ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT

DAN TIDUR
DI RUANG NAKULA 1
RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Oleh :

NAMA : DEVI LAILIN NAJAH

NIM : P1337420617068

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
PADA Ny. S DI RUANG NAKULA 1 RSUD KRMT WONGSONEGORO

Nama : Devi lailin Najah Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2018

NIM : P1337420617068 Ruang/Rs : Nakula 1 /KRMT
Wongsonegoro

I. PENGKAJIAN

MRS : 30 Juli 2018

Ruang : Ruang Nakula 1
Diagnosa Masuk : S12.O Fracture of first cervical Vertebrate

A. BIODATA
I. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 56 Tahun 9 bulan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Sumber Rejo Mranggen
9. Tanggal masuk : 27 Juli 2018

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. K
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Status :Suami klien
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Sumber Rejo Mranggen
B. KELUHAN UTAMA
Pasien Nn. S mengeluh sulit tidur karena nyeri di punggung bagian bawah

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien Ny. S mengeluh sulit tidur karena nyeri pada punggung bagian bawah
sampai kaki bagian atas apabila merubah posisi tidur, Klien merasa kesemutan
terus menerus pada kedua telapak kaki.
2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien Ny. S mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Klien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit di daerah Batang lalu di rujuk
ke Rumah Sakit Keraton di Pekalongan dan di rawat selama 2 minggu.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien juga tidak memiliki penyakit keturunan.

D. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien akan segera menuju ke pelayanan kesehatan jika sakit
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Sebelum sakit : Sebelum klien masuk Rumah sakit klien makan 3x sehari pagi
dan siang dan malam.
Setelah sakit : Nafsu makan klien menurun dan hanya makan 2-3 sendok
setiap kali makan.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pola BAB dan BAK normal. Konsistensi feses lunak. Klien
BAB 1x sehari
Setelah sakit : Pasien BAB tidak teratur 2-3 hari sekali. Frekuensi BAK
normal.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum klien sakit tidak mengalami gangguan tidur, setelah di rumah sakit,
tidur klien terganggu dan kurang karena merasakan nyeri pada punggung bagian
bawah.
5.Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan
mandiri. Klien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri.
Setelah sakit : Klien membutuhkan bantuan orang lain saat mandi, makan dan
berpakaian.
6. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan klien dengan keluarga baik.
Setelah sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga tetap baik.
7. Pola Sensori dan Kognitif
Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, pendengaran, perasa, dan peraba baik.
Nyeri punggung
P : Saat akan tidur
Q : Nyeri seperti dipukul benda tumpul
R : punggung bawah sampai kaki bagian atas
S : Skala 84
T : Hilang timbul

8. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal Diri : Menerima Diri
c. Harga Diri : Percaya diri cukup tinggi
d. Peran : Setelah sakit, peran sedikit terbatas
e. Identitas : Persepsi diri baik.
9 Pola Seksual dan Reproduksi
Nn. S adalah seorang istri yang mempunyai seorang suami, 3 orang anak, dan 10
cucu.

10 . Pola Mekanisme Stress dan Koping

Sebelum sakit :
Jika ada masalah klien meminta bantuan keluarganya
Setelah sakit :
Pasien mengatakan saat ini selalu menyelesaikan masalahnya dengan Suaminya dan
merasa takut/khawatir terhadap sakitnya
11. Pola Kepercayaan dan Nilai
Klien memeluk agama islam.
Sebelum sakit : Klien beribadah dengan teratur.
Setelah sakit : Ibadah klien terganggu.

E.PEMERIKSAAN FISIK : 10/11/2017

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E4 M6 V5
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 70x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,5ᵒ C

6B
BREATH
Pola Napas Irama : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Sesak Napas : Tidak
BLOOD
Irama Jantung : Reguler
Nyeri Dada : Tidak
Bunyi Jantung : Normal
BRAIN
Pupil : Isokor
Selera/ Konjungtiva : Normal
Gangguan Pandangan : Tidak
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman : Tidak
BLADDER
Warna : Kuning
Bau : Khas
Gangguan : Tidak

BOWEL
Frekuensi : 3x
Porsi Makan : Tidak Habis
Mulut : Bersih
BAB : -
Konsistensi : lunak
Bau : khas
Warna : kuning
BONE
Kemampuan Pergerakan Sendi : Normal
Kekuatan Otot : +
Turgor : Baik
Odema : Tidak ada

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 1. Laboratorium : 6 November 2017

Nilai Metode
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 10.9 11.7 – 15.5 gr/dL Sulfe Hb
Lekosit 10.7 3.5 - 11.0 ribu Sulfe Hb
Eritrosit 4.74 3.8 – 5.2 juta Elek Impedance
Hematokrit 34.6 35 - 47 % Integral Volume
Trombosit 322 150-400 ribu Focus Hidronamik
HITUNG JENIS :
- Limfosit 2.58 1.0-4.5 10^3/mikro Elek Impedance
- Monosit 0.42 0.2-1.0 10^3/mikro Elek Impedance
INDEX ERITROSIT :
MCV 72.9 82-98 fL Efek Impedance
MCH 22.9 27-32 pg Elek Impedance
MCHC 31.4 32 – 37 g/dL Elek Impedance
RDW 9.7 10-18 % Elek Impedance

SGPT 10 0-35 IU/L IFCC

G. PROGRAM TERAPI
Injeksi:
Ondansetron 2x8 mg
Ranitidin 2x5 mg
Ramipril 1x2,6 mg
Asam Traneksamat 3x1 mg
Omeprazol 2x40 mg
Oral :
Clobazam 3x10 mg
Parenteral :
Inf Ringer Laktat 20 tpm
II. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Tanggal TTD
Keperawat teratasi
an
1. 10 November DS. Nyeri Belum
dada
2017 / 13.00 Klien mengatakan sulit tidur teratasi
karena nyeri dada
Gangguan
P :berbaring
pola tidur
Q :seperti dipukul
benda tumpul
R :ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
T :hilang timbul
DO.
-Pasien tampak lemah,
tampak lingkar hitam di
mata
- kurangnya konsentrasi saat
pengkajian
-TTV
Tekanan Darah :
110/70mmHg
Nadi : 70x/ menit
RR : 20 x/ menit
 Tanggal / Diagnosa TTD
No Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan Perawat
10-11-2017 1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Lakukan
/ 16.00 WIB
berhubungan tindakan pengkajian
dengan agen cedera keperawatan 3x24 nyeri
(biologis) jam gangguan 2.Observasi
nyeri berkurang reaksi
dengan kriteria nonverbal
hasil : dari
1. Klien mampu ketidaknyam
mengontrol anan
nyeri 3.Bantu pasien
2. Klien mampu dan keluarga
mengenali untuk mencari
nyeri dan menemukan
3. Klien dukungan
menyatakan 4. Melakukan
rasa nyaman manajemen
setelah nyeri nyeri
berkurang
5.Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri

Setelah dilakukan 1. Instrusikan

Gangguan pola
2. untuk
tindakan
tidur berhubungan
keperawatan 3x24 memonitor tidur
dengan
jam gangguan pasien.
ketidaknyamanan
pola tidur 2. Jelaskan
fisik (nyeri)
berkurang pentingnya tidur

dengan kriteria yang adekuat

hasil : 3. Diskusikan
 1. Jumlah dengan pasien
jam tidur tentang teknik
6-8 jam/ tidur pasien.
hari
2. Pola tidur,
kualitas
dalam
batas
normal
3. Perasaan
segar
sesudah
tidur atau
istirahat
III. PERENCANAAN
 IV. IMPLEMENTASI

Tanggal / Masalah
Tindakan Keperawatan Respon TTD
Jam Keperawatan
11-11-2017 Nyeri akut 1. Melakukan 1. Klien mengatakan nyeri
/ 18.00 WIB
berhubungan pengkajian nyeri saat malam hari:
dengan agen P : Saat akan tidur
cedera Q : Nyeri seperti dipukul
(biologis) benda tumpul
R :ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
T :hilang timbul

2. Mengobservasi 2. Klien tampak lemas

reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien 3.Keluarga dan pasien
dan keluarga mengatakan sudah mengerti
untuk mencari
dan menemukan
dukungan
4. Berikan analgetik 4.Tidak ada alergi
untuk mengurangi Ket : Pasien diberikan injeksi
nyeri Omeprazole pada pukul 22.30

Gangguan pola 1. Menginstrusikan untuk

tidur 1. Klien mengatakan sudah
memonitor tidur pasien.
berhubungan mengerti
dengan
ketidaknyaman
2.Menjelaskan
an fisik (nyeri)
pentingnya tidur yang
2.Klien mengatakan sudah
 adekuat. mengerti
3. Mendiskusikan dengan
12-11-2017/
13.30 pasien tentang teknik 3.Klien mengatakan sudah
tidur pasien. mengerti

1.Melakukan pengkajian
Nyeri akut nyeri 1. Klien mengatakan nyeri
berhubungan saat malam hari :
dengan agen P : Nyeri saat akan tidur
cedera atau saat berbaring
(biologis) Q : Nyeri seperti dipukul
benda tumpul
R :Ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
2.Mengobservasi reaksi T :hilang timbul
nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. Klien tampak lemas

3.Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
3.Tidak ada alergi
Ket : Pasien diberikan injeksi
omeprazole pada pukul 22.30

1. Memonitor tidur
1. Klien mengatakan hanya
pasien.
Gangguan pola tidur 3 jam mulai pukul 2 dini
13-11-2017/
tidur
06.30 hari
berhubungan
dengan
ketidaknyaman 1.
an fisik (nyeri)
1. Melakukan
 pengkajian nyeri 1. Klien mengatakan nyeri
Nyeri akut
saat malam hari :
berhubungan
P : Saat akan tidur
dengan agen
Q : Nyeri seperti dipukul
cedera
benda tumpul
(biologis)
R :Ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
T :hilang timbul

2. Mengobservasi
reaksi nonverbal 2. Klien tampak lemas
dari
ketidaknyamanan

3. Berikan analgetik
untuk mengurangi 3. Tidak ada alergi
nyeri Ket : Pasien diberikan injeksi
Omeprazole pada pukul 9.30

1. Memonitor tidur
Gangguan pola 1. Klien mengatakan hanya
pasien.
tidur tidur 3 jam mulai pukul 2 dini
berhubungan
dengan hari
ketidaknyaman
an fisik (nyeri)
 V. EVALUASI

Tanggal / Subjektif, Obyektif, Assesment, TTD

Kode Dx Keperawatan
Jam Planning (SOAP) Perawat
11-11-2017 Nyeri akut berhubungan S : Klien mengatakan nyeri skala 8
/ 18.00 WIB
dengan agen cedera O: Klien terlihat lemas
(biologis) A :Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Gangguan pola tidur S : Klien mengatakan hanya bisa

berhubungan dengan tidur 3 jam
ketidaknyamanan fisik
(nyeri) O : Tampak lingkaran hitam di
bawah mata klien dan kurangnya
konsentrasi saat dikaji
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan nyeri skala

12-11-2017/
dengan agen cedara (fisik) 8
12.30
O: Klien terlihat lemas
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
S : Klien mengatakan hanya bisa
ketidaknyamanan fisik
(nyeri) tidur 3 jam
O : Tampak lingkaran hitam di
bawah mata klien dan terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
13- 11-
Nyeri akut berhubungan
2017/ 6.30
dengan agen cedara (fisik)
 S: Klien mengatakan nyeri skala
8
O: Klien terlihat lemas
A: Masalah belum teratasi
Gangguan pola tidur P: Lanjutkan intervensi
berhubungan dengan
ketidaknyamanan fisik
(nyeri)
S : Klien mengatakan hanya bisa
tidur 3 jam
O : Tampak lingkaran hitam di
bawah mata klien dan terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi