„Ia în seamă orice simtom, prezintă-te la

medic – eviți poate un AVC !!”,

Dr. James Martin

-2003-

1
 I. INTRODUCERE
II. VASCULARIZATIA SI CIRCULATIA CEREBRALA
 Vascularizatia cerebrala
 Planul de organizare a vascularizatiei cerebrale
 Poligonul Willis
 Circulatia cerebral
III. INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE IN
NEUROLOGIE
IV. INGRIJIREA PACIENTILOR CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL
 Date despre boala
 Ingrijiri generale
 Ingrijiri specific
 Diagnostic diferential
V. STUDII DE CAZ
VI. CONCLUZII
VII. BIBLIOGRAFIE

I.INTRODUCERE

2
 Romania ocupa un loc fruntas in lume in privinta mortalitatii prin
accident vascular cerebral(AVC), in conditiile in care, anual, 10% din populatia
planetei moare din aceasta cauza, potrivit datelor Organizatiei Mondiale a
Sanatatii(OMS).

„Statisticile arata ca accidentele vasculare cerebrale reprezinta a treia

cauza de mortalitate in lume, dupa bolile cardiovasculare si cancer. O persoana
care a supravietuit unui AVC are 33% sanse sa mai sufere inca un accident de
acest gen, daca nu este supravegheat de un specialist“, a precizat dr. James
Martin, medic specialist in AVC din Marea Britanie.

In Romania, se inregistreaza aproximativ 300 de accidente vasculare

cerebrale noi la suta de mii de locuitori, fata de o medie europeana de pana la
200 de accidente vasculare. Calitatea vietii este cu atat mai afectata, cu cat o
trime din pacientii cerebrovasculari au sub 64 de ani. Un milion de romani a
trecut déjà printr-un AVC. Annual apar peste 400.000 de recidive, iar
mortalitatea prin AVC a ajuns la 270-275 de decese la suta de mii de locuitori.

Potrivit ultimelor statistici ale OMS, accidentele vasculare cerebrale vor

devein, pana in anul 2030, principal cauza a mortalitatii in lume, ajungand la
aproximativ 8(opt) milioane de morti annual.

Medicii sustin ca, dintre cei care sufera un accident vascular cerebral, o
treime mor in primul an dupa accident, o treime raman cu handicap permanent,
iar restul se recupereaza.

Accidentele vasculare cerebrale se impart in doua categorii: cele

ischemice, care inregistreaza un procent de aproximativ 75%, si cele
hemoragice. AVC ischemic are loc cand un vas de sange care iriga creierul
intrerupe alimentarea cu O2 a celulelor nervoase din zona cerebrala respective.
Accidental ischemic poate fi tranzitor(AIT) care dureaza de obicei cateva
minute , dupa care semnele si simptomele dispar. Chiar daca AIT nu provoaca
leziuni permanente, este departe de a fi un episode lipsit de importanta.
Ignorarea unui accident ischemic tranzitor poate avea consecinte grave asupra
sanatatii.

3
 Aproximativ o treime din persoanele care sufera un accident ischemic
tranzitoriu vor suferi si de un accident vascular cerebral, de obicei in decursul
aceluiasi an.

Accidentul vascular tranzitor poate fi atat un semnal de alarma, intrucat

anunta un AVC imminent cat si o ocazie de a lua masuri pentru a preveni
accidental vascular cerebral.

Accidental vascular hemoragic este atunci cand un vas de sange se sparge

si provoaca hemoragia cerebral.

Principalele cause ale accidentelor vasculare cerebrale sunt

hipertensiunea arterial, aritmia(ritmul cardiac neregulat), diabetul, fumatul
excesiv, nivelul de cholesterol ridicat si lipsa activitatii fizice.

Simptomele unui accident vascular cerebral sunt incapacitatea de a vorbi,

paralizia partial, afectarea vederii si a gustului, incapacitatea de a inghiti si
pierderea cunostintei.

„Este extrem de important ca orice astfel de simptom sa fie luat in seama,

pentru ca sansele evitarii unui AVC sunt mari daca pacientul se prezinta la
medic la timp”, spune dr. James Martin.

Medical primar neurolog al Spitalului Judetean din Timisoara, dr. Maxim

Petrica explica:

”Aproximativ 75% din accidentele cerebrale care ajung la noi sunt AVC,
iar acestea necesita tratament specific (n.a.tromboliza-distrugerea cheagului-
prin perfuzii intravenoase). Daca tromboliza se face mai tarziu de trei ore de la
producerea AVC pacientul risca o hemoragie masiva si chiar poate deceda.

Mai importanta, insa, este prevenirea AVC, printr-un regim de viata

sanatos. Mai précis, romanilor care sunt obisnuiti cu mese imbelsugate, pline de
grasimi, le este recomandat sa renunte la ele. Din pacate, noua ne lipseste
educatia sanitara si alimentara. Nu ne-am tratat factorii de risc. Romanii
mananca prea gras si consistent. Altii, bolnavi cardiac cronici, nu-si respecta
tratamentul prescris de medic, si apoi ajung la noi.“, explica dr. Petrica.

Accidentul vascular cerebral este o urgenta medicala. Tratamentul de

urgenta poate face deosebirea dintre viata si moarte. O interventie prompta

4
poate sa reduca de asemenea riscul complicatiilor sau a sechelelor secundare
unui AVC.

In Statele Unite, accidentul vascular cerebral este principala cauza a

dizabilitatilor la adulti si a treia cauza de deces; doar bolile cardiace si cancerul
fac mai multe victime decat AVC.

Vestea buna este ca numarul de decese provocate de AVC este in scadere

in ultimii 20-30 de ani. Reducerea factorilor de risc major este responsabila
pentru aceasta scadere.

5
 II. VASCULARIZATIA SI CIRCULATIA
CEREBRALA

1.Vascularizatia cerebrala
Arterele. Irigatia arteriala a creierului este strans legata de cele cinci
vezicule ale tubului neural primitive: - telencefal, diencefal, mezencefal,
metencefal, mielencefal. Fiecare vezicula are aport arterial specific si constant;
dupa aceea o artera a irigat o anumita vezicula cerebrala, ea participa, de
obicei, si la irigarea veziculei vecine, situate imediat cranial. Astfel
vascularizatia arterial a veziculelor cerebrale se intrica in sens caudo-cranial, ca
olanele unui acoperis.

Relatia dintre marile artere ale creierului si segmentele

tubului neural.

In mod cu totul general, irigatia arteriala a creierului se realizeaza printr-

un trunchi principal asezat bazal; acesta da nastere unor ramuri perforante
mediale si laterale, destinete structurilor bazale, apoi se continua la suprafata
creierului ca artera terminala, destinata structurilor dorsal. Arterele perforante
proximale, mai subtiri, iriga grupele celulare mediale si bazale, filogenetic mai
vechi;cele laterale, de un calibru mai mare, iriga grupele celulare dorsale si
laterale, filogenetic mai noi. Arterele superficial destinate cortexului sunt de fapt
cele mai distale artere perforante destinate celor mai noi grupe celulare.

6
 Incepand cu segmental cel mai rostal al tubului neural, prima artera
intalnita este artera cerebrala anterioara, ramura terminala a arterei carotide
interne. Din primul segment al arterei cerebrale anterioare pornesc ramuri
perforante care iriga partea mediala si bazala a telencefalului. O artera destul
de mare se poate indrepta lateral spre spatiul perforat, in care patrunde in
vecinatatea ramurilor perforante mediale ale arterei cerebrale medii. Aceste
ramuri fine se anastomozeaza adesea inainte de a patrunde in creier. De pe
versantul lateral al arterei cerebrale anterioare, la originea arterei comunicante
anterioare sau imediat proximal de aceasta origine, exista o artera perforanta
mare, artera Heubner; printr-un traiect retrograde, aceasta se indreapta catre
portiunea rostro-mediala a substantei perforante anterioare pe unde patrunde in
creier pentru a participa la irigarea capului nucleului caudat si a regiunii
adiacente a putamenului. Arterele cerebrale anterioare se apropie una de
cealalta in fisura interemisferica si comunica, pe linia mediana, fie printr-un
trunchi transversal, fie prin inosculatie; dupa aceasta, se curbeaza in jurul
genunchiului corpului calos si se continua pe suprafata corpuluicalos irigand
partile mediale ale lobilor frontali.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale anterioare

1.artera frontal inferioara; 2.artera frontal interna anterioara; 3.artera frontal interna
medie; 4.artera frontal interna posterioara caloso-marginala; 5.arterele parietale
interne; A.paracentrala; B. precuniana; C. parieto-occipitala; 6.artera paricaloasa
posterioara.

Caudal, artera cerebrala anterioara se intinde pana la spleniusul corpului

calos. Ramurile sale trec peste marginea medial a lobului frontal si se
anastomozeaza cu ramurile arterei cerebrale medii la aproximativ 2 cm distanta

7
de linia mediana; in regiunea lobului patrat seanastomozeaza si cu ramuri ale
arterei cerebrale posterioare.

Ramurile individuale ale arterei cerebrale anterioare variaza de la un creier la

altul, dar teritoriul global de irigatie a trunchiului principal este constant.

Anastomozele arterelor corticale- 1.artera frontal interna anterioara; 2.artera frontala

interna medie; 3.artera frontala interna posterioara; 4.arterele parietale interne;
5.artera pericaloasa posterioara, 6.artera orbito-frontala; 7.artera precentrala; 8.artera
centrala; 9.artera ascendenta; 10.artera parietala posterioara.

Artera cerebral medie iriga treimea mijlocie a telencefalului si este

considerata ca a doua ramura terminal a arterei carotide interne; ea trece
transversal peste trigonul olfactiv si dorsal de polul temporal, dand nastere
ramurilor sale periferice superficial. Cateva mici ramuri perforante iau nastere
din trunchiul principal, aproape de originea acestuia din artera carotida interna;
aceste perforante, in nr. de 6- 20, patrund in creier lateral si caudal de cele ale
arterei cerebrale anterioare. Exista anastomoze intre perforantele cerebralei
medii si cele ale cerebralei anterioare, ca si intre cele ale cerebralei medii, dar
toate aceste anastomoze se realizeaza inainte ca arterele sa patrunda in substanta
cerebral. O artera perforanta mare paraseste, in unghi ascutit, fie trunchiul
principal al arterei cerebrale medii distal de perforantele descries, fie ramurile
primare de diviziune ale trunchiului principal. Acest vas este in mod frecvent
denumit artera striata lateral si iriga masele celulare ale ⅓ laterale a globului
palid, corpul nucleului caudat si claustrumul, de asemenea si capul mucleului
caudat si putamenul, caudal de teritoriul irigat de perforantele arterei cerebrale
anterioare. In cursul trecerii acestei artere prin capsula interna se observa ramuri
8
foarte putin numeroase; leziunile capsule apar ca o consecinta a leziunii
grupelor celulare, intre care este situate. Partea bazala a lobului frontal si varful
lobului temporal sunt irrigate de vasele superficial care deriva din artera
cerebral medie. Trunchiul arterei cerebrale medii se imparte in doua sau trei
subdiviziuni principale si, trecand de regiunea fasciculului uncinat, intra in
fisura sylviana; aceste ramuri iriga suprafata lateral a lobului frontal, regiunea
pre- si postcentrale, regiunile parietala postero- laterala si occipital lateral,
precum si girul temporal superior. La suprafata creierului exista anastomoze cu
arterele cerebral anterioara si posterioara.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale medii

1.artera precentrala; 2.artera orbito-frontala; 3.artera insular; 4.artera temporala

anterioara; 5.artera temporala medie; 6.artera centrala; 7.artera postcentrala; 8.artera
parietala posterioara; 9.ramura terminala a arterei cerebrale medii; 10. artera
temporala posterioara.

Artera coroidiana anterioara ia nastere din artera carotida fie ca un

trunchi unic, al carui diametru variaza intre 0,1 si 1 mm, fie sub forma unui grup
de vase mici. Imediat dupa originea ei, da nastere catorva ramuri pentru nucleul
amigdalian si hipocamp; ramuri mici, originare putin mai distal, iriga coada
nucleului caudat si comlexul hipocampic. In locul in care trunchiul principal
incruciseaza ventral tractul optic, el da nastere unor ramuri perforante subtiri
care patrund in creier si iriga partea medial a globului palid; mai distal, gasim
ramuri care patrund in partea bazala a diencefalului, fiind destinate talamusului
ventro- lateral;in fine, unele ramuri sunt destinate corpului geniculat lateral.
Artera coroidiana anterioara patrunde apoi in fisura coroidiana (fanta Bichat) si
se termina in plexurile coroide ale cornului temporal al ventriculului lateral.
Aceasta artera are anastomoze cu arterele cerebral medie, cerebral posterioara,
comunicanta, posterioara si cu ramuri coroidiene posterioare.
9
 Aretera cerebral posterioara este portiunea proximala a arterei cerebrale
posterioare, iar cele doua ramuri de diviziune terminal a arterei bazilare, ca
portiuni ale arterelor mezencefalice.

Primele ramuri ale arterei cerebrale posterioare proximale (comunicanta

posterioara) iriga nuclei hipotalamici, cateva perforante subtiri patrund in
grupele celulare subtalamice, iar ceva mai distal o ramura mai voluminoasa
iriga treimea anterioara a talamusului. Din portiunea distal a arterei cerebrale
posterioare, in locul unde incepe traiectul ei pe fata interna a emisferei
cerebrale, iau nastereramuri perforante care patrund, unele, in fisura
hipocampica (intre a IV-a si a V-a circunvolutie temporala) si ajung la nucleul
dorsal al talamusului; altele patrund prin fisura coroidiana si se ramifica in
plexurile coroide; alte ramuri trec peste nucleul posterior al talamusului, intra in
fisura cerebral transversa si patrund in planseul ventriculului al III-lea. Pentru a
se ramifica in plexurile coroide de la acest nivel. Artera cerebral posterioara
distal iriga lobul occipital si majoritatea lobului temporal, cu exceptia polului si
a circunvolutiei T1.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale posterioare

1.artera occipital; 2.artera temporo-occipitala; 3.artera temporala medie; 4.artera

temporala anterioara.

Artera se anastomozeaza cu arterele cerebrala anterioara si medie pe

suprafata emisferei cerebrale si cu ramurile arterei coroidiene anterioare. Exista
si o circulatie colaterala la nivelul hipotalamusului intre ramurile arterei
cerebrale posterioare proximale si mici ramuri originare direct din artera
carotida interna.

10
 Creierul intermediary si posterior este irigat de artere ce tin de sistemul
vertebro- bazilar. Artera bazilara se divide terminal in cele 2 artere
mezencefalice. Unele ramuri perforante ale acestor artere patrund in portiunea
adiacenta a diencefalului;altele, mediale si laterale, iriga grupele celulare ale
tegumentului creierului mijlociu. Aceste ramuri perforante formeaza pediculul
retromamilar cu un plan anterior, talamoperfornt, si unul posterior sau
peduncular. Segmental distal al arterei mezencefalice se termina in regiunea
tegumentului mezencefalic; majoritatea ramurilor terminale patrund in coliculul
superior sic el inferior, dar cateva se continua rostal spre diencefalul alaturat,
formand pediculul talamogeniculat. Atat la nivelul mezencefalului, cat si al
diencefalului arterele se arborizeaza si se intrepatrund in interiorul substantei
cerebrale, fara sa se anastomozeze intre ele.

Arterele creierului posterior provin din ramuri ale sistemului vertebra-

basilar. Baza puntii este irigata de ramurile a 6-8 artere care iau nastere din
artera bazilara; 4-6 din aceste artere sunt destinate, ca artere perforante,
exclusive puntii, in timp ce doua artere mai mari si amume artera cerebeloasa
superioara si artera cerebeloasa antero- inferioara se continua la nivelul
cerebelului.

Artera mare cea mai rostala a metencefalului, artera cerebeloasa

superioara, ia nastere cativa mm sub sau chiar la nivelul terminarii arterei
bazilare. Uneori, chiar in acest loc, o artera perforanta destul de voluminoasa ia
nastere din artera bazilara; alteori, aceasta perforanta este o ramura a arterei
cerebeloase superioare. Mai lateral, artera cerebeloasa superioara poate da
nastere unor perforante subtiri, destinate portiunii laterale a tegumentului
pontin, si unei ramuri voluminoase, destinate fetei dorso-laterale a cerebelului.
Trunchiul principal se divide pe dorsul cerebelului intr-un nr. de ramuri
terminale. Cateva ramuri mici sunt destinate coliculului posterior, iar altele, mai
numeroase, se indreapta caudal si patrund in nuclei cerebelosi. Ramura
terminala principala a arterei cerebeloase superioare se ramifica pe suprafata
dorso- rostala a emisferelor cerebeloase a vermisului.

A doua artera mare, artera cerebeloasa antero- inferioara, isi are

originea, impreuna cu perechea ei, in treimea caudal a arterei bazilare. Aceasta
artera are o origine si un teritoriu variabile; poate aparea ca o aretera unitara sau
poate fi construitadin mai multe ramuri mici.

11
 Dupa ce da nastere la mai multe perforante mici pentru punte, merge
parallel cu nervii cranieni VII si VIII spre meatul acustic intern si ajunge pe fata
bazilara a cerebelului, la a carei irigatie contribuie.

Traiectul extra- si intracranian al arterei vertebrale si al ramurilor sale; teritoriul

vascular al segmentului posterior al poligonului Willis.

A.talamusul cu massa intermedia; B.pedunculul cerebral; C.protuberanta.

Artera auditiva interna isi poate avea originea in aproape oricare punct al
arterei cerebeloase antero- inferioare; mai rar apare ca un ram separate al
arterei bazilare. Uneori artera cerebeloasa antero- inferioara este destul de

12
voluminoasa pentru a prelua teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare;
alteori, este posibila si situatia exact inversa. Anastomoze voluminoase exista
deseori intre arterele cerebeloase antero- si postero-inferioare.

Portiunea cea mai caudal a creierului, aceste vase si intalnesc pe partea

ventral a maduvei cervical si formeaza artera spinal anterioara. Asemanator cu
irigatia altor regiuni ale creierului posterior, grupele celulare central ale
bulbului sunt irigate de perforantele central subtiri care deriva di ambele artere
vertebrale si din artera spinal anterioara.

