Nuevos inhibidores contra dianas específicas en el tratamiento de la

leucemia mieloide crónica:

Un ejemplo de investigación translacional en cáncer.

Juan Luis Steegmann

Ana García-Noblejas
Rosa Vidal

Servicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital de la Princesa
Madrid

J.L. Steegmann
 Esquema de la sesión
 Juan Luis Steegmann
– La Leucemia mieloide crónica como
modelo neoplásico.
 Tirosincinasas
 El descubrimiento de inhibidores selectivos
 Ana García-Noblejas
– Revisión de la Experiencia del Hospital de
la Princesa: Imatinib vs TMO
 Rosa Vidal
– Caso clínico: Imatinib como rescate tras
fallo del transplante
 Agradecimientos

 A todo el personal del Sº de Hematología

 A nuestros amigos del Hospital
 A todos los centros incluidos en el Registro
Español de LMC ( RELMC)
 A los colaboradores del RELMC
 A nuestros pacientes
 Leucemia mieloide crónica: Definición

Neoplasia de la células stem hemopoyética y

encuadrada en los síndromes mieloproliferativos
aunque con características diferenciales.

Específicamente diferente en:

•Presencia de Cromosoma Filadelfia en el 95%
de los casos
•Translocación bcr-abl en el 100%.
•El protoncogén c-abl se traslada.

J.L. Steegmann
 LA LMC ES EL PRIMER CÁNCER EN EL QUE SE ENCONTRÓ UN CROMOSOMA CARACTERÍSTICO:
EL CROMOSOMA FILADELFIA: UN 22 DIMINUTO

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 x Y

1. Nowell, P.C. and Hungerford, D.A. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia.
Science 132:1497-1502, 1960.
Ph ( 22q-)
2. Rowley, J.D. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukemia identified by quinacrine
fluorescence and Giemsa staining. Nature 243:290-293, 1973.
 FISH-i en LMC

Cortesía de la Dra. Eva Arranz

Heisterkamp, N., Stephenson, J.R., Groffen, J., et al. Nature 306:239-242, 1983.
J.L.Steegmann, 2001
 Hechos moleculares básicos
EL ADN BCR-ABL ES LEUCEMÓGENO.

SE TRANSCRIBE A UN ARN m , BCR-ABL.

SE TRADUCE EN UNAS PROTEINAS ESPECIFICAS, QUE FUERON

LOS PRIMEROS MARCADOR TUMORAL ESPECIFICOS ( P210,
P190 ).

ÉSTAS PROTEINAS SON UNASTIROSINCINASAS QUE:

1- Tiene más actividad que sus contrapartidas normales ( c-ABL).
2.- Está activada de forma obstinada
3.- Cambia de lugar en la célula ( citoplasma )
El curso de la leucemia mieloide crónica es bi- o trifásico

Fase crónica 4-6 años

Fase acelerada 1 año

30%
“Transformación”

Crisis blástica 3-6 meses

 GENÉTICA DE LA TRANSFORMACIÓN

EN EL 80% DE LOS CASOS LA CRISIS BLÁSTICA SE ACOMPAÑA DE

ANOMALIAS ADICIONALES CROMOSÓMICAS

LOS EVENTOS MÁS FRECUENTES EN LAS CRISIS BLÁSTICAS

SON:
1. LA DISMINUCIÓN DE GENES SUPRESORES TUMORALES
2. LA DISMINUCIÓN DE GENES DE DIFERENCIACIÓN
El kinoma humano
El kinoma humano
El kinoma humano
 TIROSINCINASAS
Transfieren PO4 desde ATP a residuos tirosinas

El sitio de unión a ATP es muy conservador, pero las regiones

próximas ofrecen una diversidad crucial.

De dos tipos:
TK receptoras: De GF’s, DF’s, hormonas
PDGFRβ, Flt3
TK intracelulares
c-ABL, Jak2
Muchas oncoproteínas son tirosincinasas.
Rous, P. J.Exp.Med. :397-411, 1911.
Martin, G.S. Nature 227:1021-1023, 1970.
Stehelin, D., Varmus, H.E., Bishop, J.M., and Vogt, P. Nature 260:170-173, 1976.
Hunter, T. and Cooper, J.A. Ann Rev Biochem 54:897-930, 1985.
 TIROSINCINASAS

Efectos de las TKs:

Fosforilación:
Propia: EGFR, c-Kit
De sustratos citoplásmicos
De proteinas con dominios SH2
Regulación de otras proteínas mensajeras:
• Activación
• Desactivación
• Degradación

Kolibaba, K.S. and Druker, B.J. Protein tyrosine kinases and cancer. Biochim.Biophys.Acta 1333:F217-F248, 1997.
 ACTIVACIÓN DE TIROSINCINASAS NO RECEPTORAS POR TRANSLOCACIONES

PARTNERS: PROTAGONISTA:

BCR ABL
ETV6

INTERACCIÓN HOMOTÍPICA ENTRE REGIONES DE LAS PROTEINAS ASOCIADAS

DIMERIZACIÓN U OLIGOMERIZACIÓN

ACTIVACIÓN CONTINUADA

Cross, N.C. and Reiter, A. Leukemia 16(7):1207-1212, 2002.

