Professional Documents
Culture Documents
DAN TIDUR
DI RUANG NAKULA 1
RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Disusun Oleh :
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
I. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 56 Tahun 9 bulan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Sumber Rejo Mranggen
9. Tanggal masuk : 27 Juli 2018
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien Ny. S mengeluh sulit tidur karena nyeri pada punggung bagian bawah
sampai kaki bagian atas apabila merubah posisi tidur, Klien merasa kesemutan
terus menerus pada kedua telapak kaki.
2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien Ny. S mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Klien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit di daerah Batang lalu di rujuk
ke Rumah Sakit Keraton di Pekalongan dan di rawat selama 2 minggu.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien juga tidak memiliki penyakit keturunan.
6B
BREATH
Pola Napas Irama : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Sesak Napas : Tidak
BLOOD
Irama Jantung : Reguler
Nyeri Dada : Tidak
Bunyi Jantung : Normal
BRAIN
Pupil : Isokor
Selera/ Konjungtiva : Normal
Gangguan Pandangan : Tidak
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman : Tidak
BLADDER
Warna : Kuning
Bau : Khas
Gangguan : Tidak
BOWEL
Frekuensi : 3x
Porsi Makan : Tidak Habis
Mulut : Bersih
BAB : -
Konsistensi : lunak
Bau : khas
Warna : kuning
BONE
Kemampuan Pergerakan Sendi : Normal
Kekuatan Otot : +
Turgor : Baik
Odema : Tidak ada
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : 6 November 2017
Nilai Metode
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 10.9 11.7 – 15.5 gr/dL Sulfe Hb
Lekosit 10.7 3.5 - 11.0 ribu Sulfe Hb
Eritrosit 4.74 3.8 – 5.2 juta Elek Impedance
Hematokrit 34.6 35 - 47 % Integral Volume
Trombosit 322 150-400 ribu Focus Hidronamik
HITUNG JENIS :
- Limfosit 2.58 1.0-4.5 10^3/mikro Elek Impedance
- Monosit 0.42 0.2-1.0 10^3/mikro Elek Impedance
INDEX ERITROSIT :
MCV 72.9 82-98 fL Efek Impedance
MCH 22.9 27-32 pg Elek Impedance
MCHC 31.4 32 – 37 g/dL Elek Impedance
RDW 9.7 10-18 % Elek Impedance
G. PROGRAM TERAPI
Injeksi:
Ondansetron 2x8 mg
Ranitidin 2x5 mg
Ramipril 1x2,6 mg
Asam Traneksamat 3x1 mg
Omeprazol 2x40 mg
Oral :
Clobazam 3x10 mg
Parenteral :
Inf Ringer Laktat 20 tpm
II. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Tanggal TTD
Keperawat teratasi
an
1. 10 November DS. Nyeri Belum
dada
2017 / 13.00 Klien mengatakan sulit tidur teratasi
karena nyeri dada
Gangguan
P :berbaring
pola tidur
Q :seperti dipukul
benda tumpul
R :ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
T :hilang timbul
DO.
-Pasien tampak lemah,
tampak lingkar hitam di
mata
- kurangnya konsentrasi saat
pengkajian
-TTV
Tekanan Darah :
110/70mmHg
Nadi : 70x/ menit
RR : 20 x/ menit
Tanggal / Diagnosa TTD
No Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan Perawat
10-11-2017 1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Lakukan
/ 16.00 WIB
berhubungan tindakan pengkajian
dengan agen cedera keperawatan 3x24 nyeri
(biologis) jam gangguan 2.Observasi
nyeri berkurang reaksi
dengan kriteria nonverbal
hasil : dari
1. Klien mampu ketidaknyam
mengontrol anan
nyeri 3.Bantu pasien
2. Klien mampu dan keluarga
mengenali untuk mencari
nyeri dan menemukan
3. Klien dukungan
menyatakan 4. Melakukan
rasa nyaman manajemen
setelah nyeri nyeri
berkurang
5.Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
hasil : 3. Diskusikan
1. Jumlah dengan pasien
jam tidur tentang teknik
6-8 jam/ tidur pasien.
hari
2. Pola tidur,
kualitas
dalam
batas
normal
3. Perasaan
segar
sesudah
tidur atau
istirahat
III. PERENCANAAN
IV. IMPLEMENTASI
Tanggal / Masalah
Tindakan Keperawatan Respon TTD
Jam Keperawatan
11-11-2017 Nyeri akut 1. Melakukan 1. Klien mengatakan nyeri
/ 18.00 WIB
berhubungan pengkajian nyeri saat malam hari:
dengan agen P : Saat akan tidur
cedera Q : Nyeri seperti dipukul
(biologis) benda tumpul
R :ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
T :hilang timbul
1.Melakukan pengkajian
Nyeri akut nyeri 1. Klien mengatakan nyeri
berhubungan saat malam hari :
dengan agen P : Nyeri saat akan tidur
cedera atau saat berbaring
(biologis) Q : Nyeri seperti dipukul
benda tumpul
R :Ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
2.Mengobservasi reaksi T :hilang timbul
nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. Klien tampak lemas
3.Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
3.Tidak ada alergi
Ket : Pasien diberikan injeksi
omeprazole pada pukul 22.30
1. Memonitor tidur
1. Klien mengatakan hanya
pasien.
Gangguan pola tidur 3 jam mulai pukul 2 dini
13-11-2017/
tidur
06.30 hari
berhubungan
dengan
ketidaknyaman 1.
an fisik (nyeri)
1. Melakukan
pengkajian nyeri 1. Klien mengatakan nyeri
Nyeri akut
saat malam hari :
berhubungan
P : Saat akan tidur
dengan agen
Q : Nyeri seperti dipukul
cedera
benda tumpul
(biologis)
R :Ulu hati sampai ke
dada
S :Skala 8
T :hilang timbul
2. Mengobservasi
reaksi nonverbal 2. Klien tampak lemas
dari
ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik
untuk mengurangi 3. Tidak ada alergi
nyeri Ket : Pasien diberikan injeksi
Omeprazole pada pukul 9.30
1. Memonitor tidur
Gangguan pola 1. Klien mengatakan hanya
pasien.
tidur tidur 3 jam mulai pukul 2 dini
berhubungan
dengan hari
ketidaknyaman
an fisik (nyeri)
V. EVALUASI
P : Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
S : Klien mengatakan hanya bisa
ketidaknyamanan fisik
(nyeri) tidur 3 jam
O : Tampak lingkaran hitam di
bawah mata klien dan terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
13- 11-
Nyeri akut berhubungan
2017/ 6.30
dengan agen cedara (fisik)
S: Klien mengatakan nyeri skala
8
O: Klien terlihat lemas
A: Masalah belum teratasi
Gangguan pola tidur P: Lanjutkan intervensi
berhubungan dengan
ketidaknyamanan fisik
(nyeri)
S : Klien mengatakan hanya bisa
tidur 3 jam
O : Tampak lingkaran hitam di
bawah mata klien dan terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi