COLEGIUL NAŢIONAL DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „R.

PACALO”

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

LECŢIE TEORETICĂ

ANESTEZIA GENERALĂ

CHIŞINĂU
 1. Noţiune de durere, anestezie. Tipurile anesteziei.
Durerea este reacţia generală a organismului la acţiunea factorilor excitanţi
interni şi externi, care se manifestă prin tulburări hemodinamice, metabolice,
respiratorii etc., extrem de pronunţate în intervenţiile chirurgicale.
Excitaţia dureroasă, percepută iniţial de receptori, se transmite în talamus,
hipotalamus şi formaţiunea reticulară. Aici se formează reacţia dureroasă primară
şi se mobilizează iniţial forţele de apărare ale organismului de acţiunea factorilor
nocivi. Prin căile subcortical-corticale impulsurile dureroase ajung la scoarţa
cerebrală, unde se formează senzaţiile dureroase şi mecanismele mai perfecte a
reacţiilor de apărare.
Mijloacele moderne de anestezie permit nu numai suprimarea durerii, dar şi
reglarea funcţiilor fundamentale ale organismului în timpul intervenţiei
chirurgicale şi imediat după executarea ei.
Prin anestezie înţelegem metodele şi tehnicile medicale care înlătură
durerea şi reacţiile la durere, permiţînd, în condiţii de securitate şi echilibru
biologic, efectuarea intervenţiilor chirurgicale.
Problema pusă în faţa medicului anestezist constă în depistare cauzelor
dereglării reacţiilor fiziologice la bolnavul operat, prevenirea lor la timp şi
suprimarea la toate etapele tratamentului: perioada preoperatopie, în timpul
operaţiei şi după încheierea ei.
În perioada preanestetică operaţiile erau însoţite de dureri meri. Pentru a
izbăvi bolnavul de suferinţe se recurgea la diverse metode: se creau condiţii pentru
pierderea cunoştinţei, se practica comprimarea mecanică a trunchiurilor nervoase,
răcirea locală prin aplicarea de zăpadă sau gheaţă, sângerarea, introducerea unor
doze mari de substanţe narcotice, comprimarea vaselor sangvine ale gîtului ş.a. în
Egiptul antic, China, Grecia, Roma se foloseau rădăcina de mandragoră, opiu,
cînepă indiană, mătrăguna, alcool etc.
Aceste metode nu asigurau realizarea efectului analgezic, uneori fiind chear
periculoase pentru viaţa bolnavului. Odată cu descoperirea proprietăţilor narcotice
ale unui şir de substanţe chimice la mijlocul secolului al XIX-lea a început
dezvoltarea ştiinţifică a anesteziai.
Prima anestezie generală a fost efectuată de către Crawford Williams Long,
Georgia, la 30 martie 1842 pentru a se îndepărta o tumoare chistică cervicală.
Eterul a fost administrat pe o batistă aşezată pe faţa pacientului care ulterior a
notificat la notar, cîţiva ani mai tîrziu, faptul că n-a avut dureri în timpul operaţiei.
Dar rezultatele au fost publicate însă foarte tîrziu în 1849. De aceia, ca prima
anestezie chirurgicală este înregistrată demonstraţia de către William Green
Morton (dentist) şi chimistul Charles Jackson a anesteziei cu eter în 1846.
În anul 1844 Wals a început să folosească protoxidul de azot(gazul ilariant).
În anul 1847 G.Simpson a propus ca substanţă narcotică cloroformul.
Tehnic sau în funcţie de segmentul asupra căruia acţionează anestezia se
disting: anestezia loco-regională şi cea generală
I. Anestezia loco - regională se poate realiza, prin următoarele procedee:
a) refrigeraţie (crioanestezie);
 b) de contact (de suprafaţă);
c) infiltraţia terminaţiilor nervoase;
d) pe cale intravenoasă regională (blocaj Bier);
e) anestezia trunchiurilor nervoase;
f) anestezia pe plex (brahial, lombar);
g) anestezia subarahnoidiană (rahianestezia);
h) anestezia peridurală (extradurală), pe cale lombară sau sacrală.
II. Anestezia generală.