 El CROMOSOMA Ph PRODUCE UNA TIROSINCINASA
BCR-ABL, ACTIVADA DE FORMA CONTINUA

Está continuamente fosforilada

La p210 es menos transformante que la p185
Independiza a líneas mieloides de GF’s ( IL-3 )
Inactivación mutagénica implica anular capacidad transformadora

Localización distinta:
Citoplasma y citoesqueleto vs núcleo ( c-abl)

Oligomerización: BCR dependiente

 PATOGENIA DE LA LMC
BCR-ABL

ACTIVA SEÑALES QUE CONDUCEN A:

1.Proliferación
1. Vía STAT-5-SFK-RAC
2. Vía RAS
2.Antiapoptosis
1. Vía AKT
2. Vía STAT-5-SFK-RAC
3.Alteraciones adhesión estroma
1. Vía CRKL

FASE CRÓNICA
 PATOGENIA DE LA LMC
BCR-ABL

Alteraciones reparación ADN Bloqueo diferenciación

INDUCE MUTACIONES:
•p53
•P16/p19 CRISIS BLASTICA
•NOP98/HOXA9
•AML1/EVI1
•Otras translocaciones
 Esquema

 La LMC: un modelo escalonado de la

tumorigénesis.
 Importancia de las Tirosincinasas en el
cáncer.
 Los inhibidores selectivos de
tirosincinasas: un regalo de la
investigación sobre LMC
Sitio de unión a ATP en las Tirosinquinasas
 The invention of TK inhibitors
 In the late 80’s Levitzki
et al. demonstrated that
it was possible to
design “specific”
inhibitors of tyrosine
kinases, without major
toxicity
 A change of paradigm?. Alexander Levitzki
For sure, a revolution in
therapeutics

A. Levitzki. Tyrosine kinases as targets for cancer therapy. Eur.J Cancer 38 (Suppl. 5):S11-S18, 2002.
JL Steegmann, GO for Glivec 2006
 Inhibidores de TK

 Según su acción:
– Competitivos de sustrato
– Competitivos de ATP.
 Según su estructura:
– Monoanillados:Tirfostinas
– Polianillados:
 Quinolinas, Quinazolinas,Quinoxalinas
 Derivados de pirimidinas
 Tirfostinas desarrolladas

TK Neoplasia Tirfostina

EGFR Varia AG213, AG1478,RG13022

BCRABL LMC AG957, AG1318

Jak-2 LAL pre B,MM AG490;AGL2043

PDGFR Gliomas AG1295 AGL2043

Levitzki A l. EJC 2002 38 ( S5) S11-S18

The invention of Glivec®

B. J. Druker, S. Tamura, E. Buchdunger,

S. Ohno, G. M. Segal, S. Fanning, J. Zimmermann,
and N. B. Lydon, Nat Med, 2 (1996) 561-566.
 EL STI 571 ( Mesilato de Imatinib, Glivec® )

INHIBIDOR DE LA TIROSINCINASA BCR-ABL

Schindler T et al. Science. 2000;289:1938-1942.

ESQUEMA DE SU UNIÓN A LA PROTEINA ABL.

 ESTRUCTURA DEL IMATINIB

H H
N
N N N
N
N O
- CH3SO3H

FENILAMINOPIRIMIDINA DE 589,7 D
N

Druker, B.J., Tamura, S., Buchdunger, E., Ohno, S., Segal, G.M., Fanning, S., Zimmermann, J., and Lydon, N.B.
Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat.Med. 2(5):561-566, 1996.
 MECANISMO DE ACCIÓN DEL IMATINIB

INHIBE SELECTIVAMENTE LAS TIROSINCINASAS:

IC50 TK

V-ABL 0,1-0,3 
BCR-ABLP210 0,25 
BCR-ABLP185 0,25 
PDGFR 0,1 
C-kit 0,15
c-FMS 0,3 
TEL-PDGFR 0,15 
TEL-ABL 0,35 
TEL-ARG 0,5 
NO INHIBE : FLT-3, EGFR, C-ERBB2, INSULIN-R, IGF-1-R, JAK-2, SRC

Druker, B.J., Tamura, S., Buchdunger, E., Ohno, S., Segal, G.M., Fanning, S., Zimmermann, J., and Lydon, N.B.
Nat.Med. 2(5):561-566, 1996.
Heinrich, M.C., Griffith, D.J., Druker, B.J., Wait, C.L., Ott, K.A., and Zigler, A.J. Blood 96(3):925-32. 2000.
 DIANAS TERAPEÚTICAS DEL IMATINIB

BCR-ABL LMC, LAL Ph pos

TEL-ABL SMP, LAM, LAL
PDGFR Síndrome hipereosinofílico
LMMoC t(5;12)

C-kit Tumores estromales gastrointestinales

 Tirosincinasas y otras enfermedades
hematológicas
 Síndromes mieloproliferativos típicos
 P.Vera, Mielofibrosis, Trombocitemia esencial

 Mutaciones de Jak2

 Síndromes mieloproliferativos atípicos:

– PDGFR alfa
– PDGFR beta
– FGFR
 Síndrome hipereosinofílico
– PDGFR alfa
 Leucemias agudas
– Flt3
 Linfomas
– ALK
Tyrosine kinase fusions in BCR-ABL negative aMPDs
FIP1L1 KIF5B CDK5RAP2 STRN
4q12 10p11 9q33 2p24

FLT3 LYN SYK PDGFRA N=6

13q12 8q12 9q22 4q12

SPTBN1
2p16
ETV6 ABL BCR
TPM3 12p13 9q34 22q11
1q21
PDE4DIP
1q22 DTD1 JAK2
WDR48 20p11 9p34
3p22 PCM1
RABEP1
GOLGA4 17p13 8p21
N=9
3p22
PRKG2 PDGFRB MYO18A FGFR1 CEP110
4q21 5q33 17q11 8p11 9q33
HIP1 SPECC1
N=23 17p11 TRIM24
7q11 7q34
CCDC6 NDE1
10q21 16p13 FGFR1OP
GPIAP1 TP53BP1 6q27
11p13 15q22
FGFR1OP2
ERC1 NIN 12p11
12p13 14q24
BIN2 SART3 GIT2 KIAA1509 TRIP11 LOC113386 ZNF198 CFS1
12q13 12q23 12q24 14q32 14q32 19q13 13q12 12q15

Cortesía N. Cross October 2008: 47 tyrosine kinase fusion genes

Otras tirosincinasas dianas del Imatinib: El PDGFR

delección intersticial( 4q12) t(4;22)(q12;q11)

BCR PDGFR
FIP1LI PDGFR

Síndrome hipereosinofílico
Leucemia Mieloide Crónica
Evolución del tratamiento hacia
las dianas terapeúticas

Ana García-Noblejas
Hospital Universitario de la Princesa
 El bcr-abl puede ser la diana ideal
de la terapia antineoplásica “dirigida”

• Es causal

• Se da en el 100% de los pacientes

• Se requiere para inducir la enfermedad

• Es requerido para la viabilidad leucémica

 Mecanismo de acción del Imatinib

Goldman JM, Melo JV. N Engl J Med. 2001;344:1084-1086.

 Mecanismo de acción del imatinib

• Inhibe la TK bcr-abl
• Inhibe selectivamente la unión del ATP a la kinasa
• La kinasa no puede transferir fosfato
• Interrumpe la fosforilación de los sustratos
“corriente abajo”

Druker, B.J., Tamura, S., Buchdunger, E., Ohno, S., Segal, G.M.,
Fanning, S., Zimmermann, J., and Lydon, N.B.
Nat.Med. 2(5):561-566, 1996.

Diaz-Blanco et al. Leukemia (2007) 21, 494–504

 SUPERVIVENCIA: AYER Y HOY

Sokal et al. Blood. 1984. 63 (4): 789-799 Druker et al. N Eng L Med. 2006. 355: 408-417
 TRATAMIENTO
 No modificadores de la evolución de la enfermedad:
- 1865. Arsénico
- 1920-1930. Radioterapia esplénica
- 1959. Busulfan
- 1969. Hidroxiurea

 Modificadores de la evolución de la enfermedad:

- Años 70. Transplante alogénico
- 1982. Interferon-α
- 1992. Inhibidores de tirosin kinasas: Imatinib (aprobado
FDA 2001), Dasatinib, Nilotinib
 TRANSPLANTE
EBMT (1980-1990) EBMT (1994-2002)

Gratwohl et al. Haematologica. 2006;91 (4) Crawley et al. Blood 2005; 106 (9)

