BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
1. Profil organisasi
a. Gambaran Umum
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan
kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan
tugas operasional pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan
sehat.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes
RI No 75/2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8
menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan.
Wilayah Puskesmas II Cilongok terbagi dalam 9 desa, sedangkan desa yang
mempunyai wilyah yang paling luas adalah desa Panusupan dengan luas ± 8,64
km² yang paling sempit adalah desa Sudimara dengan luas ± 1,87 km²,
Kecamatan Cilongok merupakan Kecamatan yang mempunyai wilayah paling
luas di Kabupaten Banyumas yaite sekitar 10.534 Ha.
Letak geografis Puskesmas II Cilongok terletak diantara 105◦ dan 109◦ 30
garis bujur timur dan sekitar 7◦30 garis lintang selatan, berbatasan dengan
wilayah beberapa kecamatan yaitu:
 Di sebelah Utara : Wil. Puskesmas ! Cilongok
 DI sebelah Selatan : Wil. Kecamatan Patikraja
 Di sebelah Barat : Wil. Kecamatan Ajibarang dan Purwojati
 Di sebelah Timur : Wil. Kecamatan Karanglewas
Kegiatan Utama Puskesmas II Cilongok adalah dalam usaha pelayanan
kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan

1
 keperawatan, pelayanan penunjang medik dan upaya rujukan serta didukung
dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan
kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor
layanan sejenis di Kabupaten Banyumas, Puskesmas II Cilongok berusaha
memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana
prasarana dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan
oleh Puskesmas II Cilongok merupakan bisnis kepercayaan (Trusty
Business/Value Business) yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi
ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan
puskesmas.
Oleh Karena itu, Puskesmas II Cilongok sebagai organisasi pemerintah
dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan
pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality
Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah
dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas II Cilongok. Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan dalam
berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada visi dan misi
Puskesmas II Cilongok.
b. Visi
Visi Puskesmas II Cilongok adalah: “Pelayanan Kesehatan Dasar Paripurna
Menuju Masyarakat Sehat Mandiri”.
Visi Puskesmas II Cilongok yang telah menjadi komitmen tersebut diharapkan
mampu menumbuhkan motivasi dan inspirasi untuk menjawab tantangan dalam
mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan. Di samping itu, visi tersebut dapat
menjadi pedoman untuk bertindak dan mampu memberdayakan semua pihak
yang berkepentingan (stakeholders) serta menjadi semakin konkret pada saat
dijabarkan lebih lanjut menjadi misi, tujuan, sasaran, kebijakan, program dan
kegiatan
c. Misi
Dalam rangka mewujudkan Visi Puskesmas II Cilongok tersebut, maka
ditetapkan 4 (empat) Misi sebagai berikut:
1) Meningkatkan Kesehatan Masyarakat beserta Lingkungannya.
Puskesmas selalu berupaya memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatan
perorangan, keluarga dan masyarakat yang berkunjung dan yang bertempat
tinggal di wilayah kerjanya, tanpa diskriminasi dan dengan menerapkan
kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang sesuai. Upaya pemeliharaan

2
 dan peningkatan yang dilakukan puskesmas mencakup pula aspek
lingkungan dari yang bersangkutan.
2) Mendorong Kemandirian Hidup Sehat bagi Keluarga dan Masyarakat.
Puskesmas selalu berupaya setiap keluarga dan masyarakat yang bertempat
tinggal di wilayah kerjanya semakin berdaya di bidang kesehatan, melalui
peningkatan pengetahuan dan kemampuan menuju kemandirian untuk hidup
sehat.
3) Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar dan memuaskan masyarakat, mengupayakan pemerataan pelayanan
kesehatan serta meningkatkan efisiensi pengelolaan dana sehingga dapat
dijangkau oleh seluruh anggota masyarakat.
4) Menyediakan Data Kesehatan
d. Struktur
1) Struktur organisasi Puskesmas II Cilongok mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut:
Kepala Puskesmas
Basuki Rahmat, SKM.MM

Penanggungjawab Manaj. Mutu Kepala Tata Usaha

dr. Amrina Ayu F. Wisongko S.SiT

Keuangan
Kepegawaian
Tias Rumiyati,
Ulil Fatwati
Amd.Keb

Simpus Rumah Tangga

Imam Musofi Miswati

UKP.
UKM dr. Semba Anggen Jaringan Pelayanan
Sri Wuryani, Amd.Keb Puskesmas
Juwadi,S.Kep,S.IP

Rawat Jalan
Essensial Shofiana N, S.Kep.Ns
Pengembangan Puskesmas Pembantu
Muji Rahayu
Kesehatan Gigi
dr.Gung Putri Wistari
Promosi Kesehaan Kesehatan Jiwa Puskesmas Pembantu
Rina Yuliana, STr.KL Juwadi, S.Kep, S.IP Juwadi, S.Kep, S.IP
KIA-KB Yannis
Insiatul M, Amd.Keb
Kesehatan Lingkungan Bidan Desa
Kes. Gigi Masyarakat
IndriatI Eti U,STr.KL Ruswati, Amd.Keb
Rohkini Gawat Darurat
Tegar Yadnya
S,Amd.Kep
Jaringan Fasyankes
KIA-KB Yanmas Fadilahi, SST
Kesehatan Tradisional
Titi Supriyatin,
Rina Yuliana, Amd.KL Gizi Klinis
Amd.Keb
Vita Anggari,Amd.Gz

Gizi Kesehatan Lansia

Vita Anggari, Amd.Gz Umi Krisnayanti Persalinan
Inggit S, Amd.Keb

P2M Kesehatan Kerja Kefarmasian

Ana Eviany, Amd.Keb Indriati Eti U, Amd.KL Lilis Ida P., S.Farm,
Apt

Perkesmas Laboratorium
Juwadi, S.Kep, S.IP Lia Trihayundini,
Amd.AK

Rekam Medis
Winarni

3
2) Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas II Cilongok, sebagai berikut:

Penanggung jawab Manajemen Mutu

Dr. Amrina Ayu F

Tim Audit Internal

Penanggung jawab :
Darningsih,S.ST
Anggota:
1.Indriati Eti U, STr.Kl
2.Fadilah,S.ST
3.Ruswati, Amd.Keb Sekertaris Manajemen Mutu
4.Tias Rumiyati, Amd.Keb Nopi Andri I, Amd, Keb
5.Insiatul Marfukoh, Amd.Keb
6.Wisongko, S.ST
7.Arina Muti’atul A, SE
8.Titi Supriyatin, Amd.Keb
9. Sri Wuryani, Amd,Keb

Tim Kepuasan dan Keluhan Tim Peningkatan Mutu dan

Pelanggan Keselamatan Pasien

Penanggungjawab : Penanggungjawab :
Wisongko, S.ST dr. Gung Putri
Anggota : Anggota :
1.Rina Yuliana, STr.Kl 1.Ana Eviany, Amd.Keb
2.Isti Yuliana 2.Pratama Dewi N, Amd.Ke
3. Ulil Fatwati 3.Shofiana Nur Afifah, S.Kep, Ns
4..Solihun

Tim UKP
Tim UKM
Tim ADMEN
Penanggung jawab :
Penanggungjawab :
Penanggungjawab : dr Semba Anggen R
Sri Wuryani, Amd,Keb
Darningsih, S.ST Anggota :
Anggota :
Anggota : 1.Titi Supriyatin,
1.Isnatul Faidah,
1.Intan S, Amd,Keb Amd,Keb
Amd,Keb
2.Tegar Yadnya S,

4
 e. Motto
Dalam mencapai tujuan Visi dan misinya serta dapat melaksanakan persaingan
bisnis dalam pelayanan kesehatan, maka Puskesmas II Cilongok melaksanakan
budaya BLUD yaitu kerja bersih, kerja rapi, kerja tuntas dan kerja ikhlas dengan
menerapkan motto “Kami siap melayani dengan hati”.
Prinsip melayani dengan hati yang dimaksud adalah kami membudayakan:
 Selalu melayani dengan senyum atau hati yang gembira
 Pasien adalah tamu dan kita wajib melayani atau memberi hati yang lapang
pada semua pasien/klien
 Selalu melaksanakan pekerjaan dengan hati-hati sesuai dengan aturan dan
perundangan yang ada
f. Tata nilai
Dalam mencapai visi dan misinya, Puskesmas II Cilongok berkomitmen untuk
menerapkan tata nilai “SIGAP” yang mempunyai makna sebagai berikut:
 Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun
Bersikap ramah dengan memberikan senyum, salam dan sapa serta berlaku
sopan santun.
 Inisiatif
Melakukan sesuatu tanpa menunggu perintah lebih dahulu dengan tujuan
untuk memperbaiki atau meningkatkan hasil pekerjaan, berusaha untuk terus
bergerak untuk melakukan beberapa hal walau keadaan terasa semakin sulit.
 Giat
Selalu rajin dan bersemangat dalam mengerjakan tugas dan pekerjaan.
 Adil dan Amanah
Tidak membeda-bedakan sikap dan pelayanan yang diberikan terhadap
pasien, bertindak sesuai dengan ucapan/janji sehingga dapat
menumbuhkan kepercayaan pihak lain
 Profesional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik. Menjalankan tugas dengan kompetensi
(pengetahuan, keahlian, dan sikap) yang tinggi dan sepenuh hati.

2. Kebijakan Mutu
Puskesmas II Cilongok menetapkan Kebijakan Mutu sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas II Cilongok berkomitmen:
a) Memberikan pelayanan yang berkualitas

5
 b) Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada
c) Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
d) Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
e) Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat.

3. Proses pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial
meliputi:
1. KIA dan KB
2. P2
3. Kesehatan lingkungan
4. Gizi
5. Promosi kesehatan
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1. Program Lansia
2. Kesehatan jiwa
3. Batra (pengobatan tradisional)
4. K3
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ UKP terdiri atas kegiatan pelayanan rawat
jalan, gadar, kefarmasian, laborat, KIA/KB, Gigi dan Mulut, Gizi, Persalinan,
Rekam Medis.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
1. persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. tanggungjawab manajemen,
3. manajemen pengelolaan sumberdaya.
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi:
 UKM: upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan lingkungan,
Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, dengan pengembangan Pelayanan Lanjut Usia.

6
  UKP: rawat jalan dan rawat Inap persalinan. Dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen resiko.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran atau pasien dengan menerapkan manajeman resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang
Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah: Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas II Cilongok.

7
E. Istilah dan Definisi
a. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan,
Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen ditulis
di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai
media elektronik.
b. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna.
c. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber
daya minimum dengan hasil yang optimum.
d. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan
e. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang
menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi
f. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
g. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan
kesehatan di puskesmas
h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan
tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif), atau
pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif)
i. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
j. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
k. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan
l. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
m. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan
o. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
 Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personalia, keuangan dan sebagainya.

8
  Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm
bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable: semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible/Rasional: Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan
q. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan suatu kesalahan

9
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan umum
Puskesmas II Cilongok menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan/SK
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional (SPO)
Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.

Pengendalian dokumen di Puskesmas II Cilongok meliputi proses penyusunan

dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut:
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen

10
  Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
 Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy
untuk disetujui.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy dokumen.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
Tabel Pengesahan dokumen
No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Ketua Akreditasi Kepala
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi Puskesmas II Cilongok.

11
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 4 Januari 2016, Pedoman,
Panduan, SPO diberlakukan mulai tanggal 4 April 2016,

5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas II Cilongok dikendalikan dengan:
a. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
b. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas II Cilongok, yang dikeluarkan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu
Puskesmas II Cilongok dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing
unit /upaya di Puskesmas II Cilongok.

7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen
akreditasi Puskesmas II Cilongokagar dikelompokkan per masing-masing
bab/ kelompok pelayanan/ upaya.

8. Penarikan Dokumen kadaluarsa

o Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
o Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
o Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
o Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
o Menarik dokumen lama, bila ada.
o Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
o Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat

12
 dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.

Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:

1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal
dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya
seluruh rekaman bersifat rahasia.
4. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab UKP dan seluruh karyawan Puskesmas II Cilongok
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas II Cilongok membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
 Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan
5S (Senyum, Sapa, Sopan, Santun, Sehat).
 Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
 Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.

13
  Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sebulan sekali.

2. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada sasaran/ pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas II Cilongok melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi
mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan
mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas II Cilongok memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu
yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan
untuk mencapai kepuasan pelanggan.

3. Kebijakan Mutu
Puskesmas II Cilongok menetapkan Kebijakan Mutu sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas II Cilongok berkomitmen:
a. Memberikan pelayanan yang berkualitas
b. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada
c. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
d. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
e. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator manajemen Puskesmas, indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas II Cilongok dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

14
 b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. TanggungJawab dan wewenang

a. Kepala puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di
puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
b. Wakil manajemen mutu/penanggungjawab mutu,
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan
kegiatan penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan
mempunyai kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen,
mengelola dan memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan
mutu proses dan hasil, membantu Kepala Puskesmas II Cilongok dalam
mengendalikan proses-proses pelayanan.
c. Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
d. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-
program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
e. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan
klinis di Puskesmas II Cilongok yang berorientasi pada keselamatan pasien
dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis,
melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.

15
 f. Audit Internal
 Melakukan Audit Internal kinerja pelayanan Puskesmas II Cilongok
 Menyusun Laporan Audit Internal sesuai format yang ada pada Pedoman
Audit Internal
g. Tim kepuasan dan keluhan pelanggan
 Membuat Survey Kepuasan Pelanggan
 Mengumpulkan dan mengolah hasil Survey Kepuasan Pelanggan
 Menindaklanjuti Keluhan Pelanggan ( RTL )
h. Tim PMKP
 Menangani masalah-masalah yang berkaitan dengan keselamatan pasien
 Mensosialisasikan sasaran keselamatan pasien kepada seluruh karyawan
di Puskesmas II Cilongok
 Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran Keselamatan
pasien di Puskesmas
 Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator sasaran keselamatan
pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan
 Mendokumentasikan hasil pengukuran
 Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan
kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC) dan
Kejadian Potensial Cidera (KPC)
 Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
 Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
 Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada
Kepala Puskesmas;
 Mengembangkan program keselamatan pasien di Puskesmas

6. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas II Cilongok menunjuk seorang Penanggungjawab
Manajemen Mutu yang bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas II Cilongok.
Selain itu tugas Penanggung Jawa Manajemen Mutu juga:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada Kepala Puskesmas II Cilongok tentang kinerja dari
sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.

16
 7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, briefing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
8. Tinjauan Manajemen
a. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan
peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan
sistem tersebut.Rapattinjauanmanajemendilakukan minimal dua kali
dalamsetahun. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan
peserta, pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat,
distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil
pelaksanaan keputusan rapat.
b. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
c. LuaranTinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan.

D. MANAJEMEN SUMBERDAYA
1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraanpelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya
meliputi: penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk
keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala

17
 Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan
pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
2. Manajemen Sumberdaya Manusia
Penyediaan sumberdaya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
4. Lingkungan Kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.

E. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DAN PELAYANAN KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun
min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada
tahun ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana dari
APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan
puskesmas, sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)..
b. Penyelenggaraanupaya kesehatan masyarakat:
1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di puskesmas
2) Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
3) Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
4) Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
a) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif
b) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya

18
 c) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi.
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu efektif dan efisien.
e) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban sasaran:
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
b) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
c) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
5) Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna
terjadi penularan penyakit di masyarakat
c. Sasaran kinerja UKM.
1) Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
dan Desember)
 Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
 Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
3) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
4) Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
5) Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
6) Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

2. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien. Kegiatan pelayanan klinis diatur
pada mekanisme RKA (rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber
dana APBD.
b. Penunjang pelayanan klinis terdiri dari rawat jalan, gadar, kefarmasiaan,
laboratorium, KIA/KB, kesehatan Gigi dan Mulut, Persalinan, Rekam medik
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

19
1) Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai indikator tidak.
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana
untuk keselamatan pasien.
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan
lain-lain.
4) Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana
tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
5) Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit
pelayanan klinis tersebut.

20
 BAB III
PENUTUP

Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas II Cilongok
sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu Puskesmas dan juga
digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas
II Cilongok.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kessalahan dalam
memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan

Cilongok, 8 Desember 2018

Mengesahkan,
Kepala Puskesmas II Cilongok

Basuki Rahmat, SKM, MM

NIP. 19670705 199503 1 005

21
LAMPIRAN
1. Indikator keselamatan pasien
NO Indikator Keselamatan Pasien Target
1 Tidak Terjadi salah identifikasi 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur Tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak terjadinya pasien Jatuh 100%

2. Indikator kinerja Admen

JENIS SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO HASIL
VARIABEL NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
A MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1. Membuat data <50% 50%-80% 100%
pencapaian/
cakupan
kegiatan pokok
tahun lalu

2 Menyusun RUK <50% 50%-80% 100%

melalui analisa
dan perumusan
masalah
berdasarkan
prioritas

3 Menyusun RPK <50% 50%-80% 100%

secara terinci
dan lengkap
4 Melaksanakan <5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
Mini Lokakarya
5 Melaksanakan <2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
Mini Lokakarya
tribulan (lintas
sektor)
6 Membuat dan <6 kali/tahun 6-9 kali/tahun 10-12
mengirimkan kali/tahun
laporan
PROGRAM ke
Kabupaten tepat
waktu setiap
bulan (maksimal
tanggal 10)
7 Membuat data <6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
10 penyakit
terbanyak setiap
bulan (maksimal
tanggal 5)

22
B MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
1 Membuat kartu <60% ruang 6%-80% ruang 81-100%
inventaris dan ruang
menempatkan di
masing-masing
ruangan
2 Membuat ,2 kali pertahun 2 kali pertahun 2 kali
laporan pertahun
semester dan dan laporan
laporan akhir akhir tahun
tahun barang
inventaris
3 Mencatat Ya, kadang- Ya, hampir tiap Ya, tiap hari
penerimaan dan kadang hari
pengeluaran
obat di kartu
stok harian
4 Membuat kartu Ya, <50% item Ya, 70% Ya, 100%
stok untuk obat sebagian besar Seluruh
setiap jenis item obat item obat
obat/bahan
habis pakai di
gudang obat
dan disetiap
tempat yang
menggunakan
obat secara
rutin
5 Menerapkan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
FIFO dan FEFO item obat besar item obat item obat
6 Laporan <4 kali pertahun 4 kali pertahun 12 kali
ketersediaan pertahun
obat indicator
puskesmas
SESUAI
FORMULARIU
M KAB
7 Perencanaan Ada, tidak Ada Ada
anggaran terdokumentasi perencanaan perencanaa
kebutuhan obat terdokumentasi n setiap
dan bahan habis akhir tahun
pakai
C MANAJEMEN KEUANGAN
1 Laporan Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga Ya, setiap
pertanggung bulan bulan
jawaban
bendaraha
pengeluaran
2 Laporan Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga Ya, setiap
pertanggung bulan bulan
jawaban
bendahara
penerima
D MANAJEMEN UMUM (KEPEGAWAIAN & ASET)
1 Laporan hasil Tidak ada Ada laporan Laporan
pengadaan laporan bulanan semester, tapi bulanan dan

23
 barang dan jasa tidak ada semesteran
laporan bulanan lengkap
2 Laporan barang Tidak ada Ada laporan Laporan
persediaan laporan bulanan semester, tapi bulanan dan
tidak ada semesteran
laporan bulanan lengkap
3 Laporan Aset Tidak ada Ada laporan, Ada laporan
tetap Semester I laporan lebih dari tgl 20 sebelum tgl
Juli tahun 20 Juli
berjalan tahun
berjalan
4 Laporan Aset Tidak ada Ada laporan, Ada laporan
tetap Semester laporan lebih dari tgl 20 sebelum tgl
II Januari tahun 20 januari
berikutnya tahun
berikutnya
5 Daftar Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
nominative <50 % pegawai besar > 50% pegawai
pegawai(TMT pegawai
CPNS,TMTPNS
,kp/kenaikan
pangkat, Masa
kerja)
6 Presensi Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
pegawai <50 % pegawai besar > 50% pegawai
pegawai
7 Register Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
pegawai <50 % pegawai besar > 50% pegawai
pegawai
8 Membuat SKP Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
(sasaran kerja <50 % pegawai besar > 50% pegawai
pegawai), pegawai
penilaian SKP,
dan PPKP
(Penilaian
Prestasi Kinerja
Pegawai)
9 Surat Tidak punya Ada data, < Ada data,
Keterangan data 90% >90%
Untuk
Mendapatkan
Pembayaran
Tunjangan
Keluarga
10 Daftar Tidak ada data Data tidak Data
Penjagaan KGB lengkap lengkap
(Kenaikan Gaji
Berkala),
Nominatif
Pegawai,
Pensiun
11 Register cuti Tidak ada data Data tidak Data
lengkap lengkap
12 Register / Tidak ada data Data tidak Data
cacatan hukum lengkap lengkap
disiplin

24
13 File pegawai Tidak ada data Data tidak Data
lengkap lengkap
14 Ada register Ada beberapa Ada sebagian Ada,
surat masuk <50% surat besar > 50% registrasi
masuk register surat semua surat
masuk masuk
15 Ada agenda Ada beberapa < Ada sebagian Ada,
surat keluar 50% surat besar > 50% agenda
keluar agenda surat se,ua surat
keluar keluar
E MANAJEMEN KETENAGAKERJAAN
1 Membuat Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
daftar/catatan <50% pegawai besar >50% pegawai
kepegawaian pegawai
(Buku Catatan
Peg) masing-
masing petugas
2 Mengumpulkan Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
dupak sampai <50% pegawai besar >50% pegawai
dengan pegawai
semester II
tahun 2014 bagi
tenaga
fungsional
3 Memiliki SIP Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
yang masih <50% pegawai besar >50% pegawai
berlaku (bagi pegawai
tenaga
fungsional)
F MANAJEMEN LABORATORIUM
1 Membuat kartu Ya, <50% item Ya, 70%
stok untuk obat sebagian besar
setiap jenis item obat
bahan
laboratorium
(rwagen)
2 Standarisasi Tidak dilakukan Dilakukan > 25 Ya,
hasil stik dilakukan
pemeriksaan ≤25 stik
labratorium
sesuai jenis
pelayanan yang
ada
3 Kalibrasi alat Tidak dilakukan Dilakukan pada Dilakukan
laboratorium beberapa alat pada semua
alat (100%)

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai
yang sesuai pada skala penilaian. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan
nilai hasil variable manajemen.

25
 Hasil rata-rata dikelompokka menjadi :
Baik : nilai rata-rata (>8,0)
Cukup : nilai rata-rata (5,0-8,0)
Kurang : nilai rata-rata (<5,0)

3. Indikator kinerja UKM

Target
No Unit Indikator Sasaran Mutu UKM Capaian
2016
1 2 3 4
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 100%
Cakupan Ibu Hamil dengan
2 100%
Komplikasi yang ditangani
Cakupan pertolongan persalinan
3 oleh bidan atau tenaga kesehatan 100%
yang memiliki kompetensi kebidanan
4 Cakupan pelayanan ibu nifas 100%
Cakupan neonatal dengan
5 100%
komplikasi yang ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi 95%
Cakupan Desa/Kelurahan Universal
7 100%
Child Immunization (UCI)
8 Cakupan pelayanan anak balita 95%
Pelayanan Cakupan pemberian makanan
I
Kesehatan Dasar 9 pendamping ASI pada anak usia 6 – 100%
24 bulan keluarga miskin
Cakupan balita gizi buruk mendapat
10 100%
perawatan
Cakupan penjaringan kesehatan
11 100%
siswa SD dan setingkat
Cakupan peserta KB aktif (Jumlah
12 64%
PUS 4000)
Cakupan Penemuan dan
13 100%
penanganan penderita penyakit
a. Non AFP Rate 100%
b. Penemuan Penderita Pneumonia
100%
Balita
c. Penemuan pasien baru TB BTA 100%

26
 Positif
d. Penemuan Penderita DBD 100%
e. Penemuan Penderita Diare 85%
Cakupan pelayanan kesehatan
14 100%
dasar masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan
II 15 100%
rujukan pasien masyarakat miskin
Pelayanan
Cakupan pelayanan gawat darurat
Kesehatan Rujukan
16 level 1 yang harus diberikan sarana 100%
kesehatan (RS) di Kab/Kota
Penyelidikan Cakupan Desa/Kelurahan mengalami
III Epidemiologi dan 17 KLB yang dilakukan penyelidikan 100%
penanggulangan KLB epidemiologi < 24 Jam
Promosi Kesehatan
IV dan Pemberdayaan 18 Cakupan desa siaga aktif 100%
Masyarakat

4. Indikator kinerja UKP

TARGET
NO INDIKATOR MUTU BAGIAN
2016
1 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua Pelayanan 81%

2 Lama waktu pelayanan pendaftaran Pendaftaran 100%

pasien maksimum 5 menit (mulai
dari dipanggil sampai dengan rekam
medik sampai ke rawat jalan)

3 Waktu buka pendaftaran sesuai Pendaftaran 100%

peraturan

4 Penatalaksanaan Pasien hipertensi Ruang Pemeriksaan 100%

sesuai SPO Umum

5 Pemberian Informed consent pada Ruang 100%

pasien dengan Tindakan Cabut Gigi Pemeriksaan Gigi
Susu

6 Pasien ibu Hamil dilakukan KIA-ANC 100%

pemeriksaan dengan 7T (Timbang
BB dan TB, TD, TFU, Presentasi
Janin dan DJJ, Tablet Fe, Tes
Laboratorium, Temu Wicara)

27
7 Pemberian Konseling dengan ABPK KIA-KB 100%
(Alat Bantu Pengambilan Keputusan)
Pada kunjungan KB baru dan ganti
cara

8 Termonitoring penyimpanan vaksin KIA-Imunisasi 100%

dalam suhu 2 - 8° Celcius 2 kali
setiap hari

9 Pelayanan obat sediaan maksimal 5 Ruang Obat 100%

menit dan racikan/ puyer maks 10
menit

10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin, Laboratorium 100%

golongan darah dan protein urin
maks 10 menit

11 Setiap pasien yang berkonsultasi gizi Konsultasi Gizi 100%

mendapatkan informasi gizi
seimbang

12 Permintaan pengambilan sampel air Konsultasi Sanitasi 100%

ditindak lanjuti maksimal 1 hari kerja
Lab

13 Pemeriksaan diare sesuai dengan MTBS 100%

SPO

14 Kelengkapan pengisian Rekam Ruang Bersalin 100%

Medis dan partograf ibu melahirkan

28