebral, peningkatan tekanan intra kranial, 2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan/kerusakan pusat

pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak.

Berdasarkan uraian di atas maka penulis tertarik untuk mengambil

kasus trauma kepala berat sebagai karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan

Keperawatan pada Tn “J” dengan trauma kepala berat (TKB) di ruang ICU

RSUD Bahteramas. Pertimbangan utama penulis mengambil kasus ini untuk

penelitian karena banyaknya kasus trauma kepala berat yang terjadi dan

dampak yang sangat merugikan pasien dan keluarga jika tidak dilakukan

tindakan perawatan yang tepat. Dampak yang paling sering terjadi pada
 pasien trauma kepala berat jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan

tepat, contoh: Perdarahan intra cranial, kejang, parese saraf cranial,

meningitis atau abses otak, infeksi,edema serebri, kebocoran cairan

serebrospinal, yang ahirnya berujung pada kematian atau kecacatan.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Penulis mampu melakukan penyelesaian masalah yang ada pada kasus

pasien dengan trauma kepala berat dengan menggunakan pendekatan

proses asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dan

komprehensif.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan trauma

kepala berat

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan trauma kepala berat

c. Penulis mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien

dengan trauma kepala berat

d. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien

dengan trauma kepala berat

e. Penulis mampu melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien

dengan trauma kepala berat

C. Manfaat Penulisan

1. Pelayanan Kesehatan
 Sebagai sumber informasi atau bahan masukan bagi instansi terkait

diwilayah sulawesi tenggara dan menentukan kebijakan terhadap

pencegahan dan penanganan terhadap kejadian trauma kepala berat

2. Mahasiswa

Sebagai bahan kajian pustaka bagi peneliti selajutnya yang relevan dengan

penelitian ini

3. Masyarakat

Sebagai bahan informasi bagi masyarakat mengenai tatacara penanganan

awal atau pertolongan pertama pada saat mendapatkan kasus cedera

kepala

4. Peneliti

Sebagai bahan acuan untuk menambah pengetahuan, memperluas

wawasan dan pemahaman penulis tentang trauma kepala berat.

D. METODE PENELITIAN

1. Desain Studi Kasus

Jenis Penelitian yang digunakan desain penelitian observasional

deskriptif dengan pendekatan studi kasus pada pasien dengan diagnosa

trauma kepala berat, yaitu rancangan penelitian yang mencakup

pengkajian satu unit penelitian secara intensif: misalnya satu pasien,

keluarga kelompok, kelompok, atau institusi. Meskipun jumlah dari

subyek cenderung sedikit, jumlah variable yang diteliti sangat luas

(Nursalam, 2008).

2. Subjek Studi Kasus

 Subyek penelitian adalah subyek yang dituju untuk diteliti oleh

peneliti atau subyek yang menjadi pusat perhatian atau sasaran peneliti

(Arikunto, 2006). Subjek penelitian dalam studi kasus ini adalah Tn. “J“

usia 16 tahun dengan diagnosa trauma kepala berat yang dirawat

diruangan ICU RSUD Bahteramas.

3. Lokasi dan Waktu Studi Kasus

a. Lokasi Studi Kasus

Penelitian dalam studi kasus ini dilaksanakan di ruang ICU RSUD

Bahteramas Kendari.

b. Waktu Studi Kasus

Penelitian dalam studi kasus ini dilakukan pada 22 Juni 2018 sampai

dengan 24 Juni 2018.

4. Fokus Studi Kasus & Definisi Operasional

a. Fokus Studi Kasus

Fokus studi adalah kajian utama dari masalah yang dijadikan titik acuan

studi kasus. Fokus studi studi kasus ini adalah “Asuhan Keperawatan

pada pasien trauma kepala berat dengan masalah keperawatan “Resiko

ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral dan pola nafas tidak efektif

”.

b. Definisi Operasional

Definisi operasional merupakan penjelasan semua variabel dan istilah

yang akan digunakan dalam penelitian secara operasional sehingga

penjelasan tersebut akan mempermudah pembaca dalam mengartikan

 makna penelitian. Pada definisi operasional peneliti akan menjelaskan

mengenai unsur-unsur penelitian yang meliputi bagaimana seorang

peneliti menentukan variabel dan bagaimana cara peneliti mengukur

variabel (Setiadi, 2013).

Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau tahap-tahap kegiatan

dalam praktik keperawatan yang diberikan langsung kepada pasien

dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan.

5. Jenis dan Metode Pengumpulan Data

Teknik pengambilan data yang digunakan dalam penulisan hasil

studi kasus ini yaitu :

a. Data Primer

Wawancara

Wawancara adalah percakapan dengan maksud tertentu.

Percakapan dilakukan oleh dua pihak, yaitu pewawancara (interviewer)

yang mengajukan pertanyaan dan terwawancara (interviewee) yang

memberikan jawaban atas pertanyaan tersebut (Moleong, 2010).

Wawancara dilakukan kepada keluarga Tn. J. Wawancara yang

dilakukan meliputi biodata pasien secara lengkap, keluhan utama masuk

rumah sakit, riwayat kesehatan sekarang dan yang lalu, riwayat

kesehatan keluarga, hubungan sosial, dan data activity daily living.

Wawancara dicatat di lembar catatan yang berpedoman format asuhan

keperawatan.

Observasi
 Pada kasus pasien dengan diagnosa TKB yang diobservasi

adalah keadaan umum dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan fisik

meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pemeriksaan fisik

dilakukan secara head to toe.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah CT-Scan Kepala

sebagai data penunjang yang dapat digunakan sebagai acuan dalam

menetapkan diagnosa keperawatan prioritas.

b. Data sekunder

Data sekunder diperoleh dari data dokumentasi yang berasal dari

catatan medis pasien, serta data angka kejadian TKB dari rekam medis

RSUD Bahteramas.

6. Analisis Data dan Penyajian Data

Penyajian data dalam studi kasus ini yaitu bentuk tekstular atau

narasi disertai dengan cuplikan ungkapan verbal dari subyek studi kasus

yang merupakan data pendukungnya.

