You are on page 1of 44

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN


VOLUME CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI RUANG TINDAKAN
PUSKESMAS DASAN AGUNG

KOTA MATARAM

OLEH :

ASHADI
NIM:012STYC17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT


SEKOLAH TINGGI ILMU KESETAHAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG S1
MATARAM
2017/2018
LEMBAR PENGESAHAN

LAMPIRAN PENGALAMAN BELAJAR PRAKTIK


MAHASISWA TINGKAT I SEMESTER II PRODI S1 KEPERAWATAN
DI PUSKESMAS AMPENAN

Waktu Pelaksanaan

20 Juli – 31 Juli 2018

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah diperiksa, disetujui, dan dievaluasi
oleh pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan.

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing lahan Pembimbing pendidikan


BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
KESEIMABANGAN CIRAN DAN ELEKTROLIT
A. Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat
tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-
partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan
dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan
intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan
perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri
dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume cairan dalah
suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan,
atau perpindahan cepat dari satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan
intraseluler. (Carpenito, 2000 dalam Gede 2014). Pada gangguan volume
cairan dapat ditetapkan dua diagnosa yaitu kelebihan volume cairan dan
kekurangan volume cairan.
Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada
proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal,
sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan
volume cairan termasuk kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang
terjadi akibat muntah-muntah, diare, suksion gastro intestinal, dan
berkeringat, dan penurunan masukan seperti pada adanya mual atau
ketidakmampuan untuk memperoleh cairan (Smeltzer, 2000).
Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari CES
yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi
yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES.
Penyebab kelebihan volume cairan mungkin berhubungan dengan kelebihan
cairan biasa atau penurunan fungsi dari mekanisme homeostatis yang
bertanggung jawab untuk mengatur keseimbangan cairan (Smeltzer, 2001).
Klien yang berisiko mengalami kelebihan volume cairan ini meliputi klien
yang menderita gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan sirosis (Weldy,
1992 dalam Potter,2005).
B. Klasifikasi cairan tubuh
Cairan tubuh terbagi menjadi dua kompertemen yang berbeda yakni cairan
ekstraseluller (CES) dan cairan intraseluller ( CIS)(Potter & perry 2005).
1. Cairan ekstraseluller
Cairan ekstraseluller terdiri dari cairan intertitisial dan cairan
intravaskuler. Cairan intrtisial mengisi ruangan yang berada diantara
sebagian sell tubuh dan menyusun sejumlah besar lingkungan cairan
tubuh. Sekitar 15% berat tubuh merupakan cairan intertisisal. Cairan
intravaskuler terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yang mengandung air
dan tidak berwarna dan darah yang mengandung suspensi leukosit,
eritrosit, dan trombosit. Plasma menyusun 5% berat tubuh.
2. Cairan intrasell
Cairan intrasell adalah cairan di dalam membran sell yang berisi
substansi terlarut atau solut yang penting untuk kesembangan cairan dan
elektrolit serta untuk metabolisme. Cairan intrasell membentuk 40% berat
tubuh. Kompartemen cairan intrasell memilki banyak solut (zat terlarut)
yang sama dengan cairan yang berada di luar sell. Namun, prorporsi
substansi-substansi tersebut berbeda. Misalnya, proporsi kalium lebih
besar di dalam cairan intrasell dari pada dalam cairan ekstrasel
C. Etiologi
1. Usia
Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan aktivitas organ,
sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan elektrolit.
Kebutuhan cairan pada anak tergantung berat badan, sampai 10 kg kira-
kira perlu 100 ml/kg berat badan. Kebutuhan cairan pada orang dewasa
yaitu 50 cc per kg berat badan. Selain itu faktor usia juga akan
mempengaruhi komposisi tubuh ( potter & perry 2012)

2. Temperatur yang tinggi


Dapat menyebabkan proses pengeluaran cairan melalui keringat cukup
banyak, sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan, pada suhu yang
tinggi tubuh juga meningkatkan curah jantung dan frekwensi denyut nadi,
akhirnya terjadilah peningkatan eksresi aldosteron, menyebabka retensi
natrium dan sekresi kalium yang di lakukan oleh ginjal( weldy, 1992 dalam
potter & perry 2012)
3. Diet
Apabila tubuh kekurangan zat gizi, maka tubuh akan memecah
cadangan makanan yang tersimpan dalam tubuh sehingga terjadi
pergerakan cairan dari interstisial ke interseluler, yang dapat berpengaruh
pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan.
4. Stres
Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit,
melalui proses peningkatan produksi ADH karena pada proses ini dapat
meningkatkan metabolisme sehingga mengakibatkan terjadinya glikolisis
otot yang dapat menimbulkan retensi natrium dan air.
5. Sakit
Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk
memperbaikinya sel membutuhkan proses pemenuhann kebutuhan cairan
yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidakseimbangan sistem dalam
tubuh seperti ketidakseimbangan hormonal yang dapat mengganggu
keseimbangan kebutuhan cairan.
6. Pembedahan
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi
mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh,dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan.
7. Luka bakar
Klien dengan kasus luka bakar parah atau luka bakar derajat dua, maka
akan kehilangan cairan sesuai dengan luas area luka bakar yang ada pada
tubuh klien(potter & perry 2012 )
Long et al, 1993 dalam potter & perry 2005, menyatakan bahwa klien
dengan luka bakar akan kehilangan cairan melalui 5 rute al:
a. Cairan intravaskuler yang terperangkap sebagai edema
b. Cairan intertisial hilang sebagai eksudat luka bakar
c. Cairan yang menguap bersama kalor pada area luka bakar
d. Kapiler darah yang bocor akan menambah pengeluaran cairan.
e. Perpindahan natrium dan air ke dalam sell, yang lebih jauh membuat
volume cairan ekstra sell semakin berkurang.
8. Gangguan fungsi ginjal
Gagal ginjal akan mengubah keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kemampuan ginjal dalam melakukan reabsorbsi zat sisa metabolik akan
sangat mempengaruhi tingkat kepekatan(osmolaritas) cairan dalam
darah(potter & perry 2005 )
D. Tanda dan gejala
1. Gangguan keseimbangan cairan
Keseimbangan cairan Tanda dan gejala
Kekurangan volume cairan – 1. Pemeriksaan fisik
kehilangan air dan elektrolit hipotensi postural, takikardia,
pada jumlah yang sama atau membran mukosa kering, turgor
isotonik kulit buruk, haus, konfusi,
kehilangan berat badan berlebihan,
pengisian vena lambat, vena leher
datar, letargi, oliguria (<30
mL/hari), denyut nadi lemah
2. Hasil laboratorium:
 Berat jenis urine >1.030,
 Meningkatnya kadar Hematokrit
>50%,
 meningkatnya kadar BUN
>25 mg/100 ml
(hemokonsentrasi)
Kelebihan volume cairan 1. Pemeriksaan fisik
– air dan natrium ditahan berat badan meningkat, edema
pada jumlah yang isotonik hipertensi, krekles pada paru,
konfusi leher, meningkatnya
tekanan darah dan vena, bunyi
poliuria (jika mekanisme hinjal
normal), distensi vena
2. Hasil laboratorium
menurunnya kadar hematokrit
<38%, dan menurunnya kadar
BUN <10 mg/100 ml (hemodilusi)

