2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

Authors: Ethan Cowan, MD, MS, Mark Su, MD, MPH
Section Editor: Stephen J Traub, MD
Deputy Editor: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Literature review current through: Jan 2019. | This topic last updated: May 08, 2018.

INTRODUCTION

Two­thirds of American adults consume beverages containing ethanol (ethyl alcohol), and moderate
ethanol intake appears to reduce the risk of myocardial infarction and other heart diseases.
However, up to 10 percent of adults in the United States abuse ethanol, and worldwide acute
ethanol intoxication is associated with numerous complications, including traffic accidents, domestic
violence, homicide, and suicide. Death from alcohol poisoning remains a major concern [1].
Uncomplicated ethanol intoxication is estimated to be responsible for over 600,000 emergency
department visits each year in the United States alone [2]. (See "Cardiovascular benefits and risks
of moderate alcohol consumption" and "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology,
pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

An overview of the pathophysiology, clinical features and management of acute ethanol intoxication
in adults will be presented here. The health effects of chronic alcohol abuse, the recognition and
management of alcohol withdrawal, and ethanol intoxication in children are discussed separately.
(See "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes" and "Ethanol
intoxication in children: Epidemiology, estimation of toxicity, and toxic effects".)

PATHOPHYSIOLOGY

According to the Department of Health and Human Services and the United States Department of
Agriculture, one standard drink contains approximately 0.5 ounces of ethanol [3]. This corresponds
to 12 fluid ounces of regular beer, 5 fluid ounces of wine, or 1.5 fluid ounces of 80­proof distilled
spirit. In the United States, powdered alcohol was approved by the Alcohol and Tobacco Tax and
https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 1/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

Trade Bureau in 2015 under the brand name Palcohol. These products are typically 50 percent
alcohol by weight and are intended to be mixed to form a product that is 10 percent alcohol by
volume [4]. Ethanol is also found in a variety of common household products, including mouthwash,
perfume, cologne, cooking extracts, and over­the­counter medications.

Ethanol (CH3CH2OH) is a water­soluble alcohol that rapidly crosses cell membranes [5]. Absorption
of ethanol occurs via the gastrointestinal system, primarily in the duodenum and remainder of the
small intestine (approximately 80 percent) and stomach (approximately 20 percent) [6]. When the
stomach is empty, peak blood ethanol levels are reached between 30 and 90 minutes after
ingestion. There are no data on how the absorption of powdered alcohol may differ from its liquid
form, but presumably the absorption is similar.

The primary pathway of ethanol metabolism occurs in the liver via alcohol dehydrogenase [7].
Although the majority of ethanol metabolism is hepatic, other tissues do contribute. Alcohol
dehydrogenase is also located in the gastric mucosa. The enzyme is found in decreased quantities
in women. Less "first­pass metabolism", combined with a smaller volume of distribution, may explain
the enhanced vulnerability of women to acute complications of alcohol intoxication [8]. (See
"Pathogenesis of alcoholic liver disease", section on 'Alcohol metabolism'.)

CLINICAL FEATURES

Ethanol intoxication is common among patients requiring emergency care, although it is rarely the
primary reason for acute presentation. In one study, ethanol was detected in 15 to 40 percent of
unselected emergency department patients, depending on geographical location [9]. Binge drinking,
which is generally defined as consuming ≥5 alcoholic drinks on a single occasion, generally results
in acute intoxication [10].

Signs and symptoms of acute ethanol intoxication vary with severity and can include slurred speech,
nystagmus, disinhibited behavior, incoordination, unsteady gait, memory impairment, stupor, or
coma. Hypotension and tachycardia may occur as a result of ethanol­induced peripheral
vasodilation, or secondary to volume loss [11,12]. Signs associated with particular serum ethanol
concentrations in nonalcoholics are described below. (See 'Serum alcohol concentration and
associated signs' below.)

Acute alcohol intoxication can also induce multiple metabolic derangements including hypoglycemia,
hyperlactatemia, hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia, and hypophosphatemia [5]. (See
"Fasting ketosis and alcoholic ketoacidosis" and "Clinical manifestations and treatment of
hypokalemia in adults".)

https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 2/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: A CRITICAL CONSIDERATION

Alcohol intoxication as a cause of altered mental status is a diagnosis of exclusion and should be
considered only after ruling out more serious conditions such as head trauma, hypoxia,
hypoglycemia, hypothermia, hepatic encephalopathy, and other metabolic and physiologic
derangements. For head trauma in particular, existing clinical decision rules such as the Canadian
CT Head Rule and NEXUS criteria may not have adequate sensitivity in intoxicated patients with
minor head injury. (See "Acute mild traumatic brain injury (concussion) in adults".)

In addition, intoxication with other alcohols (methanol or ethylene glycol) should be suspected in
patients with severe metabolic acidosis and an increased anion gap. Similarly, isopropyl alcohol
ingestion should be suspected in a patient with unexpectedly increased levels of serum ketones or
acetone without metabolic acidosis in the setting of apparent clinical alcohol intoxication. All alcohol
poisonings are associated with an increased osmolal gap, if the patient presents soon after the
ingestion (table 1). Of note, other drugs are often ingested or otherwise taken along with alcohol,
and appropriate evaluation should be performed as indicated. (See "Methanol and ethylene glycol
poisoning" and "Isopropyl alcohol poisoning" and "Serum osmolal gap" and "General approach to
drug poisoning in adults" and "Initial management of the critically ill adult with an unknown
overdose".)

LABORATORY EVALUATION

Serum alcohol concentration and associated signs — Measurements from serum provide the
most accurate determination of a patient’s alcohol level. Alternative methods, such as breath
analysis, provide more rapid results, but often give slightly lower ethanol concentrations than those
obtained from venous blood [13,14]. In most of the United States, the legal blood alcohol
concentration (BAC) limit is 80 mg/dL (17 mmol/L).

The signs and symptoms of alcohol intoxication vary widely depending upon: the patient’s genetics;
the type, amount, and rate of alcohol intake; and the frequency and pattern of alcohol use [15]. In
individuals who do not abuse alcohol, the clinical effects of ethanol intoxication are relatively more
predictable. Conversely, the effects of inebriation on individuals with a history of chronic alcohol
abuse are unpredictable and such patients may demonstrate little clinical evidence of intoxication
even with BACs over 400 mg/dL (88 mmol/L).

Among patients who do not abuse alcohol chronically, clinical signs often associated with particular
ranges of the BAC are as follows (table 2):

https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 3/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

● With a BAC between 0.01 and 0.10 percent (<100 mg/dL or 22 mmol/L), euphoria and mild
deficits in coordination, attention, and cognition may be observed.

● With a BAC between 0.10 and 0.20 percent, an individual experiences greater deficits in
coordination and psychomotor skills, decreased attention, ataxia, impaired judgment, slurred
speech, and mood variability.

● With a BAC between 0.20 to 0.30 percent, severe alcohol intoxication results in a lack of
coordination, incoherent thoughts, confusion, and nausea and vomiting.

● When the BAC exceeds 0.30 percent, stupor and loss of consciousness can occur. Some
patients experience coma and respiratory depression, and death is possible.

It should be noted that the clinical signs and symptoms of alcohol intoxication may not correlate with
the BAC depending upon the factors described above and whether the concentration is increasing
or decreasing; effects may be more prominent when levels are rising (so­called Mellanby effect).

It is also important to recognize that co­ingestion of other substances such as sympathomimetic
drugs, opioids, benzodiazepines, barbiturates, and ‘designer drugs’ may either antagonize or
augment the effects of alcohol, making the BAC an unreliable predictor of clinical symptoms. As one
important example, the use of alcohol mixed with energy drinks (AmEDs), particularly among young
adults and adolescents, has been increasing [16], and the combined effects of caffeine and ethanol
can present a complex clinical picture. While caffeine may antagonize some effects of alcohol, other
potentially harmful effects can persist [17,18]. Overall, it remains unclear to what extent AmEDs
affect alcohol­induced psychomotor impairment and sedation [19]. (See "Benefits and risks of
caffeine and caffeinated beverages".)

Additional studies — Laboratory studies are usually unnecessary in patients with an isolated mild
ethanol intoxication. For patients with moderate to severe but uncomplicated ethanol intoxication (ie,
not requiring intubation, not initially hypoglycemic, no history or clinical signs of trauma), we initially
obtain a serum ethanol concentration and basic chemistry studies (serum glucose, basic
electrolytes). Thereafter, assuming no initial laboratory abnormalities, a serum glucose
concentration can be monitored every eight hours, while serum electrolytes do not need to be
remeasured. This approach assumes that the patient is purely "intoxicated" and does not develop
any acute changes in clinical status (eg, seizures). Patients with significant concomitant problems
require more intensive monitoring based upon their comorbidities and injuries.