2. Anestezia generală. Definiţie, clasificarea. Substanţele anestezice utilizate.

Anestezia generală sau narcoza este starea de inhibiţie a sistemului nervos
central însoţită de pierderea reversibilă a cunoştinţei, sensibilităţii, motilităţii,
reflexelor condiţionate şi a unor reflexe necondiţionate.
Starea de narcoză se obţine de cele mai multe ori prin introducerea
substanţelor chimice anestezice-narcoza farmaco-dinamică. Narcoza poate fi
obţinută şi cu ajutorul hipnozei-hipnonarcoza, şi prin acţiunea curentului electric
asupra sistemului nervos central-electronarcoza.
Anestezia generală are următoarele componente:
- hipnoza;
- analgezia;
- relaxarea musculară (necesară doar în unele intervenţii chirurgicale);
- efectul de prevenire a instalarii şocului (efect anti-şoc, prin blocarea
reacţiilor neurovegetative).

Tipurile de anestezie generală

În practica actuală, există 2 mari grupe de tehnici anestezice, şi anume:
- cu anestezic volatil, ca substanţă de bază;
- cu anestezice injectabile (anestezie intravenoasă).

ANESTEZICILE GENERALE
Substanţele anestezice posedă una sau mai multe din cele 4 însuşiri ale
anesteziei generale:
1. Substanţe care se administrează i.v.:
Hipnotice. Se folosesc în principal pentru întroducerea somnului anestezic:
Butalitalul sodic, Hexobarbitalul, Etomidatul, Propofolul, Propanidid, Ketamin,
Diazepam.
Tranchilizante-Dropiridol.
Barbiturice -Thiopental
Relaxante musculare (curarizante):
nedepolarizante(competitive) -Tubocurarin, Pavulon, Arduan, Norcuron,
Flaxedil, Myorelaxin.
depolarizante-Succinilcolina
Decurarizante-Neostigmin(Miostinul),Prozerina-efective numai pentru
relaxantele musculare competitive.
Opioizi-Morfina, Fentanil.
 Antagoniştii opioizilor-Naloxona.

2. Substanţe care se administrează prin inhalaţie:

Anestezicile generale volatile-Eter, Fluothan, Narcotan, Halotan,
Pentran,Cloroform, Izofluran,Desfluran, ş.a.
Anestezice generale gazoase-protoxidul de azot, ciclopropanul.