2. Gangguan keseimbangan elektrolit


Keseimbangan Tanda dan gejala
elektrolit
Hiponatremia Pemeriksaan fisik:
pemahaman, perubahan kepribadian, hipotensi postural,
pusing karena perubahan posisi, kram abdomen, mual
dan muntah, diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah 135
mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat jenis
urine di bawah 1,010.
Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering dan
panas, membran mukosa dan lidah kering dan kasar,
hipotensi postural, demam, agitasi, kejang, kelelahan, dan
iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas
mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis
urine 1,030.
Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan, kelemahan
otot, mual dan muntah, distensi intestinal, pergerakan
usus menurun, refleks tendon dalam menurun, disritmia
ventrikular, parastesia, dan lemah, denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5
mEq/L
Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia,
kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5 mEq/L
Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari
dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda
Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai
hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot
wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus,
kram otot, dan fraktur patologis (hipokalsemia
kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi
di bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di
bawah 8,5
Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,
kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul
(batu ginjal), tingkat kesadaranmenurun, perubahan
kepribadian, dan henti jantung.
Hasil laboratorium:
kadar kalsium serum terionisasi di atas 5,5 mEq/L dan
total kalsium serum di atas 10,5 mEq/L
Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon
dalam hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia,
hipertension, disritmia, dan tanda Trousseau’s positif
(spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan
Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf
wajah tidak
berfungsi)
Hasil laboratorium:
kadar magnesium serum di bawah 1,5 mEq/L

Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut;


reflex tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan
kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan
kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas
2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)

E. Patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan cairan


1. Kekurangan volume cairan (hipovolemia)
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan
elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi
seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali
dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan
cairan interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan
cairan ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh
melakukan pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal,
yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan,
perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan
berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula
dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari
lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium,
perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti
terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat
obstruksi saluran pencernaan.
Selain itu faktor-faktor berikut ini juga sangat mempengaruhi
terjadinya kekurangan volume cairan(Carpenito, 2000 dalam Gede 2014).
a. Proses evavorasi cairan tubuh.
Evavorasi cairan tubuh terjadi di sebabkan karena adanya perubahan
suhu lingkungan yang tidak kondunsif terhadap tubuh. Proses
evavorasi ini bisa terjadi melalui dua cara:
1) Evavorasi cairan melalui saluran nafas
Jumlah cairan yang mengalami evavorasi melalui saluran nafas
350-400 ml
2) Evavorasi melalui permukaan kulit
Suhu lingkungan dan luas permukaan kulit sangat berpengaruh
Terhadap kapasitas cairan yang keluar melalui kulit. Pada suhu
lingkungan yang tinggi kulit akan mengering karena terjadi
penguapan cairan dari permukaan tubuh. Dengan kondisi kulit yang
kering maka cairan intraseluller akan mengalami difusi, yaitu dari
cairan kosentrasi tinggi ke kosentrasi rendah. Dan siklus ini akan
terus berlanjut sehingga, jika tidak di sertai dengan intke cairan
yang cukup akan menyebabkan terjadinya dehedrasi. Jumlah cairan
yang mengalami evavorasi melalui kulit yaitu ± 100 ml tergantung
luas permukaan kulit dan suhu lingkungan.
b. Kelembaban
Kelembaban yang tinggi cendrung membuat orang merasa lebih
panas di bandingkan kelembaban yang rendah. Hal ini di sebabkan
karena keringat yang di produksi oleh tubuh kita tidak dapat menguap
karena udara di sekitar telah jenuh dengan uap air.
c. Konduksi
Adalah perpindahan panas akibat paparan langsung kulit dengan
benda-benda yang ada di sekitaran tubuh. Biasanya proses kehilangan
panas dengan mekanisme konduksi sangat kecil. Sentuhan dengan
benda biasanya memberi dampak kehilangn suhu yang kecil karena
dua mekanisme, yaitu kecendrungan tubuh untuk terpapar langsung
dengan benda relatif jauh lebih kecil dari pada paparan dengan udara,
dan sifat isolator benda menyebabkan proses perpindahan panas tidak
dapat terjadi secara efektif terus menerus
2. Kelebihan Volume Cairan (hipervolemia)
Kelebihan volume cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan dan
elektrolit dalam kompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang
seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium
dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu
disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan
cairan terjadi akibat overload cairan / adanya gangguan mekanisme
homeostatis pada proses regulasi keseimbangan cairan.
3. Hyponatremia dan hypernatremia
Hyponatremia yaitu kekurangan sodium pd cairan extrasel maksudnya
terjadi perubahan tekanan osmotic sehingga cairan bergerak dari extrasel ke
intrasel mengakibatkan sel membengkak. Sedangkan hypernatremia yaitu
kelebihan sodium pada cairan extrasel sehingga tekanan osmotic extrasel
meningkat mengakibatkan cairan intrasel keluar maka sel mengalami
dehidrasi.
No Kosentrasi natrium tubuh
1 Hyponatremia <135 mEq/L
2 Normal 135-145 mEq/L
3 Hypernatremia >145 mEq/L

4. Hipokalemia dan hiperkalemia


Hipokalemia adalah kekurangan kadar potasium dalam cairan extrasel
sehingga potasium keluar dari sel mengakibatkan hidrogen dan sodium
ditahan oleh sel maka terjadi gangguan (perubahan) pH plasma. Sedangkan
hyperkalemia yaitu kelebihan kadar potasium pada cairan ektrasel, hal ini
jarang terjadi, kalaupun ada hal ini sangat membahayakan kehidupan sebab
akan menghambat transmisi impuls jantung dan menyebabkan serangan
jantung.
No Kosentrasi kalium tubuh
1 Hipokalemia <3,5 mEq/L
2 Normal 3,5-5,5 mEq/L
3 Hiperkalemia >5,5 mEq/L
5. Hipokalsemia dan hiperkalsemia
Hipokalsemia yaitu kekurangan kadar calcium di cairan ekstrasel, bila
berlangsung lama, kondisi ini dapat manyebabkan osteomalasia sebab tubuh
akan berusaha memenuhi kebutuhan calcium dengan mengambilnya dari
tulang. Hiperkalsemia yaitu kelebihan kadar calcium pada cairan extrasel,
kondisi ini menyebabkan penurunan eksitabilitas otot dan saraf yang pada
akhirnya menimbulkan flaksiditas.
No Kosentrasi kalsium tubuh
1 Hipokalsemia <9 mg/dl
2 Normal 9-11 mg/dl
3 Hiperkalsemia >11 mg/dl
6. Hipokloremia dan hiperkloremia
Hipokloremia yaitu penurunan kadar ion klorida dalam serum, kondisi
ini disebabkan oleh kehilangan sekresi gastrointestinal yang berlebihan.
Hiperkloremia yaitu peningkatan kadar ion klorida dalam serum, kondisi ini
kerap dikaitkan dengan hipernatremia, khususnya saat terdapat dehidrasi dan
masalah ginjal.
No Kosentrasi klorida tubuh
1 Hipokloremia <95mEq/L
2 Normal 95-105 mEq/L
3 Hiperkloremia >105 mEq/L

7. Hipofosfatemia dan hiperfosfatemia


Hipofosfatemia yaitu penurunan kadar fosfat di dalam serum, kondisi
ini dapat muncul akibat penurunan absorbsi fosfat di usus, peningkatan
ekskresi fosfat dan peningkatan ambilan fosfat untuk tulang.
Hiperfosfatemia yaitu peningkatan kadar ion fosfat dalam serum,
kondisi ini dapat muncul pada kasus gagal ginjal atau saat kadar hormon
paratiroid menurun.
No Kosentrasi klorida tubuh
1 Hipokloremia <2 mg/dl
2 Normal 2-45 mg/dl
3 Hiperkloremia >45 mg/dl

8. Gangguan Ketidak Seimbangan Asam Basa yaitu :


d. Asidosis Respiratorik
Yaitu gangguan keseimbangan asam basa yang disebabkan oleh
retensi CO2 akibat kondisi hiperkapnia. Karena jumlah CO2 yang
keluar melalui paru berkurang, terjadi peningkatan H2CO3 yang
kemudian menyebabkan peningkatan [H+].
e. Asidosis Metabolik
Yaitu gangguan yang mencakup semua jenis asidosis yg bukan
disebabkan oleh kelebihan CO2 dalam cairan tubuh namun bisa terjadi
karena adanya disfungsi pada ginjal.
3. Alkalosis Respiratorik
Yaitu dampak utama pengeluaran CO2 berlebih akibat
hiperventilasi
4. Alkalosis Metabolik
Yaitu penurunan H+ plasma yang disebabkan oleh defesiensi
relatif asam-asam nonkarbonat.

Status CO2 HCO3 H+ PAO2 PACO2


Asidosis respiratorik + >27 <7,35 <75 >45
(+) (−)asam (−) (+)
Alkolosis respiratorik − <22 >7,45 >100 <35
(−) (+)basa (+) (−)
Asidosis metabolik − <22 <7,35 <75 <35
(−) (−)asam (−) (−)
Alkolosis metabolik + >27 >7,45 >100 >45
(+) (+)basa (+) (+)

F. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit yang
sering diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat. Pemeriksaan
darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat respon dehidrasi Penetapan
PH diperlukan pada gangguan kesetimbangan asam dan basa. Pemeriksaan
berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi urin. dan analisa gas
darah.
Dalam potter & perry 2005, ada lima pemeriksaan lab yang di gunakan
dalam menilai keseimbangan cairan dan elektrolit:
1. Pemeriksaan kadar elektrolit serum
Kadar elektrolit serum di ukur untuk menentukan status hedrasi,
kosentrasi elektrolit pada plasma darah dan keseimbangan asam basa.
Elektrolit yang sering di ukur mencakup natrium, kalium, klorida dan
bikarbonat serta daya gabungan karbondioksida
2. Hitung darah lengkap
Hitung darah lengkap adalah suatu penetapan jumlah dan tipe
eritrosit dan leukosit per milimeter kubik darah. Perubahan hematokrit
terjadi sebagai respons terhadap dehedrasi dan overhidrasi. Anemia juga
dapat mempengaruhi status oksigenasi

3. Kadar kretanin darah


Kadar kretanin darah bermanfaat untuk mengukur funsi ginjal.
Kretanin adalah produk normal metabolisme otot dan di ekskresikan
dalam kadar yang cukup konstan, terlepas dari faktor-faktor, seperti
asupan cairan, diet dan 0lah raga
4. Berat jenis urine
Pemeriksaan berat jenis urine mengukur drajat kosentrasi urine
rentang berat jenis urine normal berkisar antara 1,003 sampai 1,030
5. Analisi gas darah arteri
Pemeriksaan gas darah arteri memberikan informasi tentang status
keseimbangan asam basa dan tentang ke efektifsn fungsi ventilasi dalam
mengakomodasi pertukaran oksigen-karbondioksida secara normal.
Pemeriksaan pH darah mengukur kosentrasi ion hidrogen. Penurunan pH
dihubungkan dengan asidosis, sedangkan peningkatan pH di hubungkan
dengan alkolosis.

G. Theraphy/tindakan penanganan
1. Terapi cairan
Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air,
elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien
harus puasa lama (misal karena pembedahan saluran cerna), perdarahan
banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah terus-menerus,
dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan air dan elektrolit dapat terpenuhi.
Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan dapat digunakan sebagai
tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat
juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa.
a. Teknik Pemberian
Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang
adalah melalui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui
NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat
menggunakan terapi intravena, vena yang dapat di gunakan vena-vena
di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah
atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah
punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi
cairan pada bayi baru lahir dapat dilakukan melalui vena umbilikalis.
Untuk penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti
trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari
untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus
lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang
ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena
jugularis eksterna atau interna.
b. Monitor vital sign
c. Monitor status nutrisi
d. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
e. Kolaborasi dengan dokter
2. Mengukur intake dan output Pengertian
Merupakan suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke
dalam tubuh (intake) dan mengukur jumlah cairan yang keluar dari tubuh
(output). Tujuan dapat Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien
dan Menentukan tingkat dehidrasi klien
1) Prosedur Pelaksanaan
a) Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien
terdiri dari:
Air minum : 1500-2500 ml
Air dalam makanan : 750 ml
Air hasil oksidasi (metabolisme) : 200 ml
Cairan intravena : kolaburasi

b) Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien terdiri


dari:
Urine : 1400-1500 ml
Insensible water loss (IWL):
paru : 350-400 ml
kulit Keringat : 100 ml
Faces : 100-200 ml
Muntah :jika ada
H. Komplikasi
1. Gagal ginjal
Keparahan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit seimbang dengan
drajat kegagalan ginjal, karena gagal ginjal akut juga di akbatkan oleh syok
atau penurunan cairan ekstrasell(potter & perry 2005)
2. Gangguan pertukaran gas
Analisa gas darah yang tidak normal juga akan mempengaruhi
bagaimana mekanisme pertukaran gas pada pernafasan. Baik itu pernafasan
dalam maupun pernafasan luar.
3. Gangguan eliminasi fekal
Kosistensi faces pada eliminasi fekal sangat di pengaruhi juga oleh
bagaimana keseimbangan volume cairan tubuh, jika klien mengalami
kekurangan cairan otomatis kosistensi faces akan keras begitu pula
sebaliknya.
4. Batu ginjal
Batu ginjal adalah suatu endapan dari kalsium dan berbagai macam
garam mineral dalam urine. Endapan ini biasanya di sebabkan oleh
hiperosmolaritas cairan tubuh yang disebabkan karena kekurangan volume
cairan tubuh.

5. Gangguan proses berpikir (konfusi atau bingung)


Pasien dengan kasus kekurangan volume cairan biasanya akan
mengalami syok sehingga akan mempengaruhi kemampuan kognitifnya,
kemampuan kognitif pasien biasanya cenderung menurun yang di tandai
dengan klien kelihatan kebingungan.
6. Gangguan integritas kulit
Integritas kulit merupakan salah satu indikator paling mudah di
observasi pada klien dengan gangguan volume cairan. Karena pasien dengan
kasus kekuranga volume cairan akan menunjukan integritas kulit yang buruk
(kering dan turgor kulit menurun)
BAB II
Konsep dasar asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Data biologis meliputi :
1) Identitas klien (umur,jenis kelamin,pekerjaan,pendidikan)
a) Umur
Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan aktivitas
organ, sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan
elektrolit. Kebutuhan cairan pada anak tergantung berat badan, sampai
10 kg kira-kira perlu 100 ml/kg berat badan. Kebutuhan cairan pada
orang dewasa yaitu 50 cc per kg berat badan. Selain itu faktor usia juga
akan mempengaruhi komposisi tubuh ( potter & perry 2005)
b) Jenis kelamin
Seorang wanita membutuhkan cairan lebih dari pada laki-laki. Menurut
suatu penelitian tingkat estrogen dan progesteron wanita yang cenderung
fluktuatif setiap bulannya dapat memengaruhi kemampuan hidrasi
mereka. Ketika kadar hormon estrogen dan progesteron tinggi seperti
saat PMS, seorang wanita kehilangan sekitar 8 persen plasma darah.
Progesteron yang tinggi juga dapat menaikkan suhu tubuh hingga sekitar
17 derajat celcius. Pada periode tersebut aktivftas metabolisme pada
wanita cenderung meningkat sehingga penggunaan kalori serta cairan
juga ikut meningkat. Bila tidak diimbangi dengan minum air yang
cukup, maka tubuh berpotensi mengalami dehidrasi. (http://journal-
kesehatan.com/kebutuhan-cairan-dan-elektrolit.html)
c) Pekerjaan
Pekerja kantoran dengan ruangan ber ac biasanya membutuhkan
intake cairan yang lebih sedikit dari pada pekerja kuli buruh yang harus
mengeluarkan keringat ketika bekerja. Selain itu pekerja buruh juga
memerlukan aktifitas fisik yang tinggi sehingga akan mengalami
kehilangan cairan melalui dua mekanisme.
i. Kecepatan Ventilasi yang meningkat melalui saluran nafas
ii. Produksi panas yang tinggi yang akan mendorong hilangnya
cairan melalui keringat
d) Lingkungan
Faktor lingkungan juga akan mempengaruhi output cairan tubuh.
Pada suhu lingkungan yang tinggi cairan tubuh yang ada pada kulit akan
mengalami evaporasi. Evaporasi merupakan proses terjadinya
penguapan cairan yang disebab oleh adanya peningkatan suhu yang
diamana cairan tersebut akan berubah menjadi gas secara spontan
(wikipedia)
b. Riwayat Kesehatan
1) Asupan cairan dan makanan (oral dan Parental).
2) Tanda dan gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
3) Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
4) Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu status
cairan.
5) Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
6) Faktor psikologis (perilaku emosional).
c. Pengukuran Klinik
1) Berat Badan (BB)
Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan atau
pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan
yang berhubungan dengan berat badan :
a) Ringan : ± 2%
b) Sedang : ± 5%
c) Berat : ±10%

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang


sama dengan menggunakan pakaian yang beratnya sama.

2) Keadaan Umum
Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nadi, pernapasan, dan
tekanan darah serta tingkat kesadaran.
3) Asupan cairan
Asupan cairan meliputi:
a) Cairan oral : NGT dan oral
b) Cairan parental : termasuk obat-obat intravena
c) Makanan yang cenderung mengandung air
d) Iritasi kateter
4) Pengukuran keluaran cairan
a) Urin : volume, kejernihan/kepekatan
b) Feses : jumlah dan konsistensi
c) Muntah
d) Tube drainage & IWL
5) Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar 200cc.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Integument
a) keadaan turgor kulit : kering karena mengalami
dehedrasi
b) edema : sell membengkak karena
kelebihan cairan
c) kelelahan di sertai lemahnya otot : kekurangan cairan dan elektrolit
d) tetani dan sensasi rasa. : sistem regulasi hipotalamus
mendorong sensasi rasa haus
pada pasien dehedrasi
2) Kardiovaskuler :
a) distensi vena jugularis : meningkat pada pasien kelebihan volume
cairan
b) tekanan darah : meningkat pada hipervolemia dan menurun
pada hipovolemia
c) hematokrit : hiperosmolar pada pasien dehedrasi
d) bunyi jantung.
3) Mata : cekung, air mata kering (pasien dehedrasi)
4) Neurology : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran (kesadaran pada kekurangan cairan).
5) Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah
muntah dan perut terasa mual
e. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan elektrolit serum
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium, kalium,
klorida, ion bikarbonat.
2) Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin (Hb),
hematrokit (Ht).
Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.
Hb naik : adanya hemokonsentrasi
Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.
3) pH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi
urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030
4) Analisa gas darah
Biasanya, yang diperiksa adalah pH, PO2, HCO3-, PCO2,dan saturasi
O2.
Nilai normal PCO2 : 35 – 40 mmHg; PO2 : 80 – 100 mmHg; HCO3- : 25
– 29 mEq/l. Sedangkan saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam
darah dengan jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya
di arteri (95 – 98 %) dan vena (60 – 85 %).

f. Analisa data (dengan diagnosa nanda M. Wilkinson, Judith. 2017 )


no Tanda dan gejala Etiologi Masalah
Ds: 1. Kehilangan Kekurangan
Klien mengatakan haus volume cairan aktif volume cairan
(haus yang di luar batas seperti perdarahan
normal) hebat
Do: 2. Konsumsi alkohol
a) Perubahan status secara berlebihan
mental secara terus
b) Penurunan tekanan menerus
darah, penurunan 3. Kegagalan
volume dan tekanan mekanisme
nadi pengaturan cairan
c) Penurunan turgor kulit seperti pada
dan lidah diabetes insipidus
d) Penurunan haluaran dan
urine hiperaldosteronism
e) Penurunan pengisian e
vena kulit dan 4. Asupan cairan
membran mukosa yang tidak adekuat
kering
f) Hematokrit meningkat
g) Suhu tubuh meningkat
h) Peningkatan frekwensi
nadi
i) Kosentrasi urine
meningkat
j) Penurunan berat badan
yang tiba-tiba
k) Tubuh lemah dan
lemas

Ds: 1. Gangguan Kelebihan


a) Dispnea atau nafas mekanisme volume cairan
pendek pengaturan
b) Gelisah (regulasi
hormonal)
Do: 2. Asupan cairan
a) Suara nafas tidak normal yang berlebihan
(rale atau crackel) 3. Asupan natrium
b) Anasarka yang berlebihan
c) Ansietas 4. Peningkatan
d) Azotemia asupan cairan
e) Perubahan tekanan skunder akibat
darah hiperglikemia,
f) Perubahan status mental pengobatan,
g) Perubahan pola dorongan
pernafasan kompulsif untuk
h) Penurunan hemoglobin minum air, dan
dan hematokrit aktifitas lainya
i) Edema 5. Ketidakcukupan
j) Ketidakseimbangan protein skunder
elektrolit akibat penurunan
k) Peningkatan tekanan asupan atau
vena sentral peningkatan
l) Asuapan melebihi kehilangan
haluaran 6. Disfungsi ginjal,
m) Distensi vena jugularis gagal jantung,
n) Oliguria, ortopnea dan retensi natrium,
efusi pleura imobilitas, dan
o) Refleks hepatojugularis aktifitas lainya
positif
p) Perubahan tekanan arteri
polmunal
q) Kongesti paru, gelisah
dan bunyi jantung S3
r) Perubahan berat jenis
urine dan kenaikan berat
badan dalam waktu
singkat.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan
Kekurangan volume cairan merupakan penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, atau intrasel. Diagnosa ini merujuk kepada dehedrasi yang
merupakan kehilangan cairan saja tampa perubahan kadar kalsium.
Faktor yang berhubungan :
1) Kehilangan volume cairan aktif seperti perdarahan hebat
2) Konsumsi alkohol secara berlebihan secara terus menerus
3) Kegagalan mekanisme pengaturan cairan seperti pada diabetes
insipidus dan hiperaldosteronisme
4) Asupan cairan yang tidak adekuat

Ditandai dengan

1) Klien mengatakan haus (haus yang di luar batas normal)