De pe versantul lateral al arterei vertebrale ia nastere o artera mare,

artera cerebeloasa postero- inferioara. Ramurile ei perforante iriga portiunea
dorso- laterala a bulbului, dar uneori aceste perforante laterale pot aparea si
separate din artera vertebrala. Artera cerebeloasa postero- inferioara se imparte
la nivelul partii dorso- laterale a bulbului intr-o ramura laterala, care iriga cele
doua treimi caudale ale bazei si portiunea laterala a emisferei cerebeloase, si o
ramura medial, care iriga vermisul si portiunea medial a bazei emisferei
cerebeloase; unele ramuri ale acestei artere intra in plexurile coroide ale
ventriculului al IV-lea.

Venele. Intocmai ca si arterele creierului, venele au un raport determinat

cu structurile cerebrale; dar, spre deosebire de artere, venele formeaza nu unul,
ci doua sisteme functionale. In timp ce irigatia arteriala este asigurata de un
singur sistem de artere asezat ventral, sangele venos emerge dorsal pe doua cai
distinct, dar interconectate, una superficiala si alta profunda.

Numai sistemul profund primeste aferente venoase din intregul creier,

dupa un model asemanator cu cel arterial; tributare sistemului profund, se afla
intr-un raport mai strans cu tubul neural decat arterele. Un al doilea sistem
dreneaza sangele venos al cortexului cerebelos si cerebral catre sinusurile durei
mater supradiacente; aceste vene sunt mai superficial decat arterele si pot fi
considerate, de aceea, ca adevarate vene meningiene. Numeroase colaterale
leaga ambele sisteme venoase intre ele, precum si venele aceluiasi sistem.

Venele superficial ale cortexului cerebral alcatuiesc 3 grupuri principale.

Primul este grupul venelor cerebrale superioare si se gasestepe pportiunea
dorso- medial si dorso-laterala a emisferei cerebrale; aceste vene, patru la nr.,
se apropie de sinusul longitudinal superior sub un unghi ascutit, in raport cu
directia curentului sanguine. Al doilea grup sau grupul mijlociu se gaseste pe
portiunea infero- lateral a emisferei (venele cerebrale mijlocii). Al treilea, sau
13
grupul bazal, este localizat pe suprafata inferiara a creierului si este cunoscut
sub numele de grupul venelor cerebrale inferioare.

Schema drenajului venos cranian

1.sinusul petros superior; 2.sinusul drept; 3.sinusul pietros inferior; 4.sinusul cavernos

Inainte de a parasi cortexul cerebral si a ajunge la sinusul venos respective,

venele fiecarui grup se unesc intr-unul sau mai multe trunchiuri. Printre
numeroasele vene anastomotice care leaga grupurile intre ele, proemina marea
vena Trolard, care leaga grupul superior de cel mijlociu, pe fata lateral a
emisferei cerebrale, si vena mare anastomotica a lui Labbé, care porneste din
fisura sylviana, incruciseaza lobul temporal si se varsa in sinusul lateral. Venele
de pe fata interemisferica au anastomoze cu venele profunde din regiunea venei
Galen. Venele de pe fata bazala a emisferelor cerebrale, impreuna cu cele de pe
fata lateral si impreuna cu vena Rosenthal sunt conectate la sistemul venos
profund. De la nivelul cerebelului, venele superficial sunt conectate direct la
sinusurile durale. Aceste canale venoase parasesc cerebelul, ca o singura vena
sau ca un grup de vene, in 6 locuri: de la portiunea rostro-dorsala a fiecarei
emisfere la sinusul pietros de fiecare parte; de la portiunea dorso-caudala a
fiecarei emisfere la sinusurile durale din teritoriul supradiacent; de la vermisul
rostral la vena cava Galen; de la vermisul dorso-caudal la fluens sinuum

14
(teascul Herofil). Venele superficial au numeroase anastomoze cu sistemul
venos profund al creierului posterior.

Sistemul venos profund este in legatura cu venele tuturor segmentelor

creierului. Fine canale venoase care provin de la cortexul fiecarei emisfere

Schema sinusurilor durei mater

cerebrale- venele transcerebrale- merg parallel cu fibrele substantei albe, pentru

a se intilni cu venele corpilor striate in peretele lateral al venticulilor laterali.
Din partea restrala a telencefalului aceste vene transcerebrale converg spre a
forma venele septale. Vena septala, terminala si a plexurilor coroide, toate trei
asezate sub ependim, converg de fiecare parte si patrund in portiunea rostrala a
fisurii cerebrale transverse, luand numele de vena cerebral interna. Perechea de
vene cerebrale interne se indreapta caudal printre faldurile piei mater, fiecare
primind un affluent din portiunea caudal a emisferei respective

Din partea ventral a corpului striat venele se varsa in vena colectoare

bazala a sistemului profund, numita vena Rosenthal. In drumul sau spre vena
Galen, vena Rosenthal primeste tributare de la baza telencefalului rostral si de
la nuclei diencefalici. Uneori, vena Rosenthal poate sa se uneasca cu venele
rostro-dorsale ale cerebelului sis a se verse in sinusul pietros; mai frecvent,
insa, se uneste cu vena cerebral interna sau se varsa direct in vena Galen.
Aceasta, la randul ei, dupa un traiect de 0,5-1 cm, se varsa in sinusul drept.

Venele portiunii bazale a creierului intermediar si posterior dreneaza

sangele din suprafata cerebral, avand o dispozitie asemanatoare cu aceea a
arterelor perforante. Venele de pe fata bazala a creierului intermediary si
posterior se gasesc la suprafata, dedesubtul arterelor respective. La suprafata
trunchiului cerebral ele trec dintr-o parte in alta a liniei mediane, pe sub artera

15
bazilara, si sunt legate dorsal cu venele cerebeloase superficial, rostral cu
venele creierului anterior si caudal cu venele maduvei spinarii.

Poligonul Willis sau cercul Willis este un sistem anastomotic situate la

baza creierului, intre cele doua artere carotid interene si sistemul vertebra-
bazilar; el a fost descries in urma cu aproape 350 de ani de catre anatomistul
englez al carui nume il poarta (Thomas Willis- 1664). Poligonul lui Willis se
afla intre baza creierului si endobaza craniana, in spatial subarahnoidian. El a
fost descries ca un polygon cu 7 laturi, in care vasele- pereche sunt simetrice ca
pozitie si egale ca dimensiuni.

Tipul adult de polygon este, pe de o parte, rezultatul simplificarii mai

mult sau mai putin complete a unei retele vasculare, pe de alta parte, rezultatul
fuziunii a trei sisteme circulatorii independente. Din aceasta cauza este usor de
inteles ca poligonulpoate fi sediul a numeroase variante care se indeparteaza,
mai mult sau mai putin, de la tipul simetric, ideal, prezent in doar 25% din
cazuri. Latura rostrala unica a poligonului este formata de artera comunicanta
anterioara. Celelalte componenete ale sale sunt: latura antero-laterala (formata
din portiunea proximala a arterei cerebrale anterioare), latura postero-
lateral( de artera comunicanta posterioara) si latura posterioara (formata de
artera cerebrala posterioara).

Anomaliile discrete ale poligonului, adica variantele care se abat de la

tipul normal numai prin asimetria ramurilor omologe si variabilitatea
dimensiunilor, sunt foarte frecvente (aproximativ 60 % dintr-un total de 300 de
creiere studiate). Anomaliile grosolane ca absenta unei artere bazilare
importante sau persistent unei artere embrionare sunt intanlite mai rar.

In ce priveste portiunea rostrala a poligonului, anomaliile cele mai

frecvente intereseaza formatiunea arterial asemanatoare cu litera H, realizata de
cele doua artere cerebrale anterioare si artera comunicanta anterioara. Tipul
normal este realizat in 80% din cazuri, este exceptional absenta arterei
comunicante anterioare; artera este multila in 14,8% din cazuri; artera cerebral
anterioara mediana apare in 8,9% din cazuri. O asimetrie marcata a
segmentului proximal al celor doua artere cerebrale anterioare duce la
importante modificari ale circulatiei in poligonul Willis: hipotrofia unilateral
pare in 13% din cazuri, iar absenta in 1,4%.

16
 Poligonul lui Willis

1.artera terminal primitive; 2.anastomoza intre arterele cerebeloase inferioare

snterioara si posterioara.

In segmentele lateral si postero-lateral ale poligonului se observa

hipoplazia uni- sau bilateral a primului segment al arterei cerebrele posterioare;
absenta sa este exceptional, in acest caz ambele emisfere cerebrale fiind
tributare exclusive sistemului carotidian. Artera comunicanta posterioara poate
lipsi sau poate fi foliforma uni- sau bilateral.

2. Circulatia cerebrala
Anastomozele dintre diferitele artere cerebrale. Se realizeaza la 3 nivele:

a)intre marile trunchiuri - reprezinta principal cale de circulatie colaterala

17
arteriale de la baza cerebral, interconectand cele doua artere carotid
creierului prin interen cu artera bazilara;
intermediul poligonului - extremitatea anterioara a poligonului reprezinta
Willis cea mai importanta cale de legatura intre circulatia
celor doua emisfere cerebrale;
- principal legatura arteriala dintre creierul anterior
sic el posterior este reprezentata de artera
comunicanta posterioara si prima portiune a arterei
cerebrale posterioare;
- buna dezvoltare a extremitatii anterioare si a celei
poaterioare a poligonului este conditia necesara
pentru o circulatie eficienta la nivelul vaselor mari
de la baza creierului;
- in conditiile circulatorii normale, prin vasele
poligonului nu are loc o circulatie propriu-zisa a
sangelui, deoarece presiunea carotidiana este
practice egala cu cea vertebra- bazilara;
- in conditii variate, care se deosebesc de normal,
create fie de o simpla rotatie a capului care jeneaza
circulatia vertebrala uni- sau bilateral, fie de absenta
congenital, obliterarea sau ligature uneia dintre
arterele carotid sau vertebrale, circulatia
anastomotica de la nivelul poligonului este capabila
sa asigure irigatia segmentului cerebral respectiv.
b)intre ramurile - au loc aproape exclusive inainte de patrunderea
perforante destinate arterelor in substanta cerebrala;
structurilor bazale - procesul de supleere circulatorie are, in general, la
acest nivel o importanta strict locala;
- circulatia dintre arterele perforante bazale nu
poate fi pusa in evident angiographic, ci numai post
mortem.
c)intre ramurile - anastomoze bogate exista intre artera coroidiana
superficiale ale ariilor anterioara si arterele cerebral posterioara si
corticale comunicanta posterioara;
- ele se realizeaza:
- la suprafata hipotalamusului;
- pe suprafata corpului geniculat lateral;
- in plexurile coroide ale ventriculului
lateral;
- pe fata mediala a lobului temporal.

Anastomozele dintre arterele carotide interna si externa.

18
 O importanta cale de circulatie colaterala se realizeaza prin anastomozele
dintre artera oftalmica – ramura a carotidei interen - , pe de o parte si arterele
facial, maxilara interna si temporala superficial – ramuri ale carotidei externe –
pe de alta parte.

Anastomozele corticale

Arterele care participa la aceste anastomoze sunt urmatoarele:

Artera oftalmica Artera faciala

Artera dorsala a nasului artera nazala laterala

Artera palpebrala artera angular

Artera lacrimala artera meningee medie

Artera lacrimala arterele temporal profunde

Artera palpebrala inf. artera infraorbitala

Artera etmoidala anterioara ramura nazala laterala

Artera etmoidala posterioara din artera sfenopalatina

Ramura palpebrala a arterei lacrimale artera zigomatico- orbitara

Artera frontal ramura frontala

Cele mai importante dintre aceste anastomoze sunt cele prin intermediul
ramurilor arterei maxilare interne; diametrul acestor anastomoze creste pana la
de trei ori valoarea initiala, dupa ligtura arterei carotide interne cervical.

In regiunea auriculara exista de asemene unele anastomoze de importanta

mai mica intre ramurile timpanice ale arterei carotid interne si artera auditiva
interna, ramura a trunchiului basilar, pe de o parte, si ramurile auriculare ale
arterei carotid externe, pe de alta parte.

19
 Un rol important poate fi jucat si de anastomozele dintre ramurile
musculare ale arterei vertebrale si ramurile musculare ale arterei occipitale,
ramura a arterei carotide externe.

Anastomozele dintre ramurile meningiene ale arterei carotid interne si

artera meningee medie, ramura a carotidei externe, cat si cele dintre diferitele
ramuri meningeene si arterele de la suprafata creierului (retia mirabilia) pot
contribui si ele la irigarea unor teritorii cerebrale.

Legaturi arteriale prin intermediul unor artere de tip embrionar.

Aceste artere, care pot persista la adult printr-un viciu de dezvoltare, sunt
urmatoarele:

a) artera trigeminala primitive- sursa primcipala a creierului posterior la

embrionul de 28 de zile. La adult, artera trigeminala primitiva leaga
artera carotida interna, la iesirea ei din orificiul superior al canalului
carotic din stanca temporalului, de treimea superioara a arterei
bazilare;
b) artera otica primitive- cu totul exceptionala, conecteaza, la nivelul
bazei craniului, artera carotida interna la portiunea proximala a arterei
bazilare;
c) artera hipoglosica primitiva –leaga artera carotida comuna de artera
vertebrala. In cazul existentei sale, artera vertebrala apare ca o ramura
a arterei carotid commune si patrunde in craniu prin gaura condiliana

Procese corticale fundamentale

Viata psihica umana este considerata a fi rezultatul a trei compartimente,

strans legate intre ele: compartimentul de cunoastere (gandirea, atentia,
orientarea, invatarea, memoria) cu ajutorul caruia omul cunoaste realitatea si
patrunde in descifrarea legiloe ei, compartimentul afectiv, constituit din trairile,
emotiile, sentimentele si pasiunile pe care omul le incearca in viata si
compartimentul volitional, constand din totalitatea hotararilor, deciziilor si in
perseverenta indeplinirii lor. La baza activitatii corticale stau reflexe
conditionate, datorita carora organismului se adapteaza permanent si adecvat la
conditiile in continua schimbare ale mediilor extern si intern.

Reflexele conditionate (RC), studiate de I.P.pavlov cu ocazia cercetarilor

asupra reglarii secretiei salivare, se elaboreaza in cursul vietii individuale si
reprezinta un important mecanism de invatare.

20
 Reflexul conditionat este un raspuns determinat de un excitant initial
indiferent (EI), dupa ce acesta a coincis de mai multe ori in timp cu un stimul
neconditionat (EN) care produce in mod normal un raspuns innascut. De
exemplu, sunetul unui clopotel inainte de alimentarea animalelor, dupa mai
multe asocieri, ajunge sa produca salivatie chiar in lipsa excitantului
neconditionat (alimentatia); deci, a devenit un excitant conditionat. Un numar
imens de fenomene somatic sau visceral pot fi provocate pe cale reflex
conditionata.

Mecanismul elaborarii RC ar consta in stabilirea unor conexiuni

functionale intre focarele de excitatie corticala ale celor doi stimuli care
coincide (EC si EN), excitatia iradiind spre focarul mai puternic (EN).

Iinhibitia corticala. RC, fiind rezultatul unorlegaturi temporare stabilite

intre actiunea unui excitant din mediul intern sau extern si o anumita functie a
organismului, se mentine atata timp cat stimulul semnaleaza scoartei o anumita
modificare la care organismul trebuie sa se adapteze. De aceea, cand stimulul isi
pierde semnificatia de semnal, inceteaza de a mai fi un EC si nu mai
declanseaza reactia conditionata, fenomen denumit inhibitie corticala.

Ea poate fi interna sau externa, dupa cum agentul determinant actioneaza

din interiorul sau din afara focarului de excitatie corticala.

- Inhibitia interna (conditionata), specifica scoartei cerebrale, poate fi

de mai multe tipuri, in functie de mecanismul de producer. Astfel,
aplicarea repetata a EC, fara a fi intarit de EN, este urmata de
diminuarea pana la disparitia efectului reflex, proces denumit inhibitie
prin stingere. In timpul elaborarii unui RC, raspunsul reflex este
declansat nu numai de catre EC, dar si de stimolii asemanatori, iar
intarirea numai a EC permite dupa un timp ca animalul sa poata face
diferentieri extreme de fine ( de exemplu, poate sa raspunda la un
sunet de 800 Hz, dar nu si la unul de 812Hz). Eliminarea raspunsurilor
la alti stimuli in afara de EC este denumita inhibitie de diferentiere.
Pentru a se elabora un RC trebuie ca EC sa preceada EN, intre cei doi
excitanti existand un anumit interval de timp. Daca se mareste acest
interval, raspunsul la EC apare dupa o perioada de latent mai lunga,
proces denumit inhibitie de intarziere. Daca dupa elaborarea unui RC
la un anumit stimul, concomitant cu EC actioneaza repetat un nou

21
 stimul si aceasta asociere nu este intarita, dupa un timp efectul
conditionat diminua, ca urmare a instalarii inhibitiei conditionate.
- Inhibitia externa (neconditionata) apare atunci cand in timpul
elaborarii RC sau al desfasurarii unei anumite reactii conditionate,
intervine un alt stimul necunoscut care inhiba RC, deoarece inhiba
focarul cortical al EC- prin inductie negative care apare ca urmare a
unui excitant foarte puternic. Un tip special de inhibitie externa este
cea supraliminara, cand se repeat timp indelungat un EC si are rolul
de a proteja celulele corticale de actiunea nociva a excitantului.

Somnul este starea fiziologica periodica, caracterizata prin inactivitate

somatic si abolirea temporara a constientei, care poate fi insa restabilita rapid si
complet prin stimuli adecvati. Somnul, cu durata variabila pentru un anumit
subiect (la adult in medie 7-8 ore ), alterneaza cu starea de veghe, constituind
ritmul nictemeral. Acest bioritm este de naturaendogena, fiind controlat de
anumite arii nervoase cu localizare probabil hipotalamica, dar un rol important
au si factorii exogeni.

Intreruperea tuturor aferentelor senzitivo- senzoriale, prin blocarea

medicamentoase sau sectionarea sistemului reticulat activator ascendant cu
proiectie difuza corticala, provoaca o stare de somn aproape continuu. Somnul
fiziologic nu este un fenomen pasiv, datorat intreruperii starii de veghe din
cauza scaderii aferentelor, ci o inhibatie activa.