3. Evoluţia anesteziei generale.

1. Stadiul de analgezie se caracterizează prin obnubilarea cunoştinţei,
manifestată prin vorbire incoerentă, răspunsuri incorecte la întrebările puse ş.a.
Cunoştinţa nu se pierde complet, însă bolnavul nu se orientează în mediul ambiant.
Sensibilitatea tactilă, termică si reflexele se păstrează; sensibilitatea dureroasă
scade mult. Pielea feţei se înroşeşte, pupilele rămîn în starea lor iniţială,
premergătoare narcozei sau se dilată puţin, reacţionează la lumină. Creşte puţin
frecvenţa pulsului şi respiraţiei.
2. Stadiul de excitaţie se caracterizează prin inhibiţia scoarţei cerebrale,
urmată de inhibiţia activităţii reflexe condiţionate, dezinhibiţia centrilor
subcorticali, posibil cu inducerea lor pozitivă. Se caracterizează prin pierderea de
cunoştinţă, excitaţie motorie pronunţată, însoţită de creşterea tonusului muscular.
Faţa se înroşeşte brusc, venele cervicale în tensiune, maxilarele strînse, pleoapele
închise, pupilele dilatate, cu păstrarea reacţiei pupilare la lumină, pulsul frecvent şi
dur, tensiunea arterială crescută, reflexele de tuse şi de vomă pronunţate, respiraţia
cu frecvenţă crescută, este posibilă oprirea de scurtă durată a respiraţiei. Uneori se
constată micţiune spontană, vărsături.
3.Stadiul de somn narcotic apare în urma instalării inhibiţiei corticale şi
subcorticale. Se caracterizează prin pierderea cunoştinţei, sensibilităţii dureroase,
suprimarea tonusului muscular, inhibarea reflexelor. Se păstrează funcţia centrilor
din bulbul rahidian.
Stadiul III de narcoză se împarte în patru niveluri. Primele două nivele sunt
reversibile, iar trei şi patru sunt inadmisibile. Semne importante de profunzime a
narcozei sunt reflexele pupilare, modificările respiraţiei, hemodinamicii, stării
tonusului muşchilor striaţi, cît si a mucoaselor şi tegumentelor cutanate.
4.Stadiul de trezire este determinat de dezinhibiţia centrilor subcorticali si a
scoarţei. Se caracterizează prin semnele observate în stadiul I şi II, însă în ordine
inversă: reapar reflexele, tonusul muscular, sensibilitatea tactilă şi dureroasă,
revine cunoştinţa.
Anestezicile generale de tip inhalator posedă toate cele 4 însuşiri
fundamentale ale anesteziei (hipnoză, analgezie, relaxare musculară, efect antişoc).
Astăzi, însă, nu se întrebuinţează tehnici anestezice, în care cu o singură substanţă
să se obţină cele de mai sus, deoarece anestezia ar trebui să fie prea profundă şi
deci posibil periculoasă. Astăzi, se utilizează asocieri de substanţe, care să asigure
fiecare în parte (predominant, dar nu exclusiv) dezideratele anesteziei generale.
Este anestezia combinată sau asociată. Ca hipnotic şi analgezic , se întrebuinţează
 amestecul de O2 şi N2O, ca relaxant o substanţă curarizantă, iar efectul antişoc
rezultă din profunzimea narcozei, modul de a opera etc.
Fiecare metodă anestezică are mai multe faze, în construcţia ei, şi
anume:
- inducţie;
- menţinere;
- trezire.
Intubaţie traheală este o metodă de menţinere a libertăţii căilor respiratorii,
în vederea asistării sau controlării ventilaţiei. În anestezia generală modernă toate
tehnicile care asigură grade profunde de anestezie şi utilizează relaxante musculare
includ ca manevră obligatorie I.O.T.
Indicaţii majore ale anesteziei generale sunt la: nou-născut, pediatrie, adultul
la care anestezia locală nu este posibilă sau este contraindicată.

4. Pregătirea pacientului pentru anestezia generală.

Pînă în prezent nu există metode de narcoză complet inofensive. De aceea în
procesul de pregătire pentru operaţie se vor examina
riguros toate organele şi sistemele bolnavului, cît şi toate indicaţiile şi
contraindicaţiile individuale faţă de un fel sau altul de anestezie generală. După
alegerea narcozei, se va trece la pregătirea către ea.
Pregătirea bolnavului pentru narcoză se compune din două etape: 1)
pregătirea preliminară şi 2) pregătirea, care nemijlocit anticipează narcoza.
Pregătirea preliminară se face în cursul întregii perioade preoperatorii şi constă
în examenul minuţios al tuturor organelor şi sistemelor bolnavului, asupra cărora
poate acţiona anestezicul. În caz de anumite tulburări funcţionale se va aplica
tratamentul corespunzător. În pregătirea preliminară intră asanarea cavităţii bucale,
factor important în profilaxia diverselor complicaţii, inclusiv pulmonare. O atenţie
deosebită se va acorda pregătirii sferei neuropsihice a bolnavului. Se vor face
conversaţii pentru explicarea necesităţii unor investigaţii şi procedee. Tactul
medicului şi conversaţiile scurte calmează de obicei complet bolnavul. Bolnavilor
dezechilibraţi psihic li se vor administra şi preparate farmacologice cu afect
calmant asupra sistemului nervos.
Pregătirea nemijlocit înainte de narcoză se face pentru calmarea psihică a
bolnavului, inhibarea reacţiilor reflexe nedorite, micşorarea secreţiei glandelor,
mucoaselor, intensificarea acţiunii anestezicilor. În noaptea înainte de operaţie
bolnavul trebuie să doarmă bine, de aceea se vor administra somnifere.
Pentru a preveni aspirarea conţinutului gastric în cursul narcozei, stomacul
trebuie golit şi de acea în ajunul operaţiei se serveşte o cină uşoară, iar în
dimineaţa zilei de operaţiei bolnavul nu va mînca nimic. Dacă stomacul este
supraîncărcat el va fi golit si spălat prin sondă, înainte de administrarea narcozei.
Protezele dentare se scot. Bolnavul se va urina în sala de operaţii.
Premedicaţia este individuală. Ea se compune în mod obişnuit din
administrarea unui somnifer sau tranchilizant seara, iar dimineaţa cu 40-50 min.
înainte de operaţie se injectează subcutanat 1-2 ml de soluţie de promedol de 1%,
0,5 ml de soluţie de atropină de 1% si o substanţă antihistaminică. Bolnavul este
transportat în sala de operaţii pe brancardă. Pentru instalarea unui somn liniştit
prezintă importanţă administrarea narcozei de bază.

MATERIALELE NECESARE PENTRU NARCOZĂ

1. Depărtătorul de dinţi;
2. Pensa pentru limbă;
3. Corţang;
4. Seringi sterile;
5. Conducte de ser;
6. Cuvă reniformă;
7. Foarfece;
8. Emplastru adeziv;
9. Laringoscop;
10.Garnitură de canule endotraheale;
11.Cleşte de intubaţie;
12.Sondă pentru aspiraţia mucozităţii şi puroiului din căile respiratorii;
13.Tonometru;
14.Fonendoscop;
15.Unguent de dicaină pe bază de glicerină;
16.Cîmpuri de tifon steril;
17.Remedii cardiace şi vasoconstrictorii;
18.Remedii pentru stimularea centrului respirator;
19.Substanţe pentru narcoză de inducţie;
20.Miorelaxante etc.
Lîngă măsuţa de narcoză se amplasează măsuţa cu aparate pentru transfuzia
sîngelui si administrare soluţiilor, aparatele pentru narcoză si ventilaţia artificială a
plămânilor, vacuum-aspiratoare.
Narcoza inhalatorie poate fi aplicată prin mască, endotraheal sau
endobronhial.

5. Etapele anesteziei generale combinate.

 premedicaţia
 inducţia
 supraoxigenarea
 intubarea
 miorelaxarea
 narcoza de menţinere
 trezirea

