ANEXO 16 A

EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

(Mayor a 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: PINO BLANCO LADISLAO
Documento de identidad: PER 18072202
Fecha de nacimiento: 17-01-1969 Edad: 49 años
Dirección: CALLE LUIS MONTERO MZ K LOTE 06 URB SANTO DOMINGUITO
Empleador: FRAME INGENIEROS S.A.C.
Actividad a realizar: INGENIERO
Funciones vitales: FC: 70 x min. PA: 110 / 60 mmHg Sat O2: 95%

FR: 20 x min. IMC 34.34 Kg/mt²

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión arterial X
Embarazo X
Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc. X
Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros X
Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros X
Apnea del Sueño X
Alergias X
Otra condición médica importante X
Uso de medicación actual
NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me pueden causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500
m.s.n.m) sin embargo , no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: ROSAL LUGO EDUARDO RAFAEL
Dirección: Jose M Pagador 137, Lima 15311
CMP: 79914 Fecha: 08-06-2018 Firma y Sello
 LABORATORIO CLINICO

Paciente: PINO BLANCO LADISLAO

Fecha: 08-06-2018

Empresa: FRAME INGENIEROS S.A.C.

Edad: 49 años

PRUEBA RESULTADO RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES METODO

HEMOGRAMA COMPLETO Citometria de Flujo

Hemoglobina 16.6 Hombres: 13.0 - 16.7 g/dL
g/dl
Mujeres: 12.0 - 15.1 g/dL
Hombres: 39.9 – 51.0 %
Hematocrito 51 %
Mujeres: 36.4 – 46.0 %
Leucocitos totales 5.80 4.0 - 11.0 (10*3)
Abastonados 00 0 - 4 (0 – 600) %
Neutrofilo Segmentados 67 40 - 70 (1,800 - 7,000) %
Eosinofilos 00 0 - 6 (0 - 550) %
Basofilos 00 0 - 2 (0 - 200) %
Monocitos 03 0 - 12 (0 - 1,200) %
Linfocitos 30 20 - 50 (1,000 - 4,800) %
Globulos Rojos 5.32 4.0 - 6.2 (10*6)
Plaquetas 281 150 - 450 x10 3 /uL
VPM 10.5 7.00 - 11.00 UM3
VCM 92.6 83 - 98 µm3
HCM 32.0 27.0 - 32.2
CHCM 35.7 31.8 - 35.7 gr/dl
Observaciones