PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: ........ /VER-J/VD/V/2016

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

JAMBI, RESOR TANJUNG JABUNG TIMUR melalui suratnya tanggal.................... ,
Nomor : VER/12/V/2016/Reskrim yang ditandatangani oleh......................................... ,
pangkat ....................... NRP. .................., dan diterima tanggal ..............., pukul ............ WIB,
maka dengan ini saya dr. ............................., sebagai dokter yang bekerja di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi
Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal............................., pukul ................WIB, di Instalasi
Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama .......................... Alias ................... , bin ................., jenis kelamin ................laki-
laki, umur................ tahun, pekerjaan .....................,kewarganegaraan ......................., agama
....................., tempat tinggal ........................., Kel..................., Kec..................., Kab...........,
jenazah tersebut ditemukan ........................, pada hari ..................., tanggal.....................’
sekira pukul..................... WIB, diduga meninggal dunia akibat ..................----------------------
HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH----------------------
1. Identitas UmumJenazah:--------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : ---------------------------------------------------------------------------
b. Umur : -------------------------------------------------------------------------------------
c. Panjang Badan :---------------------------------------------------------------------------
d. Berat Badan : -------------------------------------------------------------------------------
 e. Warna Kulit : ---------------------------------------------------------------------------------
f. Warna Pelangi Mata :------------------------------------------------------------------------
g. Ciri Rambut : ------------------------------------------------------------------------------
h. Kesan Gizi : -------------------------------------------------------------------------------
i. Ciri ciri lain : ------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: --------------------------------------------------------------------
a. Tato :----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut :-------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir :-------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat:----------------------------------------------------------------------------------
e. Cacat fisik :--------------------------------------------------------------------------------
f. Pakaian:---------------------------------------------------------------------------------------
g. Kantong jenazah :------------------------------------------------------------------------
h. Penutup jenazah -----------------------------------------------------------------------------
i. Pembungkus jenazah :------------------------------------------------------------------
j. Alas jenazah :-----------------------------------------------------------------------------
k. Benda disampingjenazah :--------------------------------------------------------------
l. Perhiasan :---------------------------------------------------------------------------------
m. Lain – Lain:---------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----
1. Lebam Mayat :--------------------------------------------------------------------------------
2. KakuMayat :---------------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan :----------------------------------------------------------------------------------
4. Suhu rektal mayat :---------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------
1. Permukaan kulit tubuh : --------------------------------------------------------------------
a. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah Berambut :---------------------------------------------------------------------
- Bentuk Kepala :------------------------------------------------------------------------
- Wajah :-----------------------------------------------------------------------------------
b. Leher :--------------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu:-----------------------------------------------------------------------------------------
 Bahu kanan :-----------------------------------------------------------------
  Bahu kiri :-----------------------------------------------------------------
d. Dada:-------------------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung :-------------------------------------------------------------------------
f. Perut :-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong: --------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan :------------------------------------------------------------------------
 Bokong kiri : -----------------------------------------------------------------------
 Dubur : -------------------------------------------------------------------------------------
- Lingkar dubur :---------------------------------------------------------------------
- Liang dubur : --------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------
 Anggotagerakatas: ---------------------------------------------------------------------
- Kanan:----------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :-----------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------
- Kanan :----------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :-----------------------------------------------------------------------------------
2. BagianTubuhTertentu :----------------------------------------------------------------------
a. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------
 Alismata:----------------------------------------------------------------------------------
o Kanan :-----------------------------------------------------------------------------
o Kiri :--------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata :--------------------------------------------------------------------------------
o Kanan :-----------------------------------------------------------------------------
o Kiri:---------------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------------
o Kanan :-----------------------------------------------------------------------------
o Kiri :--------------------------------------------------------------------------------
 Selaput kelopakmata : -------------------------------------------------------------------
o Kanan:------------------------------------------------------------------------------
o Kiri:------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bijimata:-------------------------------------------------------------------------
o Kanan:------------------------------------------------------------------------------
 o Kiri:---------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata:---------------------------------------------------------------------
o Kanan:------------------------------------------------------------------------------
o Kiri:---------------------------------------------------------------------------------
 Pupil mata:--------------------------------------------------------------------------------
o Kanan:------------------------------------------------------------------------------.
o Kiri:---------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata:-----------------------------------------------------------------------------
o Kanan:---------------------------------------------------------------------------------
o Kiri:------------------------------------------------------------------------------------
b. Hidung: ------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung :---------------------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung :----------------------------------------------------------------
 Lubang hidung :---------------------------------------------------------------------------
c. Telinga:------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga :----------------------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga :------------------------------------------------------------------
 Lubang telinga :----------------------------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Kumis :-------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas :----------------------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah :---------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut :--------------------------------------------------------------------
 Lidah :--------------------------------------------------------------------------------------
 Rongga mulut :-----------------------------------------------------------------------------
 Dagu :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi - geligi :---------------------------------------------------------------------------------
o Rahang atas :---------------------------------------------------------------------------
o Rahang Bawah :-----------------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------
o Rambut kelamin :-------------------------------------------------------------------------
o Pelir :---------------------------------------------------------------------------------------
o Kantong buah pelir :----------------------------------------------------------------------
 3. Tulang – Tulang:--------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak :------------------------------------------------------------------------
 Tulang atap tengkorak :--------------------------------------------------------------------
 Tulang dasar tengkorak :-------------------------------------------------------------------
 Tulang wajah :-----------------------------------------------------------------------------
 Tulang hidung :------------------------------------------------------------------------------
 Tulang belakang :-------------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada :-----------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung :----------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul :------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang anggota gerak:-----------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------
1. Rongga kepala:-----------------------------------------------------------------------------------
a.Kulit kepala bagian dalam :-------------------------------------------------------------------
b.Tengkorak :---------------------------------------------------------------------------------------
c.Selaput keras otak :-----------------------------------------------------------------------------
d.Selaput lunak otak :-------------------------------------------------------------------------
e.Otak besar :-------------------------------------------------------------------------------------
f.Otak kecil :-------------------------------------------------------------------------------------
g.Batang otak :---------------------------------------------------------------------------------
2. Leher dan Lidah Bagian Dalam : -------------------------------------------------------------
a. Lidah :----------------------------------------------------------------------------------------
b. Kulit bagian dalam :-----------------------------------------------------------------------
c. Otot leher :------------------------------------------------------------------------------------
d. Tenggorokan :---------------------------------------------------------------------------------
e. Kerongkongan:------------------------------------------------------------------------------
f. Tulang pangkal lidah :-------------------------------------------------------------------------
g. Tulang rawan gondok :-----------------------------------------------------------------------
h. Tulang rawan cincin :----------------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada : ------------------------------------------------------------------------------------
a. Rongga dada :-------------------------------------------------------------------------------
b. Kulit bagian dalam :--------------------------------------------------------------------------
c. Tulang dada :-----------------------------------------------------------------------------------
 d. Tulang-tulang iga :----------------------------------------------------------------------------
e. Otot pada dinding dada :------------------------------------------------------------------
f. Paru : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan :------------------------------------------------------------------------------------
 Kiri:----------------------------------------------------------------------------------------
g. Jantung :--------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung jantung :-----------------------------------------------------------------------
 Jantung kanan :------------------------------------------------------------------------------
 Jantung kiri :--------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut -------------------------------------------------------------------------------------
a. Rongga perut kanan dan kiri :----------------------------------------------------------------
b. Kulit perut bagian dalam:-----------------------------------------------------------------
c. Rongga perut : ---------------------------------------------------------------------------------
d. Tirai usus :-----------------------------------------------------------------------------------
e. Lambung :------------------------------------------------------------------------------------
f. Usus :-----------------------------------------------------------------------------------------
g. Hati :------------------------------------------------------------------------------------------
h. Limpa :---------------------------------------------------------------------------------------
i. Ginjal:-------------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan :----------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kiri :-------------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul:---------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung kencing : ---------------------------------------------------------------------------
b. Prostat :-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta – fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang ..................., umur
..............................., warna kulit ......................................., kesan gizi........ . Dari pemeriksaan
luar dan dalam ditemukan tanda-tanda kekerasan................... berupa luka ......................
di......................., dan ditemukan tanda-tanda.............................. Sebab kematian
adalah................................... akibat ...........................------------------------------------------------
PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Jambi, 25 Mei 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. M. Ainurrofiq, Sp.KF.MH

NRPTT. 131030985