7. Etika Studi Kasus

Pada waktu melakukan penelitian, sebelumnya peneliti harus

melakukan etika penelitian, secara umum terdapat empat etika penelitian

dalam keperawatan (Dharma, 2011), antara lain :

a. Menghormati harkat dan martabat manusia (respect for human dignity)

 Peneliti harus menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia

pada waktu melakukan penelitian. Dalam hal ini subyek penelitian,

responden berhak menentukan pilihan ikut atau menolak berpartisipasi

dalam penelitian. Hak subjek penelitian untuk mengetahui tujuan dan

manfaat penelitian, prosedur penelitian, resiko dan keuntungan

penelitian serta kerahasiaan informasi.

b. Menghormati privasi dan kerahasiaan subjek (respect for privacy and

confidentiality)

Peneliti harus merahasiakan semua informasi yang berhubungan

dengan privasi subjek, yang tidak ingin identitas dan semua informasi

tentang dirinya diketahui oleh orang lain. Hal ini dapat diterapkan

dengan cara meniadakan atau menginisialkan identitas seperti nama dan

alamat subjek, kemudian diganti dengan menggunakan kode atau inisial

tertentu supaya semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek

tidak terpublikasi secara luas.

c. Menghormati keadilan dan inklusivitas (respect for justice and

inclusiveness)

Prinsip keterbukaan dalam melakukan penelitian harus dilakukan

dengan jujur, tepat, cermat, hati-hati dan dilakukan secara profesional.

Sedangkan prinsip keadilan mengandung makna bahwa penelitian

memberikan keuntungan dan beban secara merata sesuai dengan

kebutuhan dan kemampuan subjek.

d. Memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan (balancing

harm and benefits)

Makna pada prinsip ini yaitu setiap penelitian harus

mempertimbangkan manfaat yang sebesar-besarnya bagi subjek

penelitian dan populasi dimana hasil penelitian akan diterapkan

(beneficence). Meminimalisir resiko atau dampak yang merugikan bagi

subjek penelitian (nonmaleficience). Prinsip ini harus diperhatikan oleh

peneliti ketika mengajukan usulan penelitian untuk mendapatkan

persetujuan etik dan komite etik penelitian. Peneliti juga harus

mempertimbangkan resiko penelitian.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Trauma Kepala Berat (TKB)

1. Definisi

Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan

penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24

jam (Haddad, 2012).

Menurut Brain Injury Association Of America (2009), trauma

kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital

atau degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan fisik dari luar yang

dapat mengakibatkan kerusakan kemampuan kognitif maupun fisik.

Trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma

baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi

karena robekanya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena

hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,

2008).

2. Anatomi Fisiologi Sistem

a. Anatomi

Tengkorak dibentuk oleh beberapa tulang, masing-masing

tulang kecuali mandibula disatukan pada sutura. Sutura dibentuk oleh

selapis tipis jaringan fibrosa yang mengunci piringan tulang yang

bergerigi. Sutura mengalami osifikasi setelah umur 35 tahun. Pada

atap tengkorak, permukaan luar dan dalam dibentuk oleh tulang padat
 dengan lapisan spongiosa yang disebut diploie terletak diantaranya.

Terdapat variasi yang cukup besar pada ketebalan tulang tengkorak

antar individu. Tengkorak paling tebal dilindungi oleh otot.

(Westmoreland, 1994).

Jenis-jenis Tulang tengkorak:

- Os Frontale

- Os Parietal dextra dan sinistra

- Os Occipital

- Os Temporal dextra dan sinistra

- Os Ethmoidale

- Os spenoidale

- Maxila

- Mandibula

- Os Zigomatikum dextra dan sinistra

- Os Platinum dextra dan sinistra

- Os Nasal dextra dan sinistra

- Os Lacrimale dextra dan sinistra

- Vomer

- Concha dextra dan sinistra

b. Fisiologi

Fungsi tengkorak (Westmoreland, 1994) adalah:

- Melindungi otak , indra penglihatan dan indra pendengaran

- Sebagai tempat melekatnya otot yang bekerja pada kepala

 - Sebagai tempat penyangga gigi

3. Etiologi

Gambar 2.1 Penyebab Trauma Kepala

Trauma kepala dapat disebabkan oleh beberapa peristiwa,

diantaranya:

a. Kecelakaan lalu lintas.

b. Benturan pada kepala.

c. Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki.

d. Menyelam di tempat yang dalam.

e. Olahraga yang keras.

f. Anak dengan ketergantungan.

Cedera pada trauma capitis

dapat terjadi akibat tenaga dari luar (Arif Musttaqin, 2008) berupa:

a. Benturan/jatuh karena kecelakaan

 b. Kompresi/penetrasi baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru dan

ledakan panas. Akibat cedera ini berupa memar, luka jaringan lunak,

cedera muskuloskeletal dan kerusakan organ.

4. Patofisiologi

Fase pertama kerusakan serebral paska terjadinya trauma kepala

ditandai oleh kerusakan jaringan secara langsung dan juga gangguan

regulasi peredaran darah serta metabolisme otak. Pola ischaemia-like ini

menyebabkan asumsi asam laktat sebagai akibat dari terjadinya glikolisis

anaerob. Selanjutnya, terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah

diikuti dengan pembentukan edema. Akibat berlangsungnya metabolism

anaerob, sel-sel otak kekurangan cadangan energy yang turut

menyebabkan kegagalan pompa ion di membrane sel yang bersifat

energy-dependent (Werner dan Engelhard, 2007). Fase kedua dapat

dijumpai depolarisasi membrane terminal yang diikuti dengan pelepasan

neurotransmitter eksitatori (glutamate dan asparat) yang berlebihan

(Werner dan Engelhard, 2007).

Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu

cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer

merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat

kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat.

Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,

misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.

 Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada

epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan

durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang

antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma

adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada

penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan

autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan

cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007)

5. Manifestasi Klinik

Tanda gejala pada TKB adalah:

a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

b. Kebingungan

c. Iritabel

d. Pucat

e. Mual dan muntah

f. Pusing kepala

g. Terdapat hematoma

h. Kecemasan

i. Sukar untuk dibangunkan

j. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari

hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang

temporal.
6. Mekanisme Cedera

Mekanisme cedera /trauma kepala, meliputi:

a. Akselerasi

Jika benda bergerak membentur kepala yang tidak bergerak,

contohnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau dilempar.

b. Deselerasi

Jika kepala yang bergerak membentur benda yang diam, contohnya

pada kepala yang menabrak dinding .

c. Deformitas

Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat

trauma, contoh adanya fraktur pada tulang kepala, kompressi,

ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.