2) Perubahan status mental
3) Penurunan tekanan darah, penurunan volume dan tekanan nadi
4) Penurunan turgor kulit dan lidah
5) Penurunan haluaran urine
6) Penurunan pengisian vena kulit dan membran mukosa kering
7) Hematokrit meningkat
8) Suhu tubuh meningkat
9) Peningkatan frekwensi nadi
10) Kosentrasi urine meningkat
11) Penurunan berat badan yang tiba-tiba
12) Tubuh lemah dan lemas
b. Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume cairan merupakan peningkatan retensi cairan
isotonik, dimana seseorang akan mengalami kelebihan volume cairan
vaskuler dan interstitial
Faktor yang berhubungan :
1) Gangguan mekanisme pengaturan (regulasi hormonal)
2) Asupan cairan yang berlebihan
3) Asupan natrium yang berlebihan
4) Peningkatan asupan cairan skunder akibat hiperglikemia, pengobatan,
dorongan kompulsif untuk minum air, dan aktifitas lainya
5) Ketidakcukupan protein skunder akibat penurunan asupan atau
peningkatan kehilangan
6) Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan
aktifitas lainya
Ditandai dengan :
1) Dispnea atau nafas pendek
2) Gelisah
3) Suara nafas tidak normal (rale atau crackel)
4) Anasarka
5) Ansietas
6) Azotemia
7) Perubahan tekanan darah
8) Perubahan status mental
9) Perubahan pola pernafasan
10) Penurunan hemoglobin dan hematokrit
11) Edema
12) Ketidakseimbangan elektrolit
13) Peningkatan tekanan vena sentral
14) Asuapan melebihi haluaran
15) Distensi vena jugularis
16) Oliguria, ortopnea dan efusi pleura
17) Refleks hepatojugularis positif
18) Perubahan tekanan arteri polmunal
19) Kongesti paru, gelisah dan bunyi jantung S3
20) Perubahan berat jenis urine dan kenaikan berat badan dalam waktu
singkat.
3. Intervensi
a. Kekurangan volume cairan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Kekurangan volume Tujuan : pemenuhan 1. Timbang berat badan di
cairan
kekurangan volume waktu yang sama (misalnya.,
cairan dengan Kriteria setelah BAK/BAB, sebelum
Hasi : tercapainya sarapan) dan monitor
keseimbangan cairan, kecendrungan
hidrasi yang adekuat 2. Monitor status
dan status nutrisi yang hemodinamik, meliputi nadi,
adekuat(makanan dan tekanan darah, MAP, CVP,
minuman) PAP, PCWP, CO, dan CL,
Outcam untuk jika tersedia.
mengukur penyelesaian 3. Monitor adanya tanda-tanda
dari diagnosis dehedrasi (misalnya., turgor
1. keseimbangan kulit buruk, capillary refill
cairan terlambat, nadi
2. hidrasi lemah/theready pulse, sangat
outcome tambahan haus, membran mukosa
untuk mengukur kering, dan penurunan urin
batasan karakteristik output)
1. tinkat delirium 4. Monitor adanya hipotensi
2. keparahan hipotensi ortotastik dan pusing saat
3. termoregulasi berdiri
4. termoregulasi bayi 5. Monitor adanya sumber-
baru lahir sumber kehilangan cairan
5. integritas jaringan (misalnya., perdarahan,
kulit dan membran muntah, diare, keringat yang
mukosa berlebihan, dan takipnea)
6. perfusi jaringan 6. Monitor asupan dan
perifer pengeluaran
7. eliminasi urin 7. Monitor area akses
8. tanda-tanda vital memasukan alat terhadap
9. berat badan: mas adanya infiltrasi, phelibitis
tubuh dan infeksi dengan tepat.
outcome yang 8. Monitor adanya bukti
berkaitan dengan faktor laboratorium terkait dengan
yang berhubungan atau hilangnya darah (misalnya.,
outcome menengah hemoglobin, hemtokrit, tes
1. nafsu makan fekal adanya gumpalan darah)
2. keparahan jika tersedia
kehilangan darah 9. Monitor bukti laboratorium
3. eliminasi usus dari adnya hemokosentrasi(
4. pemulihan luka misalnya., sodium, BUN,
bakar berat jenis urin) jika tersedia
5. keseimbangan 10. Monitor bukti laboratorium
elektrolit dan bukti klinis adnya cedra
6. funsi ginjal akut( misalnya
gastrointestinal peningkatan BUN,
7. keparahan peningkatan kretinin,
hipernatremia penurunan GFR,
8. keparahan myoglobinemia, dan
hiponatremia penurunan urin output)
9. fungsi gnijal 11. Dukung asupan cairan oral
10. keparahan mual dan ( misalnya., berikan cairan
muntah lebih dari 24 jam dan
1. status nutrisi asupan berikan cairan dengan
makanan dan cairan makanan). Jika tidak ada
kontraindikasi
12. Jaga kepatenan akses IV
13. Hitung kebutuhan cairan di
dasarkan kepada area
permukaan tubuh dan
ukuran tubuh terbakar
dengan tepat
14. Berikan cairan IV isotonik
yang di resepkan(
misalnya., cairan normal
saline atau RL untuk
dehedrasi ekstraselluler
dengan tetesan aliran yang
tepat.
15. Berikan cairan hipotonik IV
yang di resepkan
(misalnya.,5% dextrose
dalam cairan atau 0,45%
sodium chlorida). Untuk
rehedrasi intraseluler pada
tetesan cairan yang tepat
dengan tepat.
16. Berikan cairan isotonik
bolus yang di resapkan
pada aliran tetesan yang
tepat untuk menjaga
integritas hemodinamik.
17. Berikan colloid suspensions
yang di resepkan (
misalnya., hespan, albumin,
atau plasmanate) untuk
penggantian volume
intravena, dengan tepat.
18. Berikan produk darah yang
di resepkan untuk
meningkatkan tekanan
plasma onkotik dan
mengganti volume darah,
dengan tepat
19. Monitor adanya tanda
reaksi transfusi darah
dengan tepat
20. Lakukan auto tranfusi untuk
kehilangan darah, jika tepat.
21. Monitor adanya tanda-tanda
hipervolemia dan edema
paru selama rehedrasi IV
22. Berikan cairan IV pada
suhu kamar
23. Gunakan pompa IV untuk
menjaga tetesan aliran infus
intravena tetap stabil
24. Monitor integritas kulit
pasien yang tidak bergerak
dan memiliki kulit kering.
25. Tingkatkan integritas kulit
mislanya., mencegah
pencukuran, hindari
kelembaban yang
berlebihan, dan sediakan
nutrisi yang cukup) pada
pasien yang tidak dapat
bergerk dan memilki kulit
kering, denga tepat.
26. Bantu pasien dengan
ambulasi pada kasus
hipotensi postural
27. Instruksikan pada pasien
untuk menghindari posisi
yang berubah cepat,
khususnya dari posisi
terlentang pada posisis
duduk atau berdiri
28. Implementasikan posisi
trendelenburg yang di
modifikasi(misalnya.,kaki
di tinggikan di atas posisi
jantung dengan tubuh
terlentang) hiotensi untuk
mengoptimalkan perfusi
otak dalam meminimalkan
kebutuhan oksigen jantung
29. Monitor rongga mulut dari
kekeringan dan/atau
membran mukosa yang
pecah
30. Sediakan cairan oral ( atau
moistened mouth swebs)
sesering mungkin untuk
memelihara integritas
memebran mukosa mulut
jika tidak ada kontra
indikasi
31. Fasilitasi kebersihan mulut
(misalnya gigi dengan pasta
gigi, menggunakan obat
kumur tanpa alkohol) dua
kali sehari.
32. Posisikan untuk perfusi
perifer.
33. Berikan fasodilator yang
diresepkan dengan hati-
hati(misalnya., nitrogliserin
nitroprosside, dan calcium
chanel blockers) saat
menghangatkan kembali
pasien setelah operasi
dengan dengan tepat.
34. Berikan atrial natriuretic
peptide (ANP) yang di
resepkan untuk mencegah
cedera ginjal akut, dengan
tepat
35. Instruksikan pada pasien
dan/ keluarga untuk
mencatat intake dan output,
dengan tepat.
36. Instruksikan pada pasien
dan/atau keluarga tindakan-
tindakan yang dilakukan
untuk mengatsi hipovolemi.

