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grupo editorial naturaleza GUÍA DE PRÁCTICA 459

CME

ACG Guía clínica: Manejo de los pacientes con infarto agudo


hemorragia digestiva baja
Lisa L. Strate, MD, MPH, FACG 1 y Ian M. Gralnek, MD, MSHS 2

Esta directriz proporciona recomendaciones para el manejo de pacientes con hemorragia gastrointestinal inferior abierta aguda. estado hemodinámico debe ser evaluado

inicialmente con la reposición de volumen intravascular que comenzó como sea necesario. estratificación del riesgo fi cación basado en parámetros clínicos se debe realizar para

ayudar a distinguir los pacientes con alto y bajo riesgo de resultados adversos. Hematoquecia asociado con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativo de un

gastrointestinal (GI) fuente sangrado superior y por lo tanto garantiza una endoscopia superior. En la mayoría de los pacientes, la colonoscopia debe ser el procedimiento de

diagnóstico inicial y debe ser realizado dentro de las 24 h de la presentación del paciente después de la preparación de colon adecuada. terapia hemostasis endoscópica se debe

proporcionar a los pacientes con alto riesgo estigmas endoscópicos de sangrado, incluyendo hemorragia activa, no sangrante vaso visible, o coágulo adherente. La modalidad de

la hemostasia endoscópica utilizado (mecánica, térmica, inyección, o su combinación) es más a menudo guiado por la etiología de la hemorragia, el acceso al sitio de la

hemorragia, y la experiencia endoscopista con las diversas modalidades de la hemostasia. Repita la colonoscopia, con hemostasia endoscópica realizada si está indicado, se

debe considerar para los pacientes con evidencia de hemorragia recurrente. intervenciones radiológicas (etiquetado gammagrafía de glóbulos rojos, Angiografía por tomografía

computarizada y angiografía) deben ser considerados en pacientes de alto riesgo con sangrado en curso que no responden adecuadamente a la reanimación y que tienen pocas

probabilidades de tolerar la preparación intestinal y la colonoscopia. Las estrategias para prevenir las hemorragias recurrentes deben ser considerados. No esteroides anti-en el

uso de drogas inflamatoria se debe evitar en pacientes con una historia de sangrado agudo GI inferior, particularmente si secundaria a la diverticulosis o angioectasia. Los

pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren la aspirina (profilaxis secundaria) en general, debe reanudar la aspirina tan pronto como sea posible después

del sangrado cesa y al menos un plazo de 7 días. El tiempo exacto depende de la gravedad de la hemorragia, la adecuación percibida de la hemostasia, y el riesgo de un evento

tromboembólico. Cirugía para la prevención de la hemorragia gastrointestinal inferior recurrente debe ser individualizada, y la fuente de sangrado debe ser localizada

cuidadosamente antes de la resección. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren la aspirina (profilaxis secundaria) en general, debe reanudar la

aspirina tan pronto como sea posible después del sangrado cesa y al menos un plazo de 7 días. El tiempo exacto depende de la gravedad de la hemorragia, la adecuación

percibida de la hemostasia, y el riesgo de un evento tromboembólico. Cirugía para la prevención de la hemorragia gastrointestinal inferior recurrente debe ser individualizada, y la

fuente de sangrado debe ser localizada cuidadosamente antes de la resección. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren la aspirina (profilaxis

secundaria) en general, debe reanudar la aspirina tan pronto como sea posible después del sangrado cesa y al menos un plazo de 7 días. El tiempo exacto depende de la gravedad

de la hemorragia, la adecuación percibida de la hemostasia, y el riesgo de un evento tromboembólico. Cirugía para la prevención de la hemorragia gastrointestinal inferior recurrente debe ser indiv

Am J Gastroenterol 2016; 111: 459-474; doi: 10.1038 / ajg.2016.41; publicado en línea 1 de marzo de el año 2016

INTRODUCCIÓN pacientes con presunta HDB se encuentran en última instancia tener una fuente GI
Aguda abierta inferior hemorragia gastrointestinal (HDB) representa el ~ 20% de todos los superior para su sangrado (6). Históricamente, la HDB se defi nida como la hemorragia
casos de gastrointestinal (GI) sangrado, por lo general conduce a ingreso en el hospital con de un distal fuente al ligamento de Treitz. Sin embargo, el sangrado en el intestino
evaluaciones de diagnóstico invasivos, y consume recursos médicos signifi cativas (1-3). delgado (sangrado GI medio) es distinta de sangrado del colon en términos de
Aunque la mayoría de los pacientes con HDB aguda detener la hemorragia espontánea y presentación, agement hombre-, y los resultados (7). A los efectos de esta directriz,
tener resultados favorables, la morbilidad y mortalidad se incrementan en pacientes que defi ne HDB como el inicio de la hematoquecia procedente de o bien el colon o el
mayores y aquellos con condiciones médicas comórbidas (4). Un individuo con se presenta recto (8).
clásicamente HDB agudos con la aparición repentina de hematoquecia (marrón o pasado
por el recto de glóbulos rojos). Sin embargo, en raros casos, los pacientes con hemorragia En esta guía de práctica, se discuten los principales objetivos tienen una gestión de los

desde el ciego de colon / derecha se puede presentar con melena (negro, alquitranadas) pacientes con HDB. En primer lugar, se discute la evaluación inicial y manejo de los pacientes con

(5). Además, hematoquecia puede verse en pacientes con hemorragia gastrointestinal HDB aguda incluyendo la resucitación hemody- NAMIC, catión estratificación del riesgo, y la

superior a paso ligero (HDA). Aproximadamente el 15% de gestión de agulant antico- y agentes antiplaquetarios (agentes antitrombóticos). A continuación se

discute la colonoscopia como una herramienta de diagnóstico y terapéuticos, incluidos

1 División de Gastroenterología, Universidad de la Escuela de Medicina de Washington, Seattle, Washington, EE.UU.; 2 Jefe, Instituto de Gastroenterología y Hepatología, HaEmek Medical Center, Afula, Israel;
Rappaport Facultad de Medicina, Instituto Technion-Israel de Tecnología, Haifa, Israel. Correspondencia: Lisa L. Strate, MD, MPH, FACG, División de Gastroenterología, Universidad de la Escuela de Medicina de
Washington, Seattle, Washington 98104, EE.UU.. E-mail: lstrate@u.washington.edu
Recibido el 30 de julio de 2015; aceptado 23 de de enero de el año 2016

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Tabla 1 . Resumen y fuerza de las recomendaciones

Evaluación inicial

Evaluación y estratificación del riesgo fi cación

1. Una historia, examen físico enfocado, y la evaluación de laboratorio se debe obtener en el momento de la presentación del paciente para evaluar la gravedad de la hemorragia y su posible localización y etiología.
evaluación inicial del paciente y la reanimación hemodinámica deben llevarse a cabo de forma simultánea (una fuerte evidencia de recomendación, de muy baja calidad).

2. Hematoquecia asociado con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativo de una fuente de HDA, y una endoscopia superior debe ser realizada. Un aspirado / lavado nasogástrico puede utilizarse para
evaluar una posible fuente GI superior si sospecha de HDA es moderada (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

3. La evaluación de riesgos y la estratificación deben llevarse a cabo para ayudar a distinguir a los pacientes en alto y bajo riesgo de resultados adversos y ayudar en el triaje de pacientes, incluida la cadencia de la
colonoscopia y el nivel de atención (recomendación condicional, pruebas de baja calidad).

reanimación hemodinámica

4. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y / o sospecha de sangrado en curso deben recibir reanimación intravenosa de fluidos con el objetivo de normalización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca
antes de la evaluación endoscópica / intervención (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).

5. concentrados de glóbulos rojos deben ser transfundidos para mantener la hemoglobina por encima de 7 g / dl. Un umbral de 9 g / dl se debe considerar en pacientes con hemorragia masiva, signi fi enfermedad comórbida
peralte (isquemia especialmente cardiovascular), o un posible retraso en la recepción de las intervenciones terapéuticas (recomendaciones condicionales, la evidencia de baja calidad).

Gestión de medicamentos anticoagulantes

6. hemostasis endoscópica puede ser considerado en pacientes con un INR de 1.5 a 2.5 antes o concomitante con la administración de agentes de reversión. agentes de inversión deben ser
considerados antes de la endoscopia en pacientes con un INR> 2.5 (recomendación condicional, pruebas de muy baja calidad).

7. plaquetas transfusión se debe considerar para mantener un recuento de plaquetas de 50 × 10 / l en pacientes con hemorragia severa y los que requieren la hemostasia endoscópica (recomendación
condicional, la evidencia de muy baja calidad).

8. plaquetas y plasma transfusiones deben ser considerados en pacientes que reciben transfusiones de glóbulos rojos masivos (recomendación condicional, la evidencia de muy baja calidad).

9. En los pacientes tratados con agentes anticoagulantes, un enfoque multidisciplinario (por ejemplo, hematología, cardiología, neurología y gastroenterología) se debe utilizar al momento de decidir si interrumpir la
medicación o utilizar agentes de reversión de equilibrar el riesgo de sangrado en curso con el riesgo de eventos tromboembólicos ( recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).

La colonoscopia

La colonoscopia como herramienta de diagnóstico

10. La colonoscopia debe ser el procedimiento de diagnóstico inicial para casi todos los pacientes que se presentan con la HDB aguda (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

11. La mucosa colónica debe ser cuidadosamente inspeccionado durante tanto la inserción colonoscopio y la retirada, con los intentos agresivos hicieron para lavar heces residuales y la sangre con el fin de identificar
el sitio de sangrado. El endoscopista también debe intubar el íleon terminal para descartar sugerente arterial proximal de una lesión del intestino delgado (recomendación condicional, pruebas de muy baja
calidad).

preparación intestinal

12. Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable, la colonoscopia debe realizarse después de la limpieza de colon adecuada. De cuatro a seis litros de un polietilenglicol (PEG) solución basada o el
equivalente se deben administrar durante 3-4 h hasta que la rectal uente fl ef está claro de la sangre y las heces. Unprepped colonoscopia / No se recomienda la sigmoidoscopia (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).

13. Una sonda nasogástrica puede ser considerada para facilitar la preparación de colon en pacientes de alto riesgo con hemorragia en curso que son intolerantes a la ingesta oral y están en bajo riesgo de aspiración
(recomendación condicional, la evidencia de baja calidad).

Momento de la colonoscopia

14. En pacientes con características y signos o síntomas de sangrado en curso clínicas de alto riesgo, una purga del intestino rápida debe iniciarse después de la reanimación hemodinámica y una colonoscopia realizado dentro
de las 24 h de la presentación del paciente después de la preparación de colon adecuada para mejorar potencialmente el rendimiento diagnóstico y terapéutico ( recomendación condicional, pruebas de baja calidad).

15. En los pacientes sin manifestaciones clínicas de alto riesgo o enfermedad comórbida grave o aquellos con características clínicas de alto riesgo sin signos o síntomas de sangrado en curso, la colonoscopia se debe
realizar próximo disponible después de una purga de colon (recomendación condicional, la evidencia de baja calidad).

