Professional Documents
Culture Documents
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Januari
Rawat Jalan (200 Orang) : Rp. 32.496.842,-
Rawat Inap (57 Orang) : Rp. 203.910.543,-
Susulan Rawat Jalan (61 Orang) : Rp. 9.219.617,-
Ambulan Jalan ( 2 Orang) : Rp. 1.700.000,-
Ambulan Inap ( 4 Orang) : Rp. 5.000.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Februari
Rawat Jalan (301 Orang) : Rp. 46.971.448,-
Rawat Inap (91 Orang) : Rp. 346.214.022,-
Susulan Rawat Jalan (64 Orang) : Rp. 9.846.862,-
Susulan Rawat Inap ( 1 Orang) : Rp. 1.565.288,-
Ambulan Inap ( 5 Orang) : Rp. 7.200.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Maret
Rawat Jalan (345 Orang) : Rp. 54.833.562,-
Rawat Inap (75 Orang) : Rp. 238.098.264,-
Susulan Rawat Jalan (40 Orang) : Rp. 6.206.746,-
Susulan Rawat Inap ( 1 Orang) : Rp. 2.668.151,-
Ambulan Inap ( 4 Orang) : Rp. 5.095.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan April
Rawat Jalan (229 Orang) : Rp. 35.793.963,-
Rawat Inap (82 Orang) : Rp. 289.241.417,-
Ambulan Inap (6 Orang) : Rp. 7.650.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Mei
Rawat Jalan (230 Orang) : Rp. 36.678.160,-
Rawat Inap (77 Orang) : Rp. 265.947.678,-
Susulan Rawat Inap (1 Orang) :Rp. 2.394.535,-
Ambulan Inap (5 Orang) : Rp. 6.380.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Juni
Rawat Jalan (276 Orang) : Rp. 43.803.772,-
Rawat Inap (93 Orang) : Rp. 296.838.177,-
Susulan Rawat Inap (9 Orang) : Rp. 25.247.996,-
Susulan Rawat Jalan (4 Orang) : Rp. 571.980,-
Ambulan Inap (3 Orang) : Rp. 3.640.000,-
Ambulan Jalan( 1 Orang) : Rp. 1.270.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Juli
Rawat Jalan (229 Orang) : Rp. 36.746.730,-
Rawat Inap (101 Orang) : Rp. 336.453.331,-
Susulan Rawat Inap (4 Orang) : Rp. 12.732.241,-
Ambulan Inap (9 Orang) : Rp. 10.065.000 ,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Agustus
Rawat Jalan (301 Orang) : Rp. 49.195.144 ,-
Rawat Inap (87 Orang) : Rp. 281.074.255,-
Susulan Rawat Inap (7 Orang) : Rp. 23.173.255,-
Ambulan Inap (12 Orang) : Rp. 15.145.000 ,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan September
Rawat Jalan Versi 4.1 (398 Orang) : Rp. 73.464.873 ,-
Rawat Inap Versi 4.1 (95 Orang) : Rp. 355.528.378,-
Rawat Inap Versi 4.0 (12 Orang) : Rp. 51.399.401 ,-
Ambulan Inap (5 Orang) : Rp. 6.310.000 ,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Oktober
Rawat Jalan (448 Orang) : Rp. 84.603.474,-
Rawat Inap (125 Orang) : Rp. 469.173.700,-
Ambulan Inap (8 Orang) : Rp. 10.105.000,-
Susulan Rawat Jalan September( 7 Orang) : Rp. 1.447.500,-
Susulan Rawat Inap September( 10 Orang): Rp. 41.476600,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan November
Rawat Jalan (497 Orang) : Rp. 92.851.500,-
Rawat Inap (132 Orang) : Rp.481.591.300,-
Ambulan Inap (8 Orang) : Rp. 10.135.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Desember
Rawat Jalan (505 Orang) : Rp. 97.709.300,-
Rawat Inap (134 Orang) : Rp. 526.270.200,-
Susulan Rawat Jalan Nov (20 Orang) : Rp. 4.146.500,-
Susulan Rawat Inap Nov( 19 Orang) : Rp. 56.672.000,-
Ambulan Inap (11 Orang) : Rp. 14.060.000,-
Susulan Rawat Inap( 3 Orang) : Rp. 11.078.300,-
Susulan Rawat Jalan( 22 Orang) : Rp. 4.017.181,-
Susulan Rawat Inap( 17 Orang) : Rp. 66.164.300,-
Total Biaya Klaim : Rp. 780,117,781 ,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut
kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Januari
Rawat Jalan ( 585 Orang) : Rp. 114.779.000,-
Rawat Inap (127 Orang) : Rp. 456.520.000,-
Susulan Rawat Jalan Desember (20 Orang) : Rp. 4.056.400,-
Susulan Rawat Inap Nopember (1 Orang) : Rp. 3.568.600,-
Susulan Rawat Inap Oktober (1 Orang) : Rp. 2.854.400,-
Klaim Refisi September RJTL dan RITL : Rp. 17.078.071,-
Ambulan Inap( 8 Orang) : Rp. 9.945.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bersama ini kami sampaikan kepada BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN SOSIAL (BPJS)
Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Revisi Klaim BPJS Bulan
September 2014 terlampir.
Bulan September
No Jenis Pengajuan klaim RS( FPK Lama) Hasil Verifikasi( FPK Baru) Selisih
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada RSUD
dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-000633-30-2 atas
nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Februari
Rawat Jalan (661 Orang) : Rp. 129.788.100,-
Rawat Inap (138 Orang) : Rp. 510.489.400,-
Susulan Rawat Jalan Januari (12 Orang) : Rp. 2.119.800,-
Susulan Rawat Inap Januari (19 Orang) : Rp. 127.127.800,-
Ambulan Inap ( 15 Orang) : Rp. 18.460.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Menindaklanjuti klaim Bulan Februari Tahun 2015 yang masih belum terklaim semua,
maka bersama ini kami beritahukan bahwa masih ada klaim susulan Bulan Februari
Tahun 2015 yang akan kami susulkan bersama dengan klaim Bulan Maret. Hal tersebut
dikarenakan masih adanya resume medik pasien yang belum lengkap.
Demikian surat pemberitahuan ini sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Direktur,
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Maret
Rawat Jalan ( 728 Orang) : Rp. 142.980.500,-
Rawat Inap ( 134 Orang) : Rp. 436.834.800,-
Susulan Rawat Inap Februari ( 9 Orang) : Rp. 24.533.000,-
Ambulan Inap ( 18 Orang) : Rp. 22.680.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan April
Rawat Jalan (708 Orang) : Rp. 141.493.000,-
Rawat Inap (112 Orang) : Rp. 344.624.200,-
Susulan Rawat Inap Februari (2 Orang) : Rp. 4.929.600,-
Susulan Rawat Jalan Maret (51 Orang) : Rp. 9.309.400,-
Susulan Rawat Inap Maret (34 Orang) : Rp. 163.773.400,-
Ambulan Inap ( 6 Orang) : Rp. 11.400.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Mei
Rawat Jalan (676 Orang) : Rp. 130.251.000,-
Rawat Inap (168 Orang) : Rp. 548.614.800,-
Ambulan Inap ( 9 Orang) : Rp. 16.300.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Juni
Rawat Jalan (651 Orang) : Rp. 125.324.600,-
Rawat Inap (172 Orang) : Rp. 580.907.400,-
Susulan Rawat Jalan April (4 Orang) : Rp. 896.700,-
Susulan Rawat Inap April (4 Orang) : Rp. 10.308.800,-
Susulan Rawat Inap Maret (1 Orang ) : Rp. 7.073.500,-
Susulan Rawat Inap Februari(1 Orang) : Rp. 1.912.400,-
Ambulan Inap Juni(9 Orang) : Rp. 17.100.000,-
Ambulan Susulan Maret(1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Ambulan Susulan April(2 Orang) : Rp. 3.800.000,-