b. Kelebihan volume cairan


Diagnosa NIC NOC
Kelebihan volume Tujuan : kelebihan volume 1. Timbang berat badan tiap hari
cairan
cairan dapat dikurangi dengan waktu yang tetap/sama
dengan kriteria hasil: (misalnya., setelah buang air
tercapainya keseimbangan kecil, sebelum sarapan) dan
cairan dalam monitor kecenderungnya .
tubuh,keparahan overload 2. Monitor status termodinamik,
cairan dapat di meliputi denyut nadi, tekanan
minimalkan dan adanya darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
indikator fungsi ginjal CO dan CL, jika tersedia.
yang adekuat. 3. Monitor pola pernafasan untuk
Outcome untuk mengukur mengetahui adanya gejala
penyelesaian diagnosis edema pulomnar
1. Keseimbangan cairan (misalnya.,cemas, sesak, nafas,
Outcome tambahan untuk ortopnea, dypsnea, takipnea,
mengukur batasan batuk, produksi sputum kental
karakteristik dan nafas pendek)
1. Tingkat agitasi 4. Monitor suara paru abnormal
2. Tingkat kecemasan 5. Monitor suara jantung abnormal
3. Status jantung paru 6. Monitor distensi vena jugularis
4. Tingkat dilirium 7. Monitor edema perifer
5. Keseimbangan 8. Monitor data laboratorium yang
elektrolit menandakan adanya
6. Keperahan hipertensi hemokosentrasi (misalnya,
7. Status pernafasan natrium, BUN, hematokrit,
8. Status pernafasan: gravitasi spesifik urin) jika
pertukaran gas tersedia
9. Status pernafasan 9. Monitor data laboratorium yang
ventilasi menandakan adanya potensi
10. Eliminasi urin terjadinya peningkatan protein
11. Tanda-tanda vital dan albumin) jika tersedia.
12. Berat badan: masa 10. Monitor data laboratorium
tubuh tentang penyebab yang
Outcome yang berkaitan mendasari terjadinya
dengan faktor yang hipervolemia (misalnya., B-type
berhubungan atau natriuretic peptide untuk gagal
outcome menengah jantung; BUN, kretanin dan GFR
1. Keefektifan pompa untuk gagal ginjal), jika tersedia.
jantung 11. Monitor intake dan output
2. Prilaku patuh: diet yang 12. Berikan obat yang di resepkan
di sarankan untuk mengurangi preload
3. Keseimbangan (misalnya., forusemide,
elektrolit dan asam basa spironolakton, morphine, dan
4. Keparahan cairan nitrogliserin)
berlebihan 13. Monitor tanda berkurangnya
5. Keparahan preload (misalnya., peningkatan
hipernatremia urin output, perbaikan suara paru
6. Funsi ginjal abnormal, penurunan tekanan
7. Pengetahuan darah, MAP, CVP, PCWP, CO,
manajemen gagal CI)
jantung 14. Monitor adanya efek pengobatan
8. Pengetahuan yang berlebihan (misalnya.,
manajemen hipertensi dehedrasi, hipotensi, takikardi,
9. Status nutrisi: asupan hypokalemia)
makanan dan cairan 15. Instruksikan pasien mengenai
10. Status nitrisi: asupan penggunaan obatuntuk
nutrisi mengurangi preload
11. Manajemen diri gagal 16. Berikan infus IV (misalnya.,
jantung cairan, produk darah) secara
12. Manajemen diri perlahan untuk mencegah
hipertensi peningkatan preload yang cepat
17. Batasi intake cairan bebas pada
pasien dengan hyponatremia
dilusi
18. Hindari penggunaan cairan IV
hipotonik
19. Tinggikan kepala tempat tidur
untuk memperbaiki ventilasi
sesuai kebutuhan
20. Fasilitasi intubasi endotrakeal
dan inisiasi ventilasi mekanik
pada pasien dengan edema
polumnar berat, sesuai
kebutuhan
21. Pertahankan pengaturan
ventilator mekanik yang di
perintahkan (misalnya., FiO2,
mode pengaturan volume dan
tkanan, PEEP, sesuai kebutuhan
22. Siapkan pasien untuk dilakukan
dialysis (misalnya., bantu
pemasangan kateter dialysis),
sesuai kebutuhan
23. Gunakan suksion sistem tertutup
pada pasien dengan edema
pulmonar pada ventilasi mekanik
dengan PEEP, sesuai kebutuhan.
24. Pertahankan alat akses vascular
dialysis
25. Tentukan perubahan berat badan
pasien sebelum dan sesudah
setiap sesi dialysis
26. Monitor respon hemodinamik
pasien selama dan setelah pada
setiap sesi dialysis.
27. Tentukan volume dialisat dan
volume yang kembali setelah
setiap pertukaran dialysis
peritoneal.
28. Monitor kembalinya sisa
peritonial sebagai indikasi
terjadinya komplikasi
(misalnya.,infeksi, perdarahan
yang berlebihan dan gumpalan)
29. Reposisi pasien dengan edema
dependent secara teratur sesuai
kebutuhan
30. Monitor integritas kulit pada
pasien yang mengalami
imobilisasi denga n edema
dependent
31. Tingkatkan integritas kulit
(misalnya, mencegah gesekan,
hindari kelembaban yang
berlebihan, dan berikan nutrisi
adekuat) pada pasien yang
mengalami imobilisasai dengan
edema dependent, sesuai
kebutuhan
32. Instruksikan pasien dan keluarga
penggunaan catatan asupan dan
output, sesuai kebutuhan
33. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai intervensi yang di
rencanakan untuk menangani
hpervolemia
34. Batasi asupan natrium, sesuai
indikasi
35. Tingkatkan harga diri dan citra
diri yang positif jika pasien
mengekspresikan kepedulian
akibat retensi cairan yang
berlebihan

4. Implementasi (Penatalaksanaan)
` Iplementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, sebagai
tempat untuk menuangkan rencana asuhan ke dalam tindakan. Setelah rencana
di kembangkan, sesuai dengan kebutuhan dan prioritas klien, perawat
melakukan intervensi keperawatan yang spesifik, yang mencakup tindakan
perawat dan tindakan dokter.(Bulechek & McCloskey, 1995)
5. Evaluasi tindakan keperawatan
Menurut Wilkinson (2007), secara umum evaluasi diartikan sebagai
proses yang disengaja dan sistematik dimana penilaian dibuat mengenai
kualitas, nilai atau kelayakan dari sesuai dengan membandingkan pada kriteria
yang diidentifikasi atau standar sebelumnya.
Dalam proses keperawatan, evaluasi adalah suatu aktivitas yang
direncanakan, terus menerus, aktifitas yang disengaja dimana klien, keluarga
dan perawat serta tenaga kesehatan professional lainnya ikut serta dalam
menentukan(Potter & perry 2005).:
a. Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai
b. Kefektifan dari rencana asuhan keperawatan
( Wilkinson, 2007).
Pada dasarnya tindakan evaluatif adalah sama dengan tindakan
pengkajian, tetapi di lakukan pada saat perawatan, dimana di sini juga akan di
susun keputusan tentang status klien dan kemajuan klien( poter & perry,
2005). Maksud dari pengkajian adalah untuk mengidentifikasi apa yang harus
di lakukan jika terdapat suatu masalah. Sedangkan maksud dari evaluasi
adalah menentukan apakah masalah yang di ketahuai telah teratasi,
memburuk atau sebaliknya telah mengalami perubahan ( poter & perry,
2005). Evaluasi dapat dibagi dalam 2 jenis, yaitu :

a. Evaluasi ahir (sumatif)


Menggambarkan Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa status kesehatan sesuai priode waktu pada tujuan. Evaluasi
sumatif menjelaskan perkembangan kondisi dengan menilai apakah hasil
yang di harapkan telah tercapai. Perawat menggunakan
pendokumentasian dari pengkajian dan kriteria hasil yang di harapkan
sebagai dasar untuk menulis evaluasi sumatif. Tanpa informasi ini,
evaluasi sumatif tidak mungkin dapat di lakukan. Evaluasi ini berbentuk
catatan naratif. Untuk evaluasi sumatif khusus, dapat di kembangkan
dalam bentuk diagram( chart ), (deswani, 2009). Fokus evaluasi hasil
(sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada
akhir asuhan keperawatan.Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir
asuhan keperawatan secara paripurna.
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisan format
catatan perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami
oleh klien yang bisa di dapati baik itu dari klien itu sendiri maupun dari
keluarga. Format yang dipakai adalah format SOAP. (Setiadi, 2008).
b. Evaluasi berjalan (formatif)
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat
terhadap respons klien segera setelah tindakan atau bisa juga di sebut
sebagai evaluasi berjalan. Biasanya di gunakan dalam catatan
keperawatan, (deswani, 2009).
Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi
proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi
tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan
yang telah ditentukan tercapai. Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara
membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat
kesenjangaan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses
keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau
rencana yang perlu dimodifikasi. (Setiadi, 2008). Berikut Contoh –
contoh pernyataan evaluasi
a. Formatif (evaluasi respon klien saat itu):
Klien masih terlihat Berjaga-jaga dengan orientasi yang baik
setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric disterss. Prosedur yang
ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah prosedur. B.B.
b. Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap pemenuhan
hasil yang diharapkan)
Klien menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap
penanganan diabetes. Klien mampu kembali mendemonstrasikan 1:1
tehnik pemberian insulin, walaupun terlihat gelisah ketika partama kali
memegang syringe, klien merasa nyaman dengan alat tersebut pada
hari kedua. Hal ini menunjukkan klien mampu menerapkan pemakaian
insulin sendiri selama tiga hari, mulai dari rotasi tempat injeksi,
menggunakan tehnik aseptik dan meghitung dosis insulin yang benar.
c. Evaluasi menggunakan format SOAP/ SOAPIE
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal
pasen.
S :Subjective (Pernyataan atau keluhan dari pasen)
O :Objective (Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.)
A :Analisys ( Kesimpulan dari objektif dan subjektif)
P :Planning (Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis)
I :intervensi (format rencana tindakan selanjutnya)
E : Evaluasi

Contoh format S O A P :
Tgl waktu masalah SOAP
1/6/2018 10.13 Integritas kulit S : papasisien mengngeleluh rasa
nynyereri sesekikitatar luka ketika
dipalpasi
O : pada balalututan luluka terlrlihat
warnana jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal
dari penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.

6. Dokumentasi dalam keperawatan


Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat di andalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang(potter & perry 2005). Dokumentasi dalam keperawatan sangatlah
penting sebagai sumber data dalam melakukan hal-hal sebagai berikut (potter
& perry 2005).
a. Sebagi Media komunikasi
b. Sebagai bukti pemenuhan tagihan finansial
c. Edukasi
d. Konsep dalam pengkajian ulang pasien
e. Sumber data riset penelitian
f. Audit pemantauan perkembangan pasien
g. Dokumentasi legal
Dokumentasi keperawatan harus mengikuti standar yang di tetapkan
JACHO untuk mempertahankan akriditasi institusional (JACHO 1995).
Berikut bentuk-bentuk model dokumentasi yang sesuai standar:
a. SOR (Source orientend record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan
atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Komponen-komponen dalam SOR
1) Lembar penerimaan biodata.
2) Lembar intruksi dokter.
3) Lembar riwayat medis atau penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus
b. Dokumentasi dalam keperawatan POR ( Problem Oriented Record )
merupakan suatu model pendokumentasian yang memusatkan data
tentang klien dan di dokumentasikan atau disusun menurut masalah
klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai
masalah yang di kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan
lainnya dalam memberikan layanan kepada klien. Komponen utama
POR antara lain :
1) Data Base (basis data)
2) Problem List (Daftar Masalah)
3) Initial Plans (Rencana Awal)
4) Progress Note (Catatan Perkembangan)
c. Progress notes merupakan salah satu cara pendokumentasian tindakan
keperawatan dalam keperawatan model dokumentasi ini biasanya di
gunakan pada pasien rujukan. Pada metode ini, pendokumentasian di
bagi tiga komponen:
1) catatan perawat,
2) flowsheet (lembar alur)
3) discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan)

Daftar pustaka

Potter, P. A & Perry, A. G. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,


Proses, dan Praktik, E/4, Vol. 2. Jakarta: EGC

Potter, P. A & Perry, A. G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,


Proses, dan Praktik, E/4, Vol. 1. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medika Bedah Brunner &
Suddarth. Vol. 1. E/8. Jakarta : EGC

Kozier. Erb, Berman. Snyder.(2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :


Konsep, Proses & Praktik, Volume :1, Edisi : 7, EGC : Jakarta

Kementrian Kesehatan RI (2011). Pedoman interpretasi data klinik https: //www.


Researchgate .net/ publication /303523819. Di akses pada tanggal 16 juli
2018.

M. Wilkinson, Judith. 2017. Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC


https://www.scribd.com/doc/205575686/Lp-Gg-Cairan-Elektrolit di akses pada
tanggal 9 Juli 2018
www.google.com.http://forbetterhealth.wordpress.com/2008/12/17/implikasi-
keperawatan-atas-masalah-cairan-tubuh di akses pada tanggal 9 juli 2018

https://www.scribd.com/document/101002039/27193361-Asuhan-Keperawatan-
Askep-Pada-Klien-Dengan-Gangguan-Volume-Cairan di akses pada tanggal
9 juli 2018