7. Klasifikasi Cedera Kepala

Klasifikasi Cedera Kepala ( Arif Muttaqin, 2008 )

a. Cedera Kepala Primer

Cedera Kepala Primer mencakup: Fraktur tulang, cedera fokal, cedera

otak difusa, yang masing-masing mempunyai mekanisme etiologis

dan fatofisiologis yang unik.

b. Kerusakan Otak Sekunder

Cedera kepala berat seringkali menampilkan gejala

abnormalitas/gangguan sistemik akibat hipoksia dan hipotensi, dimana

keadaan-keadaan ini merupakan penyebab yang sering pada kerusakan

otak sekunder.
 c. Edema Serebral

Tipe yang terpenting pada kejadian cedera kepala adalah edema

vasogenik dan edema iskemik

d. Pergeseran Otak (Brain Shift)

Adanya sat massa yang berkembang membesar (Haematoma, abses

atau pembengkakan otak) disemua lokasi dalam kavitas Intra Kranial,

biasanya akan menyebabkan pergerakan dan distorsi otak.

8. Pemeriksaan penunjang

a. Foto polos kepala

Indikasi dilakukannya pemeriksaan meliputi jejas lebih dari 5 cm, luka

tembus (peluru/tajam), deformasi kepala (dari inspeksi dan palpasi),

nyeri kepala yang menetap, gejala fokal neurologis, gangguan

kesadaran.

b. CT-Scan

Indikasi CT-Scan adalah:

1) Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang

setelah pemberian obat-obatan analgesia.

2) Adanya kejang-kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat

pada lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general.

3) Penurunan GCS lebih dari 1 dimana factor-faktor ekstrakranial

telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena

syok, febris, dll).

4) Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai.

 5) Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.

6) Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari

GCS (Sthavira, 2012).

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI digunakan untuk pasien yang memiliki abnormalitas status

mental yang digambarkan oleh CT-Scan. MRI telah terbukti lebih

sensitive daripada CT-Scan, terutama dalam mengidentifikasi lesi

difus non hemoragig cedera aksonal.

d. X-Ray

X-Ray berfungsi mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),

perubahan struktur garis (perdarahan /edema), fragmen tulang (Rasad,

2011).

e. BGA ( Blood Gas Analyze)

Mendeteksi masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan

tekanan intra kranial (TIK).

f. Kadar elektrolit

Mengoreksi keseimbangan elektrolit sebgai akibat peningkatan

tekanan intra kranial (Musliha, 2010).

9. Komplikasi

Komplikasi trauma kepala berat dapat meliputi :

a. Perdarahan intra cranial

b. Kejang

c. Parese saraf cranial

 d. Meningitis atau abses otak

e. Infeksi

f. Edema cerebri

g. Kebocoran cairan serobospinal

10. Penatalaksanaan

a. Resusitasi jantung paru ( circulation, airway, breathing = CAB)

Pasien dengan trauma kepala berat sering terjadi hipoksia, hipotensi

dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu

urutan tindakan yang benar adalah:

1) Sirkulasi (circulation)

Hipotensi menyebabkan iskemik yang dapat mengakibatkan

kerusakan sekunder. Hipotensi disebabkan oleh hipovolemia akibat

perdarahan luar, ruptur organ dalam, trauma dada disertai

temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septic. Tindakan

adalah menghentikan perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan

mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah.

2) Jalan nafas (airway)

Bebaskan jalan nafas dari lidah yang turun ke belakang dengan

posisi kepala ekstensi dengan memasang orofaryngeal airway

(OPA) atau pipa endotrakheal, bersihkan sisa muntahan, darah,

lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa

nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.

3) Pernafasan (breathing)
 Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan

perifer. Kelainan sentral dalah depresi pernafasan pada lesi medulla

oblongata, pernafasan cheyne stokes, ataksik dan central

neurogenic hyperventilation. Penyebab perifer adalah aspirasi,

trauma dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Gangguan

pernafasan dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan

dengan pemberian O2 kemudian cari dan atasi factor penyebab dan

kalau perlu memakai ventilator.

b. Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat

didasarkan atas patokan pemantauan dan penanganan terhadap “6

B”(Arif Muttaqin 2008), yakni:

1) Breathing

Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan

penderita. Adanya obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan

dengan tindakan-tindakan : suction, inkubasi, trakheostomi.

Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu, merupakan

tindakan yang berperan penting sehubungan dengan edema cerebri.

2) Blood

Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan

laboratorium darah (Hb, leukosit). Peningkatan tekanan darah dan

denyut nadi yang menurun mencirikan adanya suatu peninggian

tekanan intracranial, sebaliknya tekanan darah yang menurun dan

 makin cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok

hipovolemik akibat perdarahan dan memerlukan tindakan transfusi.

3) Brain

Penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata,

motorik dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan

implikasi perbaikan/perburukan kiranya perlu pemeriksaan lebih

mendalam mengenai keadaan pupil (ukuran, bentuk dan reaksi

terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata.

4) Bladder

Kandung kemih perlu selalu dikosongkan (pemasangan kateter)

mengingat bahwa kandung kemih yang penuh merupakan suatu

rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan intracranial

cenderung lebih meningkat.

5) Bowel

Produksi urine perlu dipantau selama pasien dirawat. Bila produksi

urine tertampung di vesika urinaria maka dapat meningkatkan

tekanan intra cranial (TIK).

6) Bone

Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder

infeksi.
11. Pathway
 Gambar 2.2 Skema Trauma kepala

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Trauma Kepala Berat (TKB)

1. Pengkajian

Pengkajian Kegawatdaruratan :
a. Primary Survey

1) Airway dan Cervical control

Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi

pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan

benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,

fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin

lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan

nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,

fleksi atau rotasi dari leher.

2) Breathing dan Ventilation

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.

Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk

pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.

Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding

dada dan diafragma.

3) Circulation dan Hemorrhage control

a) Volume darah dan Curah jantung

Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap

disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan

detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan

hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.

b) Kontrol Perdarahan

4) Disability
 Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran

dan reaksi pupil.

5) Exposure dan Environment control

Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

b. Secondary Survey

1) Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar

dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital

2) Leher

Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

3) Neurologis

Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)

4) Dada

Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan

jantung, pemantauan EKG

5) Abdomen

Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma

tumpul abdomen

6) Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma,

memar dan cedera yang lain

7) Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

 Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,

puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.

8) Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,

takikardi.

9) Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi

dan impulsif.

10)Makanan/cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah, gangguan menelan.

11)Eliminasi

Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau

mengalami gangguan fungsi.

12)Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,

sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan

penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan

status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan

memoris.

13)Nyeri/kenyamanan
 Gejala : Sakit kepala.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan

nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

14)Pernafasan

Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh

hiperventilasi nafas berbunyi)

15)Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan

rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami

paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

16)Interaksi sosial

Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara

berulang-ulang, disartria.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin ada

Diagnosa keperwatan yang lazim muncul pada pasien dengan TKB

adalah:

a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

edema serebral, peningkatan tekanan intra cranial (TIK)

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot

pernafasan
 3. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Resiko NOC : 1. Monitor TIK
ketidakefektifan Circulation status - Berikan info pada orang
perfusi jaringan Tissue Prefusion : terdekat pasien
cerebral cerebral - Monitor status neurologi
berhubungan - Monitor intake dan
dengan edema
Kriteria Hasil : output
cerebral 1. Perfusi jaringan 2. Manajemen edema
cerebral cerebral
- TIK normal - Monitor adanya
- Tidak ada nyeri kebingungan, keluhan
kepala pusing
- Tidak ada - Monitor status
kegelisahan pernafasan, frekuensi
- Tidak ada dan kedalaman
penurunan pernafasan
tingkat - Kurangi stimulus dalam
kesadaran lingkungan pasien
- Tidak ada - Berikan sedasi sesuai
gangguan refleks kebutuhan
saraf 3. Monitor neurologi
2. Status neurologi - Monitor tingkat
- Kesadaran kesadaran (GCS)
normal - Monitor refleks batuk
- TIK normal dan menelan
- Pola bernafas - Pantau ukuran
normal pupil,bentuk,
- Ukuran dan kesimetrisan
reaksi pupil 4. Monitor TTV
normal 5. Posisikan head up (30- 40
- Laju pernafasan derajat)
normal 6. Beri terapi O2 sesuai
- Tekanan darah anjuran medis
normal 7. Kolaborasi pemberian
terapi medis
2 Pola nafas tidak NOC : 1. Airway Management
efektif  Respiratory status : - Monitor adanya keluhan
berhubungan Ventilation pusing, sakit kepala,
dengan kegagalan  Respiratory status : mual, muntah, gelisah
otot pernafasan Airway patency - Beri posisi head up 30-
 Vital sign Status 40 derajat untuk
 Memaksimalkan
Kriteria Hasil : Ventilasi.
1. Irama pernafasan - Keluarkan sekret
normal dengan suction.
2. Frekuensi - Monitor alat Ventilator
pernafasan normal pada
3. TTV dalam batas pasien .
normal 2. Oxygen Therapy
4. Tidak ada tanda - Pertahankan jalan nafas
sesak yang paten
- Monitor aliran Oksigen
- Monitor adanya Tanda-
tanda Hypoventilasi
3.Vital Sign Monitoring
- Monitor TD,suhu,RR
- Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
Sign
3. Kolaborasi pemberian
Therapy medis

4. Implementasi

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang sesuai dengan

yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.

Tindakan keperawatan mandiri merupakan tindakan berdasarkan analisis

dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan

lainnya. Sedangkan tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan

berdasarkan hasil keputusan bersama dengan dokter atau tenaga kesehatan

lainnya (Mitayani,2010). Implementasi keperawatan pada studi kasus ini

 disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah disusun berdasarkan

diagnosa keperawatan prioritas.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah hasil perkembangan berdasarkan

tujuan keperawatan yang hendak dicapai sebelumnya (Mitayani, 2010).

Evaluasi yang digunakan mencakup dua bagian yaitu evalusi formatif yang

disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek adalah evaluasi

yang dilaksanakan terus menerus terhadap tindakan keperawatan yang

telah dilakukan. Evaluasi keperawatan pada studi kasus ini disesuaikan

dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah disusun berdasarkan diagnosa

keperawatan prioritas.

Adapun rujukan nilai normal dari kriteria hasil dari Nursing Output

Clasification yang telah ditentukan adalah:

 Tekanan intra cranial (TIK) normal : < 15 mmHg (8-18 cmH20) untuk

orang dewasa

 Tidak ada nyeri kepala

 Tidak ada kegelisahan

 Tidak ada penurunan tingkat kesadaran ( compos mentis)

 Tidak ada gangguan reflex saraf (Brainstem Positif)

 Pola bernafas normal /tidak sesak

 Ukuran dan reaksi pupil normal, seimbang dan reaktif kiri dan kanan

 Laju pernafasan normal

 Tekanan darah normal

 BAB III
LAPORAN KASUS

Nama Penulis : Mika Kasenda

Nim : 144012017000274

A. BIODATA

1. Identitas pasien

Nama : Tn.J

Tanggal masuk rumah sakit : 19-6-2018

Tanggal pengkajian : 22-6-2018

No Register pasien : 511248

Ruangan perawatan : Intensif Care Unit RSUD Bahteramas

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 16 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Siswa

Status pernikahan : Belum menikah

Diagnose medis : Trauma capitis berat

Alamat : Bombana

2. Identits penanggung jawab

Nama : Tn. B

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah pasien

Alamat : Bombana

B. PENGKAJIAN

1. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : pasien datang dengan penurunan kesadaran

2. Riwayat keluhan utama: pasien dengan riwayat kecelakaan lalulintas

pada tanggal 19-6-2018 jam 10.30 Wita

3. Upaya yang telah dilakukan : pasien dirujuk ke IGD RSUD

Bahteramas pada hari yang sama jam 13.30 Wita

4. Terapi/ operasi yang sudah dilakukan : telah dilakukan pemasangan

IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-Scan kepala dan

pemeriksaan darah rutin di IGD RSUD Bahteramas

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada

2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah

3. Pernah operasi : tidak pernah

4. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada

5. Alergi : tidak ada

6. Kebiasaan merokok/ alkohol/ lainnya : tidak ada

7. BB sebelum sakit : 38 kg
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarga ada riwayat penyakit

hipertensi yaitu kakek pasien. Keluarga juga mengatakan ada riwayat

diabetes mellitus dikeluarga. Tidak ada riwayat penyakit menular

seperti TBC.

Genogram :

38

16

Keterangan :

: laki- laki : pasien

: perempuan : menikah

: meninggal : tinggal serumah

2. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Keadaan umum pasien lemah dan terdapat penurunan kesadaran

B. Kesadaran

Tingkat kesadaran pasien semi koma GCS E1V1M3 nilai 5

C. Tanda-tanda vital

TD : 100/ 70 mmHg

HR : 91/ menit

RR :17 x/ menit

S : 37,5 oC

SpO2 : 90 %

D. Kepala dan leher

1. Kepala

Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di os temporal sinistra

sepanjang 10 cm, tanda hitam belakang telinga (bathel sign) di

bagian sinistra.

