You are on page 1of 19

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS


PADA NY.S DENGAN CRF (CRONIC RENAL FAILURE)
RUANG ICU RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

DISUSUN OLEH :

VIYANUR KHASANAH

P1337420116046 / 3-A1

DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.S DENGAN CRF
(CRONIC RENAL FAILURE) RUANG ICU RSUD Dr. H. SOEWONDO
KENDAL

PENGKAJIAN

Tanggal : 21 Januari 2019/ 11.00 WIB Praktikan : Viya Nur Khasanah

Ruang : ICU RSUD Kendal NIM : P1337420116046

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.S
2. Pekerjaan : Pensiunan Guru
3. Umur : 62 tahun
4. Pendidikan : S1
5. Alamat : Ketapang, Kendal
6. No.Telepon :-
7. Status perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Diantar keluarga

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status Jalan Napas (Air way)
Tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Status pernapasan (Breathing)
Pasien terpasang nasal canul 3 l/m, RR: 26x/m, Sp𝑂2,: 100%
3. Status Sirkulasi (Circulation)
TD : 161/76 mmHg, HR : 96x/menit, tidak terjadi sianosis, tidak ada
perdarahan, tidak ada jejas, akral teraba hangat, membran mukosa bibir
kering.
4. Fungsi Persarafan (Disability)
Keadaan umum: somnolent, GCS : 𝐸3 𝑀 1 𝑉3, pupil mata isokor, besar
pupil kanan dan kiri sama.
Kekuatan otot:
1 1
0 0
5. Eksposure
Terpasang infus ditangan kiri futrolit 10 tpm, bagian ekstremitas atas kedua
tangan dan ekstremitas bawah kedua kaki terdapat edema ±5mm, klien
tidak mengalami cidera tulang belakang maupun cervikal, mukosa mulut
kering.
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Data diperoleh dari
Pasien Orang lain
b. Keluhan utama :

c. Riwayat Keperawatan Sekarang


Klien datang ke RSUD dr. H Soewondo Kendal pada
tanggal 8 Januari 2019 pukul 11.00 WIB. Sebelum dibawa ke
rumah sakit, klien mengeluh lemas. Kemudian klien dibawa ke
IGD RSUD dr. H. Soewondo Kendal, klien ditangani perawat dan
mendapatkan terapi ketocid 3x1, lenal ace 2x1, asam folat 1x1,
neurodex 2x1, irbesartan 1x150mg,. Kemudia klien dibawa
keruang Bougenvile untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut,
setelah 3 hari dirawat, kondisi klien tidak berubah, semakin kritis.
Selanjutnya klien dibawa keruang ICU dengan dengan GCS =
E3,M3,V2 kesadaran somnolent, klien terpasang NGT dan
menggunakan nasal canul 3 l/m, selebihnya klien dirawat diruang
ICU untuk mendapatkan perawatan intensive.
d. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah menderita
DM dari 5 tahun yang lalu, sebelumnya klien pernah dirawat di RS
2 kali karena gula klien tinggi (terdiagnosis DM), klien setiap
bulan kontrol kesehatan di RS Sultan Agung 1 kali. Klien
melakukan HD 2 kali dalam seminggu.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien mengatakan bahwa Ibu klien
memiliki riwayat DM, anggota keluarga klien tidak mempunyai
keturunan riwayat stroke, hipertensi dan penyakit jantung.

2. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernafasan
1) Bentuk dada
Simetris Funnel Chest Asimetris
Pigeon Chest Barrel Chest
2) Batuk
Ya Tidak
Sputum
Ya Tidak Warna : putih keruh
- Komposisi: lendir - Bau: amis - Frekuensi: banyak
- Waktu: sering
Nyeri saat batuk
Ya Tidak
3) Pola nafas
Frekuensi : 26x/menit
Reguler Chyne Stroke Kussmaul

Ireguler Biot Apnea

Hiperventilasi Hipoventilasi Lain-lain


4) Suara nafas
- Normal
Vesikuler Bronchovasikuuler Bronchial
- Abnormal
Wheezing Stridor Ronchi
Jenis : Lokasi: kedua paru
- Vokal resonan
Pectoreloguy Bronchofoni Egofoni
5) Tactil fremitus
Meningkat Menurun Lain-lain

6) Pergerakan dada
Intercosta Supra clavical Tracheal tag
Substernal Supra sternal Flail chest
7) Otot bantu pernafasan
Retraksi intercosta/bulge Sternokleido matoideus
Pernafasan cuping hidung
8) Alat bantu pernafasan
Binasal kanul Masker Bag dan mask
Respirator Tracheostomy

b. Sistem Kardiovaskuler
1) Nadi
Reguler Kuat Ireguler
Lemah
Frekuensi: 89x/menit
2) Tekanan darah : 161/124 mmHg
3) Bunyi jantung
- Murmur Ya Tidak
4) Posisi jantung
- Ictus cordis : Teraba pada intercosta ke 5 sinistra
5) CTR: tidak terkaji
- Syncope Ya Tidak
- Palpitasi Ya Tidak
6) Edema
Ya Tidak
7) Nyeri dada
Ya Tidak

c. Sistem Persarafan
1) Kesadaran :
GCS : 𝐸3 𝑀 1 𝑉3, GCS total: 7
2) Kejang
Ya Tidak
3) Reflek
a) Reflek tendon
- Bicep reflek : negatif
- Tricep reflek : negatif positif
- Reflek patella : negatif positif
- Reflekachilles : negatif positif
b) Reflek patologis
- Babinsky reflek negatif positif
- Brudsinsky reflek I negatif positif
- Brudsinsky reflek II negatif positif
- Chadock refleks negatif positif
c) Reflek superficial
- Refleks dinding perut negatif positif
d) Saraf cranial
- SC. I (Olfaktorius) : Tidak dapat terkaji
- SC. II (Optikus) : Klien menutup mata
- SC.III (Okulomotorikus) : Reflek pupil ada jika
terdapat rangsangan
- SC. IV(Trochlearis) : Gerakan bola mata ke arah
superior
- SC. V (Trigiminus) : Reflek kornea ada
- SC. VI (Abdusen) : Tidak ada gerakan bola
mata
- SC. VII (Facialis) : Bentuk wajah simetris
- SC. VIII (Vestibulo) : klien dapat mendengarkan
ketika ada rangsangan suara
- SC. IX (Glosofaringeus) : Klien dapat menelan
- SC. X (Vagus) : Reflek menelan baik
- SC. XI (Asesoris) : Klien tidak dapat
menggerakkan bahu
- SC. XII (Hipoglosus) : Klien dapat menggerakkan
lidah
e) Parise / Plegia / Paralise Ya Tidak
f) Koordinasi gerak Ya Tidak

d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
a) Bentuk normal eksoptalmus enoftalmus
b) Pupil isokor unisokor miosis
Midriasis

Refleks cahaya posistif negatif

c) Buta warna Ya Tidak


d) Tekanan intra okuler meningkat tidak
e) Gerakan bola mata normal menyempit
Lapang pandang normal tidak
2) Penciuman (hidung)
a) Bentuk
Simetris tidak simetris
b) Kelainan penciuman
Ya Tidak
c) Polip
Ya Tidak
3) Pendengaran
a) Aurikel
Normal Anomaly
b) Membran tempani
Terang Intake Kemerahan
Keruh Perforasi
e. Sistem Perkemihan
Oliguria Hematuria Terpasang kateter
Poliuria Nokturia
Disuria Kencing menetes
Inkontinensia Panas saat kencing
Retensi Sering kencing
Produksi urine : 150 ml/hari
Frekuensi :
Warna : Kuning tua
Bau : Bau khas urine

f. Sistem Pencernaan
1) Mulut
a) Bentuk
Simetris Tidak simetris
b) Selaput lendir
Lembab Merah Stomatitis
c) Bibir sianosis
Ya Tidak
d) Tenggorokan
Sakit telan Sulit menelan
e) Pembesaran kelenjar tiroid
Ya Tidak
Berbau Tidak berbau
Gigi bersih Gigi Kotor
f) Lidah kotor
Ya Tidak
g) Tremor
Ya Tidak
2) Abdominal
Supel Nyeri tekan Tegang
Ada massa Kembung
Bising usus Ya Tidak
Frekuensi: 10x/menit
3) Bowel
a) BAB: Konsistensi: Bau:
b) Konstipasi Ya Tidak
c) Inkontinensia Ya Tidak
d) Diare Ya Tidak

g. Sistem Muskuloskeletal
1) ROM Bebas Terbatas
Klien hanya bisa menggerakkan tangan sedikit / terbatas jika
ada rangsangan
2) Kekuatan otot
1 1 - Tangan kanan terpasang infus Futrolit 10 tpm
0
3) Fraktur Ya Tidak
4) Dislokasi Ya Tidak
5) Haematom Ya Tidak
6) Lordosis Ya Tidak
7) Skoliosis Ya Tidak
8) Kifosis Ya Tidak

h. Sistem Integumen
1) Kulit Ikterik Sianotok
Pucat Kemerahan Pigmentasi
2) Akral Hangat Panas
Dingin kering Dingin basah
3) Turgor
Elastis Tidak elastis
4) Refile time < 3 detik

i. Sistem Reproduksi
LAKI-LAKI
a) Bentuk Normal Tidak normal
b) Bersih Ya Tidak

j. Sistem Endokrin
a) Alergi Ya Tidak

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Terlampir
b. Pemeriksaan foto
4. Program Terapi

Tanggal 21 Januari 2019

Obat Oral :
-Mecobalamin 3x 500 g
-Farsorbid 3x10
-Aminoral 3x1
-Amlodipin 1x10
-Irbesartan 1x300
- KSR (kalium klorida) 1x1
-Chana 3x2
-Asam folat 1x1
-Neuromed 2x1
-Lenal ace 2x1

Obat Injeksi :

-Ranitidin 3x50

-Ondansetron 3x1

-Furosemid 2x1

-Citicolon 2x500 g

-Pamol 1 gr

-Metronifadol 3x500

-Moxifloxacin 1x400

-Gobapentin 1x100 g

Tanggal 22 Januari 2019

Obat Oral :

-Irbesartan 1x300 mg

-Lenal ace 2x1


-Asam folat 1x1

-Aminoral 3x1

-Nitrokaf 1x2,5 mg

- KSR 1x1

Obat Injeksi :

-Ceftriaxone 1x2 gr

-Metronidazole 3x500mg

-Ranitidin 1 amp/hari

-Ondansetron 1amp/hari

Tanggal 23 Januari 2019

Obat Oral :

-Irbesartan 250mg/24jam

-Aminoral 1tab/8jam

-KSR 1x1

-Lenal ace 1tab/12jam

-Asam folat 1x1

-Nitrokaf 1x2,5 gr

Obat Injeksi :

-Ceftriaxone 2gr/24jam

-Metronidazole 500mg/8jam

-Ranitidin 50mg/24jam

-Ondansetron 1amp/24jam

-
DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/ Data Fokus Diagnosa Tanggal TTD


Jam Keperawatan teratasi perawat
1. Kamis, 24 DS : Bersihan jalan
Januari - Keluarga mengatakan napas tidak
2019 pasien sesak nafas efektif
09.10 WIB DO : berhubungan
- TD : 120/80 mmHg dengan
- N : 80 x/menit bronkospasme
- RR : 30 x/menit
- S : 36,9 ̊C
- Sp𝑂2 : 80%,
- Pasien tidak sadarkan
diri
- Pasien sesak nafas
- Suara nafas ronkhi

2. Kamis, 24 DS: Gangguan


Januari - Pasien terlihat pertukaran
2019 kesusahan untuk gas
09.10 WIB bernafas berhubungan
DO : dengan
- TD : 120/80 mmHg perubahan
- N : 80 x/menit membran
- RR : 30 x/menit alveolar-
- S : 36,9 ̊C kapiler
- Sp𝑂2 : 80%,
- Pernafasan cuping
hidung
- Retraksi dada
RENCANA KEPERAWATAN

No. Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD


jam keperawatan
1. Kamis, 24 Bersihan jalan Setelah dilakukan  Airway
Januari napas tidak tindakan Suction
2019 efektif keperawatan 1 x 1 1. Pastikan
09.10 WIB berhubungan jam diharapkan kebutuhan oral
dengan mampu / trakeal
bronkospasme mempertahankan suctioning
kebersihan jalan 2. Auskultasi
nafas dengan suara nafas
kriteria : sebelum dan
1. Mendemonstra sesudah
sikan batuk suctioning
efektif dan 3. Informasikan
suara nafas pada klien dan
yang bersih, keluarga
tidak ada tentang
sianosis dan suctioning
dyspneu 4. Berikan O2
(mampu dengan
mengeluarkan menggunakan
sputum, nasal untuk
mampu memfasilitasi
bernapas suction
dengan nasotrakeal
mudah) 5. Monitor status
2. Menunjukkan oksigen pasien
jalan nafas
yang paten
(frekuensi
pernafasan
rentang
normal, tidak
ada suara
nafas
abnormal)
3. Mampu
mengidentifik
asi dan
mencegah
faktor yang
dapat
menghambat
jalan nafas
2. Kamis, 24 Gangguan Setelah dilakukan  Respiratory
Januari pertukaran gas tindakan monitoring
2019 berhubungan keperawatan 1 x 1 1. Monitor rata-
09.10 WIB dengan jam diharapkan rata,
kerusakan kebutuhan kedalaman,
membran oksigen dapat irama dan
alveoler- terpenuhi dengan usaha repirasi
kapiler kriteria hasil : 2. Catat
1. Mendemonstra pergerakan
sikan dada, amati
peningkatan kesimetrisan,
ventilasi dan penggunaan
oksigenasi otot tambahan,
yang adekuat retraksi otot
2. Memelihara supraclavicular
kebersihan
paru dan bebas dan intercostal
dari tanda- 3. Monitor suara
tanda distress nafas, seperti
pernafasan dengkur,
3. Mendemonstra takipnea,
sikan batuk kussmaul,
efektif dan hiperventilasi,
suara nafas cheyne stokes,
yang bersih, blot
tidak ada
sianosis dan
dispneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak
ada purse lips.
4. Tanda-tanda
vital dalam
rentang
normal
TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD


Dx perawat
1. Kamis, 24 1. Auskultasi suara nafas DS:
Januari 2019 sebelum dan sesudah - Pasien tidak
09.10 WIB suctioning sadarkan diri.
DO :
- Terdengar ronchi
pada kedua paru

2. Informasikan pada
09.15 WIB DS :
klien dan keluarga
- Keluarga pasien
tentang suctioning
mengatakan setuju
dilakukan tindakan
suctioning
DO:
- Dilakukan
suctioning untuk
mengeluarkan
lendir yang
berlebih.

09.18 WIB 3. Berikan O2 dengan DS :


menggunakan nasal - Pasien tidak
untuk memfasilitasi sadarkan diri
suction nasotrakeal DO:
- Pasien dibasang
non rebreathing
mask 10 liter/menit
09.23 WIB 4. Monitor status oksigen DS:
pasien - Pasien tidak
sadarkan diri
DO:
- SP𝑂2 meningkat
menjadi 85% yang
semula hanya 80%

2. 09.30 WIB 1. Monitor rata-rata, DS:


kedalaman, irama dan - Pasien tidak
usaha repirasi sadarkan diri
DO:
- Pernafasan dangkal
dan cepat

2. Catat pergerakan dada,


09.45 WIB DS:
amati kesimetrisan,
- Pasien tidak
penggunaan otot
sadarkan diri
tambahan, retraksi otot
DO:
supraclavicular dan
- Retraksi dada pada
intercostal
intercostal

09.50 WIB 3. Monitor suara nafas, DS:


seperti dengkur, - Pasien tidak
takipnea, kussmaul, sadarkan diri
hiperventilasi, cheyne DO:
stokes, blot - Suara nafas
menurun takipnea
(24x/menit)
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Diagnosa Catatan Keperawatan TTD


Keperawatan (SOAPIER) perawat
Kamis, 24 Bersihan jalan napas S : Pasien tidak sadarkan diri
Januari 2019 tidak efektif O:
10.00 WIB berhubungan dengan - TD : 120/80 mmHg
bronkospasme - N : 80x/menit
- RR: 24 x/menit
- SP𝑂2 meningkat menjadi
85% yang semula hanya
80%
A: Masalah bersihan jalan
nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,
dan 4
Kamis, 24 Gangguan pertukaran S : Pasien tidak sadarkan diri
Januari 2019 gas berhubungan O:
10.00 WIB dengan kerusakan - TD : 120/80 mmHg
membran alveoler- - N : 80x/menit
kapiler - RR: 24 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1dan 2