La terapia hemostasia endoscópica

16. El tratamiento endoscópico se debe proporcionar a los pacientes con alto riesgo estigmas endoscópicos de sangrado: sangrado activo (spurting y exudación); no sangrante vaso visible; o coágulo adherente
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

17. sangrado diverticular: a través de-la-alcance se recomiendan clips endoscópicos como clips puede ser más seguro en el colon que la terapia térmica de contacto y son generalmente más fáciles de realizar que la ligadura
con banda, en particular para lesiones de colon del lado derecho (recomendación condicional, de baja calidad evidencia).

18. Angioectasia sangrado: terapia térmica sin contacto usando plasma de argón se recomienda (recomendación condicional, de baja calidad pruebas).

19. Post-polipectomía sangrado: mecánica (clip) o en contacto con endoterapia térmica, con o sin el uso combinado de inyección de epinefrina diluida, se recomienda (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).

Tabla 1 continúa en la página siguiente

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Pauta de hemorragia digestiva baja 461

Tabla 1 . Continuado

20. terapia de inyección de epinefrina (1: 10.000 o dilución 1: 20.000 con solución salina) se puede utilizar para obtener el control inicial de una lesión sangrado activo y mejorar la visualización pero se debe utilizar en
combinación con una segunda modalidad de la hemostasia, incluyendo la terapia térmico mecánico o ponerse en contacto a lograr la hemostasia de fi nitivo (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).

Papel de la repetición de la colonoscopia en la configuración de sangrado recurrente temprana

21. Repetir la colonoscopia, con hemostasia endoscópica si está indicado, se debe considerar para los pacientes con evidencia de sangrado recurrente (recomendación fuerte, evidencia de muy baja
calidad).

intervenciones no colonoscopia

22. Una consulta con el cirujano debe solicitarse en pacientes con características clínicas de alto riesgo y de sangrado en curso. En general, la cirugía de la HDB aguda debe considerarse después de otras opciones
terapéuticas han fracasado y deben tener en cuenta el alcance y la eficacia de las medidas de control de la hemorragia anteriores, la gravedad y de la fuente de la hemorragia, y el nivel de enfermedades comórbidas.
Es importante localizar con mucho cuidado la fuente de sangrado siempre que sea posible antes de la resección quirúrgica para evitar las hemorragias recurrentes por una lesión causante no resecada
(recomendación condicional, pruebas muy de baja calidad) o continua.

23. intervenciones radiológicas deben considerarse en pacientes con características clínicas de alto riesgo de sangrado en curso y que tienen una endoscopia superior negativo y no responden adecuadamente a
los esfuerzos de reanimación hemodinámica y son por lo tanto poco probable que tolerar la preparación intestinal y colonoscopia urgente (recomendación fuerte, very- pruebas de baja calidad).

24. Si se desea una prueba de diagnóstico para la localización del sitio de sangrado antes de la angiografía, angiografía TC debe considerarse (recomendación condicional, de muy baja calidad de la evidencia).

Prevención de la hemorragia gastrointestinal inferior recurrente

el uso de AINE 25. sin aspirina debe evitarse en pacientes con una historia de la HDB aguda, particularmente si secundaria a la diverticulosis o angioectasia (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad).

26. En pacientes con enfermedad cardiovascular alto riesgo establecido y una historia de la HDB, la aspirina se usa para la prevención secundaria no debe ser interrumpido. La aspirina para la prevención primaria de
eventos cardiovasculares se debe evitar en la mayoría de los pacientes con HDB (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

27. En los pacientes en terapia antiplaquetaria dual o monoterapia con agentes antiplaquetarios sin aspirina (tienopiridina), el tratamiento antiplaquetario no aspirina debe reanudarse tan pronto como sea posible y por lo
menos dentro de los 7 días sobre la base de evaluación multidisciplinar de riesgo cardiovascular y GI y la adecuación de tratamiento endoscópico (como anteriormente, el uso de aspirina no se debe suspender). Sin
embargo, la terapia antiplaquetaria dual no debe interrumpirse en los pacientes con un síndrome coronario agudo en los últimos 90 días o colocación de stent coronario dentro de los últimos 30 días (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad). CT, tomografía computarizada; GI, gastrointestinal; INR, cociente normalizado internacional; HDB, sangrado gastrointestinal inferior; AINE, no esteroide anti-inflamatorio de drogas; HDA,
sangrado gastrointestinal superior.

preparación, el tiempo y la hemostasia endoscópica. A continuación, describimos las estrategias sangrado [tiab] O hematoquecia [tiab] O hematoquecia [tiab] o rectal sangrar [tiab] O
diagnósticas y terapéuticas no colonoscópicos para la HDB. Finalmente, se discute la prevención de diverticular sangrado [tiab] O diverticular purga [tiab] o hemorragia diverticular [tiab] o
la HDB recurrente y el papel de la colonoscopia de repetición para eventos hemorrágicos grave hemorragia [tiab] O sangrado activo [ tiab] o melena [tiab] o aguda sangrar
recurrentes. [tiab] O hemorragia aguda [tiab] o hemorragia aguda [tiab] o hemorragia aguda [tiab])
Cada sección de este documento se presentan las principales recomendaciones seguidas por OR (HDB [tiab] O LIB [tiab]). grupo nal e fi Th se limitó al idioma Inglés y estudios en
un resumen de los elementos de prueba. Un resumen de las principales recomendaciones se humanos. Se excluyeron las citas que se ocupan de los niños y las neoplasias
presenta en tabla 1 . prostáticas. D e la siguiente página web se tire hacia arriba de la estrategia de
Con la ayuda de un bibliotecario ciencias de la salud, una búsqueda sistemática de la búsqueda de PubMed: http://tinyurl.com/ofnxphu. Buscar estrategias en EMBASE y
literatura se llevó a cabo para los años 1968 el 1 de enero al 2 de marzo de 2015 en el bases de la Cochrane Library Data-replican los términos, límites y características
PubMed y EMBASE Data- bases y la Biblioteca Cochrane incluyendo la Base de Datos utilizadas en la estrategia de búsqueda en PubMed.
Cochrane de Revisiones Sistemáticas, la base de datos de resúmenes de Revisiones de
EFF ect, y el Registro Cochrane central de Ensayos Controlados (CEN- TRAL). D e PubMed
búsqueda utilizó una combinación de Médicos Sub-llenadas, encabezamientos (MeSH), así
como los términos que aparecen en los títulos y resúmenes. Además de la búsqueda en la literatura, se revisaron las referencias de los artículos
identifi para estudios adicionales. También se realizó Aduaneros búsquedas geted sobre
temas para los cuales existe la literatura relevante para la HDA, pero no HDB incluyendo
estrategia e Th utilizado para cubrir el tracto gastrointestinal inferior incluido resucitación transfusiones de sangre / hemodinámicos de productos y gestión de
( 'Exp delgado, intestino' [Mesh] OR 'Exp Baja gas Tracto trointestinal' [Mesh] anticoagulante y medicamentos anti-plaquetas.
o inferior gastrointestinal [tiab] o inferior intestinal [tiab]). Th términos ESE se
combinaron con términos para el sangrado gastrointestinal incluyendo Se utilizó el sistema de un grado a la calidad de la evidencia y la tasa de la
'Hemorragia Gastrointestinal' [Mesh: noexp] o rectal sangrado [tiab] o fuerza de cada recomendación (9). D e la calidad de las pruebas, que infl uye en la
hemorragia colónica [tiab] o hemorragias colon [tiab] O colónica fuerza de la recomendación, oscila entre (investigación más “alta” es muy poco
probable que el cambio

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462 Strate y Gralnek

nuestra confi anza en la estimación del ef ect) a “moderado” (la investigación adicional es examen físico Th e debe incluir la medición de los signos vitales, incluyendo los cambios

probable que tenga un impacto importante en nuestra confi anza en la estimación del ef ect y posturales, para evaluar la hipovolemia. A cardiopulmonar, abdominal, y el examen rectal digital

puede cambiar la estimación) a “baja” (investigación adicional es muy probable para tener un también se deben realizar. D e este último puede detectar el potencial anorrectal bleed- fuentes

impacto importante en nuestra confi anza en la estimación del ef ect y es probable que de ING y determinar el color de las heces. las pruebas de laboratorio inicial debe incluir un

cambien la estimación) y “muy bajo” (cualquier estimación de ef ect es muy incierto). fuerza e hemograma completo, electrólitos séricos, estudios de coagulación, y un tipo y pruebas

Th de una recomendación se clasifica como fuerte cuando los ECTS eff deseables de una cruzadas. Hematoquecia asociado con inestabilidad hemodinámica debe conducir a la

intervención superan claramente a los ECTS eff no deseable y se clasifica como condicional consideración de una fuente de HDA a paso ligero, especialmente en pacientes en situación de

cuando existe incertidumbre sobre el comercio-off s (9). Otros factores aff eja la fuerza de la riesgo tales como aquellos con una historia de enfermedad de úlcera péptica o enfermedad

recomendación incluye variabilidad de los valores y preferencias de los pacientes y si una hepática con hipertensión portal y los que utilizan antiplaquetario o medicamentos

intervención representa un uso racional de los recursos (9). En el sistema GRADE, ensayos anti-coagulantes (6,11 , 12,19). Un nitrógeno de urea en sangre elevada a creatinina relación

aleatorios son con- pruebas sidered de alta calidad, pero se pueden downrated dependiendo también sugiere una fuente de HDA (cociente de probabilidad de HDA con relación> 30: 1 es

del tamaño, la calidad y la consistencia de los estudios. Los estudios de observación son 7,5) (10), mientras que la sangre roja y coágulos es poco probable que ser de una fuente

generalmente clasificados como los estudios de baja calidad. gastrointestinal superior (razón de verosimilitud 0,05) (10). Si la probabilidad de la HDA es alta,

una copia endoscopia superior debe ser realizada. Si sospecha para una fuente de HDA es est

mo-, aspirado nasogástrico / lavado se puede utilizar para evaluar la posible HDA (6,11,12). Un

aspirado nasogástrico positivo indica una probabilidad muy alta de un (cociente de probabilidad

= 11) HDA, mientras que un aspirado negativo hace un (valor predictivo negativo 64%, razón

de verosimilitud = 0,6) HDA menos probable pero aún posible (20). erefore Th, un tic positiva o

EVALUACIÓN INICIAL no nóstico (no sanguinolenta, no bilioso) aspirado requiere endoscopia superior antes de

Evaluación y estratificación del riesgo fi cación considerar la colonoscopia (12,21). Th e sonda nasogástrica puede dejarse en su lugar para

recomendaciones facilitar la preparación de colon posterior (22). Los datos clínicos disponibles en el momento de

1. Una historia, el examen físico y de laboratorio eva- nente debe obtenerse en el la evaluación inicial del paciente se pueden utilizar para identificar a los pacientes con alto

momento de la presentación del paciente para evaluar la gravedad de la hemorragia riesgo de hemorragia grave y otros resultados adversos. Varias herramientas han sido

y su posible localización y etiología centrado. evaluación inicial del paciente y desarrolladas para evaluar el riesgo en la HDB aguda ( Las tablas 2 y 3 ) ( 13-18), aunque el

hemodinámica resucitación citación deben llevarse a cabo de forma simultánea número de estudios disponibles es modesta en comparación con la HDA. Los factores de

(recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad) (8,10). riesgo para identifi mal resultado en la HDB incluyen marcadores de inestabilidad

hemodinámica en la presentación (taquicardia, tensión hipo, y síncope), sangrado (sangre bruto

2. Hematoquecia asociado con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativo de una en el tacto rectal inicial y recurrente hematoquecia) en curso, las enfermedades comórbidas,

fuente de HDA, y una endoscopia superior debe ser realizada. Un aspirado / lavado edad> 60 años, una historia de diverticulosis o sia angioecta-, una elevación de creatinina, y la

nasogástrico puede utilizarse para AS sess una posible fuente GI superior si sospecha anemia (hematocrito inicial ≤35%). En general, la probabilidad de un resultado adverso

de HDA es moderada (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) (6,11,12). aumenta con el número de factores de riesgo presente (16). Monitoreo en un entorno de

cuidados intensivos debe ser considerado en pacientes con características de alto riesgo. Th

3. evaluación de riesgos y cationes estratificación deben llevarse a cabo para ayudar a pacientes ESE también pueden benefi t de er popa colonoscopia una preparación intestinal

distinguir a los pacientes en alto y bajo riesgo de emigración adversa viene y ayudar en el rápida o intervenciones radiológicas.

triaje paciente, incluyendo la sincronización de lonoscopy co- y el nivel de atención

(recomendación condicional, de baja calidad pruebas) (13-18).

Resumen de la evidencia . La evaluación inicial del paciente con presunta presente- ing
HDB aguda debe incluir una historia enfocada, el examen físico y pruebas de laboratorio con
el objetivo de minería de deter- la gravedad de la hemorragia, su posible ubicación, y la
etiología (8,10). historia e Th obtenido debe incluir la naturaleza y dura- ción de la
hemorragia y cualquier síntoma asociado que pueden sugerir una fuente específi tales como reanimación hemodinámica
dolor abdominal y diarrea (colitis), y los hábitos intestinales alterados y la pérdida de peso recomendaciones
(neoplasia maligna). Del mismo modo, los elementos de los antecedentes médicos deben 4. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y / o sospecha situ va sangrado deben
incluir cualquier GI antes de eventos, abdominal y / o cirugías vasculares, enfermedad de recibir reanimación intravenosa de fluidos con el objetivo de normalización de la
úlcera péptica sangrado, infl enfermedad intestinal inflamatoria, o terapia de radiación presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la evaluación endoscópica /
abdominopélvica. También es importante evaluar comorbilidades incluyendo intervención (fuerte recomenda- ción, la evidencia de muy baja calidad) ( 23,24).
cardiopulmonar, renal, o enfermedad hepática que pueden poner al paciente en alto riesgo
de un mal resultado y alterar el enfoque de gestión. el uso de medicación actual o reciente 5. concentrados de glóbulos rojos (RBCs) deben ser transfundidos a man- tener la
Cabe señalar, en particular los medica- mentos que pueden infl riesgo de hemorragia hemoglobina por encima de 7 g / dl. Un umbral de 9 g / dl se debe considerar en
influencia (no esteroide anti-infl am- drogas Matory (AINE), agentes antiplaquetarios y pacientes con hemorragia masiva, enfermedad comórbida signifi cativa (isquemia
anticoagulantes). especialmente cardiovascular), o un posible retraso en la recepción de las
intervenciones terapéuticas (recomendación condi- cional, la evidencia de baja calidad)
(25,26) .

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Tabla 2 . herramientas de predicción de riesgo para pacientes con presunta HDB

Estudiar Nº de pacientes los resultados El área bajo la curva ROC estudio de validación

Kollef et al. una ( 14) 227 Resangrado, la cirugía, la mortalidad 0,72 Sí

Strate et al. ( 15,16) 252 Las hemorragias graves, resangrado 0,76 Sí

Velayos et al. ( 17) 94 Las hemorragias graves, los eventos adversos - No

Das et al. b ( 13) 120 Resangrado, necesidad de tratamiento, la mortalidad 0,92 a 0,95 Sí

Hombre nuevo et al. ( 18) 161 Las hemorragias graves, Resultado adverso 0.79 No

HDB, sangrado gastrointestinal inferior; ROC, característica de funcionamiento del receptor.


una Estudio de Kollef et al. incluidos los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior e inferior.

segundo Estudio de Das et al. se utiliza una red neuronal cial arti fi clasificar a los pacientes de acuerdo a cada resultado.

Las variables utilizadas para las predicciones fueron la edad, la comorbilidad (enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, y demencia), la historia de la diverticulosis colónica o
angiodisplasia, en anti-fl uso no esteroideo inflamatoria de drogas, uso de anticoagulantes, la residencia en una residencia de ancianos hogar, hematoquecia, signos o síntomas ortostáticos, presión arterial sistólica <100 mm Hg, y hallazgos de laboratorio
iniciales (recuento de glóbulos blancos, hematocrito, recuento de plaquetas, creatinina, y tiempo de protrombina).

Tabla 3 . Factores de riesgo de mala evolución en pacientes con HDB

Estudiar Factor de riesgo odds ratio 95% CI

Kollef et al. una ( 14) continuando la hemorragia 3.1 02.04 a 04.01

La presión arterial sistólica <100 mm Hg 3.0 02.02 a 04.01

El tiempo de protrombina> 1.2 Control 2.0 1.5 a 2.6

Estado mental alterado 3.2 01.05 a 06.08

enfermedades comórbidas inestable segundo 2.9 01.09 a 04.04

Strate et al. ( 15,16) La frecuencia cardíaca> 100 lpm 3.7 01.08 a 07.06

La presión arterial sistólica <115 mm Hg 3.5 01.05 a 07.07

Síncope 2.8 01.01 a 07.05

abdomen no doloroso 2.4 1,2-4,9

Sangrado en primer 4 h de hospitalización 2.3 01.03 a 04.02

El uso de aspirina 2.1 1.1-3.8

> 2 condiciones comórbidas do 1.9 01.01 a 03.04

Velayos et al. ( 17) hematocrito inicial <35% 6.3 2,2-16,7

signos vitales anormal después de 1 h 4.3 01/04 hasta 12/05

sangre total en el examen rectal inicial 3.9 1,2-13,2

Hombre nuevo et al. d ( 18) Hematocrito <35% 4.7 1,7-13,0

sangrado rectal rojo brillante 3.5 01.07 a 07.01

Edad> 60 años 2.3 01.05 a 04.09

Hombre nuevo et al. e ( 18) Creatinina> 150 μ METRO 10.3 2,4-43,5

Edad> 60 años 4.2 1,8-10,0

parámetros hemodinámicos anormales 2.1 1,0-4,6

resangrado 1.9 1,0-3,8

De fumar 0.5 0,2-1,0

bpm, latidos por minuto; CI, intervalo de confianza; HDB, sangrado gastrointestinal inferior.
una Incluye tanto el sangrado gastrointestinal superior o inferior.

segundo Inestable comórbida enfermedad definida como cualquier anomalía del sistema de órganos que normalmente requeriría la Admisión unidad de cuidados.

do De acuerdo con el índice de Charlson, una validado, la puntuación ponderada de enfermedades comórbidas.

re Predictores de hemorragia grave.

mi Predictores de resultados adversos.

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464 Strate y Gralnek

Resumen de la evidencia . Los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben recibir elevaciones modestas en el INR (1.5-2.7) (33-35,41-43). Un estudio retrospectivo de 98

reanimación de fluidos por vía intravenosa (19,23,24). En la HDA, una estrategia de pacientes con hemorragia GI sugerido que los pacientes con un INR> 4 tuvieron resultados

reanimación intensiva fl uido (cristaloides) vs. tratamiento estándar puede disminuir la comparables a aquellos con un INR en el intervalo de 3 a 3,9, pero estos pacientes no se

mortalidad, infarto de miocardio, y el tiempo en la unidad de cuidados intensivos. Sin compararon con pacientes con parámetros de coagulación normales (44 ). Además, en estos

embargo, en el estudio pequeño solitario, estas diferencias no fueron estadísticamente estudios, el uso y el momento de agentes de reversión fueron culto diffi de discernir. Un INR>

signifi cativa (23,24), y un protocolo de suscitation c re- específi no se describen. En la 1.5 ha sido un factor predictivo de la mortalidad, pero no resangrado en dos grandes estudios

literatura de cuidados críticos, en general, existe una considerable controversia con de cohortes observacionales presumiblemente porque INR es un fuerte indicador de

respecto a la sincronización, la cantidad y tipo de reanimación de fluido (27). Sin enfermedad comórbida subyacente (33,34). ajuste er popa para otros posibles factores de

embargo, no parece ser un benefi cio de la coloide sobre fluidos cristaloides (28). confusión, las razones de posibilidades para la mortalidad en estos estudios fueron 1,96 (95%

Además, algunos pacientes requerirán transfusiones de sangre. No se han desarrollado confi dencia in- terval (CI), 1,13-3,41) y (IC del 95%, 03/09 a 10/27) 5,63, respectivamente

estrategias de Sion transfusiones específi ca para la HDB. Grandes estudios de (30, 32). Por lo tanto, se debe prestar atención cuidadosa para el medio manage- de la

observación y un meta-análisis de tres ensayos pequeños de HDA sugieren que la enfermedad comórbida en pacientes con coagulopatía. normas publicadas en la literatura de

transfusión de sangre en comparación con ninguna transfusión se asocia con un mayor hematología recomiendan la transfusión de plaquetas para mantener un recuento de

riesgo de resangrado y posible- mente la muerte (25,29-32). Th hallazgos ESE son plaquetas de ≥50 x 10 9 / l en pacientes con sangrado masivo de cualquier fuente (45,46). Th

apoyados por los resultados de un gran ensayo aleatorizado de pacientes con HDA que ERE hay datos para guiar un umbral específi para el sangrado gastrointestinal. Las

encontraron que una estrategia de transfusión restrictiva con un umbral de transfusión de transfusiones de plaquetas también deben considerarse en pacientes que tienen un recuento

hemoglobina <7 g / dl mejora de la supervivencia (95% vs. 91%) y de- resangrado de plaquetas normal, pero reciben transfusiones masivas de glóbulos rojos. Tradicionalmente,

arrugado (10% vs. 16%) cuando se compara con un umbral de edad de 9 g / dl (26). Los transfusión masiva se ha defi nida como más de 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados

pacientes con hemorragia masiva, síndrome coronario agudo, enfermedad vascular dentro de un período de 24 h, pero los estudios recientes en la ne defi literatura trauma este

periférica sintomática, o un historial de enfermedad cerebrovascular fueron excluidos, y umbral como 3 o más unidades de glóbulos rojos empaquetados en 1 h (47). literatura e

todos los pacientes fueron sub endoscopia superior dentro de las 6 horas de trauma Th sugiere una proporción de una unidad de plaquetas y plasma fresco congelado por

presentación. Th erefore, pacien- tes con HDB que tienen enfermedades comórbidas no unidad de glóbulos rojos transfundidos (38,39,48). Un ensayo aleatorizado reciente indica que

puede signifi, masiva, una relación 1: 1: 1 de plasma, plaquetas y glóbulos rojos se asoció con una mejor

hemostasis y menos muertes debido a exanguinación de un 1: 1: 2 protocolo sin un rencia diff

en otros eventos adversos o la muerte (37). D e 1: 1: 1 protocolo de transfusión basados ​en la

relación de probabilidad se aplica fuera del marco de un traumatismo (49), pero ningún

estudio ha abordado un protocolo de transfusión basados ​en la relación de hemorragia

digestiva. Nuevo objetivo específi c anticoagulantes orales incluyendo dabigatrán,

Gestión de defectos de la coagulación rivaroxaban, y apixaban están asociados con un mayor riesgo de hemorragia GI. En un

recomendaciones metaanálisis de 43 ensayos controlados aleatorios, el odds ratio para la hemorragia en

6. hemostasis endoscópica puede ser considerado en pacientes con una relación de inter- nacional general fue (95% CI, 1,07 a 1,97) 1,45 (50). Sin embargo, no hay evidencia directa para guiar

normalizado (INR) de 01/05 a 02/05 antes o concomitante con la administración de agentes de el manage- ment de estos fármacos en el entorno de la hemorragia gastrointestinal activa.

reversión. agentes de inversión deben ser considerados antes de la endoscopia en pacientes Para los procedimientos electivos, se recomienda un período de lavado en base a la vida

con un INR> 2.5 (recomendación dicional con-, la evidencia de muy baja calidad) (33-35). media del fármaco (40), pero puede que no sea posible en pacientes con ING ongo-,

hemorragia aguda o con alto riesgo de eventos tromboembólicos. En los pacientes en el

7. La transfusión de plaquetas debe ser considerado para mantener un recuento let de plato blanco específi c anticoagulantes orales, pruebas de coagulación estándar pueden no refl ect

de 50 × 10 9 / l en pacientes con hemorragia grave y aquellos que requieren la hemostasia el grado de anticoagulación y por lo tanto no pueden ser utilizados para guiar la seguridad de

endoscópica (condicional recomendación, de muy baja calidad de la evidencia) (36,37). las intervenciones endoscópicas. Un agente de reversión para dabigatran (idarucizumab) fue

aprobado recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos, y agentes de

8. plaquetas y plasma transfusiones deben ser considerados en pacien- tes que reversión para otros anticoagulantes no vitamina K están en desarrollo (51). Sin embargo,

reciben transfusiones masivas (RBC condicional recomenda- ción, la evidencia de estos antídotos pueden aumentar el riesgo de trombosis (36,40). erefore Th, un enfoque

muy baja calidad) (37-39). multidisciplinario que involucra la hematología, cardiología / neurología, gastroenterología y es

9. En los pacientes en los agentes anticoagulantes, un proach AP- multidisciplinar (por necesaria en la gestión de los pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, sobre

ejemplo, hematología, cardiología, neurología, y Enterología gastroesofágico) se todo si es más nuevo objetivo específi c agentes orales están involucrados de manera óptima

debe utilizar al decidir si desco- medicamentos tinue o utilizar agentes de reversión a BALANCE el riesgo de sangrado en curso con el riesgo de tromboembolismo eventos.

de equilibrar el riesgo de hemorragia en curso con el riesgo de eventos


tromboembólicos (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad) (36,40).

Resumen de la evidencia . gestión de correo Th de los anticoagulantes y


medicamentos an- tiplatelet en el contexto de la HDB requiere la consideración del riesgo
de sangrado en curso y el riesgo de eventos tromboembólicos y por lo tanto requiere un
enfoque individualizado. Los estudios observacionales de la HDA indican que no hay
mayor riesgo de resangrado después de la hemostasia endoscópica en pacientes con

American Journal of GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 111 | DE ABRIL DE el año 2016 www.amjgastro.com


Pauta de hemorragia digestiva baja 465

COLONOSCOPÍA comparaciones a cabeza, los estudios que utilizan gran volumen (4-6 l), protocolos de depuración rápida

La colonoscopia como herramienta de diagnóstico (3-4 h) utilizando soluciones a base de glicol de polietileno con colonoscopia realizada dentro de 1-2 h

recomendaciones de altas tasas de preparación de informes pletion com- de definitiva defi diagnóstico (22-42%) y la

10. La colonoscopia debe ser el procedimiento de diagnóstico inicial para casi todos los hemostasia (34%) (11,12,22). soluciones de menor volumen o de preparación de colon alternativa se

pacientes que se presentan con aguda HDB (fuerte recomendación, la evidencia de baja han evaluado en la configuración de la detección del cáncer rectal Colo- y vigilancia, pero no en el

calidad) (52). contexto de la HDB (59). Independientemente de la solución utilizada, es importante para limpiar el

11. mucosa colónica Th e debe ser cuidadosamente inspeccionado durante tanto la colon de las heces, la formación de coágulos, y la sangre de edad para facilitar la visualización y la

inserción colonoscopio y la retirada, con los intentos agresivos hicieron para lavar localización de la fuente de sangrado. Muchos pacientes con HDB aguda son incapaces de tolerar la

heces residuales y la sangre con el fin de identificar el sitio de sangrado (53). D e preparación de colon, rápida y por una sonda nasogástrica puede ser colocado para facilitar este

endoscopista también debe intubar el íleon terminal para descartar proximal proceso (11,22). En los estudios de la colonoscopia urgente, tantos como una tercera parte de los

sugestivo sangre de una lesión del intestino delgado (recomendación condicional, pacientes requiere de una sonda nasogástrica para facilitar la preparación del intestino rápida (22).

pruebas de muy baja calidad). Además, la administración de un agente procinético / antiemético inmediatamente antes de iniciar la

preparación de colon pueden reducir las náuseas y facilitar el vaciado gástrico (8,57). Las

complicaciones de la preparación de colon con polietilenglicol son raros, pero incluyen la neumonía por

Resumen de la evidencia . La colonoscopia tiene ambas funciones de diagnóstico y terapéuticos en la aspiración, así como anormalidades UID y electrolitos fl (12,60). precauciones de aspiración deben ser

HDB aguda. e Th objetivo de la colonoscopia en la HDB es identificar el sitio de sangrado y realizar la utilizados sobre todo en pacientes de edad avanzada y debilitados. Las complicaciones de la

hemostasia, si indi- cadas. e rendimiento diagnóstico Th de la colonoscopia en esta po- blación paciente preparación de colon con polietilenglicol son raros, pero incluyen la neumonía por aspiración, así como

varía de 48 a 90% (52,54). e causas más comunes Th de aguda grave HDB incluyen diverticulosis, anormalidades UID y electrolitos fl (12,60). precauciones de aspiración deben ser utilizados sobre todo

angioectasia, sangrado post-polipectomía, y colitis isquémica. Otras causas menos comunes incluyen en pacientes de edad avanzada y debilitados. Las complicaciones de la preparación de colon con

pólipos colorrectales / neoplasias, lesiones de Dieulafoy, infl enfermedad intestinal inflamatoria, y las polietilenglicol son raros, pero incluyen la neumonía por aspiración, así como anormalidades UID y

condiciones anorrectales incluyendo úlcera solitaria rectal, proctitis por radiación, y varices rectales electrolitos fl (12,60). precauciones de aspiración deben ser utilizados sobre todo en pacientes de edad avanzada y debilita

(55,56). Es imperativo para inspeccionar cuidadosamente la mucosa del colon tanto en la inserción y la No se recomienda la sigmoidoscopia Unprepped / colonoscopia en el marco de la HDB

retirada, ya que las lesiones responsables frecuentemente en sangrar de forma intermitente y puede aguda. En los estudios de la colonoscopia urgente sin preparación oral o rectal, las tasas de

perder cuando no hemorragia activa. D e doscopist en- debe intubar el íleon terminal para descartar la intubación cecal son bajos (55-70%) (61-63). Los últimos datos de piloto prospectivo en

sangre proximal sugerente de una lesión del intestino delgado. Un adulto o pediátrico co lonoscope con sujetos HDB severas ( n = 12) informaron de la viabilidad y la seguridad de “colonoscopia USH

un canal de trabajo grande (por lo menos 3,3 mm) deben utilizarse porque el canal de trabajo grande hydrofl sin preparación” que combina tres enemas de agua del grifo 1 litros, un sistema de

facilita la aspiración de la sangre, coágulos, y las heces residual, y permite el paso de gran diámetro riego de la bomba de chorro de agua, y un dispositivo de succión mecánica para limpiar el

(por ejemplo, 10 Fr ) herramientas de hemostasia endoscópica. Otras medidas, además, se recomienda colon (64). Sin embargo, la localización de la hemorragia, en particular hemorragia

el uso de un dispositivo de irrigación de chorro de agua (pedal controlado por el endoscopista) para diverticular, puede ser culto diffi en el entorno de la sangre y las heces residual, y la

facilitar la eliminación de material herent ad- y los residuos de la mucosa del colon. y permite el paso de visualización pobre también puede aumentar el riesgo de perforación. erefore Th, este

gran diámetro (por ejemplo, 10 Fr) herramientas de hemostasia endoscópicos. Otras medidas, además, método se reco- reparado sólo como un complemento de apropiarse de preparación oral

se recomienda el uso de un dispositivo de irrigación de chorro de agua (pedal controlado por el hasta que se disponga de más datos.

endoscopista) para facilitar la eliminación de material herent ad- y los residuos de la mucosa del colon. y

permite el paso de gran diámetro (por ejemplo, 10 Fr) herramientas de hemostasia endoscópicos. Otras

medidas, además, se recomienda el uso de un dispositivo de irrigación de chorro de agua (pedal

Momento
controlado por el endoscopista) para facilitar la eliminación de material herent ad- y los residuos de la mucosa del colon. de la colonoscopia

recomendaciones
preparación intestinal 14. En pacientes con características y signos clínicos de alto riesgo o sín- tomas de sangrado

recomendaciones en curso, una purga del intestino rápida debería ser initi- ado después de la reanimación

12. Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable, la colonoscopia se debe hemodinámica, y una colonoscopia realizada dentro de 24 h de popa er preparación del

realizar er popa limpieza de colon adecuada. De cuatro a seis litros de una solución a colon adecuada presentación del paciente a potencialmente mejorar el rendimiento de

base de polietilenglicol o el equiva- prestado debe administrarse durante 3-4 h hasta diagnóstico y ter- apeutic (recomendación condicional, de baja calidad evi- dencia)

que la uente efl rectal es claro de la sangre y las heces. No se recomienda la (11,22).

colonoscopia Unprepped endoscopia / sigmoi- (recomendación fuerte, evidencia de


baja calidad) (10,11,19). 15. En los pacientes sin manifestaciones clínicas de alto riesgo o enfermedad mórbida
grave CO- o aquellos con características clínicas de alto riesgo sin signos o síntomas
13. Una sonda nasogástrica puede ser considerada para facilitar de colon prepa- ración en de sangrado en curso, la colonoscopia se debe realizar próximo disponible er popa
pacientes de alto riesgo con sangrado en curso que son intolerantes a la ingesta oral y una purga de colon (recomendación icio con- , pruebas de baja calidad) (52,65).
están en bajo riesgo de aspiración (recomendación icio con-, la evidencia de baja
calidad) (8,57 ).
Resumen de la evidencia . Los estudios de tiempo de la colonoscopia en la fijación de
Resumen de la evidencia . La colonoscopia se debe realizar er preparación la HDB aguda son limitadas. Tabla 4 resume los tres estudios prospectivos existentes de
adecuada de popa (11,12,22,58). Preparación del colon fa- cilitates visualización colonoscopia urgente de HDB aguda. En un estudio prospectivo de 48 pacientes con
endoscópica y diagnóstico, y puede reducir el riesgo de perforación intestinal. hemorragia severa cular diver- que se sometió a una colonoscopia dentro de las 12 h
Aunque ha habido cabeza- con

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466 Strate y Gralnek

Tabla 4. Los estudios prospectivos de la colonoscopia urgente de HDB aguda

Estudiar Diseño del estudio Nº de pacientes Intervención Controlar conclusión del estudio

Jensen et al. ( 22) De casos y controles, 121 La colonoscopia <12 h después de la preparación La colonoscopia <12 h después de la preparación colonoscopia urgente con tratamiento
sangrado diverticular de PEG rápida; hemostasia endoscópica para de PEG rápida; sin hemostasia endoscópica endoscópico reducida
solamente los estigmas de para los estigmas resangrado y la necesidad de
hemorragia de hemorragia cirugía

Verde et al. ( 11) ECA 100 Colonoscopia <8 h después de la rápida colonoscopia electiva dentro de las 96 h; Si Más diagnósticos fi nida en el brazo
preparación PEG tecno- sangrado en curso colonoscopia urgente; ninguna diferencia
netium scan seguido de en otros resultados
angiografía, si es positivo

Laine et al. ( 6) ECA 72 Colonoscopia <12 h después de la rápida Electiva colonoscopia 36-60 h No hay diferencia en clínica
preparación PEG después de la admisión los resultados o los costes

HDB, sangrado gastrointestinal inferior; PEG, polietilenglicol; ECA, ensayo controlado aleatorizado.

hemostasia endoscópica y 73 controles históricos que se sometieron a una colonoscopia dentro de 12 (Spurting y exudación); no sangrante vaso visible; o coágulo adher- ent
horas sin tratamiento endoscópico, los resultados fueron signifi cativamente mejor en el grupo de (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) (22).
hemostasia endoscópica: re- sangrado (0% vs. 53%); cirugía de emergencia (0% vs. 35%); y la longitud 17. sangrado diverticular: a través de-la-alcance se recomiendan clips endoscópicos como clips

hospi- tal de la estancia (mediana 2 días frente a 5 días) (22). Además, estigmas sin tratamiento de la pueden ser más seguros en el colon que la terapia térmica de contacto y son generalmente

hemorragia son predictivos de los resultados posteriores en este estudio y una serie más grande más fáciles de realizar que la ligadura con banda en particular para lesiones de colon del

posterior, aunque el número total de casos en cada categoría es pequeño y por lo evidencia las lado derecho (recomendación condicional, la evidencia de baja calidad ) (68,69).

estimaciones pueden ser imprecisos. Resangrado se observó en 84% de los pacientes con hemorragia

activa en la endoscopia ( n = 16/19), 60% de los pacientes con un vaso visible no sangrante ( n = 3/5), y 18. Angioectasia sangrado: terapia térmica sin contacto usando plasma
43% con coágulo adherente ( n = 6/14) (22,66). Un ensayo con 100 pacientes con HDB aguda al azar a de argón se recomienda (recomendación condicional, de baja calidad
la colonoscopia dentro de las 8 h de presentación o norma de atención (colonoscopia siguiente pruebas) (75,76).
disponible o si la gammagrafía nuclear inestable y angiografía) encontraron que las intervenciones 19. Post-polipectomía sangrado: mecánica (clip) o en contacto con la terapia
urgentes cativamente mejorado defi nitivas diagnósticos signifi (42% vs. 22%, odds ratio, 2,6; 95% CI, térmica, con o sin el uso combinado de inyección de epinefrina diluida, se
1.1 a 6.2), pero no nuevas hemorragias, cirugía, o duración de la estancia (11). No hay estigmas se recomienda (fuerte recomenda- ción, de muy baja calidad de la evidencia)
identifi caron en la colonoscopia electiva, y el rendimiento terapéutico fue mayor pero no (70,71).
estadísticamente signifi - cativamente Erent diff en el grupo electiva urgente vs. (34% endoscop- terapia 20. terapia de inyección de epinefrina (1: 10.000 o dilución 1: 20.000 con solución salina) se

ic vs. 20% terapia angiográfica). En otro ensayo de 72 pacientes asignados al azar a la colonoscopia puede utilizar para obtener el control inicial de una lesión sangrado activo y mejorar la

dentro de 12 h o colonoscopia retardada (30-60 h), no hubo erences diff en nuevas hemorragias, visualización pero se debe utilizar en combinación con una segunda modalidad de la

agnoses di-, o la necesidad de terapia entre los grupos (6). En general, estudios retrospectivos apoyan hemostasia incluyendo mecánica o contacto térmico terapia para lograr la hemostasia defi

que la colonoscopia urgente (defi nida de forma variable como colonoscopia dentro de 12-24 h) mejora nitiva (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad) (11,22,52).

el rendimiento diagnóstico y terapéutico (52). Además, los estudios han encontrado que el tiempo

anterior a la colonoscopia está asociada con la longitud del hospital reducida de permanecer

probablemente debido a una descarga más efi caz popa er un examen negativo (52,65,67). No está Resumen de la evidencia . La colonoscopia con endoscópica sis hemosta- para el sangrado de

claro si im- colonoscopia urgente demuestra resultados clínicos importantes, tales como las nuevas colon es segura. Los eventos adversos fueron reportados en

hemorragias y la necesidad de cirugía. Sin embargo, debido rendimiento diagnóstico se mejora con la 0,3-1,3% de más de 2.400 colonoscopias realizadas para la HDB aguda (69,72). Por otra
sincronización anterior, la falta de un peralte benefi signifi t en los estudios existentes puede refl ect parte, la hemostasia endoscópica en las peras AP- colon para ser reflexiva eff, aunque la
inadecuada estadística de potencia o insufi ciente ES- terapia doscopic. estudios han encontrado que el técnica óptima todavía no se ha caracterizado completamente. opciones endoterapia para
tiempo anterior a la colonoscopia está asociada con la longitud del hospital reducida de permanecer HDB aguda incluyen la inyección (más comúnmente diluir epinefrina), de contacto terapias
probablemente debido a una descarga más efi caz popa er un examen negativo (52,65,67). No está térmicas (bipolares / electrocoagulación multipolar, sonda de calor), sin contacto terapia
claro si im- colonoscopia urgente demuestra resultados clínicos importantes, tales como las nuevas térmica (coagulación con plasma de argón), a través de-la-scope dispositivos de recorte, y la
hemorragias y la necesidad de cirugía. Sin embargo, debido rendimiento diagnóstico se mejora con la ligadura con banda. Emerg- ing tratamientos endoscópicos incluyen hemostáticos tópicos
sincronización anterior, la falta de un peralte benefi signifi t en los estudios existentes puede refl ect sprays / polvos y dispositivos de gran tamaño de recortes sobre-el-campo de aplicación
inadecuada estadística de potencia o insufi ciente ES- terapia doscopic. estudios han encontrado que el (73,74). Cada una de estas modalidades terapéuticas, que se utiliza como monoterapia o en
tiempo anterior a la colonoscopia está asociada con la longitud del hospital reducida de permanecer combinación, se ha notificado a ser reflexiva segura y ef en el sangrado de arrastre con-. En
probablemente debido a una descarga más efi caz popa er un examen negativo (52,65,67). No está contraste con los numerosos estudios comparativos aleatorizados y metaanálisis evaluar
modalidades
claro si im- colonoscopia urgente demuestra resultados clínicos importantes, tales como las nuevas hemorragias hemo-
y la necesidad estasis
de cirugía. Sinendoscópicos enrendimiento
embargo, debido la HDA aguda, no se se
diagnóstico han producido
mejora este tipo
con la sincronización anterior, la fa

de estudios en la HDB aguda. tratamientos endoscópicos han sido más comúnmente


La terapia hemostasia endoscópica reportado como informes de casos individuales, estudios de cohortes retrospectivos,
recomendaciones
16. El tratamiento endoscópico se debe proporcionar a los pacientes con alto riesgo

estigmas endoscópicos de sangrado: sangrado activo

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Pauta de hemorragia digestiva baja 467

o anticipado, series de casos no aleatorizado con un pequeño número de pacientes. Th el divertículo para la localización y el tratamiento de la lesión de sangrado (68) más precisa.

nosotros, la modalidad de la hemostasia endoscópica seleccionado por el endoscopista es Por otra parte, la inyección también se puede utilizar para la eversión de la cúpula del

generalmente guiado por el origen del sangrado, el acceso al sitio de sangrado, y las divertículo y mejorar el acceso al sitio de sangrado seguida de la colocación de clip (8).

experiencias con las diferentes opciones del dispositivo hemostasia.

En el mencionado análisis agrupado por Strate y náuseas mann, no resangrado precoz se informó

e causas más comunes Th de la HDB susceptibles de endoterapia son diverticulosis, de popa de ping er endoscópica CLIP de sangrado diverticular; Sin embargo, a finales de resangrado

angioectasia y sangrado post-polipectomía (56). El tratamiento endoscópico para cada una ocurrió en 17% (8). Más recientemente, en una serie de casos retrospectivos de dos veteranos Aff

de estas etiologías sangrado se discutirá a continuación. transmite hospitales, Kaltenbach informó sobre los resultados a corto y largo plazo de los recortes

endoscópica en 24 pacientes con hemorragia diverticular defi nitiva (68). Éxito de la hemostasia

endoscópica ful se logró en 21 (88%) utilizando clips como monoterapia o en combinación con la

hemorragia diverticular . sangrado diverticular es arterial, Tıpicamente presenta inyección de epinefrina en la fijación de sangrado activo. ERE Th hubo ing rebleed- temprano o eventos

hematoquecia como sin dolor, y por lo general se produce, ya sea del cuello o la cúpula del adversos (por ejemplo, perforaciones). Late resangrado (≥30 días siguientes hemostasia endoscópica

divertículo (22). Los pacientes con hemorragia diverticular son candidatos para el tratamiento inicial) ocurrió en 24%. De los tres pacientes en los que no se logró la hemostasia primaria, requiere dos

endoscópico si el sangrado activo (que sale a borbotones o supuración), un vaso visible no Hemicolectomía de emergencia y un paciente recibió una embolización angiográfica. Las series de

sangrante, o un coágulo adherente (que no se puede quitar con ing solidez al lavado vigoroso casos que incluye un total de 36 pacientes refieren una buena seguridad y eficacia de la ligadura

y aspiración) se encuentra en el momento de la colonoscopia ( 22). Como se señaló endoscópica para el tratamiento de la hemorragia diverticular con signos de hemorragia reciente

anteriormente, estos estigmas de hemorragia predicen un alto riesgo de resangrado sin (80-82). La técnica de bandas descrito incluye identifi- cación del divertículo culpable, el marcado de

tratamiento (66). Jensen et al. informó de una serie de casos prospectivo de 10 pacientes que sitio con un clip o tinta India, seguido de la retirada del colonoscopio. Un dispositivo de banda de

se presentan con hematoquecia severa resultó ser de un origen diverticular defi nitiva en el ligadura se carga entonces en un gastroscopio (si la lesión sangrante se encuentra en el colon

momento de la colonoscopia urgente. Tratamientos endoscópicos incluyen inyección de izquierdo) o un colonoscopio pediátrico. Una vez que se vuelve a identificó la lesión, se succiona en el

epinefrina diluido (1: 20.000 mezcla con solución salina, en 1 ó 2 ml alícuotas por inyección dispositivo de banda, y la banda se despliega como se hace en el tratamiento de la hemorragia

en cuatro cuadrantes), como monoterapia en pacientes con sangrado activo ( n = 5), y la varicosa. Recientemente, Shibata Las series de casos que incluye un total de 36 pacientes refieren una

coagulación térmica bipolar (usando 10-15 W con presión aposicional moderada aplicada en buena seguridad y eficacia de la ligadura endoscópica para el tratamiento de la hemorragia diverticular

1-s intervalos hasta que se consiguió aplanamiento recipiente) para aquellos con un vaso con signos de hemorragia reciente (80-82). La técnica de bandas descrito incluye identifi- cación del

visible no sangrante ( n = 2). Para los pacientes con un coágulo adherente ( n = 3), diluir se divertículo culpable, el marcado de sitio con un clip o tinta India, seguido de la retirada del colonoscopio.

inyectó epinefrina circunferencialmente alrededor del sitio de hemorragia, el coágulo se Un dispositivo de banda de ligadura se carga entonces en un gastroscopio (si la lesión sangrante se

eliminó usando una trampa de pólipos de colon, y cualquier estigmas subyacentes fueron encuentra en el colon izquierdo) o un colonoscopio pediátrico. Una vez que se vuelve a identificó la

tratados con coagulación térmica bipolar como se describe anteriormente (22). Ninguno de lesión, se succiona en el dispositivo de banda, y la banda se despliega como se hace en el tratamiento

los 10 pacientes tratados endoscópicamente tenía sangrado recurrente o cirugía requerida. de la hemorragia varicosa. Recientemente, Shibata Las series de casos que incluye un total de 36

En un análisis conjunto de series de casos (incluyendo 847 pacientes) la evaluación de la pacientes refieren una buena seguridad y eficacia de la ligadura endoscópica para el tratamiento de la

hemostasia colonoscopia y endoscópica para el sangrado diverticular, Strate et al. ( 69) hemorragia diverticular con signos de hemorragia reciente (80-82). La técnica de bandas descrito

informó que después de la hemostasia endoscópica ( n = 137), resangrado precoz ocurrió en incluye identifi- cación del divertículo culpable, el marcado de sitio con un clip o tinta India, seguido de la

el 8% y el resangrado tarde en 12% de los pacientes. ERE Th había ninguna ventaja evidente retirada del colonoscopio. Un dispositivo de banda de ligadura se carga entonces en un gastroscopio (si

para la hemostasia endoscópica combinado sobre la monoterapia. la lesión sangrante se encuentra en el colon izquierdo) o un colonoscopio pediátrico. Una vez que se

vuelve a identificó la lesión, se succiona en el dispositivo de banda, y la banda se despliega como se

hace en el tratamiento de la hemorragia varicosa. Recientemente, Shibata La técnica de bandas

descrito incluye identifi- cación del divertículo culpable, el marcado de sitio con un clip o tinta India,

seguido de la retirada del colonoscopio. Un dispositivo de banda de ligadura se carga entonces en un

gastroscopio (si la lesión sangrante se encuentra en el colon izquierdo) o un colonoscopio pediátrico.

Una vez que se vuelve a identificó la lesión, se succiona en el dispositivo de banda, y la banda se

clips endoscópicos son una modalidad de tratamiento atractiva para el sangrado cular despliega como se hace en el tratamiento de la hemorragia varicosa. Recientemente, Shibata La técnica

diver-. En comparación con las terapias térmicas de contacto, clips evitar el riesgo teórico de de bandas descrito incluye identifi- cación del divertículo culpable, el marcado de sitio con un clip o tinta

lesión transmural y perforación en el colon de pared delgada. Además, la mejora de diseño India, seguido de la retirada del colonoscopio. Un dispositivo de banda de ligadura se carga entonces en un gastroscopio (

de clip INCLUYENDO mayor resistencia a la tracción y la capacidad de girar y abrir / cerrar el el uso de Th e Doppler monitoreo sonda de ultrasonido ha sido reportado como un
clip antes de despliegue ha hecho clips más fácil de usar para bleed- ing control (75-79). complemento al tratamiento endoscópico. En un estudio de 46 pacientes con hemorragia
Control de la diverticular sangrado utilizando clips se puede lograr ya sea por la colocación diverticular, 24 se encontró que tenían mayor estigmas de hemorragia en el momento de
del clip apuntado directamente en el estigma de sangrado o por cierre de la orifi cio la colonoscopia (66). sonda de ultrasonido Pler Dop- observó arterial flujo en el 92% (y no
diverticular de una manera “cremallera-como” que resulta en taponamiento (79) de sangrado. flujo en aquellos sin mayor estigmas). tratamiento er popa, ningún paciente tenía sangre
Cuando está presente sangrado activo, diluir epinefrina (0,5-2 ml por ción inyecciones) residual flujo y ningún paciente experimentó resangrado a los 30 días. Sin embargo, no
puede ser inyectado en o alrededor del divertículo para reducir el sangrado, mejorar la había comparación con los pacientes sometidos a tratamiento endoscópico sin orientación
visibilidad, y facilitar la colocación del clip (68). En el ajuste de una pequeña o profunda sonda Doppler. Th erefore, Doppler orientación sonda de ultrasonido es una promesa para
divertículo sangrado, una tapa translúcida puede ser colocado en la punta del colonoscopio, la mejora de la FEP cacia de la hemostasia endoscópica en ing bleed- diverticular, pero se
lo que permite la eversión de necesitan más datos.

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468 Strate y Gralnek

tratamiento er endoscópica popa, un tatuaje de tinta de la India o clip (si no está ya utilizado Papel de la repetición de la colonoscopia en la configuración de sangrado recurrente

para la hemostasia) debe ser colocada adyacente a la lesión causante para ayudar en la temprana

re-localización debe resangrado ocurrir (8,82). recomendaciones


21. Repetir la colonoscopia, con hemostasia endoscópica si está indicado, se debe
Angioectasia . Angioectasias son comunes en el colon derecho y en los ancianos (86,87). considerar para los pacientes con evidencia de sangrado recurrente (recomendación
angioectasias del colon, incluyendo proctopatía radiación, generalmente se presentan con fuerte, evidencia de muy baja calidad) (68,79).
hemorragia oculta pero se puede presentar con hematoquecia abierta, especialmente en

pacientes utilizando anticoagulación terapia Lant / antiplaquetario (8,57). terapia hemostasis

endoscópica se indica si hay evidencia de pérdida de sangre aguda o crónica (88). Contacto y Resumen de la evidencia . tasa e Th de resangrado en pacientes con HDB
sin contacto terapias endoscópicas térmicas son caz FEP para el tratamiento de angiodyplasia. aguda se mal caracterizado. En estudios controlados aleatorios, se informa de
terapia térmica sin contacto (ar- gon coagulación del plasma) se utiliza más comúnmente resangrado precoz (defi nida como nuevas hemorragias antes del alta
debido a que es fácil de usar, seguro, efi caz, y se ha demostrado que mejora los niveles de hospitalaria) después de la colonoscopia urgente de ser 22% y el resangrado
hemoglobina y reducir la frecuencia de las transfusiones de sangre (89,90). configuración Typ- tarde (defi nida como nuevas hemorragias de alta del hospital er popa) es del 16%
iCal de plasma de argón de energía de coagulación para el tratamiento de angioectasia colon (6,11). Factores que pueden contribuir a incluyen temprano o resangrado finales
son 20-60 W (potencia inferior utilizado en el colon derecho) con un gas argón velocidad de de condiciones subyacentes comórbidas, el uso de medicación concurrente (por
flujo 1-2,5 l / min (89,90). Las lesiones se borran usando pulsos de duración focales 0,5-2-s. ejemplo, AINE, agentes antiplaquetarios, anticoagulantes), fuente de sangrado
Larger tasia angioec- (> 10 mm) y los situados en el colon derecho pueden ser ascensor ed índice, y modalidad de la hemostasia inicial (100). Th ERE se han publicado
usando inyección de solución salina submucosa antes de la coagulación (89,91). estudios que evalúan directamente el papel de la repetición de la colonoscopia en
pacientes con HDB recurrente temprana o tardía. Sin embargo, pequeñas series
de casos indican que el rendimiento de noscopy Colo- repetición para resangrado
precoz de una fuente diverticular es bastante alta (20%) (79).

sangrado post-polipectomía . sangrado post-polipectomía puede OC- inmediatamente o


días o semanas siguientes act extirpación de pólipos (92). Los factores de riesgo para el
sangrado post-polipectomía incluyen gran tamaño de los pólipos (> 2 cm), tallo grueso,
ubicación colon derecho, y la reanudación de la terapia antitrombótica. tratamientos de
hemostasia endoscópicos para el sangrado post-polipectomía incluyen recorte endoscópica, Intervenciones no COLONOSCOPIA
contacto térmico, con o sin el uso combinado de inyección de epinefrina diluido, y la ligadura recomendaciones
con banda. El uso de recorte a través de-la-ámbito de aplicación, con o sin inyección de 22. Una consulta con el cirujano debe solicitarse en pacientes con características clínicas de
epinefrina, se pueden preferir en el fin de limitar la lesión tisular adicional que se produce con alto riesgo y de sangrado en curso. En general, la cirugía de la HDB aguda debe
la terapia de coagulación térmica de contacto (92). considerarse er popa otras opciones tera- péuticos han fracasado y deben tener en
cuenta el alcance y la eficacia de las medidas de control de la hemorragia anteriores,
veracidad y SE- origen del sangrado, y el nivel de enfermedades comórbidas. Es
polvos tópicos hemostáticos / aerosoles recientemente se han reportado como una importante localizar con mucho cuidado la fuente de sangrado siempre que sea posible
opciones de endoterapia para HDB aguda (93). Th ESE polvos / aerosoles (Agente antes de la resección quirúrgica para evitar la continua o recurrente sangrado de una
hemostático TC-325 (Hemospray, Cook Medical, Winston-Salem, Carolina del Norte), lesión causante no resecada (recomendación condi- cional, la evidencia de muy baja
polisacáridos sistema hemostático EndoClot (EndoClot Plus Inc., Santa Clara, CA), y calidad).
Ankaferd Bloodstopper (Ankaferd ilac Kozmetik AS, Estambul , Turquía)) se suministra a
través del canal de trabajo del endoscopio y tienen la intención de controlar “activamente” 23. intervenciones radiológicas deben considerarse en pacientes con características
lesiones sangrado. Th ERE son un número limitado de informes de casos y pequeño de clínicas de alto riesgo de sangrado en curso y que tienen una endoscopia superior
informes serie de casos en estas modalidades como terapia primaria o de rescate en el negativo y no responden adecuadamente a la reanimación hemodinámica Orts FEP y
sangrado post-polipectomía, ulceraciones del colon incluyendo úlcera rectal solitaria, son por lo tanto poco probable que tolerar la preparación intestinal y colonoscopia
proctitis por radiación, neoplasia colorrectal y colopatía hipertensiva portal (94-98) . urgente (recomendación fuerte, muy calidad de evidencia -baja) (101,102).
Además, un clip de sobre-el-scope (OTSC, Ovesco Endoscopia, Tubingen, Alemania),
hecha de una aleación de nitinol, se ha aplicado como terapia de rescate en 24. Si se desea una prueba de diagnóstico para la localización del sitio de sangrado antes
post-polipectomía sangrado (99). Th está saturando dispositivo se carga en un de la angiografía, tomografía computarizada (CT) angiografía debe considerarse
endoscopio y desplegado de una manera similar como un dispositivo de banda-ligado. (recomendación condicional, de muy baja calidad de la evidencia) (69).

Resumen de la evidencia . Un número de modalidades radiográficas se puede utilizar en el


etiologías HDB agudos tales como colitis isquémica, colitis debido a infl enfermedad ajuste de LGIB aguda presunta. Pocos estudios han comparado las intervenciones
intestinal inflamatoria, y las neoplasias colorrectales son gene- ralmente no susceptible radiológicas con la colonoscopia. En un ensayo aleatorizado que evaluó la colonoscopia
de hemostasis endoscópica durable y se tratan con cuidado médico y / o quirúrgico de dentro de las 8 h de ad- misión en comparación con la colonoscopia electiva si etiquetados
apoyo de la etiología subyacente. hemodinámicamente estable o tomografía RBC seguido por la angiografía si en curso

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Pauta de hemorragia digestiva baja 469

sangrado, más diagnósticos e intervenciones terapéuticas se hicieron en el brazo Algunos estudios reportan una alta mortalidad general (hasta 27%) er popa
colonoscopia urgente (11). estu- dios retrospectivos sugieren también el rendimiento EMER- colectomía abdominal total de gent gran HDB (117), mientras que otros
diagnóstico y terapéutico superior de la colonoscopia sobre algoritmos radiográficos observan una falta rencia diff de la morbilidad o la mortalidad cuando se
(101,102). En contraste con las modalidades radiográficas, la colonoscopia puede compara la resección limitada con colectomía total de sangrado (118). No es
proporcionar un diagnóstico defi nitivo y el tratamiento en ausencia de sangrado activo en sorprendente, la tasa de nuevas hemorragias es mayor en pacientes popa er
el momento del examen. Sin embargo, en algunos pacientes a paso ligero, hematoquecia resección limitada que la colectomía total (18% vs. 4% en un estudio de 77
en curso impide una adecuada reanimación hemodinámica y la preparación del intestino pacientes) (118). En general, la cirugía de la HDB aguda debe considerarse
antes de la colonoscopia. En este pequeño subconjunto, la angiografía puede proporcionar sólo er popa otras opciones terapéuticas han fracasado y deben tener en
tanto la localización y el tratamiento. OGRAFÍA Angi- localiza una fuente HDB en 25-70% cuenta el alcance y la eficacia de las medidas de control de la hemorragia
de los exámenes (103104). Una revisión sistemática encontró que bolization em- anteriores, la gravedad y de la fuente de la hemorragia, y el nivel de
angiográfico super-selectivo logra hemostasia inmediata en 40-100% de los casos de enfermedades comórbidas.
sangrado diverticular con una tasa de resangrado que van desde 0 a 50% (105). isquemia
intestinal se informó en tanto como un tercio de los pacien- tes siguientes embolización
super-selectiva (105), aunque la tasa de isquemia está en serie más reciente (103,106)
inferior a (1-4%). Debido a que la angiografía se basa en el sangrado activo y tiene el
poten- cial de complicaciones graves, que debe reservarse para pacientes con sangrado PREVENCIÓN DE PERIÓDICOS LOWER sangrado gastrointestinal
muy rápido, continuo. recomendaciones
el uso de AINE 25. sin aspirina debe evitarse en pacientes con una historia de la HDB
aguda particularmente si secundaria a diverticu- losis o angioectasia
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) (119-121).
Th ERE es un debate considerable respecto a la utilidad de la gammagrafía de glóbulos rojos

marcados para localizar el sangrado gastrointestinal antes de la angiografía. Algunas series de 26. En pacientes con enfermedad cardiovascular alto riesgo establecido y una historia de la
casos retrospectivos sugieren que un RBC de detección de etiquetado scin- estudio tigraphy HDB, la aspirina se usa para la prevención secundaria no debe ser interrumpido. La
aumenta el rendimiento diagnóstico de la angiografía y permite la inyección de contraste específico aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares se debe evitar en la
(107-109). Otras series han encontrado que el rendimiento diagnóstico de la angiografía es similar mayoría de los pacientes con HDB (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
con o sin un gammagrafía RBC etiquetados anterior (110.111). Si etiquetados RBC gammagrafía (122-124).
es positiva, la angiografía debe realizarse inmediatamente después de maximizar la probabilidad

de que un resultado positivo. e capacidad Th de la gammagrafía RBC marcados para localizar con 27. En los pacientes en terapia antiplaquetaria dual o monoterapia con agentes
precisión una fuente de sangrado es subóptima (65-80%) (69,72,112), y la ubicación de sangrado antiplaquetarios sin aspirina (tienopiridina), el tratamiento antiplaquetario no aspirina
debe ser confi rmó antes de la resección quirúrgica en particular si la gammagrafía de glóbulos debe reanudarse tan pronto como posi- ble y al menos dentro de los 7 días sobre la
rojos marcados es positiva sólo en las imágenes tardías (113,114). Una de las ventajas de la base de evaluación multidisciplinar de riesgo y cardiovascular y GI la adecuación de la
gammagrafía RBC etiquetado es la capacidad de realizar análisis repetidos de popa er de la terapia endoscópica (como anteriormente, el uso de aspirina no se debe suspender).
inyección inicial de las células etiquetadas. Th se hace RBC gammagrafía más adecuado para la Sin embargo, la terapia antiplaquetaria dual no debe interrumpirse en los pacientes con
evaluación de intermitente, GI oscuro-abierta sangrado (107115). un síndrome coronario agudo en los últimos 90 días o colocación de stent coronario
dentro de los últimos 30 días. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
(122.125.126).

angiografía CT o multi-detector de exploración fila CT es otra modalidad diagnóstica


para la hemorragia GI que está ampliamente disponible y de alta precisión en la
localización del sitio de sangrado (casi el 100%) (69). SIN EMBARGO, en la única Resumen de la evidencia

comparación de regreso a la espalda, etiquetados RBC scintig- grafía fue positiva en el Los pacientes con sangrado de divertículos del colon o angioectasia son propensos a episodios

46% de los pacientes y la angiografía por TC en el 27% de los pacientes (111). No de hemorragia recurrente. Th e índice de recurrencia diverticular hemor- Rhage a 1 año en

obstante, solamente 2 de 11 pacientes con una gammagrafía positiva RBC y la pacientes que no se someten a tratamiento quirúrgico se informó en un 9% en un estudio

angiografía TC negativa pasó a tener hemorragia que requiere tratamiento. erefore Th, basado en la población (3), pero fue considerablemente mayor (47%) en un estudio de un solo

aunque etiquetados gammagrafía de glóbulos rojos puede ser más sensible para centro de los pacientes con defi diverticular definitiva sangrado (127). No está claro que el

detectar sangrado, la angiografía TC es una prueba de detección de primera línea tratamiento endoscópico de estigmas diverticular disminuye la tasa de hemorragias recurrentes,

razonable si es necesario antes de la cirugía o la angiografía emergentes porque es en particular porque el sangrado puede surgir de cualquier divertículo existente. Las tasas de

más conveniente y tasa Accu que la gammagrafía de glóbulos rojos marcados. se resangrado finales se presentan en ~ 15% de los pacientes popa inyección combinación er más

deben tomar precauciones estándar para evitar la nefropatía inducida por contraste, terapia térmica o clip, con períodos de seguimiento variables (69). Angioectasias también son

propensos a las nuevas hemorragias, y nuevas lesiones pueden formar en todo el tracto GI. En

una revisión sistemática, la tasa de nuevas hemorragias con la terapia conservadora / placebo

varió de 37 a 45% en 1 año y 58 a 64% a los 2 años (128). autores e Th clasificado el

Una consulta de cirugía debe solicitarse en pacientes con HDB a paso ligero y continuo. D e la

calidad de la evidencia con respecto a la cirugía para la HDB aguda es pobre y en su mayoría

derivados de los comentarios, pequeñas retrospectivas.

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470 Strate y Gralnek

la evidencia para el tratamiento con talidomida o estrógeno más uno progester- tan bajo y que ensayo controlado de reanudación inmediata de dosis bajas de aspirina más el PPI vs.
por octreótido como ciente insufi. Las terapias médicas resultaron en una mayor tasa de placebo más PPI popa er control endoscópico de ING bleed- úlcera, no había signifi rencia no
complicaciones que el placebo. estudios respectivas pequeños, retro- han examinado el uso de puede diff en nuevas hemorragias (10% vs. 5%). Sin embargo, 60 días por todas las causas
la coagulación de plasma de argón, sonda de calor, y la coagulación térmica monopolar en el de mortalidad (1% vs. 13%), así como la mortalidad secundaria a cardiovascular,
tratamiento de angioectasia. Las tasas de nuevas hemorragias sin Erent diff entre cualquiera de cerebrovascular, o complicaciones gastrointestinales, fue signifi cativamente menor en
las modalidades endoscópicas y tratamiento conservador (128). no están bien estudiados los pacientes tratados con aspirina (123). En un estudio de cohorte basado en el hospital, el
factores de riesgo para la HDB recurrente. En un estudio de 83 pacientes con episodios de riesgo de muerte fue seis veces mayor en los pacientes con hemorragia por úlcera péptica
hemorragia incidente diverticular que fueron seguidos durante un promedio de 34 meses, no hay que dejaron de aspirina frente a los que no lo hicieron (124). Los datos de los pacientes
predictores identifi caron como la edad, el género, la necesidad de transfusión de sangre, la sometidos a una polipectomía sugieren que el riesgo de hemorragia es simi- lar en pacientes
duración de la estancia hospitalaria, estigmas endoscópicos, o con antecedentes de hemorragia que interrumpieron la aspirina vs. continua (139). Por lo tanto, aspirina para la profilaxis
( 3). Sin embargo, factores de riesgo de eventos hemorrágicos incidente diverticulares incluyen secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida no debe interrumpirse
la obesidad, la inactividad física, la hipertensión, hiperlipidemia, y insufi ciencia renal crónica en el ajuste de la HDB para evitar eventos tromboembólicos. Por el contrario, en pacientes
(129-132). No se sabe si la modifi cación de estos factores de riesgo se reduce el riesgo de sin enfermedad cardiovascular establecida y que no están en alto riesgo de eventos
eventos recurrentes. cardiovasculares, aspirina (como profilaxis primaria) ha demostrado tener poco benefi cio
neto (reducción de 0,07% del riesgo absoluto por año) (140), y debe debe evitarse en el
marco de la HDB. decisión e Th utilizar otros antiagregantes y anticoagulantes Medi cationes
popa er un episodio de la HDB requiere un enfoque multidisciplinario que tenga en cuenta el
Varios estudios indican que los AINE aumentan el riesgo tanto de la HDB incidente y riesgo de sangrado, así como el riesgo de eventos tromboembólicos (138). Durante los
recurrente. Un estudio prospectivo de 132 pacientes hospitalizados con hemorragia diverticular primeros 30 días después de la colocación de stents coronarios, el riesgo de muerte y
encontró que la recurrencia fue del 77% entre los pacientes que continuaron con el uso de AINE myocar- infarto de línea se duplica en pacientes que abandonan el clopidogrel (126). Th
frente a 9% en los que suspenden (121). En otro estudio de 342 pacientes con HDB (50% debido riesgo e asociado con la interrupción también es alta en los primeros 90 días siguientes un
a una fuente diverticular) con un seguimiento medio de 19 meses, la tasa de nuevas hemorragias síndrome coronario agudo. Sin embargo, dis- continuación para un máximo de 7 días en
acumulada fue de 17% en los pacientes en no hay medicamentos antiplaquetarios, 31% en pacientes con stents coronarios más distante o síndrome coronario parece ser seguro,
monoterapia, y el 47% en terapia antiplaquetaria dual (120). En un análisis multivariado, el riesgo siempre y cuando se continúa la terapia con aspirina.
relativo para el uso de AINE fue de 2,0 (IC 95%, 1.2 a 3.3), para los medicamentos que no

contengan aspirina antiplaquetarios (IC del 95%, 1,0 a 2,3) 1,8, y para dosis bajas de aspirina

1,3 (95% CI, 0,8 a 2,3). riesgo e Th fue mayor en los usuarios de la terapia dual que la

monoterapia (riesgo relativo, 1,8; 95% CI, 1,0 a 3,2). Sobre la base de esta evidencia, sin aspirina

uso de AINE se debe evitar en pacientes con una historia de la HDB aguda, particularmente si

secundaria a una fuente diverticular. Aunque la COX-2 agentes selectivos están aso- ciados con CONCLUSIÓN
un menor riesgo de HDA que los agentes no selectivos, su seguridad en la HDB es menos claro En esta guía, hemos tratado de evaluar y resumir la lit- eratura sobre temas importantes en el
ya que los resultados de los estudios se mezclan HAPS per- debido a la antiplaquetario relativa manejo de pacientes con HDB aguda. En general, nos pareció que la calidad de la evidencia
eff ect de formulaciones Erent diff o el uso concomitante de dosis bajas de aspirina en algunos existente a ser baja. Th ERE son sólo unos pequeños ensayos aleatorios de pacientes con
estudios (133-135). Th riesgo e de eventos de nuevas hemorragias antiplaquetarios asociada HDB aguda, y por lo tanto se basó en gran medida de casos y controles o de cohortes, series
puede ser mayor en la HDB de HDA dada la falta de medidas profilácticas INCLUYENDO de casos, revisiones sistemáticas, o evi- dencia indirecta de los ensayos de la HDA. A pesar
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (PPI) y Helicobacter pylori de estas limitaciones, apoyamos firmemente algunas de las recomendaciones ya que los
potenciales ts efi Ben parecen pesar más que el riesgo de daño. Una aproximación a los
pacientes que se presentan con la HDB aguda se describe en Figura 1 . Para resumir la, los
tratamiento. En un estudio de la aspirina, clopidogrel, y la terapia PPI seguimiento ing intervención pacientes que se presentan con hematoquecia aguda grave deben someterse a una
coronaria percutánea, la HDB era más común que HDA (74% vs. 26% de las hemorragias) (136). evaluación simultánea enfocada con la reanimación hemodinámica. Una fuente de sangrado
Del mismo modo, un gran estudio retrospectivo de Veteranos de Estados Unidos encontró que la GI superior necesita ser excluidos en pacientes con hematoquecia y la inestabilidad
incidencia de eventos GI inferior en pacientes en terapia antitrombótica complejo fue mayor que la hemodinámica. La colonoscopia siguiendo una purga de colon es la prueba inicial de elección
de los acontecimientos del tracto digestivo superior (70 vs. 20 / 1.000 pacientes) (137). Además, es en la mayoría de los pacientes que se presentan con hematoquecia aguda. En pacientes con
probable que varíe de acuerdo con la etiología y la adecuación y tipo de hemostasis inicial (por características de alto riesgo y de sangrado en curso, la colonoscopia se debe realizar dentro
resangrado precoz) sangrado de la probabilidad de resangrado temprano y tarde en la fijación de la de las 24 h de presentación siguientes una purga de colon. colonoscopia urgente (<12 h de
aspirina. Como se señaló anteriormente, la recurrencia a largo plazo es común en pacientes con presentaciones) puede mejorar el rendimiento diagnóstico y terapéutico pero no se ha
sangrado de angioectasia y diverticulosis. Th riesgo e de resangrado temprano en la fijación de las demostrado para reducir las tasas de nuevas hemorragias o cirugía. intervenciones
plaquetas o anticoagulante uso anti- puede ser mayor con métodos de contacto de hemostasia radiológicas deben reservarse para el pequeño grupo de pacientes con sangrado activo que
térmicas que con métodos mecánicos (clips) (138). e Th datos disponibles en la reanudación de la no se puede estabilizar de manera adecuada para la colonoscopia. estigmas de
aspirina en la fijación de GIB son de pacientes con úlceras pépticas sangrantes. En un estudio

aleatorizado

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Pauta de hemorragia digestiva baja 471

La evaluación clínica, signos vitales, exámenes de laboratorio

Los pacientes de alto riesgo los pacientes de bajo riesgo

características clínicas de alto riesgo múltiples, una inestabilidad hemodinámica, signos y No o algunas características clínicas de alto riesgo, una hemodinámicamente estable, sin

síntomas de sangrado en curso, enfermedades comórbidas graves sangrado en curso, o enfermedad grave concomitante

Resucitar con fluidos IV y si está indicado, segundo transfusión de productos sanguíneos gestión en unidad Resucitar si es necesario con fluidos IV y transfusión de productos sanguíneos segundo
de cuidados intensivos Considere; excluir una fuente de HDA do
Manejo en el piso regular del hospital
No hay un papel para la colonoscopia unprepped / sigmoidoscopia

fuente de UGI Permanece hemodinámicamente Se convierte hemodinámicamente Permanece estable


por EGD inestables e intolerante a inestable hemodinámicamente
preparación de la colonoscopia

Administrar como se indica la intervención radiológica (angiografía,


La colonoscopia realiza <24 h de presentación después de la La colonoscopia siguiente disponible después de 4-6 l de
considere anterior CTA para la
reanimación hemodinámica y 4-6 l de PEG solución de PEG hasta efluente rectal es
localización)
solución dada sobre 3-4 h hasta que el efluente rectal es clara de sangre y heces
Consulte a cirugía electiva
clara de sangre y heces re
después de la colonoscopia
estabiliza y sin HDA por EGD / NGT do
detenga el sangrado

hemostasia endoscópica para los estigmas de alto riesgo


(Modalidad de hemostasia basado en origen, la ubicación, y la experiencia del endoscopista sangrado) hemodinámicamente

Considere la posibilidad de repetir la colonoscopia con hemostasia endoscópica para pacientes con evidencia de hemorragia recurrente

Aspirina para la prevención cardiovascular secundaria no debe interrumpirse. La aspirina para la prevención primaria debe evitarse en la HDB. doble antiagregación
(DAPT, tienopiridina) generalmente debe reanudarse el plazo de 7 días. El momento exacto de la reanudación tienopiridina depende del riesgo cardiovascular y
adecuación de controlar el sangrado. DAPT no debe interrumpirse en los 90 días después de síndrome coronario agudo y 30 días después de la implantación de un stent coronario.

una Véase la Tabla 3 para los factores de riesgo. segundo Pic transfusión de glóbulos rojos para mantener Hgb ≥ 7 g / dl. Considere umbral de 9 g / dl en pacientes con enfermedad significativa comórbida (s) (enfermedades cardiovasculares

especialmente la cardiopatía isquémica) o retraso esperado de la intervención. do EGD si alta sospecha, NGT si la sospecha moderada de la HDA.
re Considere NGT para facilitar la preparación de la colonoscopia en pacientes con intolerancia a la ingesta oral y de bajo riesgo de aspiración.

Figura 1 . Algoritmo para la gestión de pacientes que presentan aguda HDB estratificación ed por gravedad sangrado. CTA, calcula la angiografía tomográfica; DAPT, la terapia antiplaquetaria dual; EGD,
esofagogastroduodenoscopia; HDB, sangrado gastrointestinal inferior; NGT, sonda nasogástrica; PEG, polietilenglicol; HDA, sangrado gastrointestinal superior.

La hemorragia puede ser tratada de forma segura y ef caz por vía endoscópica. gestión de del manuscrito. Se aprobó el proyecto final presentado. Ian M. Gralnek: la planificación y la

correo Th de antiplaquetarios y anticoagulantes medicamentos en pacientes con HDB aguda realización de opinión, análisis / interpretación de los datos, y el proyecto de ING y la revisión del

requiere un enfoque multidisciplinario izada, individual- que equilibra el riesgo de sangrado manuscrito. Se aprobó el proyecto final presentado.

con el riesgo de un evento trombótico. Sin embargo, la aspirina no debe interrumpirse cuando

se utiliza como profilaxis cardiovascular secundaria, y la terapia de plaquetas anti- dual no Soporte financiero: Th es investigación fue financiada en parte por subvenciones de los

debe ser dejado en los pacientes dentro de los 90 días de un síndrome coronario agudo o 30 Institutos Nacionales de Salud y R01 DK095964 DK084157.

días de colocación de stents coronarios.

intereses en competencia potenciales: Ian M. Gralnek ha servido como consultor para

EndoChoice, Motus GI, y EndoAid GI Vista, y es miembro de la Junta de Control de

EXPRESIONES DE GRATITUD Seguridad de Datos para Intec Pharma. Lisa L. Strate declara sin confl icto de intereses.

Th se guía fue producido en colaboración con el Comité parámetros prácticos de la


American College of Gastroenterology. E l Comité da las gracias especialmente a
Douglas G. Adler, MD, FACG, que sirvió como monitor de guía para este documento.
Referencias
Agradecemos a Lauren B. Gerson, MD, MSc, para obtener ayuda con las calificaciones 1. MM Chait. hemorragia digestiva baja en los ancianos. Mundial J Gastro-
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Garante del artículo: Lisa L. Strate, MD, MPH.
Las especificaciones contribuciones c autor: Lisa L. Strate: planificación y revisión ing conducta-,
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American Journal of GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 111 | DE ABRIL DE el año 2016 www.amjgastro.com