Total Biaya Klaim : Rp. 749.223.400 ,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Agustus
Rawat Jalan (684 Orang) : Rp. 129.725.200,-
Rawat Inap (180 Orang) : Rp. 572.610.700,-
Susulan Rawat Inap (26 Orang) : Rp. 77.367.300,-
Ambulan Inap (18 Orang) : Rp. 34.200.000,-
Susulan Ambulan Juni (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Susulan Ambulan Mei (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Susulan Ambulan Juli (5 Orang) : Rp. 9.500.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan September
Rawat Jalan (674 Orang) : Rp. 123.341.400,-
Rawat Inap (200 Orang) : Rp. 605.577.800,-
Ambulan Inap (14 Orang) : Rp. 25.000.000,-
Susulan Ambulan Agustus (1 Orang) : Rp. 2.200.000,-
Susulan Ambulan Juli (1 Orang) : Rp. 1.100.000,-
Susulan Ambulan Mei (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Oktober
Rawat Jalan (818 Orang) : Rp. 156.936.100,-
Rawat Inap (232 Orang) : Rp. 726.710.900,-
Ambulan Inap (6 Orang) : Rp. 10.600.000,-
Susulan Inap Mei (9 Orang) : Rp. 49.010.100,-
Susulan Inap Juni(10 Orang) : Rp. 80.248.600,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan November
Rawat Jalan (795 Orang) : Rp. 150.428.700,-
Rawat Inap (170 Orang) : Rp. 424.200.400,-
Susulan Inap Juni (1 Orang) : Rp. 4.706.700 ,-
Susulan Jalan Juli (59 Orang) : Rp. 10.972.800,-
Susulan Inap Juli(8 Orang) : Rp. 42.184.900,-
Susulan Ambulan Oktober(2 Orang) : Rp. 3.800.000,-
Ambulan November(15 Orang) : Rp. 28.500.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bulan Desember
Rawat Jalan (869 Orang) : Rp. 164,190,800,-
Rawat Inap (240 Orang) : Rp. 756,401,100,-
Susulan Inap November (55 Orang) : Rp. 272,705,300,-
Susulan Jalan November (69 Orang) : Rp 11,932,000,-
Susulan Jalan November (4 Orang) : Rp. 635,500,-
Susulan Inap Oktober (13 Orang) : Rp. 36,521,800,-
Susulan Inap Oktober ( 1 Orang) : Rp. 2,481,400,-
Susulan Jalan Oktober (67 Orang) : Rp. 11,621,900,-
Susulan Inap September (16 Orang) : Rp. 45,104,900,-
Susulan Jalan September (87 Orang) : Rp. 15,313,900,-
Susulan Inap Agustus (10 Orang) : Rp. 28,136,600,-
Susulan Jalan Agustus ( 86 Orang) : Rp. 14,659,600,-
Ambulan Desember (15 Orang) : Rp. 27,700,000,-
Total Biaya Klaim : Rp. 1,387,404,800,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Sehubungan dengan berakhirnya Tahun Anggaran 2015, bersama ini kami sampaikan
tagihan biaya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkanoleh
pihak BPJS kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, dengan ini kami lampirkan
sebagai berikut :
Klaim Ambulan
Susulan Ambulan Maret 2015 : Rp. 3.800.000,-
Susulan Ambulan April 2015 : Rp. 3.000.000,-
Revisi Tarif Ambulan Januari 2015 : Rp 4.655.000,-
Revisi Tarif Ambulan Februari 2015 : Rp. 8.840.000,-
Revisi Tarif Ambulan Maret 2015 : Rp. 10.910.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Sehubungan dengan berakhirnya Tahun Anggaran 2015, bersama ini kami sampaikan
tagihan biaya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan oleh
pihak BPJS kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, dengan ini kami lampirkan
sebagai berikut :
Klaim Ambulan
Susulan Ambulan Maret 2015 : Rp. 3.800.000,-
Susulan Ambulan April 2015 : Rp. 3.000.000,-
Revisi Tarif Ambulan Januari 2015 : Rp 4.655.000,-
Revisi Tarif Ambulan Februari 2015 : Rp. 8.840.000,-
Revisi Tarif Ambulan Maret 2015 : Rp. 10.910.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Tahun 2015
Rawat Inap Agustus (2 Orang) : Rp. 6.393.900,-
Rawat Jalan September (2 Orang) : Rp. 329.600,-
Rawat Inap September (2 Orang) : Rp. 7.121.800,-
Rawat Jalan Oktober (3 Orang) : Rp. 507.400,-
Rawat Inap November (2 Orang) : Rp. 10.476.300,-
Rawat Jalan Desember (3 Orang) : Rp. 507.400,-
Rawat Inap Desember(4 Orang) : Rp. 13.383.400,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Tahun 2016
Rawat Inap Januari (291 Orang) : Rp. 844.111.300,-
Rawat Jalan Januari (821 Orang) : Rp 158.138.800,-
Ambulan Januari ( 21 Orang) : Rp. 38.300.000,-
Ambulan Januari(1 Orang) : Rp. 1.100.000,-
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Februari 2016
Rawat Inap Februari ( 389 Orang) : Rp. 1.118.472.000,-
Rawat Jalan Februari ( 1.133 Orang) : Rp. 215.347.800,-
Susulan Inap November ( 1 Orang) : Rp. 2.903.100,-
Suuslan Jalan Desember ( 1 Orang) : Rp. 164.800,-
Susulan Inap Desember ( 3 Orang) : Rp. 6.642.200,-
Susulan Jalan Januari (1 Orang) : Rp. 164.800,-
Susulan Inap Januari (5 Orang) : Rp. 14.663.100,-
Ambulan Februari ( 15 Orang) : Rp. 28.500.000,-
Susulan Ambulan Oktober ( 1 Orang) : Rp. 1.100.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Maret 2016
Rawat Inap Maret ( 371 Orang) : Rp. 1.059.036.500,-
Rawat Jalan Maret ( 1.256 Orang) : Rp. 232.522.300,-
Susulan Jalan Januari (56 Orang) : Rp. 10.864.100,-
Susulan Jalan Februari ( 52 Orang) : Rp. 9.292.900,-
Ambulan Maret (18 Orang) : Rp. 31.800.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
April 2016
Rawat Inap April ( 389 Orang) : Rp. 1.251.059.900,-
Rawat Jalan April ( 1.226 Orang) : Rp. 233.223.100,-
Susulan Inap Januari ( 7 Orang) : Rp. 39.080.800,-
Susulan Inap Februari ( 10 Orang) : Rp. 44.193.200,-
Susulan Inap Maret ( 20 Orang) : Rp. 85.223.100,-
Ambulan April ( 15 Orang) : Rp. 28.500.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Mei 2016
Rawat Inap Mei ( 374 Orang) : Rp. 1.137.844.700,-
Rawat Jalan Mei ( 1.303 Orang) : Rp. 249.978.100,-
Susulan inap maret ( 6 Orang) : Rp. 26.853.100,-
Susulan inap april ( 12 Orang) : Rp. 42.575.400,-
Susalan Jalan April (3 Orang) : Rp. 648.000,-
Ambulan : Rp. 43.700.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Juni 2016
Rawat Inap Juni ( 305 Orang) : Rp. 962.276.700,-
Rawat Jalan Juni ( 1.255 Orang) : Rp. 230.177.900,-
Susulan inap Mei ( 1 Orang) : Rp. 1.592.100,-
Susulan Jalan Mei ( 23 Orang) : Rp. 3.916.500,-
Susalan Inap Januari ( 4 Orang) : Rp 9.087.900,-
Ambulan Juni ( 16 Orang) : Rp. 27.200.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Sehubungan dengan sisa klaim periode Juni 2016 yang belum terverifikasi dari Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan oleh pihak BPJS kepada pihak
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor. Hal ini disebabkan bahwa klaim telah melewati batas
waktu pengklaiman dan tidak masuk dalam berita acara serta telaahan bulan pelayanan Juni,
dengan ini kami lampirkan sebagai berikut :
Juni 2016
Susulan rawat inap Juni 2016 (13 orang) : Rp. 37.536.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Juli 2016
Rawat Inap Juli ( 211 Orang) : Rp. 613.609.600,-
Rawat Inap Juli (17 Orang) : Rp. 53.403.100,-
Rawat Jalan Juli (755 Orang) : Rp. 137.994.000,-
Susulan Inap Juni ( 1 Orang) : Rp. 3.996.100,-
Ambulan Juli RITL ( 5 Orang) : Rp 8.700.000,-
Ambulan Juli RJTL (7 Orang) : Rp. 12.500.000,-
Ambulan Juni RJTL (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Agustus 2016
Rawat Inap Agustus ( 194 Orang) : Rp. 598.453.800,-
Rawat Jalan Agustus (1.024 Orang) : Rp. 189.773.900,-
Ambulan Agustus RITL ( 9 Orang) : Rp 17.100.000,-
Ambulan Agustus RJTL (6 Orang) : Rp. 11.400.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
September 2016
Rawat Inap Susulan Agustus ( 6 Orang) : Rp. 14.026.500,-
Rawat Jalan Susulan Agustus (4 Orang) : Rp. 755.500,-
Rawat Inap September ( 211 Orang) : Rp. 668.623.700 ,-
Rawat Jalan September ( 1.069 Orang) : Rp. 200.372.100,-
Ambulan Susulan Agustus( 2 Orang) : Rp 3.800.000,-
Ambulan Inap September( 5 Orang) : Rp. 9.500.000,-
Ambulan Jalan September( 3 Orang) : Rp. 5.700.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya Obat Kronis BADAN PENYELENGGARA
JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor, Klaim BPJS Bulan September 2016 terlampir.
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Oktober 2016
Rawat Inap Oktober ( 132 Orang) : Rp. 363.198.700,-
Rawat Jalan Oktober (880 Orang) : Rp. 164.265.000,-
Obat Kronis Oktober ( 100 Orang) : Rp. 16.297.898 ,-
Rawat Jalan Ambulan ( 8 Orang) : Rp. 15.200.000,-
Rawat Inap Ambulan ( 9 Orang) : Rp 17.100.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Sehubungan dengan sisa klaim periode Maret, Juni, Juli, Agustus dan September 2016 yang
belum terverifikasi dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), bersama ini kami
sampaikan tagihan biaya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan
oleh pihak BPJS kepada pihak RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor. Hal ini disebabkan bahwa
klaim telah melewati batas waktu pengklaiman dan tidak masuk dalam berita acara serta telaahan
bulan pelayanan Maret, Juni, Juli, Agustus dan September, dengan ini kami lampirkan sebagai
berikut :
Maret 2016, Juni 2016, Juli 2016, Agustus 2016, September 2016
Susulan rawat inap Maret 2016 (orang) : Rp. 19.348.700,-
Susulan rawat inap April 2016 (orang) : Rp. 4.927.500,-
Susulan rawat inap Juni 2016 (orang) : Rp. 12.483.900,-
Susulan rawat inap Juli 2016 (orang) : Rp. 17.208.100,-
Susulan rawat inap Agustus 2016 (orang) : Rp. 11.287.500,-
Susulan rawat inap September 2016 (orang) : Rp. 35.935.000,-
Total Biaya Klaim : Rp. 101.190.700,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Maret 2016, Juni 2016, Juli 2016, Agustus 2016, September 2016, Oktober 2016
Susulan Inap Maret ( 3 Orang) : Rp. 8.172.800,-
Susulan Inap April (1 Orang) : Rp. 2.396.200,-
Susulan Inap Juni ( 14 Orang) : Rp. 36.785.500 ,-
Susulan Inap Juli ( 4 Orang) : Rp. 13.686.300,-
Susulan Inap Agustus ( 3 Orang) : Rp 11.287.500,-
Susulan Inap September ( 11 Orang) : Rp. 31.574.300,-
Rawat Inap Oktober (93 Orang) : Rp. 291.579.700,-
Obat Kronis November (117 Orang) : Rp. 19.724.138,-
RJTL Ambulan November ( 6 Orang) : Rp. 10.600.000,-
RITL Ambulan November ( 9 Orang) : Rp. 17.100.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
November 2016
Susulan Inap Oktober 2016 ( 9 Orang) : Rp. 35.594.600,-
Susulan Jalan Oktober 2016 (170 Orang) : Rp. 37.662.200,-
Rawat Inap November 2016 ( 182 Orang) : Rp. 565.198.500,-
Rawat Jalan November 2016 ( 996 Orang) : Rp. 216.073.800,-
Obat Kronis Desember 2016 ( 115 Orang) : Rp 17.911.987,-
RJTL Ambulan Desember 2016 ( 7 Orang) : Rp. 11.700.000,-
RITL Ambulan Desember 2016 ( 7 Orang) : Rp. 13.300.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Februari 2017
Rawat Inap Februari 2017 ( 234 Orang) : Rp. 678.308.000,-
Rawat Inap Februari 2017 ( 1 Orang) : Rp. 3.366.700,-
Rawat Jalan Februari 2017 ( 1055 Orang) : Rp. 224.314.500,-
Susulan Inap Januari 2017 ( 5 Orang) : Rp. 9.041.900,-
Susulan Jalan Januari 2017 ( 34 Orang) : Rp. 8.137.000,-
Susulan Inap Desember 2016 ( 3 Orang) : Rp. 6.580.100,-
Susulan Jalan Desember 2016 ( 29 Orang) : Rp. 6.726.300,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Sehubungan dengan sisa klaim periode Maret 2017 yang belum terverifikasi dari Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan oleh pihak BPJS kepada pihak
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor. Hal ini disebabkan bahwa klaim telah melewati batas
waktu pengklaiman dan tidak masuk dalam berita acara serta telaahan bulan pelayanan Maret,
dengan ini kami lampirkan sebagai berikut :
Maret 2017
Susulan Rawat Inap Maret (11 Orang) : Rp. 30.785.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Maret 2017
Rawat Inap Maret 2017 ( 246 Orang) : Rp. 748.750.606,-
Rawat Jalan Maret 2017 ( 1294 Orang) : Rp. 278.968.800,-
Susulan Inap Februari 2017 ( 24 Orang) : Rp. 77.362.700,-
Susulan Jalan Februari 2017 ( 20 Orang) : Rp. 4.592.300,-
Susulan Inap November 2016 ( 1 Orang) : Rp. 4.651.200,-
Ambulan RJTL Maret 2017 (15 Orang) : Rp. 26.350.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
April 2017
Rawat Inap April 2017 ( 230 Orang) : Rp. 738.287.100,-
Rawat Jalan April 2017 ( 1086 Orang) : Rp. 231.578.800,-
Susulan Inap Maret 2017 ( 15 Orang) : Rp. 44.474.100,-
Susulan Jalan Maret 2017 ( 26 Orang) : Rp. 5.559.100,-
Susulan Inap Februari 2017 ( 6 Orang) : Rp. 13.833.300,-
Susulan Jalan Februari 2017 ( 67 Orang) : Rp. 14.079.400,-
Ambulan RJTL April 2017 ( 5 Orang) : Rp. 8.150.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,
Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan
Mei 2017
Rawat Inap Mei 2017 ( 266 Orang) : Rp. 796.098.500 ,-
Rawat Jalan Mei 2017 ( 1248 Orang) : Rp. 264.250.300,-
Susulan Inap April 2017 ( 16 Orang) : Rp. 48.601.000,-
Susulan Jalan April 2017 ( 7 Orang) : Rp. 1.496.200,-
Susulan Inap Maret 2017 ( 2 Orang) : Rp. 5.401.900,-
Susulan Inap Februari 2017 ( 1 Orang) : Rp. 1.586.600,-
Ambulan RJTL Mei 2017 ( 9 Orang) : Rp. 15.500.000,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur,