Nama : Nn. P. P No.

DM : 44 68 83
Umur : 18 tahun MRS : 24/01/2019
JK : Perempuan KRS : 01/02/2019
ANAMNESA
Agama : KP
Pekerjaan : Petani Masuk Ruangan
Status : Belum Menikah Tanggal : 25/01/2019
Sumber : 1. Pasien sendiri
2. Keluarga (ayah)

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : Kejang 1x sejak ±3-4 jam SMRS
 Onset : ±5-10 menit
 Kualitas: Tonik Klonik
 Kuantitas: ADL Berdasarkan Barthel Index Saat tidak serangan Dependen 13
(Ketergantungan Sedang), saat serangan Independen 1 (ketergantungan Total)

 Keluhan Tambahan : Demam sejak 4 hari yang lalu, Batuk Kering (+)
 Kronologis : Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD DOK II dengan keluhan
kejang berulang 2x pada hari senin dan rabu, lamanya >5 menit ketika dirumah.
Berdasarkan cerita ayahnya awalnya badan menjadi kaku lalu pasien menghentak-
hentakkan tangan dan kaki dengan mata mendelik ke atas ±3-4 jam SMRS, 4 hari
SMRS pasien juga mengalami hal yang serupa setelah kejang pasien langsung lemas
dan tidak dapat di ajak bicara, selang 2 hari yaitu pada hari rabu pasien mengalami
kejang kembali, setelah kejang pasien tidak sadarkan diri sehingga ayah pasien segera
mengantar pasien ke Rumah Sakit. Ayah pasien mengatakan sebelum pasien kejang
pasien mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS, keluhan lain batuk kering.
Pasien mempunyai riwayat Kejang pada tahun 2014 dan tahun 2016, saat itu kejang
muncul pada tahun 2014 pasien sedang beraktivitas di kebun dan pengakuan ayahnya
sebelum pasien kejang pasien mengatakan mendengar ada suara-suara yang ingin
membunuh pasien.
 Faktor yang memperingan : -
 Faktor yang memperberat : -
 Gejala penyerta : nyeri kepala (+), batuk kering (+), mual/muntah (-), sesak (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya tahun 2014 dan tahun 2016,
sempat dirawat di RS karena kejang dan malaria, namun pasien tidak diberikan obat
kejang saat keluar dari RS
 Riwayat TB, Asma
 Riwayat hipertensi (-)
  Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat hiperkolesterol (-).
 Riwayat DM (-)
 Jantung (-)

Riwayat Pengobatan
 Riwayat Pengobatan anti epilepsi (OAE) (-)
 Riwayat Pengobatan OAT (-)
 Obat anti Kejang Demam (-)

Riwayat Alergi
 Riwayat alergi makanan, obat, cuaca, dan debu disangkal pasien

Riwayat Sosial-Ekonomi
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat alkohol (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis , GCS = 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 81 x/m
 Respirasi : 18 x/m
 Suhu badan : 36,8oC
 SpO2 : 97%

2.2 Status Generalis

1. Kepala dan Leher
 Kepala : Normocephal, deformitas (-), Bekas luka (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
2. Thoraks:
 Jantung: BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru: Simetris, Sonor, Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

3. Abdomen:
 I : Datar
 A : Bising Usus (+) Normal
  P : Supel, hati/limpa : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
 P : Timpani
4. Ekstremitas: Akral hangat, pucat (-/-), udem(-/-), jejas (-), CRT < 2detik
5. Genitalia: ♀
6. Vegetatif : Makan/Minum (+/+), BAB/BAK (-/+)

2.3 Status Neurologis

 Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Kerniq/Lesegue (-/-), Brudzinki I/II/III (-/-/-)
 Refleks Fisiologis : BPR (N/N), TPR (N/N), KPR (N/N), APR (N/N)
 Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-),
Oppenheim (-/-), Schaefer (-/-), Hoffman (-/-), tromner (-/-)
 Motorik : Atrofi otot (-/-) ;

Motorik : Sensorik:
555 555 + +
555 555 + +

 Pemeriksaan N.Cranialis

Nervus Cranialis Interpretasi

N.I (olfactorius)
N.II (optikus)
N.III (occulomotorius)
N.IV ( Trochlearis)
N.VI (Abducens)
N.V (Trigeminus)
N.VII (Fasialis)
(Central)
N.VIII (Vestibulokoklearis)
N.IX (Glosopharingeal)
Penciuman dalam batas normal
Reflex cahaya (+) langsung D et S.
Lapang pandang (dalam batas normal)
Pupil bulat, isokor (3mm/3mm), gerakan bola
mata ke segala arah
Dalam batas normal
Motorik: mengerutkan dahi (+) mengangkat alis
(+), senyum (+),mulut mencong (-), naso labial
datar.
Sensorik : rasa manis (+) asin (+), asam (+),
pahit (+)
Pendengaran (+)
Gerakan palatum: dbn, refleks muntah
(+), menelan: dbn

N.X (Vagus)
N.XI (Accesorius) Menggerakan kepala (+), mengangkat bahu (+)
N.XII (Hypoglosus) lidah atrofi (-), deviasi(-),bicara cadel/pelo (-)
(Central)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
24/01/2019 31/01/2019 Rujukan
Hemoglobin 13.1 11.6 11,0 – 14,7 g/dL
Hematokrit 37.1 34.3 35,2 – 46,7 %
Leukosit 12.78 8.70 3.37 – 8.38 10^3/uL
Trombosit 189 199 140 – 40010^3/uL
DDR malaria - (-)

Pemeriksaan Kimia Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
24/01/2019 31/01/2019 Rujukan
Glucose Darah 102 86 < 140 mg/dL
Sewaktu
Kreatinin - 0.64 <0,95 mg/dL
BUN - 13.0 7 – 18 mg/dL
Kalium darah 4.15 - 3.50 – 5.30 mEq/L
Natrium darah 140.10 - 135 – 148 mEq/L
Clorida darah 104.80 - 98 – 106 mEq/L
Kalsium darah 1.25 - 1,15-1,35 mEq/L
SGOT 19.4 - <= 40 u/L
SGPT 15.8 - <= 33 u/L
Cholesterol total - 136 <200 mg/dL
Trigliserida - 63 <150 mg/dL
HDL - 20 >60 mg/dL
LDL - 113 <100 mg/dL
HbsAg (Rapid) - -
Anti HIV - -
HbA1C - 3.3 4.5 – 6.5 %
Asam Urat - 2.7 mg/dL
 Laju Endap Darah - 1 0 – 20 mm/jam

1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur 0

(butuh pencahar)
0
 Kadang tidak teratur 1 1
 Terkendali / teratur 2

MCV 58.0 86.7 – 102.3 fL

MCH 19.6 27.1 – 32.4 pg
MCHC 33.8 29.7 – 33.1 g/L
RDW-SD 37.5 41.2 – 53.6 Fl
RDW-CV 20.9 12.2 – 14.8 %
PDW 0.0 9.6 – 15.2 fL
MPV 0.0 9.6 – 15.2 fL
Sel Basofil 0.6 0.3 – 1.4 %
Sel Eosinofil 18.3 0.6 – 5.4%
Sel Neutrofil 52.2 39.8 – 70.5%
Sel Limfosit 21.1 23.1 – 49.9%
Sel Monosit 7.8 4.3 – 10.0%
2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur 0
(butuh pencahar)
0
 Kadang tidak teratur 1 2
 Terkendali / teratur 2
3 Membersihkan diri  Membutuhkan orang lain 0
(mandi, sikat gigi,  Mandiri 1 1 0
bercukur, dll)
4 Penggunaan jamban  Membutuhkan orang lain 0
(keluar masuk WC),  Bila memerlukan bantuan pada 1
memakai pakaian, 1 0
beberapa aktifitas
menyiram WC  Mandiri 2
5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan 0
orang lain
0
 Membantu sebagian 1 2
 Mandiri 2
6 Berpindah posisi  Membutuhkan orang lain 0
(Transfer) dari (banyak)
1
tempat tidur ke kursi  Membutuhkan 2 orang 1 2
roda  Membutuhkan 1 orang 2
 Mandiri / sendiri 3
7 Mobilitas  Tidak mampu 0
 Memakai kursi roda 1
0
 Bila dipapah 1 orang 2 2
 Bisa sendiri / mandiri 3
8 Berpakaian  Bila bergantung pada orang lain 0
 Membutuhkan orang lain 1 0
 Sendiri / mandiri 2 1
9 Naik turun tangga  Tidak mampu 0
(step)  Memerlukan orang lain 1 1 0
 Mandiri 2
10 Mandi  Tidak mampu 0
 Sendiri / mandiri 1 0 0
TOTAL 13 1
Barthel Indeks Dependen Independen

Interpretasi
20 : Mandiri
15-19 : Ketergantungan Ringan
10-14 : Ketergantungan Sedang
5-9 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Kesimpulan: 13 (Ketergantungan Sedang) pada Dependen (saat tidak dalam serangan
1 (Ketergantungan Total) pada Independen (saat serangan)
 Foto Thorax PA Pasien

Tampak corakan Brokovaskular meningkat (+), Infiltrat (-), Kalsifikasi (-), sudut sudut
CF lancip

Pemeriksaan EEG : Direncanakan hari Jumat, 01 Februari 2019, Hasil keluar tanggal
11 Februari 2019

Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif

1 Status Epileptikus 20/01/2019 Tidak ada
2 Kejang umum tonik 24/01/2019 Tidak ada
klonik berulang  1
3 Rhinitis Alergi 24/01/2019 Tidak ada
(Eosinofilia)

4 Nyeri Kepala 24/01/2019 Tidak ada

RESUME
Pasien Nn.P.P/18th Pasien datang dengan keluhan general tonik klonik seizure recurent sejak
±3-4 jam SMRS, kejang berulang 1x, durasi >5 menit. Riwayat Kejang pertama kali tahun
2014, 2016
Diagnosa Kerja :
 Diagnosis klinis
 Diagnosis topis
 Diagnosis Etiologi
 Diagnosis Banding
: Kejang Umum Tonik Klonik Berulang
: Intrakranial
: Status Epileptikus (Idiopatik)
: Sinkope, Vertigo, Narkolepsi, Bangkitan Panik
Psikogenik

Pengobatan
 IVFD NaCl 0,9% 500 ml/12 Jam
 Kalmeco 500 µg/12 Jam (IV)
 Neurobion 1 amp/12 Jam (IV)
 Berdasarkan symptom :
 Kejang Umum Tonik Klonik Berulang  Fenitoin 10-15mg/KgBB/hari
 Maintanance :
Fenitoin 100mg/8 jam (PO)
 Inj. Diazepam dosis awal 5-10 mg, dapat diulang 10-15 menit hingga max 30 mg  Bila
pasien kejang
 Nyeri Kepala  Inj. Antrain 2 x 1000 mg (IV)
 Rhinitis Alergi  Mebhydrolin 2 x 50 mg (PO)

NON-FARMAKOLOGIS
 Amati Faktor Pemicu
 Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya Stress, Konsumsi kopi atau alkohol,
perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll
 Jauhi tempat berbahaya : Hindari tempat-tempat yang berbahaya seperti di jalan raya
yang ramai, daerah yang terjal, api, kolam, berada pada tempat yang tinggi, tidak
mengemudi, untuk menghindari trauma saat pasien mengalami serangan
 Pro Pemeriksaan EEG
 Pro CT-Scan dengan kontras

Prognosa
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

Co-Ass bertugas, Pembimbing,

Monika Anneke, S.Ked dr.Ignatius, L. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,FINA