In timpul somnului, in afara abolirii starii de constienta, se produc o serie

de modificari functionale: scad frecventa respiratiilor si ventilatia pulmonara,
scad frecventa cordului si tensiunea arterial, scad activitatea renala si
peristaltismul intestinal, se reduce tonusul muscular.

Somnul este necesar pentru mentinerea functionalitatii normale a

sistemului nervos.

Cercetari effectuate pe oameni la care s-a impiedicat somnul timp de

cateva zile au aratat ca anumite activitati care solicitau o incordare in mai mare
se afectau defectuos, iar dupa priviri de somn mai indelungate au fost
mentionate modificari comportamentale si chiar biochimice.

Iradierea, concentrarea si inductia proceselor corticale au loc

permanent, deoarece cele doua procese fundamentale corticale- excitatia si
inhibitia- sunt intr-o continua miscare si, dupa o initiala iradiere, se

22
concentreaza in focarul initial si influenteaza activitatea zonelor invecinate.
Procesul de inhibitie, odata aparut intr-un focar cortical, se extinde pe o zona
variabila in functie de intensitatea stimulului: cand stimulul nu este prea
puternic iradierea nu depaseste proiectia corticala a analizatorului respective, iar
cand este foarte intens, inhibitia iradiaza larg pe scoarta, cuprinzand si etajele
subcorticale.

Intre excitatia si inhibitia corticala exista relatii de interdependenta

denumite inductie reciproca. Orice process cortical in faza de concentrare
determina o modificare de sens invers in zonele corticale din jurul sau: excitatia
determina inhibitie si invers. Inductia limiteaza iradierea proceselor de excitatie
si inhibitie si este proportional cu intensitatea agentului care a determinat
procesul cortical.

Iradierea, concentrarea si inductia reciproca sunt procese care se

interconditioneaza si din interactiunea lor rezulta complexitatea functionala a
activitatii nervoase superioare.

Invatarea si memoria reprezinta caracteristici fundamentale ale SNC,

intregul nostrum comportament fiind un process invatat, suprapus si dezvoltat
pe baza unor reflexe neconditionate. Functiile psihice atat de complexe ale
omului sunt determinate de un program ereditar dar si de mediul inconjurator, in
special de cel social, printr-un process de invatare permanenta.

Invatarea este strans legata cu alte procese cerebrale, mai ales cu atentia si
starea de activitate corticala, care fac scoarta capabila sa primeasca sis a
prelucreze informatiile astfel incat, la o reintalnirecu acelasi stimul reactia
declansata sa concorde cu altele declansate anterior. La om invatarea poate avea
loc si fara un stimul extern, evocand mintal evenimente si stabilind raporturi
logice noi intre notiuni, memorarea, stocarea informatiilor fiind obligatorii
pentru orice invatare.

Invatarea este legata de activitatea scoartei cerebrale, sediul mecanismelor

care pot efectua cele mai rapide si mai fine diferentieri ale stimulilor si selectia
adecvata a raspunsurilor. Scoarta cerebral este, de asemenea, sediul stocarii si
compararii datelor existente in memorie cu cele transmise pe diferitele canale
informationale. La procesul invatarii partricipa si alte regiuni ale SNC: sistemul
limbic, talamusul, hipotalamusul si formatiunea reticulate a trunchiului cerebral.

23
 Mecanismele invatarii, extreme de comlexe, sunt nervoase cat si umorale.
Mecanismele nervoase ale invatarii sunt: conditionarea clasica pavlovista,
avand la baza elaborarea unor RC, tipul cel mai simplu si mai general de
invatare, printr-o anumita activitate, se obtine o recompense sau se evita o
pedeapsa.

Ambele mecanisme se bazeaza pe procesul de diferentiere si sunt

modificate prin experienta.

Substratul morphologic al procesului de invatare nu este inca precizat. Se

presupune ca invatarea implica formarea unor conexiuni sinaptice, deoarece
stimularea repetata a unor structure nervoase produce in neuroni cresterea
numarului dendritelor si umflarea terminatiilor, cresterea diametrului si
alungirea terminatiilor axonilor.

Memoria- capacitatea sistemului nervos de fixare, conservare, recunoastere

si evocare a experientei umane- este un process de reflectare selective, active si
inteligenta a experientei acumulata anterior. Memoria sta la baza procesului
invatarii, care este o activitate complexa ce implica, in afara memoriei, si alte
procese cerebrale.

Cercetarile efectuarii la om au demonstrate ca nu exista o localizare stricta a

memoriei, desi anumite zone corticale par a detine o importanta mai mare, in
special lobii frontali si temporali, sistemul limbic si anumite formatiuni
subcorticale.

Motivatia detine un loc important in memorizarea, repetarea si fixarea

datelor. Prin motivatie se intelege totalitatea cauzelor care pot duce la o decizie
comportamentala, incepand cu informarea SNC prin semnale externe sau
interne. Centrii motivatiei, situati in sistemul limbic si hipotalamus, sub
influenta stimulilor adecvati, determina atat o anumita stare emotional, cat si
raspunsuri somatomotorii si vegetative.

III.INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE

IN NEUROLOGIE

24
 Anamneza cuprinde totalitatea informatiilor care se obtin de la bolnav
sau de la apartinatorii sai.

Examenul neurologic va fi efectuat intotdeauna de catre nedicul

neurolog. Totusi primul care ia contact cu bolnavul este in cele mai multe cazuri
asistentul medical si in acest caz va trebui sa sties a faca un examen sumar
neurologic pentru a putea informa medical asupra tulburarilor prezentate de
bolnav.

Atitudinea- este caracteristica pentru unele afectiuni neurologice

- in hemiplegia flasca bolnavul este culcat in pat, membrele paralizate

sunt inerte, iar bolnavul nu misca decat membrele de pe partea sanatoasa;

- in hemiplegia spastica-atitudinea este dictate de hipertonia de tip

piramidal care predomina la membrul superior pe flexori, iar la menbrul
inferior pe extensori;

- in boala Parkinson corpul este usor anteflexat si rigid, fata este

inexpresiva;

- in coree- bolnavul este animat continuu de miscari involuntare, bruste si

dezordonate;

- in miopatii- bolnavul prezinta lordoza lombara accentuate;

- in meningite- pozitia bolnavului este “cocos de pusca”.

Semne meningeale- apar in meningite, hemoragii meningiene. In afara de

cefalee, varsaturi in jet- fara effort- apare redoarea de ceafa (intepenirea fetei).
Alte semen semne meningeale sunt: Kerning I, Kerning II, Brudzinski.

Examenul nervilor cranieni- va fi efectuat pe rand, incepand cu

perechea I si terminand cu perechea XII-a.

- perechea I- nervii olfactivi;

- perechea a II-a- nervii optici – examenul acuitatii vizuale;

-examenul campului visual

-examenul fundului de ochi.

- perechea III,IV,VI- nervul oculomotor comun (III), nervul oculomotor

extern (VI), nervul patetic (IV):

25
 - examenul motilitatii globilor ocular;
- examenul pupilei si a reflexelor pupilare.
- perechea V-a- n.trigemen:
- examenul motilitatii mandibulei (functia motorize);
- examenul reflexului cornean (functia senzitiva).
- perechea a VII-a-n. facial:
- tulburarile motorii se manifest ape jumatate de fata inervata de
nervul respective lezat (drept sau stang).
- perechea a VIII-a- acustico- vestibular:
- cuprinde functia auditiva (component cohleara)
- functia vestibulara (component vestibulara).
- perechea IX, X,,XI- glosofaringian (IX), pneumogastric (X), spinal (XI):
- examenul fonatiei si deglutitiei pentru soloed si lichide.
- perechea XII-a- hipoglos
- examenul formei si miscarilor limbii.

Ortostatiunea- este mentinerea la vertical a echilibrului static prin

actiunea antigravitativa a unor grupe musculare ale trunchiului in raport cu
pozitia capului in spatiu. Se examineaza punand bolnavul sa stea in picioare cu
membrele inferioare cat mai apropiate.

Mersul- este cercetat punand bolnavul sa mearga si privindu-l din fata si

din spate pentru a aprecia marimea bazei de sustinere, pozitia membrelor
inferioare si superioare, felul cum isi balaseanza membrele pe langa corp,
pozitia trunchiului.

Examenul motilitatii active- se face cerand bolnavului sa faca miscari pe

rand in toate segmentele corpului. Se va analiza nu numai posibilatatea de a
face miscarea ci amplitudinea ei si viteza cu care se executa.

Examenul motilitatii pasive- inseamna cercetarea tonusului muscular

care poate fi exagerat (hipertonie) sau diminuat (hipotonie). Aceasta se pune in
evidenta prin palparea musculaturii- se constata fie diminuarea consistentei
(hipotonie) sau exagerarea ei (hipertonie).

Examenul fortei musculare- se face fie opunandu-se unei miscari pe care

bolnavul incearca sa o execute, fie cerand bolnavului sa mentina anumite
pozitii.

Miscarile involuntare- pot fi spontane sau provocate de o anumita

manevra: apar in stare de repaus sau in timp ce bolnavul efectueaza o miscare.

26
Miscarile involuntare sunt: tremuraturi, fibrilatii, fasciculatii, mioclonii,
miscari coreice, hemibalice, atetozice, ticuri.

Examenul reflexelor- reflexul este definit ca un raspuns motor,

vasomotor sau secretor, produs prin intermediul sistemului nervos, la un stimul
din mediul extern sau intern.

Toate actele reflexe sunt controlate de creier.

- reflexe osteotendinoase- se obtin prin percutia muschiului explorat.

Reactia de raspuns se poate limita la o simpla contractie muscular fara
deplasarea segmentului corespunzator sau antreneaza o miscare a carei
amplitudine variaza.
Principalele reflexe osteotendinoase sunt: bicipital, tricipital, stilo-
radial, cubito- pronator, rotulian, achilian, medio- plantar.
- reflexe de postura- in clinica se examineaza doua categorii de reflexe de
postura:
-reflexe de postura generale- care se declanseaza prin “fenomenul
de impingere“- bolnavul fiind in ortostatiune;
-reflexe de postura locale- constau in contractia tonica a unui
muschi in momentul incheierii miscarii de apropiere a capetelor de
insertie a muschiului respective. Pozitia imprimata de examinator
tinde sa se mentina foarte scurt timp. Aceste reflexe sunt: reflexul
de postura ale bicepsului, a halucelui, a gambierului anterior.

- reflexe cutanate- se examineaza excitand tegumentele cu un zc. In

principiu reactia de raspuns se traduce printr-o contractie muscular. Cele
mai importante sunt:

-reflexe cutanate abdominal

-reflexe cremasteriene

-reflexul cutanat plantar.

- reflexe mucoase:

-reflexul cornean- consta in miscarea de clipire bilateral la

atingerea cu un tampon de vata a marginii laterale a corneii;

-reflexul velo-palatin- la atingerea cu spatula a fetei posterioare a

valului palatin, apare o senzatie de grata si miscare de deglutitie;

27
 -reflexul faringian- ls stingerea cu o spatula a peretelui posterior al
faringelui apare contractia muschilor faringieni cu aparitia
senzatiei de voma.

- reflexe vegetative- au valoare redusa in stabilirea diagnosticului

neurologic.

Examenul coordonarii miscarilor segmentare- se face in decubit dorsal,

bolnavul fiind initial cu ochii deschisi apoi inchisi. Avand bratul extins lateral,
bolnavul este solicitat sa-si duca varful degetului aratator pe varful nasului (la
proba indice-nas) si calcaiul pe genunchiul de partea opusa (proba calcai-
genunchi). Se va aprecia directia initiala si generala a miscarii, amplitudinea sa
si stabilitatea in punctual final (varful nasului sau genunchi).

Examenul sensibilitatii- tulburarile de sensibilitate explorate la examenul

clinic neurologic cuprind doua categorii principale de manifestari:

- subiective (spontane)- sunt diferite senzatii de care se plange bolnavul:

dureri, parestezii, fara sa fie provocate de excitanti externi;
- obiective (provocate)- cuprind modificari puse in evident de examinator
prin aplicarea de excitanti adecvati: tactili, termici sau durerosi
(sensibilitate superficiala);
- sensibilitatea profunda proprioceptiva cuprinde excitatiile receptionate de
la nivelul muscilor, tendoanelor, articulatiilor si periostului.

Tulburari trofice- cauzate de leziuni ale sistemului nervos se localizeaza

atat la nivelul tegumentelor cat si al structurilor profunde (articulatii, muschi,
vase).

Tulburari sfincteriene si ale functiei sexuale- actul mictiunii si al

defecatiei se afla atat sub dependenta unor centri medulari (componenta
vegetativa-invonluntara) cat si dependent unor centri corticali (componenta
voluntara).

Examenul limbajului- cuprinde:

- limbajul expresiv- adica felul in care vorbeste bolnavul;

- limbajul receptive- adica felul in care intelege ce i se spune. In afara de
examenul limbajului vorbit se face si examenul limbajului scris, adica a
lexiei (capacitatea de a citi) si a grafiei (capacitatea de a scrie).
Examenul praxiei- aproxia este o tulburare de executare a unor gesture la
un individ ale carei aparate efectorii ale actiunii sunt intact si care poseda o
28
recunoastere deplina a actului care trebuie savarsit. Planul de examinare a
praxiilor cuprinde:
- examenul miscarilor intransitive (care nu implica manipularea
obiectelor);
- examenului miscarilor transitive (care se realizeaza cu diferite obiecte)
apoi cercetarea modalitatilor activitatilor activitatii constructive (praxia
constructive).
Examenul psihic- cuprinde aprecierea aspectului si al comportamentului,
a starii de constienta; exista unor eventuale halucinatii, a efectivitatii si a
functiilor intelectuale (memoria, judecata, inteligenta).

Investigatii paraclinice in neurologie

In cazul in care examenul clinic nu este sufficient de concludent pentru

stabilirea unui diagnostic de precizie, se merge la investigatii paraclinice.
Acestea sunt:

Examenul oftalmoscopic

Pentru examenul fundului de ochi, se instileaza intraocular o solutie

midriatica: midrium, atropine 1‰. Se recomanda prudent la batrani unde exista
pericolul declansarii unei crize de glaucom acut la un glaucom latent.

Pentru examenul oftalmologic se examineaza: papila nervului optic,

artera si vena centrala a retinei, macula lutea si campul oftalmoscopic
intermediar.

Papila nervului optic- este sub forma unui disc plat de culoare roz, mai
intensa nazal decat temporal. In centru papilla prezinta excavatia fiziologica.
Din central discului optic ies vasele retiniene printr-un pedicul vascular. Arterele
sunt subtiri si colorate in rosu-deschis, iar venele mai largi si colorate mai
inchis.

Macula lutea- este situate in partea externa a papilei si are aspectul unei
zone retiniene de culoare rosie-inchis, iar in centru are punct stralucitor, fovea
central.

Campul oftalmoscopic- este restul retinei si are culoare rosie.

Modificarile patologice ale papilei optice, mai frecvent intalnite sunt:

- edemul papilar neinflamator sau staza papilara- apare in sindromul de

hipertensiune intracraniana (tumori, chiste parazitare, hematoame). Ea

29
 apare ca o congestive a discului optic cu stergerea conturului papilei,
venele se dilate, devin sinuoase, srterele sunt stramtate si acoperite cu
exudat, intanlindu-se constant hemoragii retiniene in forma de flacari;
- congestia papilei este semnul cel mai important al nevritei optice
(papilitei). Reprezinta imflamatia nervului optic si se caracterizeaza prin
aspectul congestive al papilei cu marginile estompate (sterse), arterele isi
pastreaza calibrul normal, fapt ce o diferentiaza de staza papilara. Acest
aspect apare la bolnavii cu procese inflamatorii locale sau generale si
toxice (alcool metilic, nicotina). Se mai semnalizeaza aparitia nevritei
optice in scleroza in placi.
- atrofia optica poate fi primitive sau secundara (poststaza).

Examenul lichidului cefalo-rahidian

Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este produsul de secretie al plexurilor
coroide al ventriculilor laterali in majoritate si mai putin al plexurilor III si IV.
Prelevarea lui se face prin punctie lombara si suboccipitala.
Contraindicatia punctiei o consta hipertensiunea intracraniana. Totdeuna,
inainte de efectuarea punctiei se recomanda efectuarea examenului fundului de
ochi. Semn de contraindicatie absoluta este staza papilara. Cantitatea totala de
LCR este in medie de 150 ml.
Punctia lombara se face de preferinta la nivelul segmentului lombar, intre
vertebrele L2-L5 mai frecvent intre L4-L5, evitandu-se astfel posibilitatea
inteparii maduvei (care se termina la nivelul L2. Pozitia bolnavului pentru
punctia lombara poate fi sezanda sau culcat lateral, coloana este flectata inainte
si capul flectat pe torace. Cantitatea de LCR ce va fi recoltata este de 5-10 ml.
Punctia suboccipitala consta in recoltarea LCR-ului din cistern mare
(cerebelo- medulara). Bolnavul poate sta culcat in decubit lateral sau asezat pe
scaun, cu spatele sprijinit de spatar.
Normal LCR-ul are un aspect clar si incolor. Densitatea variaza intre
1005-1009, pH-ul este de 7,4-7,5. Modificarile patologice ale aspectului LCR-
ului sunt urmatoarele:
- lichid hemoragic- apare in hemoragiile meningee si meningitele
hemoragice sau cand se inteapa un vas in timpul punctiei;
- lichid xantocromic- se intanleste in hemoragii meningee vechi si in
compresiuni medulare (datorita trecerii hematiilor in LCR);
- lichid tulbure- se intanleste in meningitele purulente.
Examenul citologic- in mod normal gasim 1-3 celule∕ml (limfocite). Orice
crestere peste acest numar este considerata patologica si astfel de situatii
intanlim in: meningitele tuberculoase (cresc limfocitele) sau pneumococice,

30
meningococice (cand cresc polinuclearele). In mod normal formula lichidului
este urmatoarea: 92% limfocite, 3% monocite, 5% polinucleare.
Examenul clinic- consta in:
- determinarea caliatativa a albuminelor care se face prin reactia Pandy si
Nonne- Apelt;
- determinarea cantitativa a albuminelor (c.n.: 15-30 mg%)
- glicorahia consta in determinarea glucozei in LCR (c.n.:0,45-0,75g‰
ml);
- clorurorahia consta in determinarea clorurilor in LCR (c.n.:7-7,5g‰ ml);
- lipidorahie- determinarea lipidelor totale in LCR(c.n.:1∕700 din valoarea
lipidelor sarice).
Examenul biologic- se utilizeaza in mod current reactia pentru
diagnosticului sifilisului
- reactia Bordet- Wassermann;
- reactia benzoe- colloidal.
Examenul bacteriologic al LCR consta in examenul sedimentului din
lichid, culturi sau inoculare de lichid in cobia. Se face in special in vederea
diagnosticarii meningitei tuberculoase.

Electroencefalograma
EEG este utilizata in neurologie in diferite afectiuni ale encefalului, ea
permitand inregistrarea biocurentilor cerebrali.
Biocurentii cerebrali se inscriu pe hartie sub forma unor curbe continue
de aspect variat. Aceste variatii ale formei curbelor au fost denumite unde
cerebrale.
Aspectul normal al EEG este determinat de succesiunea cu regularitate
ritmica a undelor, ce difera ca frecventa, forma, amplitudine si durata.
Undele ce apar pe EEG sunt: alfa, beta, theta si delta. Ritmurile alfa si
beta sunt normale, ritmul theta si delta sunt de obicei expresia unei stari
patologice cerebrale, aparand insa si in unele faze ale somnului sau in conditii
fiziologice indiferite perioade ale dezvoltarii ontogenetice, ele caracterizand
activitatea electrica a creierului in copilarie.
Examenul EEG are cea mai larga aplicare in neurologie, in primul rand
in diagnosticul epilepsiei, apoi in cele ale tumorilor cerebrale, encefalitelor,
accidentelor vasculare cerebrale, traumatisme cranio- cerebrale.
Electromiografia
EMG este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice a muschilor
striate.
Potentialele bioelectrice produse de muschi sunt culese cu ajutorul unor
electrozi de profunzime de forma unor ace care se introduce in muschiul de

31
explorat sau cu ajutorul unor electrozi plati (cutanati) care sunt plasati in doua
puncte ale corpului muscular si culeg diferentele de potential.
In repaus muschiul nu are nici un fel de activitate electrica. Pe EMG nu
apare deci nici un fel de potential bioelectric. In timpul contractiei musculare
apar trei tipuri de activitati bioelectrice in functie de intensitatea contractiei:
traseu simplu, traseu intermediary si traseu de interferenta.
EMG patologica este caracterizata prin aparitia a doua tipuri principale
de trasee:

- traseu de tip neurogen- care se in afectiuni ce intereseaza neuronal motor

periferic;

- traseu de tip miogen- intalnit in afectiuni ce intereseaza structura fibrelor

musculare.

EMG-ul este util de asemenea in diagnosticul miasteniei, miotoniei.

Biopsia musculara

Biopsia muscular consta in prelevarea prin precizie a unui tesut muscular

in grosimea 0,6 cm si lungimea de 2,5 cm si apoi examinat microscopic,
examinat biochimic si histochimic.

Examenul bioptic este folosit pentru diagnosticul bolilor musculare si a

altor afectiuni neurologice (sindrom deneuron motor periferic, bolile de
collagen).

Metode de radiodiagnostic

Radiografia craniana de obicei se practica radiografia craniana simpla-

fata si profil sau in incidenta bazala. Se pot face radiografii in incidente special
pentru gaura optica, saua turceasca.

Examenul radiologic simplu evidentiaza o serie de modificari directe sau

indirect care permit stabilirea unui diagnostic precis. In mod normal se pot
intalni pe radiografii simple calcificari fara semnificatie patologica (calcificari
ale glandelor epifizare, calcificarea plexurilor coroide, a cortului cerebelului).

Modificarile patologice sunt date de:

- fracture de baza sau bolta craniana;

32
- tumori osoase primitive sau metastatice apar ca zone de liza osoasa (distructie
osoasa) de forma ovalara,rotunda sau zone de exostoze;

- sindromul de hipetensiune intracraniana (dat de tumori, hematoame) determina

la copii largirea suturilor osoase craniene iar la adulti aparitia impresiunilor
digitale, modificari ale seii turcesti;

- calcificari intracerebrale pot aparea in tumori cerebrale, parazitoze intestinale;

- malformatii craniene- ce apar ca: modificari ale diametrelor cutiei craniene,

atrofii craniene (hemiatrofie craniana).

Pneumoencefalografia

PEG este o metoda care consta in introducerea unui gaz de preferinta aer,
prin punctie lombara sau suboccipitala si permite evidentierea sistemului
ventricular, a spatiilor subarahnoide si a cisternelor cerebrale.

Angiografia cerebrala

Angiografia sau arteriografia cerebral este o metoda de evidentiere a

arterelor cerebrale si a sistemului venos, prin injectarea in arterele carotid sau
vertebrale a unei substante de contrast. Se fac apoi radiografii repetate in
interval de secunde pentru a surprinde substanta de contrast atat in arborele
arterial cat sic el venos cerebral.

Alte metode de investigatii sunt: scintigrafia cerebral, tomografia

computerizata, RMN.

Pentru coloana vertebrala se face:

- radiografia simpla fara substanta de contrast de obicei in incidenta: fata si

profil;

- radiografia cu substanta de contrast (mielografia, radiculografia) ce

evidentiaza tumori medulare, hernia de disc, arahnoidite spinale.

Arteriografia spinal se utilizeaza mai rar pentru punerea in evident a

malformatiilor vaselor spinale (angiopgrame).

33
 IV.INGRIJIREA PACIENTILOR CU AVC
A.Generalitati

1.Factori de risc:

- HTA;
- fumatul;
- hipercolesterolemia;
- o cardiopatie emboligena;
- anticonceptionale hormonala;
- ereditatea.
2.Fiziopatologie;
- ischemia cerebral cu edem antreneaza scaderea aportului de oxygen;
- simptomatologia va fi in functie de intensitatea acestei ischemii;
 tranzitorie =>reversibilitate;
 necroza=<ireversibilitate.
- principalele etiologii ale acestei ischemii sunt: maladia ateromatoasa
carotidiana sau vertebra-bazilara (+++), embolia cardiaca, spasmul
arterial, dar in aceeasi masura arteritele imflamatorii, sindromul de debit

34
 sanguine cerebral (DSC) scazut, displazia fibromusculara a peretelui
arterial, hipervascozitate sau poliglobulie.
3.Bilant paraclinic (permite punerea in evident a zonelor ischemiate si
cautarea factorilor de risc):

a)scaner:

- este normal in caz de accident ischemic tranzitoriu;

- permite eliminarea unei hemoragii;
- in caz de accident ischemic constituit, evidentiaza izodensitate in primele
24 de ore, apoi o hipodensitate cu effect de masa;
- cu contrast daca se utilizeaza produsele non-ionice;
- este foarte fiabil in caz de localizari supretentoriale sau cerebeloase.

b)doppler si ecografia vaselui gatului.

c)ecografia cardiac si EKG repetate.

d)RMN: mai sensibil si mai precis (mai ales pentru fosa posterioara):

- pentru accidente ischemice:

 in stadiul acut: hiposemnal T1 si hipersemnal T2;
 in stadiul subacut:hiposemnal T1 si mai marcat si hipersemnal T2
mai putin marcat, cu limite nete;
 in stadiul tardiv: hiposemnal T1 si hipersemnal T2 comparabil cu
semnalul LCR.
- pentru accidente hemoragice:
 in stadiul acut: izosemnal central cu mic hiposemnal periferic in
T1, hiposemnal central cu hipersemnal periferic in T2;
 in stadiul subacut: hipersemnal periferic (methemoglobina) cu
hiposemnal central (necroza) in T1, hipersemnal in T2;
 in stadiul tardiv: hiposemnal in T1 si hipersemnal in T2,
comparabil cu LCR.

B.accidentul ischemic tranzitoriu (AIT)

1.Definitie: este un deficit instalat brusc, tranzitor, izolat (fara cefalee) si

regresand complet in mai putin de 24 de ore.

2.Diagnostic pozitiv in functie de topografie:

a)teritoriu csrotidian (poate sa fie vorba despre):

35
 - cecitate monoculara tranzitorie.
- tulburari de vorbire (afazie, tulburari de coprensiune daca este in emisfera
dominant).
- hemipareza.
- tulburari sensitive (brahio- faciale).
- mai rar crize convulsive sau hemianopsie lateral omonima.

b)teritoriul vertebra- basilar (poate sa fie vorba de):

- diplopie;
- tulburari de deglutitie;
- vertij;
- disartrie;
- ataxie;
- drop-attack;
- parestezii;
- hemipareaza.
- Cecitate sau hemianopsie.

3.Bilant clinic:

- se cauta antecedente identice si factori de risc emboligeni si aterogeni;

- examen cardiovascular;
- se cauta un suflu carotidian, subclavicular, ocular (dovada afectarii
sifonului carotidian).

4.Diagnostic etiologic:

a)cardiac:

- valvulopatie mitrala;
- IMA;
- endocardita;
- fibrilatie atriala;
- mixom al atriului stang si embolie paradoxala (rar).

b)ateromatos:localizarile sunt frecvente la nivelul bifurcatiei si sifonului

carotidian, capatul terminal al trunchiului basilar sau arterle vertebrale.

c)altele:

- poliglobulie;
- trombocitemie;
- estroprogestative;
- cardiopatie minima (holter, ecografie clasica sau transesofagiana).
36
 5. Conduita de urmat:

- fara tratament curative symptomatic;

- Aspirina (100-250 mg∕zi) sau Ticlid (Ticlopidina) (1cp de 250 mg∕zi ca
profilaxie in caz de origine alteromatoasa);
- Tratament etiologic in cazul unei cardiopatii emboligene, unei
ateromatoze cervicale (endarterectomie daca stenoza este >70% ) sau
vertebra- bazilara;
- Tratamentul factorilor de risc.

C.Accidentul ischemic constituit (infarctul cerebral):

1. Definitie:

- Corespunde unui ramolisment cerebral, responsabil de deficit brutal;

- Evolutie in mai mult de 24 de ore, cu agravare secundara posibila si
sechele importante;
- Diagnostic clinic si tomodensitometric.

2. diagnostic pozitiv in functie de topografie:

a) artera sylviana (cel mai frecvent):

- Deficit senzitivo- motor brahio- facial sau global si masiv;

- Astereognozie;
- Afazie (in caz de afectare a emisferei dominante);
- Hemiasomatognozie (sindrom Anton- Babinski) in caz de afectare a
emisferei minore;
- Hemianopsie omonima laterala;
- Uneori tulburari de constienta.

b)artera cerebral posterioara:

- Hemianopsie omonima lateral;

- Sindrom thalamic;
- Cecitate corticala in caz de afectare bilateral, cu reflex fotomotor
conservat.

c)aretera central anterioara:

- Monoplegie si anestezie crurala;

- Uneori sindrom frontal.

d)pedunculul cerebral:

37
 - Hemiplegie contralaterala;
- Paralizie de nerv III omolaterala;
- Uneori tulburari de constienta.

e)bulbul rahidian (sindromul Wallenberg):

- Infarct al fosetei laterale a bulbului, caracterizat prin sindrom alternant:

 De aceeasi parte cu leziunea: anestezie termo-algezica a hemifetei,
sindrom Claude Bernard- Horner (ptoza palpebrala +mioza +
enoftalmie), sindrom cerebelos, sindrom vestibular, paralizie de
hamival si hemifaringe, disartrie (risc de bronhopneumonie de
aspiratie);
 De partea opusa: anestezie termo-algezica menajand fata.

f)cerebelos:

- Cefalee;
- Sindrom cerebelos kinetic unilateral, tulburari de constienta, secundara si
suferinta trunchiului cerebral.

3.Bilant clinic:

- Semne de gravitate (tulburari de constienta, tulburari respiratorii,

midriaza);
- Determinarea factorilor de risc;
- Bilant cardiovascular.
4.Bilant paraclinic:

a)scaner:

- Normal la debut;
- Aparitia dupa 24 de ore a semnelor de ramolisment (hipodensitate cu
edem periferic, posibil effect de masa, imagine de contrast a unui focar
infarctizat mai tardiva).

b)altele: EKG, Doppler cervical si transcranian, ecocardiografie, RMN

5.Diagnostic etiologic:

a) ateroscleroza (70% din cazuri): prin embol pe stenoza sau tromboza.

b)origine cardiaca (AIT);

c)alte cauze:

38
 - Spasm arterial;
- Arterite imflamatorii;
- Angiodisplazie;
- Tromboza traumatica;
- Estroprogestative;
- Hemopatii;
- Disectie arterial, arterite infectioase.
6.Conduita de urmat:

a)dupa debut si daca embolul este de origine cardiaca: anticoagulante.

b)Heparina,cvasistematica dup ace scanerul a eliminate hemoragia; se

administreaza la pacienti cu varste mai mici de 85 de ani, fara HTA
necontrolabila si fara tulburari de constienta.

c)in caz de afectare neurologica grava: reanimare (intubatie, ventilatie asistata,

antiedematoase cerebrale), control strict al tensiunii arteriale, fara
heparinoterapie intempestiva.

d)la distanta: tratament al sechelelor (reeducare functionala) si tratament

etiologic (cardiopatie, tratament preventive al factorilor de risc ).

7.Lacunele: mici infarcte multiple favorizate de HTA si diabet dupa varsta

de 60 de ani, caz in care evolutia duce spre cicatrizare.

a)Clinic:

- Instalarea in cateva ore a unui deficit stereotip, fara afectarea functiilor

superioare, fara tulburari de constienta: motor pur, senzitiv pur,
hemiplegie, ataxie, sindrom disartrie∕mana stangace.
- Aceste tulburari sunt in general regressive;
- Starea lacunara (asociind numeroase lacune) se caracterizeaza prin:
 Stare pseudobulbara (sindrom pyramidal bilateral) cu disartrie,
tulburari de deglutitie si sfincteriene;
 Ras si plans spasmodic;
 Afectare psihologice.

b)tratament: Aspirina in doze de antiagregant plachetar (300 mg∕zi), controlul

strict al diabetului si al tensiunii arteriale.

D.Diagnostic diferential intre AVC si hemoragia cerebrala

39
 In prezenta unui accident vascular cerebral, exista posibilitatea unor erori
de diagnostic cu alte afectiuni: nerecunoasterea unei come de origine toxica;
ezitarea, la un bolnav hepatic sau diabetic, intre o coma metabolic endogena si
un accident vascular cerebral autentic, la care sunt expusi asemenea bolnavi;
ignorarea unui traumatism cranio- cerebral, leziunile de tip traumatic fiind puse
pe seama caderii provocate de ictusul apoplectic.

Mai putin grava este confuzia cu hipertensiunea intracraniana, instalata

apparent brusc sau cu formele comatoase ale meningitelor acute: in aceste
eventualitati, anumite investigatii obligatorii (examenul fundului de ochi,
explorarile neurochirurgicale, punctia lombara) sunt susceptibile sa precizeze
diagnosticul.

In marea majoritate a cazurilor diagnosticul de accident vascular cerebral

se pune fara dificultati reale. Adevarata problema diagnostic care survine in
perioada initiala a unei asemenea afectiuni este diferentierea unui accident
cerebral ischemic de cauza obstructive de un accident de natura hemoragica.
Acest diagnostic diferential are nu numai valoarea unei performante clinice, dar,
mai ales, importanta majora de a ne orienta atitudinea terapeutica fata de acesti
bolnavi.

Realizarea acestui deziderat nu este usoara; cu toate progresele continue

facute in aceasta directive, transarea unui asemenea diagnostic prezinta inca
multe dificultati.

Este evident ca problema nu se pune pentru acele cazuri tipice, care se

incadreaza in descrierile clinice ale formelor commune, ci pentru acela care se
abat de la caracteristicile generale. Aceste situatii sunt destul de numeroase. In
general, dificultatile apar in cazurile cu evolutie grava, in care deosebirile sunt
estompate si exista, mai frecvent, tendinta de a se pune diagnosticul de
hemoragie cerebrala.

Modul de debut intermitent sau progresiv, in cursul unei crize de

hipotensiune sau in timpul somnului, este caracteristica, cu rare exceptii pentru
cazurile de ischemie cerebrala. De asemenea fluctuatia semnelor neurologice,
tendinta lor la recuperare si prezenta semnelor directe sau indirect de ocluzie
arterial pledeaza categoric pentru un accident ischemic. In schimb, prezenta
sangelui in LCR are o mare valoare diagnostic pentru hemoragia cerebrala. In
cazurile cu lichid de aspect macroscopic normal, trebuie examinat sedimentul
dupa centrifugare; examenul microscopic poate evidential prezenta hematiilor,
40
aspect care mai poate fi intalnit doar in cazuri rare de infarcte cerebrale
hemoragice.

Pentru punerea unui diagnostic cat mai apropiat de realitate trebuie sa ne

bazam nu numai pe un semn, oricat ar parea de characteristic, ci pe gruparea
acestor semne, in combinatii semnificative. S-a cautat sa se stabileasca astfel o
constelatie de simptome caracteristice hemoragiei cerebrale ca: aspectul vultuos
al fetei, respiratie de tip Cheyne-Stockes, coma profunda so LCR sanghinolent.
Totusi, in cazul hemoragiilor mici, diagnosticul este deosebit de greu, pentru ca
ele nu se insotesc de coma, nu produc deficite neurologice massive, LCR poate
sa fie clar. Aceste cazuri sunt confundate usor cu un infarct, eventual de natura
embolic.

Anumite aspect ale tabloului neurologic sunt realizate numai de ischemia

cerebral, nefiind niciodata intalnite in cazurile de hemoragii. Acestea sunt:
sindromul bulbar retroolivar, unele tipuri “pure” de afazie izolata (alexie, afazie
motorie, surditate verbal), hemianopsia omonima izolata, monoplegia. In fata
unor asemenea sindroame, diagnosticul de ischemie cerebral poate fi pus cu
certitudine.

Examenele de laborator. Dau si ele indicatii pretioase in ceea ce priveste

diagnosticul diferential.

Este classic admis ca, in primele zile dupa accident cerebral hemoragic,
leococitoza sanguine creste; daca depaseste 12.000 elemente∕mm³, are o
indicatie diagnostic reala.

Bilirubinemia atinge un nivel de 10- 15 mg% in cazurile de hemoragie

cerebral, in timp ce in infarctele cerebrale este normal sau chiar scazuta.

Coagulabilitatea sangelui variaza in functie de natura accidentelor

vasculare. In hemoragii, dupa o hipercoagulabilitate tranzitorie, se observa
totdeauna o hipocoabilitate durabila, incepand cu a doua zi dupa accident. In
obstructiile arteriale exista o hipercoagulabilitate initiala care persista pana in a
4-a saptamana de la debut.activitatea fibrinolitica a plasmei a fost gasita
semnificativ scazuta in cazurile de boala ocluziva, in timp ce in hemoragiile
cerebrale a fost normal.

Electrolitii sanguine au importanta mai ales in conducerea tratamentelor

de reechilibrare hidroelectrolitica. Na atinge limita superioara a normalului in
hemoragii, dar trece peste aceasta limita in infarct. Cl plasmatic este scazut in
41
hemoragii si crescut in obstructiile arteriale, mai ales in cele cu evolutie grava.
In cazurile de hemoragie cerebral cu evolutie fatala, Mg are tendinta continua la
crestere. Cresterea continua a K intr-un accident vascular acut are, de asemenea,
o semnificatie grava.

Electroforeza proteinelor serice in AVC are modificari importante fara

legatura cu tipul de accident (hemoragie sau ischemie). Astfel, cresterea β- si γ-
globulinelor este corelata cu procesele concomitente de ateroscleroza, iar
cresterea α2-globulinelor, este in raport cu cantitatea de parenchim cerebral
necrozat, indifferent de cauza acestui proces.

Alte investigatii de laborator ca lipemia, lipidograma, colesterolemia pot

da indicatii asupra aterosclerozei concomitente, la unii bolnavi, dar sunt lipsite
de semnificatie in diagnosticul diferential dintre hemoragia si ischemia cerebral.

Electroencefalograma. A capatat o importanta deosebita in diagnosticul

accidentelor vasculare cerebrale. De fiecare data se va face o investigare
sistematica in cel mai scurt timp posibil, la nevoie chiar la patul bolnavului. In
perioada initiala nu se obtin, totdeauna, indicatii nete de diferentiere a naturii
leziunii, dar, comparandu-se traseele ulterioare, apar elemente valoroase de
diagnostic.

Totusi, chiar de la inceput, anumite particularitati ale anomaliilor

inregistrate permit orientarea diagnosticului. In favoarea unui process
hemoragic se poate retine faptul ca undele delta sunt foarte ample, neregulate,
cu profil abrupt, intercalate cu elemente ascutite de tip iritativ. In plus,
hemoragia se asociaza cu anomalii difuze la distant, adesea bilateral, spre
deosebire de infarct, unde au un character mult mai focalizat. Constatarea unor
anomalii bilateral sincrone indica un focar paramedian sau cu evolutie
centrencefalica, ceea ce este mai degraba cazul unei hemoragii, decat al unui
infarct.

Angiografia. O ultima chestiune mai trebuie rezolvata: daca in perioada

de debut diagnosticul intre hemoragie si ischemie cerebral ramane nedecis si
daca starea bolnavului nu permite temporizarea, nu putem recurge la procedee
de investigatie mai directe. In serviciile de neurochirurgie se admite ca nici un
semn de certitudine nu ne dispenseaza de practicarea angiografiei, aceasta fiind
justificata, fara intarziere, in majoritatea cazurilor. Trebuie, totusi, sa tinem
seama ca bolnavii ajunsi intr-un serviciu neurochirurgical sunt, de cele mai
multe ori, preselectionati, avand adeseori indicatie operatorie imperativa, ceea
42
ce atrage dupa sine obligativitatea examenului angiographic prealabil. Pentru
cauzurile internate in serviciile de medicina generala sau neurologie, se poate
astepta cateva zile, cand nu se suspecteaza o malformatie vasculara cerebral
sangeranda. In general bolnavii care nu supravietuiesc primelor zile dupa ictus
sunt mai presus de posibilitatile neurochirurgicale. Cand intensitatea
fenomenelor clinice s-a atenuat, angiografia poate fi practicata, decizia fiind
luata de un neurology cu experienta, care va aprecia in ce masura aceasta
investigatie va adduce informatii suplimentare, capabile sa influenteze
atitudinea terapeutica.

Criteria de diagnostic difrential clini intre ischemia si hemoragia cerebral

Ischemia cerebrala Hemoragia cerebrala

Varsta Dupa 60 de ani Inainte de 60 de ani
Antecedente:
- HTA -In 50% din cazuri -In 98% din cazuri
- Ateroscleroza -Constanta -Posibila
- Afectiuni in -Insuficienta coronariana, -In general absente
raport cu infarct miocardic, aortita,
ateroscleroza arterite ale membrelor
inferoare,adesea prezente.
- Alte accidente -Frecvente, cu character -In general absente
vasculare tranzitoriu, in aceleasi
cerebrale teritorii
Semne predromale:
- Cefalee -Rar -Frecventa- adesea
unilateral, de partea
focarului
- Ameteli -Rar-pot fi intalnite in -Frecvente
localizarile vertebra-
bazilare
- Crize convulsive -Foarte rare -Rare
Mod de debut: De obicei, intermittent sau Brusc, apoplectic
progresiv, rar ictiform
- In cursul unei -Frecvent -Niciodata
hTA (criza
hemodinamica)
- Debut de somn -Frecvent -Aproape niciodata- de
obicei in plina activitate
Stare de coma: Mai putin obisnuita; cand Frecventa instalare
apare, succeda debutului precoce, odata cu ictusul.
cu 1-2 zile: caracter

43
 progresiv.
- Profunzimea -De obicei, superficiala, -De cele mai multe ori
comei mai mult somnolent. profunda, uneori cu stare
de agitatie
Simptome vegetative:
- Transpiratii -Absente -Prezente
- Varsaturi -Absente -Frecvente
- Tulburari -Rare -Frecvente-facies vultuos
vasomotorii -De obicei normal -Adesea stertor- uneori
- Respiratie respiratie Cheyne-Stockes
60-80∕min
- Puls -Intre 80-100∕min -frecvent peste38º
- Temperatura -Rareori usor crescuta
Simptomatologie
neurologica:
- Rapiditate de -Instalare lenta sau -Instalare rapida
instalare a intermitenta
semnelor focale
- Semne bilateral -Rare. Se intalnesc la -Prezente in mod obisnuit
bolnavii care au mai avut
ictusuri in antecedente sau
in insuficienta bazilara
- Reflexe de -Absente -Exagerate precoce
aparare
- Derivatia -Rara -Frecventa
conjugate a
privirii
- Tulburari de -Rar, de obicei unilateral -Frecvente- hipertonie
tonus precoce, adesea bilaterala,
contracture a cefei
-Uneori prezente
- Modificari -Uneori prezente
pupilare
(anizocorie) -Turgescenta venoasa,
- Fundul de ochi -Semne de ateroscleroza; uneori hemoragii
rar decolorare papilara retiniene
unilaterala -hemoragic (85%din
- LCR -Limpede cazuri)
Evolutia semnelor -Adesea fluctuente; -Semne persistente
neurologice tendinta la recuperare
Semne de ocluzie -Frecvent prezente -Absente
arterial (asfigmie,
murmur arterial,
44
asimetrie TACR)

V.INTERVENTIILE ASISTENTULUI MEDICAL IN

SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE IN AVC
Bolnavul cu AVC nu isi poate satisface de unul singur o parte din nevoile
fundamentale ale finite umane.

Acestea sunt:

1. Nevoia de a respira
a) Factori care influienteaza satisfacerea nevoii:
- Factori biologici:
- Varsta- la copii, nr. de respiratii∕min este mai mare ca la adulti;
- Sexul- la femei, se inregistreaza valori ale frecventei respiratorii la
limita maxima a normalului. La barbati la limita minima;
- Statura- la persoanele mai scunde, nr. de respiratii este mai mare
decat la persoanele inalte;
- Somnul- frecventa respiratorie in timpul somnului este nai scazuta
decat in timpul starii de veghe;
- Postura- care favorizeaza respiratia este cea sezand si ortostatica,
prin contractia corecta a diafragmei;
- Alimentatia;
- Exercitiul fizic- persoanele neantrenate dau semne de oboseala la un
effort mai nic decat cele antrenate.
- Factori psihologici:
- Emotiile- influenteaza frecventa si amplitudinea respiratiei;
- Plansul;
- Rasul.
- Factori sociologici:
- Mediul ambient- mediul poluant, incarcat cu particule microbiene,
chimice, influenteaza negative respiratia; umiditatea aerului inspirit
de 50-60% creaza un mediu confortabil;

45
 - Climatul- caldura determina cresterea frecventei, frigul determina
scaderea frecventei respiratiei, iar altitudinea, prin rarefierea aerului,
determine cresterea frecventei;
- Locul de munca- prin poluare chimica sau microbiana, devine un
mediu nefavorabil bunei respiratii.
b) Manifestari de independenta:
- Frecventa respiratiei:
- Este influentata de varsta si sex:
- La nou-nascut-30-50 r∕min;
- La 2 ani- 25-35 r∕min;
- La 12 ani- 15-25 r∕min;
- Adult- 16-18 r∕min;
- Varstnic- 15-25 r∕min.
- Amplitudinea- data de volumul de aer care patrunde si se elimina din
plaman la fiecare respiratie. Respiratia poate fi profunda sau superficiala.
- Ritmul- reprezinta pauzele egale dintre respiratii. Respiratia este ritmica.
- Zgomotele repiratorii- normal, respiratia este linistita; in somn, devine
mai zgomotoasa (sforait).
- Simetria miscarilor respiratorii- ambele hemitorace prezinta aceasi
miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.
- Tipul de respiratie:
- Costal superior- la femei;
- Costal inferior- la barbate;
- Abdominal- la copii si la varstnici.
- Mucozitati- mucoasa respiratorie este umeda, secretii reduse,
transparente, dense.
- Tusea- expiratie fortata- fenomen de protectie a organismului.
c) Interventiile asistentului medical in satisfacerea nevoii:
- exploreaza deprinderile de respiratie ale pacientului;
- invata pacientul:
- sa faca exercitii respiratorii;
- sa faca exercitii de mers, de relaxare;
- sa aiba posture adecvate, care sa favorizeze respiratia;
- sa inlature obiceiurile daunatoare (imbracaminte stramta, tabagism,
mese copioase).
d) Surse de dificultate in satisfacerea nevoii:
- Surse de ordin fizic:
- Alterarea mucoasei nazale, faringe, bronsice, traheale sau
parenchimului pulmonar; tabagism;
- Obstructia cailor respiratorii; obezitatea; bandaje toracice;
dezechilibru hidroelectolitic; durere.

46
- Surse de ordin psihologic:
- Anxietate;
- Stress;
- Situatia de criza.
- Surse de ordin sociologic:
- Aerul poluat, umed;
- Altitudinea inalta.
- Lipsa cunoasterii:
- Cunoasterea de sine;
- Cunoasterea mediului ambient;
- Cunoasterea altor personae.
e) Dependenta in satisfacerea nevoii:
- Alterarea vocii:
- Disfonie- tulburari ale emisiunii vocale, interesans inaltimea,
intensitatea si timbrul vocii. Se manifesta sub forma de raguseala,
voce stinsa, voce aspra;
- Afonie- imposibilitatea de a vorbi;
- Senzatia de sufocare- lipsa de aer.
- Dispneea- respiratie anevoioasa. Provocata de numeroase cauze: mai
frecvent de bolile de inima si plamani dar si a cailor respiratorii
superioare. Pacientul este anxios.
- Ortopnee- pozitie fortata, cu bratele atarnate pe langa corp,
bolnavul stand sezand (pozitie care favorizeaza respiratia);
- Apnee- oprirea respiratiei;
- Bradipnee- reducerea frecventei respiratiei;
- Tahipnee- cresterea frecventei respiratiei;
- Amplitudine modificata- respiratie superficiala sau profunda;
- Hoperventilatie- patrunderea unei cantitati mari de aer in plamani;
- Hipoventilatie- patrunderea unei cantitati mici de aer in plamani;
- Tuse- expiratie fortata;
- Hemoptizie- hemoragie exteriorizata prin cavitatea bucala,
provenind de la nivelul cailor respiratorii- plamani;
- Mucozitati (sputa)- amestec de sectretii din arborele traheo-
bronsic.
- Dispnee de tip Cheyne- Stokes- respiratie din ce in ce mai
frecventa ajunsa la un grad maxim, dupa care frecventa scade
treptat si este urmata de o perioada de apnee. Ciclul se reia.
- Dispnee Küsmaul- inspiratie lunga urmata de o expiratie fortata,
apnee. Ciclul se reia.
- Zgomote respiratorii- de diferite tipuri:
- Crepitante;

47
 - Romflante;
- Sibilante.
- Cianoza- tegumente vinete la nivelul extremitatilor: nas, buze,
lobul urechii, unghii.
- Obstructia cailor respiratorii:
- Respiratie dificila pe nas- bolnavul respire pe gura;
- Secretii abundente nazale- secretii mucoase, purulente sau
sanghinolente, care impiedica respiratia;
- Epistaxis- hemoragie nazala;
- Deformari ale nasului- deviatie de sept, traumatisme;
- Stranut- expirare fortata;
- Aspiratie pe nas- smiorcait;
- Tuse- cu caracter de tuse uscata sau umeda, persistent;
- Cornaj- zgomot inspirator cu caracter de sueratura, se aude de la
distant;
- Tiraj- depresiune inspiratorie a partilor moi ale toracelui
suprasternal, epigastru, intercostal.
f) Interventiile asistentului medical:
- Pacientul sa respire liber, pe nas:
- Indeparteaza secretiile nazale la nivelului nasului;
- Umezeste aerul din incapere;
- Asigura un aport sufficient de lichide pe 24 de ore.
- Pacientul sa nu devina sursa de infectie:
- Educa pacientul pentru a folosi batista individuala, de unica
folosinta;
- Educa pacientul pentru a evita imprastierea secretiilor nazale.
- Oprirea epistaxisului:
- Aseaza paacienul in decubit dorsal, cu capul in hipeextensie;
- Comprima cu policele, pe septul nazal, nara care sangereaza timp de
5-10 minute;
- Aplica comprese reci pe frunte, nas sau ceafa;
- Recomanda pacientului sa nu-si sufle nasul.
- Pacientul sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre:
- Umezeste aerul din incapere
- Recomanda pacientului repaus vocal absolut;
- Favorizeaza modalitati de comunicare nonverbal.
- Pacientul sa inghita fara dificultate;
- Intrerupe alimentatia solida;
- Recomanda gargara cu solutii antiseptic;
- Alimenteaza pacientului cu lichide caldute.
- Pacientul sa fie echilibrat psihic- pregateste psihic pacientul, in vederea
aplicarii tehnicilor de ingrijire si in vederea aspirarii secretiilor bronsice.

48
 - Pacientul sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectie- invata pacientul
sa evite schimbarile bruste de temperature si de asemenea, aglomeratiile.
- Pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie:
- Invata pacientul sa tuseasca, sa expectorizeze sis a colecteze sputa;
- Umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata;
- Aspira secretiile bronsice, daca este cazul;
- Invata pacientul sa faca gimnastica respiratorie;
- Asigura pozitia sezanda sau semisezanda a pacientilor cu dispnee;
- Invata pacientul sa renunte la obiceiurile daunatoare (fumat);
- Administreaza tretamentul prescris: antitusive, expectorante,
bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronsice.
- Pacientul sa fie echilibrat psihic:
- Asigura pozitie antalgica;
- Invata pacientul sa utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregateste psihic pacientul, in vederea oricarei tehnici la care va fi
supus.

2. Nevoia de a avea o buna circulatie- functia prin care se realizeaza miscarea

sangelui, in interiorul vaselor sangvine.
a) Independenta in satisfacerea circulatiei:
Pulsul- expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan
osos si este sincrona cu sistola ventriculara
- Factori care influienteaza pulsul:
- Factori biologici:
- varsta- la copilul mic frecventa este mai mare decat la adult;
de asemenea si la varstnici;
- inaltimea corporala- persoanele mai scunde au frecventa mai
mare decat cele inlet;
- somnul- frecventa pulsului in timpul somnului este mai redusa;
- alimentatia- in timpul digestiei frecventa pulsului creste;
- efortul fizic- determina cresterea frecventei pulsului, care scade
dupa incetarea efortului.
- Factori psihologici:
- Emotiile;
- Plamsul; produc cresterea frecventei pulsului.
- Mania.
- Factori sociali:
- Mediul ambient- prin concentratia de O2 a aerului inspirit,
influientand frecventa pulsului.
b) Manifestari de independent:
- Frecventa:
- La nou-nascut- 130- 140 puls.∕min;
49
 - La copilul mic- 100-120 puls∕min;
- La 10 ani- 90- 100 puls∕min;
- La adult- 60- 80 puls∕min;
- Varstnic- peste 80-90 puls∕min.
- Ritm- pauzele dintre pulsatii sunt egale, pulsul este ritmic.
- Amplitudine- este determinate de cantitatea de sange existenta in vase.
Este mai mare cu cat vasele sunt mai aproape de inima. La arterele
simetrice, volumul pulsului este egal.
- Tensiunea pulsului- este determinate de forta necesara in comprimarea
arterei, pentru ca unda pulsatila sa dispara.
- Celeritatea- reprezinta viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile;
- Coloratia tegumentelor- coloratia roz a tegumentelor inclusive a
extremitatilor. Tegumentele sunt calde.
Tensiunea arteriala- presiunea exercitata de sangele circulant asupra
peretilor arteriali. TA scade de la centru spre periferie.
Factori care determina TA:
- Debutul cardiac;
- Forta de contractie a inimii;
- Elasticitatea si calibrul vaselor;
- Vascozitatea sangelui.
a) Factori care influienteaza TA:
- Factori biologici:
- Varsta: TA mai mica la copii si creste pe masura ce inainteaza in
varsta; se stabileste la adult; creste usor la varstnic;
- Somnul: TA in timpul somnului este mai mica decat in perioada de
veghe;
- Activitatea – efortul fizic produce cresterea TA
- Factori psihologici:
- Emotiile;
- Bucuriile determina cresterea TA.
- Anxietatea
- Factori sociologici:
- Climatul:
- Frigul-produce vasoconstrictie deci, si cresterea TA;
- Caldura- produce vasodilatatie deci, si scaderea TA.
b) Manifestari de independenta
- TA max se obtine in timpul sistolei ventriculare;
- TA min se obtine in timpul diastole.