6. Complicaţiile anesteziei generale. Asistenţa de urgenţă. Îngrijirea

pacientului în perioada postanestezică.
 În primele zile după operaţie medicul-anesteziolog şi sora-anestezistă
supraveghează şi urmăresc starea bolnavului. După operaţiile obişnuite bolnavul
este culcat orizontal pe spate fără pernă. La picioare se aplică termofoare, se pune
în funcţie instalaţia pentru oxigen umezit şi picurătorul cu sînge sau cu substituenţi
de sînge. Se urmăreşte pulsul, respiraţia, culoarea tegumentelor, se măsoară
tensiunea arterială. Toate datele se înregistrează într-o fişă specială. Sora-
anestezistă este obligată să raporteze anesteziologului despre toate modificările
survenite. Ea nu trebue să părăsească nici pe o clipă bolnavul.
După perioada de intubaţie anestezistul îndepărtează sonda endotraheală
numai după restabilirea completă a respiraţiei spontane. Pînă la apariţia reflexului
de deglutiţie capul bolnavului se va ţine plecat pentru a împiedica căderea limbii.
În acest scop uneori devine necesară introducerea sondei traheale. Nu se
recomandă trezirea forţată a bolnavului. Pentru prevenirea aspiraţiei conţinutului
vomitiv, capul bolnavului se întoarce pe o parte, se face periodic toaleta cavităţii
bucale cu ajutorul tampoanelor de tifon şi a pompei aspiratoare şi nu se permite să
bea. În caz de vomă persistentă se administrează aminazină. Pentru suprimarea
durerii se administrează periodic analgezice. Observarea sistematică a
bolnavului,măsurarea pulsului, tensiunii arteriale, supravegherea respiraţiei pot
preveni pericolul complicaţiilor şi permite luarea de măsuri pentru suprimarea lor.
Se disting două grupe de complicaţii: 1) în cursul narcozei şi 2) în perioada
postoperatorie.
Complicaţiile în timpul narcozei pot fi asfixia şi stopul cardiac.
Asfixia poate să apară ca rezultat al tulburării mecanice a căilor respiratorii-
asfixia mecanică, cît şi ca urmare a tulburării funcţiei centrului respirator-asfixia de
origine centrală.
Asfixia mecanică se produce la pătrunderea corpilor străini în căile
respiratorii: mase vomitive, tampoane, mucozităţi, proteze dentare, căderea limbii.
Se manifestă prin apariţia bruscă a cianozei pronunţate, oprirea respiraţiei, dilataţia
pupilelor, scăderea tensiunii arteriale şi oprirea inimii. În aceste cazuri se va
înlătura de urgenţă obstacolul, care produce obstrucţia căilor respiratorii: extragerea
corpului străin, aspiraţia mucozităţilor, puroiului, sîngelui. Uneori este indicată
traheostomia.
În cazul căderii limbii se introduce sonda nazofaringiană sau se deplasează
înainte mandibula şi se susţine corect în tot cursul operaţiei. Dacă limba a căzut, ea
va fi trasă cu pensa de limbă, iar pentru reţinere se aplică canula de aer.
Asfixia este o stare extrem de gravă şi pentru prevenirea ei se impune luarea
tuturor măsurilor de profilaxie. Stomacul va fi golit de conţinut cu ajutorul sondei
gastrice şi a aspiraţiei active. Asfixia poate să survină ca urmare a laringospasmului
reflex, care apare mai frecvent chiar la începutul narcozei, ca urmare a acţiunii
iritante a substanţei anestezice. În aceste cazuri se suprimă administrarea ei şi se
lasă bolnavul să respire oxigen sau aer.
Asfixia de origine centrală- paralizia centrului respirator- este una dintre
complicaţiile cele mai grave.
 Semnele asfixiei: cianoză, dilatarea pupilelor cu abolirea reflexului la
lumină, oprirea respiraţiei. Asistenţa de urgenţă constă în sistarea administrării
anestezicului şi ventilaţia pulmonară artificială.
Stopul cardiac este cea mai gravă complicaţie. Ea poate surveni brusc. Poate
fi cauzat de supradozarea substanţelor narcotice, de excitarea nervului vag, în urma
reflexului apărut la nivelul mucoaselor căilor respiratorii.
Semnele stopului cardiac: dispare pulsul, nu se aud bătăile inimii, respiraţia
se opreşte, apare coloraţia palidă a tegumentelor, dilatarea pupilelor progresivă,
hipotonie musculară şi nu încetează sîngerarea rănii. Este necesară suprimarea
imediată a administrării anestezicului şi efectuarea masajului cardiac, ventilaţiei
pulmonare artificiale şi asigurarea aprovizionării suficiente a organismului cu
oxigen.

Complicaţiile din perioada postanalgezică

Recurarizarea. Una dintre cele mai periculoase complicaţii este
recurarizarea, care apare în cazul supradozării relaxantului sau în urma acumulării
lui la administrare repetată. Se manifestă prin acea că la cîteva ore după restabilirea
respiraţiei de sine stătătoare aceasta din nou se opreşte brusc. Posibilitatea
recurarizării nu poate fi exclusă timp de 24 ore după administrarea substanţei.
Pentru profilaxia recurarizării se recomandă să se administreze la sfîrşitul
operaţiei 1 ml de soluţie de prozerină de 0,5%, neostigmină. La declanşarea ei se va
repeta intubaţia, se va face ventilaţia artificială a plămînilor, se va asigura
oxigenarea maximală, se va introduce prozerina, neostigmină. În caz de necesitate
se va face transfuzie de sînge.
Complicaţiile din partea organelor respiratorii sunt mai frecvente după
narcoza cu eter. Pentru profilaxia lor o mare importanţă prezintă urmărirea şi
tratamentul activ al bolnavilor operaţi(gimnastica medicală, gimnastica respiratorie,
eliminarea activă a sputei), administrarea de antibiotice.
Tulburarea activităţii cardiace se constată mai des după administrarea
ciclopropanului ăi a eterului din cauza acţiunii lor toxice. Uneori se dezvoltă
insuficienţa cardiacă acută, care poate duce la moartea bolnavului. Profilaxia:
administrarea substanţelor cardiace şi micşorarea cantităţii de narcotic pe contul
utilizării miorelaxanţilor.
Complicaţii la nivelul ficatului se produc mai frecvent după administrarea
eterului şi cloroformului şi se manifestă prin tulburări funcţionale, însă poate
surveni degenerescenţa adipoasă şi atrofia galbenă acută. Profilaxia: micşorarea
cantităţii de substanţă narcotică pe contul utilizării miorelaxanţilor.
Complicaţiile renale se manifestă uneori prin oligurie şi albuminurie. Creşte
densitatea relativă a urinei, apar leucocite şi eritrocite. De regulă, aceste fenomene
nu durează mult timp şi nu necesită aplicarea metodelor speciale de tratament.
Cît priveşte metabolismul mai frecvent sunt dereglările metabolismului
glucidic cu acidoză ulterioară, care se manifestă prin durere de cap, greţuri,
vărsături, insomnie. În cazuri grave se constată confuzie mintală, delir, uneori
comă. Pentru tratamentul acidozei se administrează bicarbonat de natriu, glucoză cu
insulină. Altă complicaţie este dereglarea metabolismului hidro-electrolitic, care
duce la deshidratarea organismului şi hipocloremie. În acest caz se administrează o
cantitate mare de lichid.
Paraleziile nervilor periferici pot apărea în urma traumatismelor mecanice
ale trunchiurilor nervoase în cursul narcozei şi mai rar ca o consecinţă a acţiunii
toxice, exercitate de substanţa narcotică asupra sistemului nervos central.

Bibliografia la specialitate:
1. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău 2009, pag. 154-162.
2. Cristea I., Ciobanu M., Ghid de anestezie, Editura medicală, Bucureşti, 2003
3. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală.- Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău , 2004.
4. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004.
5. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău 2008.
6. Strucicov V.I., Chirurgia generală , traducere G. Ghidirim, Lumina,
Chişinău, 1992. pag. 363 – 377.
7. Daşchevici S.,Mihăilescu M., Chirurgie, editura Medicală, Bucureşti 1998.
8. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, editura Medicală, Bucureşti,
1998.
9. Vasile D. Grigoriu M., Chirurgie şi specialităţi înrudite, ed. Didactică şi
pedagogică, R.A., Bucureşti 1995.
10. CNMF, Standarde/Protocoale de proces, Ch.: S.n.(Tipog.-3 SRL), Chişinău
2008.

Bibliografia psihopedagogică:
1. Carlateanu T., Cosovan O., Goraş-Postică V.,.. ,Formare de competenţe
prin strategii didactice interactive, ProDidactica, Chişinău, 2008
2. Cucoş C., Pedagogie, ediţia II, Polirom, Iaşi, 2006
3. Bontaş I., Pedagogie, ediţia IV, Bucureşti, 2000
4. Cerghit I., Metode de învăţămînt, Polirom, Iaşi, 2006
5. Mîndîcanu V., Bazele tehnologiei şi măiestriei pedagogice, Liceum,
Chişinău, 1997
6. Ionescu M., Radu T., Didactica modernă, ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2001