TREATMENT

https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 4/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

The general approach to any poisoned patient must include the following elements:

● Evaluation: including recognition that poisoning has occurred, identification of the agent (or
agents) involved, assessment of the severity, and prediction of toxicity. (See "General approach
to drug poisoning in adults".)

● Management: consisting of supportive care, prevention of drug absorption, and when
appropriate the administration of antidotes and enhancement of drug elimination. (See
"Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient" and "Enhanced elimination of
poisons".)

The treatment for isolated acute ethanol intoxication is primarily supportive. As a general rule, all
intoxicated patients should receive a rapid bedside glucose determination, followed by dextrose
infusion if hypoglycemia is present. In addition, all patients presenting with acute ethanol intoxication
should be carefully assessed for occult traumatic injuries and should be asked whether they have
ingested or otherwise taken other drugs or potentially harmful substances. Patients presenting with
coma secondary to ethanol intoxication should receive at least 100 mg of parenteral thiamine to
prevent or treat Wernicke's encephalopathy, along with dextrose. (See "Wernicke encephalopathy",
section on 'Treatment' and "Wernicke encephalopathy", section on 'Prevention'.)

Some patients with acute ethanol intoxication and altered sensorium can be agitated, violent, and
uncooperative. In such cases, the use of chemical sedation may be needed to prevent the patient
from harming themselves or others. Benzodiazepines and first generation (typical) antipsychotics
are frequently used in these patients, but caution must be taken as these drugs can worsen the
respiratory depression caused by alcohol [20,21]. Ketamine, as a single agent or adjunct to other
medications, may be useful in the treatment of alcohol induced agitation [22,23]. This is discussed
separately. (See "Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult",
section on 'Management'.)

In a retrospective observational study of over 30,000 patients with acute alcohol intoxication, only
one percent required critical care resources [24]. Risk factors for intensive care unit (ICU) level care
included abnormal vital signs (eg, hypotension, tachycardia, fever, and hypothermia), hypoxia,
hypoglycemia, and the need for parenteral sedation [24]. Intoxicated patients presenting with these
abnormalities may have occult illness or injury.

Once the acute intoxication is managed, appropriate evaluation or referral for possible substance
abuse should be made. (See "Brief intervention for unhealthy alcohol and other drug use: Efficacy,
adverse effects, and administration" and "Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs in
primary care" and "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical
manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 5/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

Mild ethanol intoxication and ethanol clearance — Most patients with mild ethanol intoxication
will require only observation and serial examination until clinical sobriety has been achieved. In
patients with a clear history of alcohol intake and mild ethanol intoxication, and without signs of
volume depletion, intravenous (IV) catheter insertion and fluid hydration are not usually necessary.

There is wide variation in the metabolism of ethanol. The unhabituated drinker clears ethanol from
the blood stream at an approximate rate of 15 to 20 mg/dL (3 to 4.5 mmol/L) per hour. Patients with
chronic ethanol abuse can clear ethanol at a rate of 25 to 35 mg/dL (5.5 to 8 mmol/L) per hour, or
even faster in some cases [25,26]. However, the disposition of these patients should not be based
solely on the measured (or calculated) serum alcohol concentration. Patients with mild intoxication
can be safely discharged when no longer clinically intoxicated and deemed by the clinician to be no
danger to themselves or others. Ideally, the patient should be discharged into the care of a
competent, sober individual.

Moderate ethanol intoxication — Patients with moderate ethanol intoxication with signs of volume
depletion, hypotension or malnutrition may require IV catheter insertion and fluid hydration. At a
moderate to severe level of intoxication any alteration in the level of consciousness must be further
investigated.

If there is a clear history of alcohol consumption and serial examinations demonstrate improvement
in the patient's mental status, further work­up and routine laboratory tests may not be necessary.
However, if there is any question of possible occult trauma or if the patient's mental status does not
improve after serial examinations, a computed tomographic scan of the head should be obtained,
along with other diagnostic tests as indicated.

Severe ethanol intoxication (ethanol poisoning) — All patients with severe ethanol intoxication
must be provided aggressive supportive care. At high BACs, special attention must be paid to the
patient’s respiratory status, including frequent reassessment of the airway and breathing. If the
patient is unable to protect their airway or has inadequate respiration, tracheal intubation and
mechanical ventilation are required.

In patients with evidence of volume depletion or hypotension, IV hydration with isotonic crystalloid is
given. All patients presenting with coma secondary to ethanol intoxication should receive parenteral
thiamine to prevent or treat Wernicke's encephalopathy. (See "Wernicke encephalopathy", section
on 'Treatment' and "Wernicke encephalopathy", section on 'Prevention'.)

In patients with severe intoxication, activated charcoal and gastric lavage are generally NOT helpful
because of the rapid rate of absorption of ethanol from the gastrointestinal tract. Patients with
severe intoxication requiring aggressive supportive care may be kept in the Emergency Department
in an observation unit or admitted to the hospital. Most patients presenting with coma or other

https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 6/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

significant complications of ethanol intoxication require admission for close monitoring until sobriety
is achieved.

FUTURE DIRECTIONS

The acute and chronic effects of alcohol abuse result in significant morbidity and mortality
worldwide. Efforts have been made to create novel therapies that accelerate the clearance of
alcohol. As an example, metadoxine, a pyrrolidone carboxylate of pyridoxine, appears to be safe
and effective in lowering blood alcohol concentrations and improving symptoms following acute
intoxication [27,28]. In a double­blind, randomized controlled trial in humans with acute alcohol
intoxication, metadoxine decreased the half­life of ethanol in the blood, resulting in more rapid
ethanol clearance and faster recovery times compared to placebo [27]. Metadoxine is not yet
approved by the United States Food and Drug Administration for the treatment of acute ethanol
intoxication, and its use should be considered experimental.

ADDITIONAL RESOURCES

Regional poison control centers in the United States are available at all times for consultation on
patients who are critically ill, require admission, or have clinical pictures that are unclear (1­800­222­
1222). In addition, some hospitals have clinical and/or medical toxicologists available for bedside
consultation and/or inpatient care. Whenever available, these are invaluable resources to help in the
diagnosis and management of ingestions or overdoses. The World Health Organization provides a
listing of international poison centers at its website:
www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html

SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government­sponsored guidelines from selected countries and regions around
the world are provided separately. (See "Society guideline links: Treatment of acute poisoning
caused by recreational drug or alcohol use".)

INFORMATION FOR PATIENTS

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.”
The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading
level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition.
https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 7/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­read
materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more
detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients
who want in­depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­
mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of
subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

● Basics topic (see "Patient education: Alcohol poisoning (The Basics)" and "Patient education:
Alcohol use — when is drinking a problem? (Beyond the Basics)" and "Patient education:
Alcohol withdrawal (The Basics)")

● Beyond the basics topic (See "Patient education: Alcohol use — when is drinking a problem?
(Beyond the Basics)".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Acute alcohol intoxication is common among patients presenting for emergency care, although
it is rarely the chief reason for medical evaluation.

● Management of acute intoxication requires recognition and exclusion of other potential causes
of changes in mental status, such as head trauma, hypoglycemia, hypoxia, and poisoning with
other agents. (See 'Differential diagnosis: A critical consideration' above.)

● Serum ethanol concentrations may be helpful in confirming the diagnosis, and for legal and
forensic investigations. Ethanol concentrations may NOT correlate closely with the symptoms of
acute intoxication, especially among patients who use alcohol on a chronic basis. (See 'Serum
alcohol concentration and associated signs' above.)

● Once the diagnosis of alcohol intoxication is established, treatment is largely supportive, and
consists of identification and correction of hypovolemia and hypoglycemia, close monitoring of
respiratory status, and intravenous thiamine in patients at risk of Wernicke's encephalopathy.
(See 'Treatment' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES
https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 8/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

1.  Kanny D, Brewer RD, Mesnick JB, et al. Vital signs: alcohol poisoning deaths ­ United States,
2010­2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 63:1238.

2.  Pletcher MJ, Maselli J, Gonzales R. Uncomplicated alcohol intoxication in the emergency
department: an analysis of the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Am J Med
2004; 117:863.

3.  Nutrition and your health dietary guidelines for America. Home and garden bulletin, 4th ed, no.
232, US Department of Health and Human Services and the US Department of Agriculture (U
SDA), Washington, DC 1995.

4.  National Alcohol Beverage Control Association (NABCA). Powdered Alcohol: An Encapsulatio
n. http://www.nabca.org/assets/Docs/Research/PowderedAlcoholPaper.pdf (Accessed on Sept
ember 06, 2016).

5.  Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, et al. Acute alcohol intoxication. Eur J Intern Med 2008;
19:561.

6.  Norberg A, Jones AW, Hahn RG, Gabrielsson JL. Role of variability in explaining ethanol
pharmacokinetics: research and forensic applications. Clin Pharmacokinet 2003; 42:1.

7.  Lieber CS. Metabolism of ethanol. In: Medical disorder of alcoholism, Lieber CS (Ed), WB Sau
nders, Philadelphia 1982.

8.  Frezza M, di Padova C, Pozzato G, et al. High blood alcohol levels in women. The role of
decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first­pass metabolism. N Engl J Med
1990; 322:95.

9.  Cherpitel CJ. Breath analysis and self­reports as measures of alcohol­related emergency room
admissions. J Stud Alcohol 1989; 50:155.

10.  Naimi TS, Brewer RD, Mokdad A, et al. Binge drinking among US adults. JAMA 2003; 289:70.

11.  Yost DA. Acute care for alcohol intoxication. Be prepared to consider clinical dilemmas.
Postgrad Med 2002; 112:14.

12.  Boba A. Management of acute alcoholic intoxication. Am J Emerg Med 1999; 17:431.

13.  Jones AW, Andersson L. Comparison of ethanol concentrations in venous blood and end­
expired breath during a controlled drinking study. Forensic Sci Int 2003; 132:18.

https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 9/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

14.  Currier GW, Trenton AJ, Walsh PG. Innovations: Emergency psychiatry: Relative accuracy of
breath and serum alcohol readings in the psychiatric emergency service. Psychiatr Serv 2006;
57:34.

15.  Sullivan JB Jr, Hauptman M, Bronstein AC. Lack of observable intoxication in humans with
high plasma alcohol concentrations. J Forensic Sci 1987; 32:1660.

16.  O'Brien MC, McCoy TP, Rhodes SD, et al. Caffeinated cocktails: energy drink consumption,
high­risk drinking, and alcohol­related consequences among college students. Acad Emerg
Med 2008; 15:453.

17.  Ferreira SE, de Mello MT, Rossi MV, Souza­Formigoni ML. Does an energy drink modify the
effects of alcohol in a maximal effort test? Alcohol Clin Exp Res 2004; 28:1408.

18.  Howland J, Rohsenow DJ, Arnedt JT, et al. The acute effects of caffeinated versus non­
caffeinated alcoholic beverage on driving performance and attention/reaction time. Addiction
2011; 106:335.

19.  Howland J, Rohsenow DJ. Risks of energy drinks mixed with alcohol. JAMA 2013; 309:245.

20.  Chase PB, Biros MH. A retrospective review of the use and safety of droperidol in a large,
high­risk, inner­city emergency department patient population. Acad Emerg Med 2002; 9:1402.

21.  Nobay F, Simon BC, Levitt MA, Dresden GM. A prospective, double­blind, randomized trial of
midazolam versus haloperidol versus lorazepam in the chemical restraint of violent and
severely agitated patients. Acad Emerg Med 2004; 11:744.

22.  Hopper AB, Vilke GM, Castillo EM, et al. Ketamine use for acute agitation in the emergency
department. J Emerg Med 2015; 48:712.

23.  Isbister GK, Calver LA, Downes MA, Page CB. Ketamine as Rescue Treatment for Difficult­to­
Sedate Severe Acute Behavioral Disturbance in the Emergency Department. Ann Emerg Med
2016; 67:581.

24.  Klein LR, Cole JB, Driver BE, et al. Unsuspected Critical Illness Among Emergency
Department Patients Presenting for Acute Alcohol Intoxication. Ann Emerg Med 2018; 71:279.

25.  Bogusz M, Pach J, Staśko W. Comparative studies on the rate of ethanol elimination in acute
poisoning and in controlled conditions. J Forensic Sci 1977; 22:446.

26.  Jones AW. Disappearance rate of ethanol from the blood of human subjects: implications in
forensic toxicology. J Forensic Sci 1993; 38:104.
https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 10/11
2/10/2019 Ethanol intoxication in adults - UpToDate

27.  Shpilenya LS, Muzychenko AP, Gasbarrini G, Addolorato G. Metadoxine in acute alcohol
intoxication: a double­blind, randomized, placebo­controlled study. Alcohol Clin Exp Res 2002;
26:340.

28.  Díaz Martínez MC, Díaz Martínez A, Villamil Salcedo V, Cruz Fuentes C. Efficacy of
metadoxine in the management of acute alcohol intoxication. J Int Med Res 2002; 30:44.

Topic 333 Version 19.0

https://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-adults#H7 11/11