Varsta TA max TA min

1- 3 ani 75-90mmHg 50-60 mmHg

50
 4-11 ani 90-110 mmHg 60-65mmHg
12-15 ani 100-120mmHg 70-75mmHg
Adult 115-120mmHg 75-90 mmHg
Varstnic Peste 150 mmHg Peste 90 mmHg

c) Interventiile asistentului medical pentru mentinerea independentei

circulatiei:

Asistenta educa pacientul:

- Pentru asigurarea conditiilor igienice din incapere;

- Sa-si mentina tegumentele curate, integre;
- Sa aiba o alimentative echilibrata, fara exces de grasimi, de clorura de
sodium;
- Sa evite tutunul, consumul exagerat de alcool;
- Sa evite sedentarismul;
- Sa poarte imbracaminte lejera, care sa nu stanjeneasca circulatia.
d) Dependent in satisfacerea nevoii:
- Tegumente modificate:
- Reci, palide, datorita irigarii insuficientei a pielii;
- Cianotice- coloratia violacee a unghiilor, buzelor, lobului urechii;
- Modificari de frecventa a AV
- Tahicardie- cresterea AV;
- Bradicardie- scaderea AV.
- Modificari de volum ale AV:
- Puls filiform, cu volum foarte redus, abia perceptibil;
- Puls asimetric- volum diferit al pulsului la artere simetrice.
- Modificari de ritm ale AV:
- Puls aritmic- pause inegale intre pulsatii;
- Puls dicrot- se percep doua pulsatii, una puternica si alta slaba,
urmata de pauza.
- Modificari ale TA:
- HTA –cresterea TA;
- hTA- scaderea TA;
- Modificari ale TA diferentiale- variatiile TA max si TA min nu se fac
parallel;
- TA difera la segmente simetrice.
- Hipoxemie cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata
- Hipoxie despre sine, despre altii, despre obiceiurile daunatoare.
e) Surse de dificultate
- De ordin fizic- alterarea muschiului cardiac, a peretilor arteriali, venosi,
obstructii arteriale, supraincarcarea inimii;

51
 - De ordin psihologic- anxietatea, stressul, situatia de criza;
- Lipsa cunoasterii- cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata,
despre sine, despre altii, despre obiceiurile daunatoare.
f) Interventiile asistentului medical
- Pacientul sa prezinte circulatie adecvata:
- Invata pacientul:
- Sa intrerupa consumul de tutun, alcool;
- Sa aiba alimentative bogata in fructe, zarzavaturi;
- Sa reduca grasimile si NaCl din alimentative;
- Administreaza medicatia prescrisa: tonice cardiac, antiaritmice,
diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase,
anticoagulante;
- Urmareste efectul medicamentelor;
- Aplica tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii avtive, passive,
masaje.
- Pacientul sa fie echilibrat psihic:
- Informeaza pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de
effort pe care poate sa-l depuna, asupra importantei continuarii
tratamentului medicamentos.

3. Nevoia de a bea si de a se alimenta

O alimentatie adecvata trebuie sa contina toti factorii necesari mentinerii
vietii si asigurarii tuturor functiilor organismului in conditii normale: glucide,
proteine, lipide, vitamine, apa, saruri minerale.
Glucidele (hidratii de carbon)- sursa principal energetic a organismului.
Necesarul de glucide este de: 4-6 g∕kg corp∕24 ore. La copii, aportul de glucide
trebuie marit in boli febrile, casexie, denutritie, afectiuni hepatice si renale.
Proteinele- reprezinta materialele plastic ale organismului, fiind material
prima a fermentatiilor si a hormonilor. Necesarul zilnic este de: 4-6 g∕kg
corp∕zi. Aportul insufficient, de lunga durata, determins scaderea proteinelor
plasmatice, distrugerea parenchimului hepatic, aparitia unei anemii si la
retentia apei in organism, cu formare de edeme. Cresterea cantitatii de proteine
este indicate in sarcina si alaptare, arsuri, anemii, evacuari pleurale si
abdominal, postoperator, iar scaderea cantitatii in boli renale, afectiuni febrile.
Lipidele- pe langa rolul lor energetic, lipidele intra in compozitia tesutului
nervos si a stromei eritrocitare. Necesarul este de 1-2 g∕kg corp∕zi. Ratia de
grasimi se va reduce in cazul tulburarilor in metabolismul lor, in insuficienta
glandelor care intervin in digestia si metabolizarea lor (insuficienta pancreatica,
hepatica, nefroza lipoidica, DZ, obezitate), boli febrile. Ratia de grasimi se
mareste in stari de subnutritie, hipertiroidism.
52
 Vitaminele- sunt necesare ptr. mentinerea metabolismului normal al
organismului. Necesarul de vitamine este: 150 mg vit.C;25 mg vit.B1, 6 mg
vit.B6; 8 mg vit.PP; 20 mg vit.K. Cantitate asigurata prin consumul de fructe,
legume, salate, sucuri de fructe.
Apa si sarurile minerale- in apa se petrec toate reactiile biochimice din
organism, sarurile minerale fiind necesare ca substante structural si
catalizatoare. Necesitatile zilnice de apa este de 2500-3000ml si 4g Na, 3-4 g
K,2 g Ca, 0,15 g Mg, 18 gFe, 6 g Cl.
a) Manifestari de independenta:
- Cavitatea bucala;
- Deprinderi alimentare;
- Masticatia;
- Reflex de deglutitie;
- Digestive;
- Apetit;
- Foame;
- Satietate;
- Hidratare;
- Gust si valoare acordate mancarii.
b) Interventiile asistentului pentru mentinerea independentei in satisfacerea
nevoii:
- Asistentul calculeaza necesarul de calorii pe 24 de ore in functie de
activitate:
- In repaos, 25 cal/kg corp/24h
- Activitate usoara, 35-40 cal/kg corp/24h
- Activitate medie, 40-45 cal/kg corp/24 h
- Activitate intense, 45-60 cal/kg corp/24 h
- In functie de varsta:
- Plus 20-30% la copii
- Minus 10-15% la varstnici.
- Asigura echilibrul intre elementele energetic si cele neenergetice (apa,
vitamine, saruri minerale)
- Asigura echilibrul intre principiile nutritive fundamentale astfel: 50-55 %
hidrati de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide
- Asigura echilibrul intre produsele de origine animal si vegetala:
- 40% proteine animale
- 60% proteine vegetale
- 35% lipide animale
- 65% lipide vegetale
- Asigura echilibul intre aciditate si alcalinitate

53
- Calculeaza nr. de calorii/kg corp/zi in stari fiziologice: sportive, sarcina si
alaptare:+30%
- Ratia alimentara sa cuprinda alimente din toate grupele
- Cerceteaza gusturile si deprinderile alimentare ale individului
c) Dependente in satisfacerea nevoii
- Alimentatia inadecvata prin deficit
- Alimentatia inadecvata prin surplus
- Dificultate de a se alimenta si hidrata
- Dificultate de a urma dieta
- Greturi sau varsaturi
- Refuz de a se alimenta, hidrata
d) Surse de dificultate:
- Alterarea mucoaselor cailor digestive
- Alterarea parenchimului hepatic sau a cailor biliare
- Obstructii, tumori, strangulari
- Tubaj nazo-gastric
- Supraincarcare
- Dezechilibre ( durere, dezechilibre metabolice, electrolitice, endocrine,
neurologice)
- Tulburari de gandire
- Anxietate
- Stress
- Situatie de criza
- Foame
- Malnutritie
- Lipsa de cunostinte
- Insuficienta cunoastere de sine, a celorlalti, a mediului inconjurator
e) Manifestari de dependenta
- Anorexie- lipsa poftei de mancare;
- Disfagie- greutate de inghitire;
- Conditia cavitatii bucale;
- Starea tegumentelor;
- Digestive;
- Deprinderi alimentare;
- Hidratare;
- Semne de dezechilibru;
- Gust si valoare acordate mancarii;
f) Interventiile asistentului medical
- Aseaza pacientul in pozitia semisezand, sezand sau in decubit dorsal, cu
capul intr-o parte;
- Protejeaza lenjeria cu o musama si aleza, in functie de pozitia pacientului;
- Ajuta pacientul in timpul varsaturilor;

54
 - Il invata sa inspire profund;
- Aplica tratamentul medicamentos: antiemetice, vitamine, saruri minerale;
- Incurajeaza pacientul;
- Reduce sau opreste aportul de lichide si alimente;
- Alimenteaza pacientul parenteral cu perfuzii cu Glucoza 5%, 10%, 20%,
33%, 40%, vitamine si electrolizi;
- Calculeaza nr. de cal. in functie de diferite stari patologice: adauga 13%
pentru fiecare grad de Tº peste 37ºC; 20-30% pentru agitatie, convulsii;
- Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati de
lichide reci, oferite cu lingurita;
- Constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in
mentinerea sanatatii;
- Face bilantul lichidelor ingerate si a celor eliminate;
- Asigura un climat cald, confortabil;
- Incurajeaza pacientul;
- Ii explica scopul interventiilor.
4. Nevoia de a elimina

Excretia deseurilor se realizeaza prin mai multe cai:

- Aparat renal;
- Piele;
- Aparat respirator;
- Aparat digestive;
- Aparat genital feminine;
- Varsaturi si sputa (in stari patologice).
a)Urina
- Cantitate: in functie de varsta
- Nou- nascut: 30-300 ml/zi;
- Copii: 500-1200ml/zi;
- Adult: 1200-1400ml/zi;
- Frecventa:
- Nou-nascut: mictiuni frecvente;
- Copil: 4-5/zi;
- Adult: 5-6/zi;
- Varstnic: 6-8/zi;
- Ritmul:
- ⅔ din nr. mictiunilor in timpul zilei;
- ⅓ noaptea;
- Culoare:
- Galben deschisa;
- Culoare inchisa- regim bogat in carne;
- Culoare deschisa- regim vegetarian
55
 - Roz- rosu caramiziu- tratament cu Piramidon;
- Albastru-verde- tratament cu albastru de metilen;
- Cafeniu- rosu sau brun negru- tratament cu chinina sau acid salicylic;
- Mirosul:
- De bulion- urina proaspata;
- Amoniacal- dupa un timp;
- Reactia:
- Acida- pH intre 4,5-7
- Aspect- clar, transparent la inceput, tulbure, dupa un timp.
- Densitate- 1010-1025
b) Scaunul
- Frecventa:
- 1-2/zi sau unul la 2 zile- la adult;
- 3-4/zi la nou-nascut, pana la luna a VI-a cand se reduce la 1-2/zi;
- Orarul-ritmic, la aceeasi ora, dupa trezire;
- Cantitatea- 150-200g materii fecale;
- Consistent- pastoasa, omogena;
- Forma- cilindrica, cu diametrul de 3-5 cm;
- Culoarea:
- Bruna –la adult;
- Deschis-galben- regim lactate;
- Brun inchis- regim carnat;
- Negru- alimente care contin sange;
- Verde- legume verzi;
- Brun-negru-Bi;
- Negru-verzui- Fe;
- Alb-Ba;
- Negru-mat- carbine
- La sugari- galben auriu
- In primelr 2-3 zile de la nastere- verde brun.
- Mirosul-fecaloid
- Sugar-usor acru.
c) Interventiile asistentului pentru mentinerea independentei in satisfacerea
nevoii:
- Cerceteaza deprinderile de eliminare ale pacientului;
- Planifica programul de eliminare;
- Planifica exercitii fizice;
- Il invata tehnici de relaxare;
- Cerceteaza deprinderile alimentare ale pacientului;
- Recomanda consumarea alimentelor si a lichidelor ce favorizeaza
eliminarea.
d) Dependenta in satisfacerea nevoii:
- Eliminarea urinara inadecvata cantitativ si calitativ:
56
 - Poliurie;
- Trecatoare durabila sau permanenta;
- Oligurie;
- Anurie;
- Polakiuria;
- Nicturia;
- Disuria;
- Hematuria;
- Albuminuria;
- Glicozuria,izostenuria, hipostenuria, hiperstenuria;
- Edeme;
- Urina tulbure;
- Greturi, varsaturi.
- Retentie urinara;
- Glob vezical;
- Mictiuni;
- Polakiurie.
- Incontinent de urina si materii fecale;
- Incontinenta urinara;
- Enurezis;
- Incontinent de fecale;
- Iritarea tegumentelor regiunii anale.
- Diaree;
- Frecventa;
- Consistenta;
- Cantitatea;
- Culoarea;
- Mirosul;
- Aspect deosebit si cu elemente anormale;
- Crampe;
- Colica;
- Durere locala;
- Semne de deshidratare.
- Constipatie;
- Varsaturi;
- Eliminare menstrual inadecvata;
- Diaforeza;
- Expectoratie;
- Deshidratare.
e) Interventiile asistentului medical:
- Pacientul sa aiba mistiuni spontane;
- Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate;
- Pacientul sa-si recapete controlul sfincterelor;

57
 - Pacientul sa aiba tranzit intestinal in limite fiziologice;
- Pacientul sa-si satisfaca celelalte nevoi fundamentale;
- Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- Pacientul sa menajat fizic in timpul varsaturii;
- Pacientul sa aiba echilibrul psihic;
- Pacientul sa nu devina sursa de infectii nasocomiale.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Interventiile asistentului medical pentru mentinerea nevoii de a dormi, a

se odihni:

- Mentine conditiile necesare somnului, respectand dorintele si deprinderile

persoanei;
- Observa daca perioadele de relaxare, de odihna sunt in raport cu
necesitatile organismului si munca depusa;
- Ii explica mecesitatea mentinerii unei vieti ordonate;
- Il invata tehnici de relaxare si modalitati care sa-I favorizeze somnul prin
discutii, demonstratii, material documentar.
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Interventiile asistentului medical in satisfacerea nevoii:

- Invata persoana sa-si aleaga imbracamintea corespunzatoare climei,

temperaturii mediului inconjurator, activitatii, varstei;
- Exploreaza gusturile si semnificatia vestmintelor la fiecare persoana;
- Incurajeaza persoana pentru ca sa-si aleaga singur imbracamintea,
ornamentele, accesoriile dorite;
- Pacientul sa cunoasca importanta satisfacerii nevoii de a se imbraca,
dezbraca in cel mai scurt timp;
7. Nevoia de a evita pericolele

Interventiile AM in satisfacerea nevoii:

- Educa pacientul ptr. evitarea poluarii atmosferei cu praf, incarcatura

microbiana prin stergerea umeda a mobilierului si aerisirea incaperilor;
- Indeparteaza sursele cu miros dezagreabil;
- Face educatie pentru prevenirea accidentelor, verifica daca sunt respectate
normele de securitate a muncii, normele ergonomice in unitatile cu
activitati cu risc de accidente;
- Exploreaza pericolele reale si cele potentiale la locul de munca si la
domiciliu;

58
 - Supravegheaza daca sunt respectate normele de igiena, salubritate,
dezinfectie, dezinsectie, deratizare si circuitele functionale;
- Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si
infectii;
- pacientul sa fie echilibrat psihic.
8. Nevoia de a comunica

Interventiile AM pentru mentinerea independentei nevoii de a comunica:

- Exploreaza impreuna cu pacientul, mijloacele sale de comunicare;

- Invata pacientul sa:
- mentina integritatea simturilor;
- utilizeze mijloacele specific de exprimare a sentimentelor, emotiilor;
- aiba o atitudine de receptivitate si de incredere in alte persoane;
- mentina legaturi cu persoanele apropiate
- Pacientul sa foloseasca mijloace de comunicare adecvate starii sale;
- Pacientul sa fie compensate sensorial;
- Pacientul sa fie orientat in timp, spatiu si la propria persoana;
- Pacientul sa se poata afirma, sa aiba perceptive pozitiva de sine;
- Pacientul sa fie echilibrat psihic.
9. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Interventiile AM ptr. mentinerea independentei

- AM exploreaza nevoile de cunoastere ale pacientului;

- Elaboreaza obiective de studio cu pacientul;
- Sustine motivarea pacientului fata de cunostintele care urmeaza sa le
dobandeasca;
- Prezinta material cu subiecte interesante, attractive;
- Pacientul sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi noi.

59
60
 V.STUDII DE CAZ
A.Studiul I

1.CULEGEREA DATELOR

 domnul G.V. , pensionar in vârstă de 61 de ani;

 căsătorit cu d-na G.M., cu 2 ani mai tânără decât dânsul;
 are doi fii, căsătoriți.

Din relatările aparținătorilor am aflat că pacientul obişnueşte să fumeze în

jur de 30 de țigări pe zi, să bea 2-3 cafele pe zi şi în jur de 1 litru de vin pe zi.
Are o viată destul de activă, deşi la pensie dânsul obişnuia să mai meargă, în
jur de 4-5 ore pe zi la un salon de coafură, unde vreme de 40 de ani a obişnuit
să mearga zi de zi, mergea zilni în parc unde se întânlea cu prietenii, îi place să
se uite la televizor, să citească, să asculte muzică clasică. Locuieşte în Bacău,
într-un apartament cu 4 camere, împreună cu soția, unul dintre fii săi, cu soția
acestuia si cele două fice de 8 şi respectiv 15 ani.

Pacientul se internează în secția Neurologie în data de 4.І.2008, la ora

12.30, cu următoarele manifestări de dependență:

 tulburări de deglutiție;
 incontinență urinară;
 neliniştit, agitat, anxios, nu accept ajutorul soției, refuză să se alimenteze;
 hemiplegie dreaptă;
 afazie
Aflu de la soție că în dimineața (în jur de ora 10.oo) zilei de 4 ianuarie
2008, când pacientul s-a trezit(cu o seară înainte adormise în jur de ora 2.oo
noaptea), a observant că acesta nu poate să vorbească, nu-şi poate mişca brațul
drept si membrul inferior drept. A chemat fiul, care la rândul său a chemat
salvarea şi l-a adus la clinic.
Ajuns la clinică, unde era de gardă d-na DR. D.A. care îl şi ia în primire.
După măsurarea funcțiilor vitale( TA 160- 90 mmHg; AV 64b/min; R 20/min)
si efectuarea examenului clinic general i s-a pus diagnosticul de ACCIDENT
VASCULAR CEREBRAL ischemic cu hemiplegie dreapta, predominant
brahiala, afazie motorie.