2. Penglihatan

Mata simetris,sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, raccoon

eyes di mata sinistra, pupil anisokor 2/4, reaksi cahaya ++/--.

3. Pendengaran

Bentuk simetris, terdapat cairan darah dari telinga sinistra

4. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,

pernafasan cuping hidung positif

5. Tenggorokan dan mulut

 Terpasang ventilator dan endo tracheal tube, bibir lembab, gigi ada

yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.

6. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.

E. Pernafasan(breathing)

1. Inspeksi

Terpasang ventilator

Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas

Frekuensi nafas 17 x/menit

Tidak nampak retraksi dinding dada

Pernafasan cuping hidung positif

Payudara dan puting normal

2. Palpasi

Vokal fremitus teraba di ICS 4

Tidak teraba massa

Tidak ada pengembangan dada abnormal

3. Perkusi

Cairan : tidak ada dullnes

Udara : sonor

4. Auskultasi

Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan stridor

Tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing

F. Kardiovaskuler(bleding)
 1. Inspeksi

Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada

asites

2. Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 4

3. Perkusi

Pekak, tidak ada perbesaran jantung

4. Auskultasi

BJ 1 dan BJ 2 normal

Lainnya: akral dingin, CRT < 3 detik

G. Pencernaan

1. Inspeksi

Turgor kulit elastis, bibir lembab

Rongga mulut normal, tidak ada stomatitis

Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak nampak

pembuluh kapiler

2. Auskultasi

Bising usus 12 x/ menit

Bunyi vaskuler tidak ada

Bunyi peristaltic usus normal

3. Perkusi

Tympani

4. Palpasi
 Tidak teraba massa

H. Ekstremitas

1. Ekstremitas atas

Tidak ada deformitas

2. Ekstremitas bawah

Tidak terdapat deformitas di bagian sinistra, terdapat fraktur di os

femur sinistra

3. Kulit

Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik.

I. Genitalia

Normal, bersih, terpasang kateter urine

3. ACTIVITY DAILY LIVING

A. Nutrisi

1. Sebelum dirawat

Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk habis satu porsi

2. Setelah dirawat

Pasien terpasang NGT dan masih dialirkan

B. Eliminasi

BAB

1. Sebelum dirawat

Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, tidak ada darah

2. Setelah dirawat

Pasien belum BAB

 BAK

1. Sebelum dirawat

Pasien biasa BAK 5-6 kali sehari, warna kekuningan, tidak

bercampur darah.

2. Setelah dirawat

Pasien terpasang katetern urine, warna urin kekuningan, tidak

bercampur darah. Urin output 200-300 ml/ 7 jam

C. Olahraga dan aktivitas

Pasien tidak pernah berolahraga

Pasien hanya beraktivitas di rumah dan di sekolah

D. Istirahat dan tidur

1. Sebelum dirawat

Pasien biasa tidur 8 jam sehari, tidak sering terbangun

2. Setelah dirawat

Pasien mengalami penurunan kesadaran

E. Personal higyene

Pasien biasa mandi 2 x sehari menggunakan sabun, gosok gigi

menggunakan pasta gigi.

Setelah dirawat pasien belum mandi

4. POLA INTERAKSI SOSIAL

Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada masalah pasien

mendiskusikan dengan keluarga.

5. KEGIATAN KEAAMAAN

Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid. Setelah sakit pasien

mengalami penurunan kesadaran

6. KEADAAN PSIKOSOSIAL SELAMA SAKIT

Keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian

Harapan keluarga pasien lekas sembuh dan pulang kerumah

Keluarga pasien berinteraksi dengan baik dengan petugas kesehatan

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Foto thorax : tidak ada

2. CT Scan :

 Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan disertai

perifocal edema disekitarnya

 Tampak pula lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis terutama kiri

sampi ventrikel empat

 Sulci dan gyri obliterasi

 Pons dan cerebellum normal

 Tak tampak klasifikasi abnormal

 Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm

 Orbita dan mastoid baik

 Penebalan mukosa sinus maxilaris bilateral

 Tampak diskontinuitas os zygomaticum kanan, dinding sinus

maxilaris kanan,nasofrontalis dan nasomaxilaris

 Kesan :

Intracerebral dan intraventrikular hematoma

Fraktur leFort I-III

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21 -6- 2018 jam 19.36 WITA
Darah rutin
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10 sel/mm3.
Na 140,7 mEql/L
K 4,21 mEql/L
CL 106,0 mEql/L

Darah rutin normal

Hb 13,5-18,0 g/dL (pria dewasa)
Leukosit 4500-10,000 sel/mm3 (dewasa)
Na 135-145 mEql/L (dewasa)
K 3,5-5,0 mEql/L (dewasa)
CL 95-105 mEql/L (dewasa)
 9. OBAT
Tabel 3.1 Daftar obat
Nama obat Dosis Waktu pemberian
Pantoprazole 2 x 1 vial 06.00 18.00
Furosemide 2 x 2 ampul 06.00 18.00
Ceftriaxon 2 x 1 vial 06.00 18.00
Domperidone 3 x 10 mg 06.00 14.00 22.00
Ketorolac 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Antrain 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Asam tranexamat 3x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Paracetamol infuse 3x 500 mg 06.00 14.00 22.00
Morfina 2 amp dalam 20 cc 1 cc/ jam/ siring pump
IVFD Kaen 3B : Asering (2:2) / hari

C. ANALISA DATA/DAFTAR RUMUSAN MASALAH

Tabel 3.2 Analisa Data
Tanggal /
No Data fokus Problem Etiologi
jam
1 22-6-2018 Ds : Resiko Edema
09.00 Do : keadaan umum ketidakefektif cerebral
lemah, kesadaran semi an perfusi
koma, GCS 5, CT Scan jaringan
hasil: Intracerebral dan cerebral
intraventrikular
hematoma, terdapat luka
terbuka di os temporal
sinistra sepanjang 10 cm,
bathel sign di bagian
sinistra, raccoon eyes
dimata sinistra, pupil
anisokor 2/4 RC ++/--,
terdapat cairan darah di
telinga sinistra, terpasang
infuse RL 20 tpm di
lengan kanan, terdapat
fraktur di os femur
 sinistra, terpasang kateter
urine, terpasang nasal
gastric tube, terpasang
endo tracheal tube dan
ventilator.
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc-300
cc /7 jam
2 22-6-2018 Ds : - Pola nafas Kegagalan
09.00 Do : keadaan umum tidak efektif otot
lemah, kesadaran semi pernafasan
koma, pernafasan cuping
hidung positif, , terdapat
suara tambahan stridor,
terpasang endo tracheal
tube, terpasang ventilator
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc-300
cc /7
jam

D. PRIORITAS DIAGNOSE
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan
E. INTERVENSI KEPERAWATAN NIC NOC
Tabel 3.3 Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Resiko NOC : 8. Monitor TIK
ketidakefektifan - Circulation status - Monitor adanya
perfusi jaringan - Tissue Prefusion keluhan sakit
cerebral berhubungan Cerebral kepala, mual,
dengan edema muntah, gelisah
cerebral Kriteria Hasil : - Monitor status
1. Perfusi jaringan cerebral neurologi
- Tekanan intra cranial - Monitor intake dan
normal output
- Tidak ada nyeri 9. Manajemen edema
kepala cerebral
- Tidak ada - Monitor adanya
kegelisahan kebingungan,
- Tidak ada gangguan keluhan pusing
refleks saraf - Monitor status
2. Status neurologi pernafasan,
- Kesadaran normal frekuensi dan
- Tekanan intra cranial kedalaman
normal pernafasan
- Pola bernafas normal - Kurangi stimulus
- Ukuran dan reaksi dalam lingkungan
pupil normal pasien
- Laju pernafasan - Berikan sedasi
normal sesuai kebutuhan
- Tekanan darah 10. Monitor
normal neurologi
- Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Monitor refleks
batuk dan menelan
- Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
11. Monitor TTV
12. Posisikan head
up (30- 40 derajat)
13. Beri terapi O2
sesuai anjuran medis
14. Kolaborasi
pemberian terapi
medis
 2 Pola nafas tidak NOC : 1. Airway Management
efektif berhubungan - Respiratory status :  Pertahankan
dengan kegagalan otot Ventilation bukaan jalan nafas
pernafasan - Respiratory status :  Beri posisi head up
Airway patency 30-40 derajat
- Vital sign Status untuk
 Memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi.
5. Irama pernafasan normal  Keluarkan secret
6. Frekuensi pernafasan dengan suction.
normal  Monitor alat
7. TTV dalam batas normal ventilator
8. Tidak ada tanda sesak 2. Oxygen Therapy
9. Pasien tidak mengeluh  Pertahankan jalan
sesak nafas yang paten
 Monitor aliran
Oksigen
 Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, Suhu,
RR
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi
No Tanggal Paraf
Implementasi keperawatan Jam Catatan perkembangan
Dx / Jam Perawat
1 22-6- 1. Memonitor tekanan 14.00 S :-
2018 intra kranial O:
09.00 - Memonitor status - Keadaan umum lemah,
neurologi - Tingkat kesadaran
- Memonitor intake Semi Koma , GCS 5
dan output - Refleks saraf (Reflex
2. Memanajemen edema Bra instem 7)
 cerebral - Vital sign
- Memonitor status TD : 100/ 70 mmHg
pernafasan, HR : 91 x/ menit
frekuensi dan RR : 17x/ menit
kedalaman S : 37,5 o C
pernafasan - Reaksi Pupil, Pupil
- Mengurangi 2/4, RC++/--
stimulus dalam A:Resiko
lingkungan pasien ketidakefektifan
- Memberikan sedasi perfusi jaringan
sesuai kebutuhan cerebral belum
3. Memonitor neurologi teratasi.
- Memonitor tingkat P : lanjutkan intervensi
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,kesime
trisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi
kolaborasi medis
‘2 22-6-18 1. Airway Management 14.00 S: -
 Mempertahankan O:
bukaan jalan nafas - Keadaan umum
 Memberi posisi lemah,
head up 30-40 - Ventilasi: RR 17x/
derajat untuk menit, irama nafas
 Memaksimalkan teratur, suara nafas
ventilasi. stridor.
 Mengeluarkan secret - Airway patency:
dengan suction. pernapasan cuping
 Memonitor alat hidung, (+) ventilator
ventilator (+), penggunaan otot
2. Oxygen Therapy bantu pernafasan (-)
 Mempertahankan - SpO2 : 90 %
jalan nafas yang - Vital Sign: TD: 100/70
paten mmHg, HR : 91 x/
menit, RR: 17x/ menit,
 Memonitor aliran
Oksigen S: 37,5oC
  Memonitor adanya A:pola nafas tidak
tanda-tanda efektif
hypoventilasi belum teratasi.
3. Vital Sign Monitoring P: lanjutkan intervensi
 Monitor TD, suhu,
RR
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
2 23-6- 1. Memonitor Tekanan 14.00 S:-
2018 intra kranial O:
08.00 - Memonitor status - Keadaan umum lemah
neurologi - Tingkat kesadaran Semi
- Memonitor intake koma GCS 5
dan output - Refleks saraf (Reflex
2. Memanajemen edema Bra
cerebral Instem 7)
- Memonitor status -Vital sign
pernafasan, TD : 115/ 90 mmHg
frekuensi dan HR : 92 x/ menit
kedalaman RR : 17x/ menit
pernafasan S : 37,8O C
- Mengurangi - ReaksiPupil , Pupil2/3,
stimulus dalam RC++/--
lingkungan pasien A:Resiko
- Memberikan Ketidakefektifan
sedasi sesuai perfusi jaringan
kebutuhan cerebral belum
3. Memonitor neurologi teratasi.
- Memonitor tingkat P :lanjutkan intervensi
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi
 hasil kolaborasi medis

2 23-6-18 1. Airway Management 14.00 S:-

08.00  Mempertahankan O:
bukaan jalan nafas - Keadaan umum
 Memberi posisi head lemah,
up 30-40 derajat - Ventilasi: RR
untuk 17x/menit, irama
 Memaksimalkanvent nafas teratur, suara
ilasi. nafas stridor.
 Mengeluarkan secret - Airway patency:
dengan suction. pernapasan cuping
 Memonitor alat hidung (+) ventilator
ventilator (+), penggunaan otot
2. Oxygen Therapy bantu pernafasan (-)
 Mempertahankan - SpO2 : 90 %
jalan nafas yang - Vital Sign: TD: 115/
paten 90 mmHg, HR :
92 x/ menit,
 Memonitor aliran
Oksigen - RR: 17x/ menit, S:
37,8oC
 Memonitor adanya
A:pola nafas tidak efektif
tanda-tanda
belum teratasi.
hypoventilasi
P: lanjutkan intervensi
3. Vital SignMonitoring
 Monitor TD, Suhu,
RR
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
3 24-6- 1. Memonitor tekanan 14.00 S:-
2018 intra cranial O:
08.30 - Memonitor status - Keadaan umum lemah
neurologi - Tingkat kesadaran Semi
- Memonitor intake koma GCS 6
dan output - Refleks saraf (Reflex
2. Memanajemen edema Brainstem 9)
cerebral -Vital sign
- Memonitor status TD : 130/ 75 mmHg
pernafasan, HR : 85 x/ menit
frekuensi dan RR : 17x/ menit
kedalaman S : 37 O C
pernafasan - ReaksiPupil , Pupil2/3,
- Mengurangi RC++/++
 stimulus dalam A:Resiko
lingkungan pasien ketidakefektifan
- Memberikan sedasi perfusi jaringan
sesuai kebutuhan cerebral
3. Memonitor neurologi belum teratasi.
- Memonitor tingkat P: lanjutkan intervensi
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi
kolaborasi medis
2 24-6-18 1. Airway Management 14.00 S: -
08.00  Mempertahankan O:
bukaan jalan nafas - Keadaan umum
 Memberi posisi head lemah,
up 30-40 derajat - Ventilasi: RR
untuk 17x/menit, irama
 Memaksimalkan nafas teratur, suara
ventilasi. nafas stridor.
 Mengeluarkan secret - Airway patency:
dengan suction. pernapasan cuping
 Memonitor alat hidung (+) ventilator
ventilator (+), penggunaan otot
2. Oxygen Therapy bantu pernafasan (-)
 Mempertahankan - SpO2 : 100 %
jalan nafas yang - Vital Sign: TD: 130/
paten 75 mmHg, HR: 85 x/
menit, RR: 17x/
 Memonitor aliran o
menit, S: 37 C
Oksigen
A:pola nafas tidak efektif
 Memonitor adanya
belum teratasi.
tanda-tanda
P: lanjutkan intervensi
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, Suhu,
RR
  Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
 Tabel 3.5 Evaluasi perkembangan asuhan keperawatan selama 3 hari
1. Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
No NOC Hari I Hari II Hari III
1 Tingkat kesadaran Semi koma,GCS 5 Semi koma GCS Semi koma ,GCS
(E1V1M3) 5 (E1V1M3) 6 (E1V1M4)
2 Refleks saraf Reflex Brainstem (7) Reflex Brainstem Reflex Brainstem
(7) (9)
3 Vital sign T=100/70 T=115/90 T=130/75
HR= 91x/menit HR= 92x/menit HR= 85x/menit
RR=17x/menit RR=17x/menit RR=17x/menit
S=37,5oC S=37,8oC S=37,oC
4 Reaksi pupil Pupil 2/4,RC++/-- Pupil2/3,RC++/-- Pupil
2/3RC++/++

2. Diagnosa Pola nafas tidak efektif

No NOC Hari I Hari II Hari III
1 Ventilasi
- RR 17x/menit 17x/menit 17x/menit
- Irama Nafas Teratur Teratur Teratur
- Suara nafas Stridor Stridor Stridor
2 Airway patency
- Pernapasan + + +
cuping hidung (ETT+ventilator) (ETT+ventilator) (ETT+ventilator)
- penggunaan - - -
otot bantu
pernafasan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini penulis membandingkan antara teori dengan asuhan

keperawatan pada Tn. J dengan kasus TKB yang dilaksanakan selama 3 hari mulai

22 Juni 2018 sampai 24 Juni 2018 di ruang ICU RSUD Bahteramas Kendari.

Pembahasan berikut ini akan diuraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada

Tn.“J” dengan trauma kepala berat sesuai fase dalam proses asuhan keperawatan

yaitu meliputi: pengkajian, pengangkatan diagnose keperawatan, perencanaan

tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan, serta evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan proses keperawatan dengan mengumpulkan

data-data dari pasien yang akurat sehingga akan di ketahui masalah yang ada

pada pasien. Tahap pengkajian keperawatan meliputi pengumpulan data,

validasi data, dan identifikasi pola masalah (Hidayat 2008). Pada kasus Tn.

”J” pengkajian keperawatan tidak melibatkan pasien secara langsung dalam

pengumpulan data disebabkan kondisi pasien dalam keadaan tidak sadar.

Pengumpulan data didapatkan melalui pengamatan langsung,keluarga,rekam

medis,monitor dan alat bantu kesehatan lainnya.

B. DiagnosaKeperawatan

Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis subjektif dan

objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan

diagnose keperawatan (Deswani, 2009). Diagnose keperawatan melibatkan

proses berfikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari pasien, keluarga,

rekam medis, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

 Bedasarkan hasil pengkajian pada Tn.”J” dengan trauma kepala berat dapat

ditetapkan dua diagnose prioritas yaitu “resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral dan pola nafas yang tidak efektif”. Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral adalah kondisi dimana terjadi penurunan sirkulasi

jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan. Sehingga pada masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dapat berhubungan dengan edema

cerebral, reduksi mekanis dari aliran vena/ arteri dan pola nafas yang tidak

efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang

adekuat atau dimana seseorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang

actual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola nafas.

Diagnosa “resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan pola

nafas yang tidak efektif” ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian yang

dilakukan secara komprehensif dan berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang

CT-Scan pasien.

C. Intervensi Keperawatan

Pada tahap intervensi ditetapkan tujuan dan kriteria hasil yang akan

dicapai selama melakukan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan

disusun berdasarkan diagnose keperawatan yang telah ditetapkan dari hasil

pengkajian keperawatan pada Tn.”J “dengan trauma kepala berat. Pada kasus

ini beberapa intervensi tidak dapat dilakukan karena kondisi pasien dalam

keadaan semi koma, diantaranya pada manajemen edema cerebral pada point-

point: monitor adanya kebingungan,monitor keluhan pusing dan sakit kepala,

 Penyusunan intervensi keperawatan secara teoritis melibatkan Tn.”J” dan

sumber-sumber lainnya yang menjadi dasar penyusunan intervensi

keperawatan yang efektif dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada

ditinjau dari segi kebutuhan dasar manusia.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan intervensi

keperawatan yang telah disusun dengan menggambarkan pencapaian tujuan

dan semua tindakan dapat dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan.

Pada kasus ini beberapa implementasi tidak dapat dilakukan karena kondisi

pasien dalam keadaan semi koma, diantaranya; memonitor adanya

kebingungan, memonitor keluhan pusing dan memonitor keluhan sakit kepala.

Implementasi keperawatan yang dilakukan meliputi :tindakan mandiri

keperawatan, tindakan observasi keperawatan, tindakan yang bersifat edukatif

dan kolaboratif.

E. EvaluasiKeperawatan

Evaluasi keperawatan adalah fase akhir dalam proses keperawatan.

Melalui evaluasi keperawatan perawat dapat memberikan pendapat pada

kuantitas dan kualitas yang diberikan. Evaluasi pada aktivitas terus menerus

yang memainkan peran penting dalam seluruh fase proses keperawatan.

Evaluasi adalah salah satu cara menilai apakah asuhan keperwatan yang

diberikan telah tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan pada

intervensi keperawatan.
 Pada tahap evaluasi pada pasien Tn.J dengan diagnose keperawatan

“Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan Pola nafas yang tidak

efektif”,tidak semua masalah teratasi. Hal ini disebabkan penanganan kasus

yang membutuhkan waktu yang lama dan tindakan kolaborasi dengan tenaga

ahli lainnya sedangkan waktu pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.J

hanya berlangsung tiga hari saja. Adapun masalah-masalah yang belum

teratasi pada kasus ini adalah: Tingkat kesadaran masih semi koma GCS 6,

Refleks saraf brainstem masih 9 (nilai normal 12), pada ventilasi masih

terdengar suara nafas stridor, pada pernapasan masih menggunakan endo

tracheal tube dan ventilator .

 BAB V
SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Hasil studi kasus asuhan keperawatan pada Tn.”J” dengan trauma kepala

berat (TKB) di ruang ICU RSUD Bahteramas dapat disimpulkan bahwa:

1. Saat pengkajian ditemukan kesadaran pasien semi koma dengan GCS 5.

Hasil pemeriksan fisik TD : 100/70 mmHg (lengankanan), HR : 91/ menit,

RR : 17x/ menit , S : 37,5oC (axial), SpO2 : 90 %. Terdapat luka terbuka

os temporal sinistra sepanjang 10 cm, bathel sign di bagian sinistra, pupil

anisokor 2/3, terdapat cairan darah dari telinga sinistra, pernafasan cuping

hidung positif, terdapat otor bantu pernafasan, terdapat suara nafas

tambahan stridor, terpasang endo tracheal tube, terpasang ventilator. Hasil

CT-Scan menunjukkan intracerebral dan intraventrikular hematoma. Hasil

pemeriksaan laboratoriumn, HB: 8,0 (g/dL), leukosit: 20,10 (10,3/uL),

Na: 140,7 mmol/L, K: 4,21 mmol/L, Cl: 106,0 mmol/ L.

2. Berdasarkan hasil pengkajian dapat dirumuskan diagnose keperawatan

sebagai berikut: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan edema cerebral dan pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan.

3. Setelah dirumuskan diagnose keperawatan selanjutnya menyusun

intervensi keperawatan seperti yang tertera pada laporan kasus di bab III.

4. Selanjutnya implementasi keperawatan dilakukan selama tiga hari kerja

sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah disusun sebelumnya.

 Adapun implementasi yang dilakukan adalah: memonitor tekanan intra

cranial (TIK), memanajement edema serebral, memonitor status neurologi,

memonitor tanda-tanda vital, memposisikan head up (30-40 derajat),

memberikan therapy 02 melalui ventilator sesuai anjuran medis,

memberikan therapi hasil kolaborasi medis, airway management.

5. Evaluasi :

Setelah perawatan selama 3 hari ada sedikit perbaikan: keadaan umum

masih lemah, kesadaran semi koma GCS 6, TD 130/75 mmHg, HR 85

x/menit, RR 17 x/ menit, T 37oC, SpO2 100 % reaksi pupil pupil 2/3 RC

++/++.

B. Saran

1. Pelayanan Kesehatan

Bagi pelayanan kesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dalam

melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan trauma kepala berat.

2. Profesi keperawatan

Perawat diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada

pasien dengan trauma kepala berat mulai dari perumusan diagnose

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, hingga

melakukan evaluasi keperawatan.

3. Masyarakat

Penelitian ini sebagai informasi tatacara memberikan pertolongan pertama

pada pasien dengan trauma kepala berat sebelum dibawa kepelayanan

Kesehatan.
4. Peneliti Selanjutnya

Peneliti selanjutnya diharapkan mampu melakukan asuhan keperawatan

secara konfrehensif dan berkelanjutan pada pasien trauma kepala berat.

 DAFTAR PUSTAKA

Aghakhani, N., Azami, M., Jasemi, M. et al.(2013). Epidemiology of Traumatic

Brain Injur in Urmia, Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal,
vol.15(no.2), pp.173-4.

Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta:

Rineka Cipta.

Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brain Injury Association of America. (2009). Types of Brain Injury.
http://www.biausa.org/pages/type of brain injury. html. [Accessed 20
Juni 2018].
Dharma, K.K. 2011. Metode Penelitian Keperawatan. Jakarta: Panduan
MelaksanakanMenerapkan Hasil Penelitian.
Deswani. 2009. Asuhan Keperawatan dan Berdikir Kritis. Jakarta: Salemba
Medika.

Haddad, S.H., & Arabi, Y.M. 2010. Critical care manajementof severe traumatic
brain injury in adults. Scan J Trauma ResuscEmerg Med 20 (12) :1-15.
Irawan H, Setiawan F, Dewi, DewantoG . (2010). Perbandingan Glasgow Coma
Scale dan Revised Trauma Score dalam Memprediksi Disabilitas Pasien
Trauma Kepala di Rumah Sakit Atma Jaya. Majalah Kedokteran
Indonesia.http://indonesia.digitaljournals.org/diakses 20 Juni 2018

Moleong, lexy j. 2010. Metodologi penelitian kualitatif. Bandung : Remaja Rosda

karya

Muttaqin, A. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.

NANDA. 2015. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia:

NANDA International.
Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan Metodologi penelitian Ilmu
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba medika.
Roozenbeek, B., Maas, A.I.R. & Menon, D.K., 2013. Nature Reviews Neurology
.http://www.nature.com/nrneurol/journal/v9/n4/full/nrneurol.2013.22.html
diakses 10 Juni 2018.

Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. 2rd eds. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers, 2004: 150-4, 604-7.

Tarwoto, Wartonah, Suryati, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: SagungSeto.

Werner, C., dan K. Engelhard, 2007. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury.

British Journal of Anaesthesy 99.

SIM RS RSUD Bahteramas,2017. Data kasus kecelakaan Instalasi Gawat

Darurat dan data kematianpasien Trauma Capitis Intensif Care Unit.