• Alta mortalidad relacionada con el tratamiento

• Posibilidad de curación
 TRANSPLANTE
70

60

50

40
SG
30 M RT
Recaídas
20

10

0
1980- 1991- 2000-
1990 1999 2003

Grathwohl et al. Haematologica. 2006. 91 (4): 513-521

Supervivencia global tras Transplante de médula ósea
Hospital de la Princesa (1995-2008)

Familiar: 78. Eventos: 21

No emparentado: 26. E: 16

Probabilidad de supervivencia global en Fase crónica:

•Con donante familiar: 70 % a los 14 años
•Con DNE: 38% a 11 años
Supervivencia global tras Transplante de médula ósea
Hospital de la Princesa (1995-2008)

FC: 104. Eventos: 37

FA: 12. Eventos: 6
CB: 6. Eventos: 4

Probabilidad de supervivencia global en Fase Crónica : 62 % a los 14 años

 LIMITACIONES DEL TRASPLANTE
>55 años: 55%

• Accesible sólo a una <55 DNE: 15%

minoría de pacientes <55 DE: 15%

<55 NO D: 15%

• Morbilidad

• Mortalidad relacionada 40

35

considerable pese a las 30

25

mejoras (soporte, TIR, 20

15

mejores tipajes, etc) 10

5
0
1980-1990 1991-1999 2000-2003
VENTAJAS DEL TRANSPLANTE
• Más de 95% obtienen RGC

• Respuestas moleculares completas en 95%

pacientes

• Son respuestas duraderas

• Cura por efectos no sólo citotóxicos, sino

inmunológicos

• No necesita mantenimiento

• El TMO es curativo ...( o casi)

BUSULFAN vs HYDROXIUREA
Duración de la fase crónica Supervivencia global

Hidroxiurea:
• Mayor eficacia en cuanto a supervivencia y duración de la
fase crónica
• Mejor perfil de toxicidad

Hehlmann at al. Blood. 1993. 2: 398-407

 IFN-α vs HU

J Natl Cancer Inst. 1997 Nov 5;89(21):1616-20

• El IFN  supervivencia y modifica la historia natural de la enfermedad

• Comenzamos a hablar de respuestas genéticas
 INHIBIDORES DE TIROSIN KINASAS:
Imatinib

O´Brien et al. NEJM. 2003; 13

• Imatinib consigue altas tasas de respuestas citogenéticas mayores

(85% vs 22%)
• Ante los buenos resultados se buscan respuestas moleculares
 INHIBIDORES DE TIROSIN KINASAS:
Imatinib

Probabilidad de Probabilidad de
supervivencia global: supervivencia global:
89% a los 5 años 89% a los 8 años

N=383
Eventos: 16

Druker et al. NEJM. 2006; 355: 2408-2417 Steegmann et al. Registro Español de LMC.
 Supervivencia global tras Imatinib
Hospital de la Princesa

N=73
Eventos: 5

Probabilidad de supervivencia global: 89% a los 8 años

 Fármacos frente a TPH

TPH Fármaco

2 años 76% 89%

5 años 62% 73%

8 años 56% 57%

10 años 53% 52%

 Resultado: Fármacos superiores a TPH

R. Hehlmann, U. Berger, M. Pfirrmann, et al. Blood 1

4692, 2007.
¿Y EN LOS ULTIMOS AÑOS?

Giralt et al. B Journal Haematology. 2007

20
18
16
aprobación EMEA
14
12
10
8
6
4
2
Hospital de La Princesa 0
1998 2000 2002 2004 2006 2008
 Registro Español de LMC
Respuesta molecular
Pacientes que han recibido Imatinib en los 6
primeros meses del diagnóstico
1st year 2nd year 3 rd year

ABSENCE 53% 36% 20%

MAJOR 22% 19% 25%
RATIO 0% 12% 17% 0%
COMPLETE 12% 28% 54%

 Se estima que la supervivencia media va a estar en torno a 10 -25

años, dependiendo del riesgo
Indicaciones actuales del transplante
en la LMC de novo
 Paciente de novo con alto riesgo de evolución y bajo
riesgo para transplante

 Pacientes pediátricos con hermano compatible

 No se disponen de inhibidores de tirosín-

kinasas o no son accesibles

 Diagnóstico de novo como fase acelerada o

crisis blástica
FIN
 CASO CLÍNICO:
“TRATAMIENTO CON IMATINIB COMO
INDUCCIÓN DE RESPUESTA MOLECULAR
TRAS FRACASO DE ALO-TPH”

Rosa Vidal
Sº Hematología
 Caso clínico
 Mujer de 62 a diagnosticada de LMC en
Junio del 2000
 Estadio 4 de Kantarjian
 Cariotipo: cromosoma Ph +, t(8;21)
 FISH : Bcr-abl +
 Al momento del diagnóstico no había
datos de Biología Molecular.
 Caso Clínico: Líneas de
tratamiento
 Hydrea 3-4 meses
 Octubre 2000- Agosto 2001 : Interferón alfa
 Evaluación pre TMO: Reordenamiento BCR-ABL +
en el 90% de las células por FISH
 31- Agosto 2001 : Alo-TMO de hermano HLA idéntico
acondicionado con BUCY
 Evaluación post Alo-TMO:
– Quimerismo completo 100% Donante ;RGC
– Pero: Sin respuesta molecular:
 PCR cualitativa +, b2a2 +
 Ratio BCR-ABL/ABL: 0,012%0,26%
 Caso Clínico: Líneas de
tratamiento

 14-Julio 2003 ante persistencia de

enfermedad molecular se reinicia IFN
alfa
 Julio 2004 se suspende IFN alfa por
falta de respuesta
 17-Julio 2004 inicia tratamiento con
Glivec a dosis estándar ( 400 mg/24 h)
 Caso Clínico
 Evolución tratamiento con Glivec:
 Respuesta:
A los 2 meses, se induce RMC por vez 1ª;
que se mantiene a los 60 meses
• Efectos Adversos:
Calambres, parestesias, polirradiculitis
Hemorragias esclerales, Desprendimiento
de retina
Herpes zoster
 Caso Clínico
 Discusión
 TMO erradicó el clon 8;21, pero no el
Ph+
 Imatinib indujo Respuesta de novo
 Efectos secundarios son los habituales
excepto:
Herpes zoster ( excepcional, pero
reportado)
 Imatinib
en la recaída tras TMO
 Tipo Recaí
Recaída Tratamiento RGC RMolC RGP RMM
previo

N:14 Hydrea (12)

Hem: 4 INF (6) 12 / 14 11 / 14
CG: 4 Bu/Thiog (1) (85.7%) (78.5%)
Mol: 6 DIL (4)
Alo-
Alo-TPH (14)

N: 37 11/ 15 11/19 2/15 9/19

CG: 19 (73.3%) (57.9 %) (13.3 %) (47.3 %)
Mol: 18 Alo-
Alo-TPH (37)
18/18 15/18 2/18
(100 %) (83.3 %) (11 %)
N: 14 Hydrea
Hem: 14 INF 10/14 7/14
FC: 10 ILD (4) (71 %) (50%)
FA/CB: 4 Alo-
Alo-TPH (14)

- Amjad Hayat, Shaun R. Mccann, Stephen Langabeer, Sandra Irvine, Mary Frances McMullin, and Eibhlin Conneally; Haematoloica 2009

-Georg Hess, Donald Bunjes, Wolfgang Siegert, Rainer Schwerdtfeger, Georg Ledderose, Barbara Wassmann, Guido Kobbe, Martin Bornhäuser, Andreas
Hochhaus, Andrew J. Ullmann, Thomas Kindler, Ulrike Haus, Harald Gschaidmeier, Chritoph Huber, Thomas Fischer; Journal of Clinical Oncology, 2005.

-Daniel J. De Angelo, Ephraim P.Hochgerg, Edwin P. Alyea, Janina Longtine, Stephanie Lee, Ilene Galinsky, Ben Parekkedon, Jerome Ritz, Joshep H. Antin,
Richard M. Stone, and Robert J. Soiffer. Clinical Cancer Research, August 2004.

Imatinib induce hasta un 85 % de RGC y hasta un 80 % de RMC en

pacientes con recaída post Alo-TPH
 Imatinib vs ILD
M. Weisser et al Haematologica, 91 (2006) 663-666.

ILD Imatinib
n 21 10
Donante ( H/DNE) 12/9 3/7
Seguimiento 1230d
Duració
Duración trat 1,5(1-
1,5(1-3) 365d(45-
365d(45-1530)
Dosis T 5 x 105-1
x108
Tipo Recaí
Recaída 14 G; 7 H 9 G, 1 H
Tiempo Recaí
Recaída 730 431
Ratio 0% 95% 70%
RMolC 81% 50% 0,115
EICH II-
II-IV 52%
EICHc extenso 7
 Caso Clínico: Conclusión
 Imatinib puede inducir Respuestas
moleculares completas , rápidas y
estables, tras la recidiva postransplante
 Es un fármaco seguro y bien tolerado
 La Infusión de linfocitos del donante es
otra opción terapéutica eficaz en la
recaída post Alo-TPH.