2. PROBLEMELE PACIENTULUI

61
  alterarea mobilității fizice;
 deficit de autoîngrijire;
 incontinență urinară
 risc de alterare a integrității pielii;
 risc de alterare a nutriției;
 incapacitatea de a comunica;
 alterarea imaginii de sine;
 circulație inadecvată;
 riscul de apariție a sindromului de inutilitate social.

Pacientul este internat în secția Neurologie, fiindu-i recoltate imediat

probe de sânge, îi asigur alimentația deocamdată pasivă prin punerea unei
perfuzii.

In continuare voi prezenta evolutia bolii d-lui GV pe zile si manevrele

executate de mine din proria initiative si a celor care mi le spune d-na dr. DA.

62
 DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE ACTIUNILE A.M. PROPRII SI EVALUARE
INGRIJIRE DELEGATE
1.Alterarea comunicarii - d- l GV sa - am evaluat capacitatea d-lui GV de a - d-l GV se face
verbale comunice cu vorbi, citi si scrie; inteles:
Cauze: echipa de - vorbesc lent cu dansul; - non-verbal;
- dificultatea de a ingrijire (cu - am formulat intrebari la care d-l GV - verbal;
vorbi; mine, celelalte putea sa raspunda prin ”da“ sau “nu” - se simte mai
- afazie; cadre medicale si sau prin semne caracteristice; putin
- diminuarea personalul - am folosit alte mijloace de comunicare frustrate in
auzului. auxiliar) si cu (semne); nevoia de
familia (non - l-am incurajat pe d-l GV sa vorbeasca comunicare.
verbal si/sau ori de cate ori simte nevoia sa o faca, l-
verbal) pentru a- am laudat si incurajat de fiecare data
si exprima cand a vorbit, pentru eforturile depuse;
nevoile - am informat si am educat familia cu
esentiale. privire la alterarea comunicarii verbale a
d-lui GV.
2.Alimentatia - d-l GV sa - inainte de a incepe alimentatia p.o. am - i-am urmarit
inadecvata: deficit primeasca evaluat capacitatea d-lui GV de curba ponderala;
Cauze: alimente care sa deglutitie; - in primele zile
- dificultate in corespunda din - pentru a asigura rotatia de partea pacientul a
masticatie; punct de vedere sanatoasa in timp ce mananca, am intors scazut in
- dificultate de calitativ si capul d-lui GV; greutate, pentru
deglutitie; cantitativ. - i-am adus d-lui GV alimente usor de ca incepand din
- aport insuficient inghitit (moi, pastoase), alimente care a treia zi de
de alimente. erau la o temperature adecvata; spitalizare sa
- am diversificat alimentatia in functie de inceapa a lua in

63
 gustul bolnavului si de evolutia bolii; greutate.
- am stabilit, impreuna cu pacientul orarul
meselor;
- am planificat timpul de odihna;
- la inceput am alimentat pacientul cu
perfuzie, la prescriptia medicului;
- d-l GV folosea proteze dentare, pe care
l-am incurajat sa le foloseasca;
- i-am oferit pacientului lichidele treptat
cu tubul de plastic, cana cu cioc, cana si
la urma cu paharul;
- i-am dat pacientului un supliment bogat
in calorii, proteine si vitamine, cu avizul
medicului.
3.Alterarea mobilitatii - pacientul sa - am asezat membrele pacientului in - d-l GVsi-a
fizice atinga o pozitie functionala; reluat progresiv
Cauze: autonomie - am mobilizat pasiv pacientul de ”n“ motilitatea;
- deficit motor si maxima in ori/zi; - si-a fortificat
senzorial; deplasare in - dupa cateva zile am mobilizat activ treptat
- diminuarea fortei functie de pacientul; musculature.
musculare. gravitatea - l-am incurajat pe d-l GV sa se
paraliziei. mobilizeze in pat;
- l-am invatat sa se ridice la marginea
patului;
- cand a putut, l-am incurajat sa mearga
pe propriile sale picioare cat mai mult
posibil si l-am ajutat cand am vazut ca

64
 se chinuia sa mearga, anticipandu-i
miscarile;
- l-am invatat (si incurajat) cum sa
foloseasca mijloace ajutatoare in
deplasare ca fotoliul rulant sau bastonul;
- am stabilit de comun accord un program
in care sa alternez perioadele de odihna
cu cele de activitate;
- i-am continuat procedurile de
kinetoterapie;
- l-am felicitat pentru progresele facute zi
de zi si l-am incurajat sa continue.
4.Alterarea conceptiei - d-l GV trebuie - am ascultat si inteles pacientul cand si-a - d-l GV are
despre sine incurajat sa exprimat sentimentele si temerile sale incredere in
Cauze: eccepte fata de problemele legate de infatisarea propriile sale
- modificarea modificarea sa; forte, fapt care il
imaginii imaginii sale - am ajutat pacientul sa-si identifice va ajuta sa
corporale; corporale. resursele si punctele sale forte pentru a treaca peste
- pierderea unei depasi situatia; handicapul sau;
functii fizice; - am rugat pacientul sa aiba incredere in - accepta
- sentiment de mine si in colegii mei din echipa imaginea sa
devalorizare. medicala de pe sectie; corporala si
- l-am invatat sa colaboreze la efectuarea spera ca va
tratamentelor, felicitandu-l pentru reveni la statatul
fiecare progress facut; sau social pe
- l-am facut sa inteleaga gradu sau de care l-a avut
handicap si i-am corectat informatiile inaintea AVC

65
 eronate ajunse la el din greseala despre (reintegrarea sa
handicapul sau; in familie, la
- -am evitat criticarea pacientului dar si locul de munca,
supraprotectia sa. relatiile cu
prietenii)
5.Lipsa autonomiei in Pacientul sa-si dzvolte - l-am incurajat sa manance degajat, - d-l GV a avut
ingrijiea personala capacitatea penru: cantitati mici si mestecand bine; incredere in
(incapacitatea de a se - a se hrani - l-am ajutat sa-si pregateasca singur mine si mi-a
spala partial sau total) singur; alimentele (taiere, pasare); relatat factorii
- alimentatia; - a se imbraca - l-am educat sa practice o buna igiena care-i limitau
- imbracare; singur; bucala; autonomia;
- ducere la toaleta. - a se spala - am ales impreuna o imbracaminte - a mancat cu
Cauze: singur; adecvata si il ajut sa se imbrace; minimum de
- deficit motor; - a folosi singur - il programez la efectuarea ingrijirilor ajutor;
- lipsa de toaleta in termen (toaleta partiala sau totala) in - a reusit sa se
coordonare a de cateva zile. colaborare cu el; spele sis a se
miscarilor; - ii arat ca am rabdare si intelegere fata imbrace singur;
- atrofie muscular. de el, asigurandu-i intimitate pentru - pacientul a
efectuarea toaletei; acceptat sa-mi
- i-am pus la indemana bazinetul si ceara ajutor
urinarul, ajutandu-l in caz de nevoie; cand a mers la
- il dotez cu anumite material auxiliare toaleta;
ptr. a-i favoriza la maxim autonomia; - este optimist
- am respectat perioadele de odihna ale chiar si dupa
d-lui GV; rezultate
- am observant integritatea tegumentelor minime;
si mucoasele in timpul efectuarii - arata un interes

66
 diferitelor tehnici de ingrijire; crescut pentru
- l-am incurajat si chiar felicitat pe d-l ingrijirile
GV pentru fiecare pas facut; personale.
- am informat si chiar insistat la sotia d-
lui GV cu privire la nevoile sale;
- am insotit pacientul la toaleta cand
starea lui nu a permis sa mearga singur
la toaleta.
6.Riscul alterarii - d-l GV si - i-am explicat pacientului consecintele - nu au aparut
dinamicii familial familia sa posibile imobilizarii si masurile de escare si pielea
Cauze: trebuie sa se prevenire luate; pacientului a
- modificarile adapteze - am prevenit aparitia escarelor prin ramas integra.
fizice, psihice situatiei nou folosirea colacului de cauciuc si prin
sisociologice create legate de schimbarea pozitiei d-lui GV din 2 in 2
legate de boala. boala. ore;
- i-am masat tegumentele, l-am antrenat
la schimbarile de pozitie pe cat posibil;
- am asigurat in permanenta lenjeria de
corp si de pat sa fie curate si uscate;
- l-am educat pe d-l GV privind
importanta unei alimentatii si a unei
hidratari de buna calitate.
7.Riscul de accident - pacientul sa - i-am explicat d-lui GV riscurile unor - d-l GV spune ca
(cadere, ranire) inteleaga accidente si masurile luate ptr. a-l a inteles ceea ce
Cauze: masurile de proteja; i-am explicate
- deficit motor si securitate luate - am amenajat mediul inconjurator u;
sensorial; pentru a pentru evitarea caderilor (am protejat - pacientul nu a

67
 - alterarea preintampina patul cu bare); avut accidente
constiintei. caderea din pat, - i-am explicat ca poate, si chiar trebuie pe perioada in
ranirea. sa o faca, cere ajutor ptr. ridicarea din care a stat
pat; internat in
sectia noastra.

Pe data de 26.I.2008 d-l GV isi revenise in proportie de 90%, fiind externat cu un prognostic ameliorat si cu un
tratament pe durata de o luna, cand urmeaza sa revina la control. La o luna de la externare d-l GV a revenit in sectia noastra,
la control si se pare ca este refacut in proportie de 95%, urmand ca dansul sa revina la contol periodic la fiecare trei luni in
urmatorul an, sa respecte tratamentul prescris de dr., sa respecte regimul alimentar, iar apartinatorii sa-i asigure un climat de
siguranta si liniste.

68
B. STUDIUL II.
1.CULEGEREA DATELOR:

 N.M., 51 de ani, profesor la liceu;

 Casatorit, 2 copii majori;
 Conditii de locuit bune, apartament cu 3camere;
 Sotia lucreaza;
 Copii, unul salariat iar celalat student la medicina in anul IV, care depinde
in proportie de 50%de familie;
 Veniturile familiei- medii, completate cu venituri provenind din
agricultura posedand o casa la tara si gradina, care satisfac nevoile de
legume si zarzavaturi ale familiei;
 Este de religie ortodoxa, nepracticant.

Pacient cunoscut cu HTA std.II din 1996, urmand tratament cu Tertensif

SR 1 cpr./zi, Enap 10 mg 1 cpr./zi;si CID, urmand un tratament cu Preductal
MR 2cpr./zi.

Racientul se interneaza in sectia Neurologi pe data de 15 mai 2008, la ora

22.30 cu urmatoarele manifestari de dependenta:

- tulburari de deglutitie;
- incontinent urinara;
- neliniste;
- agitatie;
- anxietate;
- nu accepta ajutorul sotiei;
- refuza sa se alimenteze;
- hemiplegie dreapta;
- afazie.

Istoricul bolii. Aflu de la sotie ca in dimineata zilei de 15 mai d-l NM s-a

trezit ca in fiecare dimineata, s-a spalat, imbracat, a luat micul dejun impreuna
cu sotia, si-a luat medicamentele pentru HTA si CID si apoi au plecat impreuna
la service, avand ore de la 09.00 si pana la 14.00. Au venit acasa, s-au odihnit de
pranz, seara au luat cina, si-a luat medicamentele si apoi a dorit sa se uite la
televizor, la o emisiune pe teme politice. In timpul emisiunii I s-a facut rau,
sotia speriindu-se a chemat salvarea, care la transportat la spital.

La internare pacientul nu comunica verbal.

69
 Pacientul prezinta :

- TA- 150-80;
- AV-60 puls/min;
- R- 20 resp/min;
- T-37,5ºC.

Dg. medical: AVC ischemic cu hemiplegie dreapta.

Date de laborator in ziua internarii:

- Ht=40;
- Hb=12,07%;
- Formula leucocitara: NS= 2%, NNS=60%;
- TGO=15 U/l;
- TGP=20 U/l;
- Cholesterol-245 mg/dl;
- Trigliceride- 315 mg/dl;
- Glicemie=88 mg/dl;
- Uree= 10,30 mmol/l;
- Ionograma serica:
- Na+=1 37 mmol/l;
- H+=6,6 mmol/l
- Ca++=0,86mmol/l

2.PROBLEMELE PACIENTULUI:

- alterarea mobilitatii fizice;

- deficit de autoingrijire;
- incontinenta urinara;
- risc de alterare a integritatii pielii;
- risc de alterare a nutritiei;
- incapacitatea de a comunica;
- alterarea imaginii de sine.

Am eliberat bolnavul de orice stransoare la nivelul gatului (i-am desfacut

nasturii la camasa si i-am scos cravata), i-am scos proteza dentara. Pacientul
este dus la examenul oftalmoscopic, dupa care este dus pentru efectuare unei
TC si a umei RMN. I-am pus o PEV cu Glucoza 10%, hidrolizat de proteine.

70
 Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
ingrijire
1.Alterarea Pacientul sa: - am asigurat o pozitie fiziologica a 17 mai
mobilitatii fizice - se efectueze miscari membrelor pacientului, cu bratele pe langa - pacientul
legata de deficitul active cu membrul corp; efectueaza usoare
motor si inferior si superior - am asezat membrele inferioare departe unul miscari active ale
sensorial, drept; de celalalt, cu colaci de vata sub calcaie; membrelor
manifestata prin: - se deplaseze cu - am mobilizat pasiv pacientul la 2 ore (ora inferior si
- incapacitatea de ajutor, cativa pasi, in 6,8….) din decubit dorsal in decubit lateral superior drept
miscare voluntara termen de 3-4 zile, apoi stang si drept; (mai reduse la cel
(hemicorp drept); pana la toaleta, in - am solicitat cooperarea pacientului la superior);
- limitarea termen de o schimbarile de pozitie; - reuseste sa se
amplitudinii de saptamana-10 zile; - in decubit lateral, sprijin bratele pacientului miste
miscare; - atinga un grad de cu patura rulata sau cu o perna, bratul impulsionandu-se
- diminuarea autonomie maxim de deasupra in semiflexie pe abdomen, iar de forta
fortei musculare. deplasare, in termen de celalalt pe langa corp; hemicorpului
doua saptamani. - am efectuat masaj, cel putin 10 minute, al stang.
spatelui si membrelor la fiecare schimbare de 18 mai
pozitie; - se ridica in pozitie
- am efectuat miscari passive ale membrelor semisezanda cu
prin miscari de flexie, extensie si rotire, de 3 mijloacele aratate
ori pe zi cate 5 minute; de mine;
- am invatat pacientul sa-si mobilizeze mana 19 mai
dreapta cu ajutorul mainii stangi; - pacientul se
- am incurajat pacientul sa-si mobilizeze deplaseaza cu
active celelalte segmente ale corpului; ajutor cativa pasi;
- am invatat pacientul sa utilizeze mijloacele 23 mai

71
 auxiliare in vederea efectuarii unor miscari, - pacientul se
cu ajutorul unor agatatoare sau fase legate de deplaseaza la
marginea patului, sa se ridice usor, tinandu- toaleta.
se cu mana stanga de acestea, de 3-4 ori/zi;
- am ajutat pacientul sa se ridice la marginea
patului, progresiv, de la cateva secunde la
cateva minute, apoi dupa 3-4 zile il sprijin in
efectuarea catorva pasi;
- am felicitat pacientul pentru fiecare progress
facut.
2.Deficit de - pacientul sa fie - am antrenat pacientul in efectuarea 15 mai
autoingrijire, din capabil sa-si satisfaca autoingrijirilor; - pacientul a fost
cauza deficitului partial nevoile de - am evaluat impreuna cu d-l NM ce poate sa alimentat pasiv in
motor, manifestat autoingrijire, de a se faca singur si ce nu poate, legat de ingrijirile prima zi cu PEV
prin: spala, de a se imbraca, de igiena: de glucoza 20%
- incapacitatea de in decurs de 3-5 zile. - se spala pe fata cu mana stanga; imbogatita cu
a se imbraca; - se spala pe dinti; electroliti,
- incapacitatea de - nu-si poate face toaleta intima; vitamine;
a se spala; - m-am ingriji sa-i fie asigurate asigurate 17 mai
- dificultatea de a ingrijirile de igiena personala (izolandu-l cu - pacientul a folosit
se alimenta; paravan) si o igiena riguroasa a cavitatii mana stanga
- incapacitatea de bucale (implic si sotia); pentru a se
a se deplasa la - dupa fiecare toaleta, am efectuat frictiuni ale alimenta, a se
toaleta spatelui, toracelui si a membrelor, cu imbraca, a se
alcoolmentolat si pudra de talc; spala pe fata, pe
- l-am ajutat in alimentative, incurajandu-l sa maini.
se alimenteze cu mana stanga si sa exerseze 18 mai

72
 cu mana dreapta; - pacientul a
- l-am ajutat sa se imbrace, sa se dezbrace, incercat in
incurajandu-l sa se foloseasca de mana permanenta sa
stanga; efectueze miscari
- i-am asigurat imbracamintea adecvata cu mana dreapta.
(pajama mai larga, cu mod de incheiere
simplu);
- l-am invatat pe d-l NM sip e sotia sa modul
de imbracare: mai intai, membrul paralizat si
apoi cel sanatos; la dezbracare invers;
- am asezat intotdeauna bazinetul si urinarul la
indemana pacientului, ajutandu-l sa le
foloseasca ori de cate ori a fost nevoie.
3.Incontinenta Pacientul sa: - i-am explicat pacientului care este cauza 16 mai
urinara legata de - prezinte diminuarea incontinentei sale si ca era o situatie - pacientul a
perturbarea episoadelor de remediabila (desi era afazic m-a inteles); suportat sonda
sfincterelor (lipsa incontinent; - i-am explicat necesitatea sondajului vezical/ foarte bine;
controlului - redobandeasca partial instituirea sondei à demeure pentru o 18 mai
nervos), continenta urinara in perioada de timp; - dupa scoaterea
manifestata prin: decurs de o saptamana- - am efectuat sondaj vezical la indicatia sondei, episoadele
- emisie 10 zile. medicului; de incontinent au
involuntara de - i-am spus pacientului sa ma cheme de fiecare fost mai rare;
urina data cand are nevoie de mine, fara nici o - pacientul a putut
jena; sa prinda urinarul
- dupa scoaterea sondei, am stabilit cu d-l NM cu mana stanga
si sotia sa un program de eliminare din 2 in sis a-l foloseasca;
2 ore, cu cresteri progressive a intervalelor; - a respectat

73
 - am urmarit diureza zilnic. programul stabilit.
4.Risc de alterare - pacientul sa prezinte - m-am ingrijit sa-i fie asigurate interventiile 17 mai
a integritatii tegumentele intact pe de la diagnostecele anterioare (igiena - pacientul avea
tegumentelor toata perioada personala, schimbarea pozitiei) pielea intact;
lezate de imobilizarii. - am masat regiunile expuse la escare de 3 ori - nu a prezentat
imobilizarea la pe zi, le-am protejat cu colaci de vata; escare sau roseate
pat. - am schimbat lenjeria de pat si de corp de cate in zonele expuse.
ori a fost nevoie;
- i-am explicat pacientului necesitatea
consumului de lichide pentru a evita
deshidraterea.
5.Risc de alterare - pacientul sa-si - am evaluat in permanenta capacitatea de 16 mai
a nutritiei prin mentina starea de deglutitie (ridic capul domnului NM si asigur - d-l NM nu a
deficit legat de nutritive prezenta, sa rotatia pe partea sanatoasa, in timp ce el prezentat semne
tulburarile de fie alimentat si hidratat mananca); de deshidratare;
deglutitie si corespunzator - am incercat administrarea orala de alimente, 17 mai
refuzul de a cantitativ si calitativ pe lichide (lapte, sucuri de fructe, ceai), - a baut din cana cu
manca. toata perioada semisolide (pireuri, legume pasate, spuma de cioc si cu paiul;
spitalizarii, 25 cal/kg mar), prin administrarea de cantitati mici la - a consumat pe
corp/zi (are 70 kg interval mici de timp, manifestand rabdare; cale orala
necesar 1750 cal); - am instituit, la indicatia medicului, perfuzii alimente lichide
- sa se hidrateze zilnice, ii explic pacientului ca este necesara, in cantitate de
utilizand cana cu cioc avand in vedere aportul alimentar mic pe 1500ml/zi si
si paiul. cale orala; semilichide;
- am educat sotia pacientului referitor la 18 mai
modul in care trebuie sa-l alimenteze - pacientul este
(pozitionarea bolnavului in pozitie hidratat

74
 semisezand sau in decubit dorsal cu capul corespunzator.
intr-o parte);
- progresiv l-am invatat sa foloseasca mana
stanga pentru sustinerea mainii drepte in
alimentare;
- am realizat impreuna cu sotia meniul (regim
hiposodat si hipolipidic), in functie de
preferintele pacientului:
- mic dejun: cereal inmuiate in lapte;
- pranz: supa de pui cu legume pasate,
piure de cartofi, spuma de mar;
- cina: mamaliga cu branza;
- am efectuat bilantul lichidian intrari- iesiri.
6.Incapacitatea - pacientul sa-si poata - am formulat intrebari simple, la care poate 17 mai
de a comunica, exprima nevoile sa-mi raspunda afirmativ sau negative prin - pacientul a utilizat
legate de utilizand comunicarea miscari ale capului, ale mainii sanatoase; mijloace eficiente
prezenta afaziei. non verbal prin gesture, - am vorbit cu pacientul tinandu-l de mana, de comunicare
scris cu mana stanga. incercand sa obtin din partea lui un gest, o non verbal prin
stranger de mana; miscari ale
- am stabilit cu domnul NM un cod al capului, prin scris
semnelor, in prezenta sotiei: cu mana stanga,
- pentru DA- o aprobare a capului; prin gesture.
- pentru NU- negare cu capul;
- doresc bazinetul- o miscare a mainii
stangi spre zona genital;
- mi-e sete/ foame- o miscare a mainii
spre gura;

75
 - as dori sa mi se citeasca ziarul- o
miscare cu mana stanga spre ochi;
- as dori sa ascult radioul- o miscare cu
mana stanga spre ureche;
- am stabilit, impreuna cu pacientul, un
program zilnic de exercitii de vorbire;
- am educat familia sa manifeste aceeasi
intelegere, sa-l mangaie, sa- vorbeasca.
7.Alterarea - pacientul sa-si - interventiile expuse anterior a ajutat 18 mai
imaginii de sine accepte modificarea pacientul sa depaseasca situatia; - avand in vedere
din cauza imaginii corporale - l-am ajutat printr-o comunicare permanenta evolutia
hemipegiei, (tranzitorie). sa se adapteze la noua situatie, convingandu- favorabila,
afaziei, l ca aceasta este tranzitorie, insistand asupra pacientul s-a mai
manifestata prin probabilitatii reversibilitatii totale a linistit, fiind mai
agitatie, neliniste, fenomenelor; optimist si
anxietate, refuzul - am explicat pacientului ca foarte mult increzator, a
de a fi ajutat de conteaza vointa sa de a se face bine, pentru a incercat sa se
sotie. depasi aceasta faza grea; adapteze la noua
- am sfatuit apartinatorii sa nu planga in situatie.
preajma pacientului, deoarece efectul poate
fi negative pentru el.

Dupa 14 zile de spitalizare d-l NM a fost externat in stare ameliorata, recomandandu-i sa respecte o alimentatie
stricta, sa-si ia zilnic medicamentele sis a revina la control.

76
C. CAZUL III.
1. CULEGEREA DATELOR

 D.L., 43 de ani, sofer de taxi;

 Necasatorit;
 Locuieste cu mama si tatal sau, intr-un apartament de 4 camere;
 Veniturile – medii constituite din pensiile parintilor si salariul sau;
 Este de religie ortodoxa;
 Fumeaza cam 2 pachete de tigari pe zi;
 Mananca in special carne de porc, avand o greutate de 120 kg.

Pacientul nu este cunoscut cu alte boli in antecedente, neurmand nici un

tratament. In prezent pacientul nu comunica verbal.

Pacientul se interneaza in sectia Neurologie in data de 14 aprilie 2008, cu

urmatoarele manifestari de dependent:

- tulburari de deglutitie;
- incontinenta urinara;
- neliniste, anxietate, agitatie, nu accepta ajutorul cadrelor medicale;
- afazie;
- hemiplegie dreapta.

Istoricul bolii.

Aflu de la cele doua persoane care l-au adus la spital ca acestuia i s-a
facut rau la servici, au chemat salvarea care la adus la spital.

Diagnosticul medical: AVC ischemic cu hemiplegie dreapta.

Date de laborator in ziua internarii:

- Ht=36%;
- Hb=12%;
- VSH=28mmla 1h
=55mm la 2 h;
- TGO=32U/l;
- TGP=27U/l;
- Cholesterol=345mg/dl;
- Triglyceride=559 mg/dl;
- Glicemie=99mg/dl;
- Uree=11mmol/l;
- Creatinina=1,5mg/dl;

77
 - Ionograma serica:
- Na+=140mmol/l;
- H=5mmol/l;
- Ca++=0,9mmol/l;
- TA=160-80mmHg;
- AV=60p/min;
- R=25resp/min;
- T=37,6ºC.

L-am descheiat la camasa, i-am pus PEV 20% i.v. la indicatia medicului,
l-am transportat la examenul oftalmologic, la examenul tomograf.

78
DIAGNOSTIC DE OBIECTIV INTERVENTII EVALUARE
INGRIJIRE (pe termen mediu)
1.Deficit de - pacientul sa-si - incurajez pacientul in efectuarea 14 aprilie
autoingrijire, din satisfaca singur autoingrijirilor; - pacientul a fost
cauza deficitului nevoile. - evaluez impreuna cu d-l D.L. ceea ce alimentat pasiv in
motor, manifestat poate sa faca si nu de unul singur (sa se prima zi;
prin: spele pe fata cu mana dreapta, sa se spele 16 aprilie
- nu se poate spala; pe dinti, nu-si poate face toaleta intima); - a folosit mana
- nu se poate - ma asigur sa-i fie asigurate ingrijirile de stanga pentru a se
imbraca; igiena personala ale pacientului (prin alimenta, imbraca,
- nu se poate paravan) si o igiena riguroasa a cavitatii spala pe maini, pe
alimenta; bucale (implic sip e mama sa); fata;
- nu poate merge la - am facut frictiuni pe spate, torace si 17 aprilie
toaleta. member dupa fiecare toaleta; - a incercat sa
- il incurajej sa se alimenteze cu mana exerseze miscari cu
stanga si sa exerseze cu mana dreapta, mana dreapta.
ajutandu-l;
- l-am ajutat sa se imbrace, sa se dezbrace;
- il invat pe pacient si mama acestuia cum
trebuie sa se imbrace respective dezbrace,
incepand cu mmbrul lezat la imbracat si
invers la dezbracat;
- i-am pus la indemana bazinetul si
urinarul, ajutandu-l de fiecare data cand
acesta mi-a cerut ajutorul.
2.Alterarea Pacientul: - am asigurat o pozitie a corpului cu bratele 16 aprilie
mobilitatii fizice - sa efectueze miscari pe langa corp, dar nu lipite; - a efctuat miscari

79
legata de deficitul active cu membrul - am asezat membrele inferioare departe active usoare ale
motor si sensorial, inferior si superior unul de celalalt, cu colaci de vata sub membrelor drepte
manifestata prin: drept; picioare; 17 aprilie
- hemicorp drep (nu - sa se deplaseze cu - am mobilizat pasiv pacientul; - sa ridicat in pozitie
poate executa ajutor, cativa pasi, in - solicit cooperarea pacientului in semisezanda cu
miscari termen de 4-5 zile, schimbarile de pozitie; mijloacele
involuntare); apoi pana la toaleta in - am efectuat masaj al spatelui, bratelor la auxiliare;
- amplitudinea 10 zile; fiecare schimbare de pozitie; 18 aprilie
miscarii este - in doua saptamani sa - am efectuat miscari passive ale - pacientul a facut
limitata; atinga un grad de membrelor prin flexie, extensie si rotire cativa pasi;
-lipsa coordonarii autonomie maxima. de trei ori pe zi, cate 5 minute; 22 aprilie
miscarilor; - am ajutat pacientul sa se ridice la - s-a deplasat la
- diminuarea fortei marginea patului cu ajutorul obiectelor toaleta, neajutat de
musculare. auxiliare, apoi dupa cateva zile il sprijin mine.
sa mearga la toaleta;
3.Incontinenta Pacientul sa: - i-am explicat motivul incontinentei 15 aprilie
urinara legata de - prezinte diminuarea urinare si faptul ca este o problema - i-am facut sondajul
perturbarea episoadelor de reversibila; vezical suportat
sfincteriana, incontinent; - ii explic necesitatea sondajului vezical si foarte bine de catre
manifestata prin - sa redobandeasca instituirea sondei pentru o perioada de pacient;
emisie involuntara partial continenta timp; 17 aprilie
de urina. urinara in decurs de 10 - dupa scoaterea sondei stabilim de accord - episoadele de
zile maxim. comun un program de eliminare din 3 in 3 incontinent s-au
ore, urmand ca intervalele sa creasca rarit, dupa
progresiv (urmareesc diureza zilnic). scoaterea sondei;
- pacientul a folosit
urinarul ajutandu-se

80
 de mana stanga.
4.Risc de alterare a - pacientul sa prezinte - i-am asigurat o igiena personala 16 aprilie
integritatii tegumente intact pe corespunzatoare; - pacientul are pielea
tegumentelor legat toata perioada - i-am facut schimburile de pozitii in pat; intact;
de imobilizarea la spitalizarii. - i-am facut masaj in regiunile expuse la - nu prezinta nici o
pat. escare de 3 ori pe zi, si le-am protejat cu escare sau roseata
colaci de vata; pe zonele implicate.
- i-am schimbat lenjeria de corp si de pat
ori de cate ori a fost nevoie;
- i-am explicat d-lui D.L. importanta
consumului de lichide pentru a evita
deshidratarea.
5.Risc de alterare a - pacientul sa-si - am evaluat in permanenta capacitatea de 15 aprilie
nutritiei prin deficit mentina starea de deglutitie; - d-l D.L. nu prezinta
legat de tulburarile nutritie, sa fie - am administrat oral alimente lichide si semne de
de deglutitie si alimentat si hidratat semi solide- cantitati mici la interval deshidratare;
refuzul de a manca. corespunzator mici; 16 aprilie
cantitativ si clitativ pe - la solicitarea medicului i-am instituit PEV - bea din cana cu
toata perioada iv, explicandu-I ca este necesar din cauza cioc si cu paiul;
spitalizarii, 25 cal/kg aportului mic de alimente; - se administreaza pe
corp/zi (110 kg- 2750 - educ mama pacientului cu privire la cale orala 1500-
cal/zi- regimul ce trebuie urmat de pacient (fara 2000 ml/zi si
20%=2200cal/zi); carne de porc, tutun) si pozitia semilichide;
- sa se hidrateze bolnavului; 17 aprilie
utilizand cana cu cioc. - il invat sa foloseasca mana stanga pentru - hidratat
sustinerea celei drepte; corespunzator.
- realizam meniul, impreuna cu mama

81
 pacientului, in functie de preferintele
pacientului:
- cereale cu lapte- la micul dejun;
- supa de pui, cu legume pasate, piure
de cartofi, spuma de mar- la pranz;
- mamaliga cu branz- cina;
6.Incapacitatea de a - pacientul sa-si poata - am formulat intrebari simple, la care sa 19 aprilie
comunica, legata de exprima nevoile raspunda usor; - pacientul utilizeaza
prezenta afaziei. utilizand comunicarea - am stabilit cu d-l D.L. un cod de semne, mijloace eficiente
non verbal prin pe care le-a invatat si mama pacientului, de comunicare non
gesture, scris cu mana ajutat fiind de mana stanga, de cap; verbal prin miscari
stanga. - stabilim impreuna un program de exercitii ale capului, prin
de logopedie; scris cu mana
- educ mama sa fie la fel de intelegatoare stanga, prin
cu dansul ca si mine. gesture;
20 aprilie
- idem
7.Alterarea imaginii -pacientul sa-si - interventiile executate pe tot parcursul 20 aprilie
de sine din cauza accepte modificarea internarii au folosit tocmai la acest lucru; - pacientul si-a mai
hemiplegiei, afaziei, imaginii corporale, - l-am ajutat printr-o comunicare revenit din agitatie
neliniste, anxietate. avand in vedere varsta permanenta sa se adapteze la noua si anxietate datorita
pacientului. situatie, convingandu-l ca este tranziorie; progreselor facute.
- explic pacientului ca vointa lui e foarte
importanta pentru a depasi aceasta faza
grea.
Pacientul se externeaza ameliorat fiindu-i recomandat sa apeleze la serviciile unui psiholog, sa respecte noul mod de
viata sis a revina la control neurologic dupa o luna de la externare si o data la trei luni in primul an dupa AVC.

82
 VI. CONCLUZII
Cand asistentul medical ia in ingrijire un pacient ce prezinta AVC, care
este o suferinta grava a SNC, determinate de modificari cerebrale cu pierderea
motilitatii unei parti din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru senzitiv-
senzorial si de limbaj, se pun problem deosebite pentru intreaga echipa de
ingriire.

Tulburarile de motilitate pot fi diferite grade de pareze pana la paralizii, si

tulburarile de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice constituie problem pe
care AM trebuie sa le grupeze sip e baza carora sa-si intocmeasca planul de
ingrijire.

Functiile AM sunt universal si raman constant, indifferent de locul, de

timpul in care ingrijirea de nursing este acordata, de statutul de sanatate a
individului sau a grupului ce este ingrijit, ori de resursele disponibile.

Aceste functii sunt:

1. evaluarea necesitatilor individului, ale familiei sau ale comunitatii pentru

ingrijirea de nursing si identifocarea si coordonarea resurselor disponibile
pentru a preintampina aceste nevoi.
2. clasificarea necesitatilor pe prioritati; planificarea si acordarea ingrijirilor
de nursing necesare.
3. evaluarea rezultatelor interventiilor de nursing din punctual de vedere al
clientului, al personalului de nursing implicat si al sistemului in cadrul
caruia este acordata ingrijirea.
4. documentarea referitoare la toate espectele privind interactiunea client-
nurse si folosirea informatiei astfel furnizate.
5. acordarea de ajutoare in definirea standardelor etice si profesionale care
ghideaza educarea personalului de nursing, practicarea nursingului,
administrarea serviciilor de nursing si cercetare in nursing.
6. implicarea persoanei si a familiei in toate aspectele de ingrijire,
incurajand participarea comunitatii.
7. identificarea domeniilor pentru cercetare sau studii special, pentru
imbogatirea cunostintelor.
8. educarea personalului de nursing si contributia la instruirea altor persoane
pentru problem de sanatate, cat si a personalului auxiliar.
9. educatia pentru sanatate a populatiei.
10.evaluarea necesitatilor personale pentru reciclare si/sau pentru educatia
avansata si satisfacerea acestor necesitati.
83
 11.administrarea serviciilor de nursing ca o component integrala a serviciilor
de sanatate.
12.colaborarea privind dezvoltarea si evaluarea serviciilor de sanatate ca un
tot.
13.deregalrea activitatilor de nursing si a sarcinilor personalului auxiliar si
sprijinirea acesteia in munca sa.
14.supravegherea si controlul mediului ambient pentru a asigura un cadru de
munca sigur, armonios, productive si terapeutic.

Nursa accepta responsabilitatea si exercita autoritatea necesara pentru

acordarea directa de ingrijiri specific persoanelor, familiilor, grupurilor si
comunitatilor.

Nursa este o practicanta autonoma a nursingului, gata sa raspunda pentru

ingrijirile pe care le acorda.

Nursa este vitala pentru echipa de ingrijire a sanatatii. Ea are si o

responsabilitate in a-si evalua propriile nevoi de reinoire si reactualizare a
activitatii profesionale in management, predare, practica clinica si cercetara si in
a lua masurile corespunzatoare pentru a preintampinarea acestor nevoi.

84
 VIII. BIBLIOGRAFIE

- “Manual de anatomie cls. A IX-a“, de I.T.Exarcu, S.Gherghescu

I.Ciuhat, M.Soigan;
- “Ghid de nursing”, de L.Titirca;
- “Boli vasculare ale creierului si ale maduvei spinarii”, de
C.Arseni. I.Petrovici, F.Nash, V.Cunescu.
- ”Ghid practice de neurologie“, de M.Zegrean, C.Davidescu,
I.Almasu, C.M.Davidescu;
- “Ghid clinic”, de A.Schäffler, J.Braun, U.Renz;
- ”Esential medical“, de F.Aubert, F.Guittard.

85