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en el Adulto y el Niño
Ronald Salamano
Médico Neurólogo. Profesor Agregado. Coordinador de la Sección Neuroinfectología,
Cátedra de Neurología, Instituto de Neurología «Prof. Dr. Américo Ricaldoni»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Cristina Scavone
Médica Neuropediatra. Profesora Directora de la
Cátedra de Neuropediatría, Instituto de Neurología «Prof. Dr. Américo Ricaldoni»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Eduardo Savio
Médico Infectólogo. Profesor Director de la
Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Instituto de Higiene «Prof. Arnoldo Berta»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Saúl Wajskopf
Médico Neurocirujano. Profesor Director de la
Cátedra de Neurocirugía, Instituto de Neurología «Prof. Dr. Américo Ricaldoni»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
• COORDINADORES •
© Dedos, Productora | Editorial
Editorial ARENA. Abril, 2008.
www.dedosproductora.com | www.editorialarena.com
Montevideo, Uruguay.
Las fotografías publicadas pertenecen a los autores. De no ser así, se cita la fuente
y se aclara si ha sido modificada del original.
La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores del libro han revisado todo el
contenido de la obra y han procurado brindar una visión actualizada en la misma. No obstante,
los conceptos vertidos en cada capítulo son responsabilidad directa de los colaboradores que
han participado en su elaboración. Es responsabilidad del médico tratante la adecuación de
las decisiones diagnósticas y terapéuticas a la realidad de cada paciente. El editor, los autores
y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daños infligidos a terceros a causa
decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicación.
ISBN 978–9974–648–45–6
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Autores
Begué, Cristian Fleury, Agnes
Centro de Referencia Neuropatológico y de Biología Departamento de Inmunología, Instituto de Investigaciones
Molecular de Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Biomédicas, UNAM, México DF, México.
Humanas. Instituto de Investigaciones Neurológicas, Raúl
Carrea, FLENI, Buenos Aires Argentina Fontán, Luis
Departamento de Neuropsicología, Cátedra de Neurología,
Braselli, Adelina Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de
Ex-Profesora Titular de la Cátedra de Enfermedades Medicina, Montevideo, Uruguay.
Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay. Galiana, Álvaro
Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Niños
Boulos, Marcos Pereira Rossell, Ministerio de Salud Pública, Montevideo,
Profesor Titular del Departamento de Enfermedades Uruguay.
Infecciosas y Parasitarias del Hospital de Clínicas, Facultad
de Medicina de San Pablo, San Pablo, Brasil. González, Gabriel
Cátedra de Neuropediatría, Instituto de Neurología, Hospital
Cabrera, Susana de Niños Pereyra Rossell, Facultad de Medicina, Montevideo,
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Uruguay.
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Krygier, Gabriel
Camargo, Mario Servicio de Oncología, Hospital de Clìnicas, Facultad
Servicio de Neurología, Clínica Foianini, Santa Cruz de la de Medicina, Universidad de la República, Montevideo,
Sierra, Bolivia. Uruguay.
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Autores
Medina, Julio
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Preux, Pierre–Marie
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Institut d`Epidémiologie Neurologique et de Neurologie
Tropicale (EA 3174), Faculté de Médecine, Limoges, France.
Meerhoff, Martín
Oftalmólogo, Servicio de Enfermedades Infecto–Contagiosas, Rey, Andrea
Ministerio de Salud Pública, Montevideo, Uruguay. Cátedra de Neuropediatría, Instituto de Neurología, Hospital
de Niños Pereyra Rossell, Facultad de Medicina, Universidad
Ngoungou, Edgard Brice de la República, Montevideo, Uruguay.
Institut d`Epidemiologie Neurologique et de Neurologie
Tropicale (EA 3174), Faculté de Médecine, Limoges, France. Rojas, Limberg
Responsable de la Sección de Diagnóstico de Rabia.
Oehninger, Carlos Laboratorio de Investigación y Diagnóstico Veterinario
Sección Enfermedades Desmielinizantes, Cátedra de «Lidivet», Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Neurología, Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas,
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Scaramelli, Alejandro
Montevideo, Uruguay. Sección Epilepsia, Cátedra de Neurología, Instituto de
Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina,
Olivencia, Magela Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Sección Neuroinfectología, Cátedra de Neurología, Instituto
de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Sciutto, Edda
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Departamento de Inmunología, Instituto de Investigaciones
Biomédicas, UNAM, México DF, México.
Peralta, Alejandro
Hospital Universitario Japonés, Universidad Autónoma Sosa, Alejandra
«Gabriel René Moreno», Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Servicio de Oncología, Hospital de Clínicas, Facultad
de Medicina, Universidad de la República, Montevideo,
Pereda, Pablo Uruguay.
Cátedra de Neurocirugía, Instituto de Neurología, Hospital
de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Spina–Franca, Antonio
República, Montevideo, Uruguay. Ex Profesor Titular de Neurología, Grupo de
Neuroinfectología, Hospital das Clínicas, Universidad de San
Pérez Sartori, Graciela Pablo, San Pablo, Brasil.
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Taratuto, Analía
Profesora de Neuropatología, Centro de Referencia
Perna, Abayubá Neuropatológico y de Biología Molecular de Encefalopatías
Sección de Neuroinfectología, Cátedra de Neurología, Espongiformes, Transmisibles Humanas, Instituto de
Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad Investigación «Raúl Carrea», FLENI, Buenos Aires,
de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Argentina.
Uruguay.
Vacarezza, Mariela
Piccardo, Pedro Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Laboratory of Bacterial, Parasitic and Unconventional Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Agents, Food and Drug Administration and Indiana
University, School of Medicine, USA. Valerio, Julio
Cátedra de Neurología, Instituto de Neurología, Hospital de
Podoroska, Silvana Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Unidad de Neurología, Hospital Guillermo Rawson, Montevideo, Uruguay.
Córdoba, Argentina.
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Presentación
Michel DUMAS
Profesor de Neurología. Limoges, Francia
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Prefacio
En mayo del año 2006 tuvimos oportunidad de organizar en Montevideo un Simposio Interna-
cional en Neuroinfecciones. A este Simposio acudieron prestigiosos colegas de diferentes países
que batallan en el campo de las infecciones que afectan al Sistema Nervioso Central y Periférico.
Colegas de Francia y de diferentes países de la región (Argentina, Brasil, Bolivia) estuvieron acom-
pañándonos en esta instancia, volcando su experiencia en diferentes conferencias. Como natural
colofón de este encuentro surgió la posibilidad de reflejar en un libro la experiencia acumulada en
diferentes patologías prevalentes en la región.
Es así que con la colaboración de los disertantes, de otros prestigiosos colegas invitados de paí-
ses hermanos y especialmente de la editorial ARENA de Montevideo, que ha brindado el soporte
técnico para esta iniciativa, hemos podido plasmar en esta obra denominada «Neuroinfecciones
en el adulto y en el niño» nuestra inquietud.
Agradecemos a todos los autores el esfuerzo realizado para concluir su trabajo en tiempo y for-
ma.
Asimismo queremos testimoniar nuestro profundo agradecimiento al Prof. Dr. Juan De Boni,
recientemente fallecido, quien además de honrarnos con su amistad nos alentó permanentemente
a transitar el camino de las Neuroinfecciones, del que fue pionero en Uruguay.
Es un gran honor para mí haber sido invitado a redactar el prólogo de este excelente texto dedica-
do a las Enfermedades Infecciosas del Sistema Nervioso.
Estas enfermedades han adquirido una gran importancia en las últimas décadas, debido fun-
damentalmente a la emergencia de nuevas patologías, lo cual se ha visto felizmente acompañado
del desarrollo de modernas técnicas de diagnóstico y de nuevas estrategias terapéuticas.
A pesar de estos cambios auspiciosos persisten las dificultades casi constantes para establecer
un diagnóstico que se exige sea precoz y por ende un tratamiento rápido y efectivo, lo cual pone
siempre a prueba el conocimiento, la sagacidad y la habilidad del médico.
Los autores han sido capaces de sintetizar en forma clara y sencilla una gran cantidad de infor-
mación referente a las enfermedades infecciosas más importantes y frecuentes del sistema nervio-
so, y han logrado un texto que no tengo dudas ocupará un lugar de preeminencia en la literatura
de habla hispana dedicada al tema.
El enorme esfuerzo que ha significado para ellos llegar a editar un libro de estas característi-
cas, se verá ampliamente recompensado por la satisfacción de saber que han cooperado a mejorar
el conocimiento en esta área tan importante de la medicina, que han ayudado a que los pacien-
tes sean más rápidamente diagnosticados y mejor tratados y especialmente que han contribuido a
que, como consecuencia de ello, muchos puedan salvar su vida.
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Contenido
Autores 5
Presentación 7
Prefacio 8
Prólogo 9
Sección I. Generalidades
Capítulo 1
Abordaje clínico de un paciente con una presunta neuroinfección 17
Ronald Salamano
Capítulo 2
El examen del líquido cefalorraquídeo en las neuroinfecciones 19
Luís dos Ramos Machado, José Antonio Livramento, Antonio Spina França Netto
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Contenido
12
Contenido
Capítulo 33
Encefalitis en niños infectados con VIH por transmisión vertical 241
Liliana Czornyj
Capítulo 34
Parálisis fláccida aguda en la infancia 251
Gabriel González
Capítulo 35
Infección por virus HTLV–1 en la infancia y adolescencia 257
Liliana Czornyj
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Dedicado a:
Existen síntomas y signos que ponen al médico en alerta res- litis arbovirósicas epidémicas tienen lugar sobre todo en el
pecto a la existencia de un cuadro infeccioso que involucra al fin del verano y comienzo del otoño.
sistema nervioso central y periférico en un paciente que llega a • La constatación de viajes al exterior realizados por el pa-
nuestra consulta o a la emergencia de un hospital. ciente, puede sugerir una infección «importada» de áreas
La existencia de un síndrome febril agudo, subagudo o cró- de alta prevalencia de dichas enfermedades (enfermedad
nico, acompañado de otros elementos tóxico–infecciosos tales de Lyme para aquellos que hayan residido en la costa este
como: taquicardia de reposo, sudoración, anemia clínica, exis- estadounidense o centro de Europa).
tencia de una fascies típica en caso de un cuadro infeccioso • El comportamiento epidémico de dicha neuroinfección
grave agudo, nos orientaron en tal sentido. A ello se suman (especialmente en casos de meningitis o encefalitis) y espe-
elementos que traducen la existencia de compromiso del siste- cialmente la existencia de focos familiares con diferentes
ma nervioso central (SNC), sus cubiertas meníngeas o el sec- expresiones clínicas: meningitis en un miembro, gastroen-
tor periférico. teritis en otro, cuadro faríngeo en otro, etc. (característico
Estas manifestaciones sugieren hipertensión intracranea- de las enterovirosis).
na (cefaleas, vómitos, edema de papila, depresión de vigilia), • La existencia de otros focos infecciosos que pueden ofi-
síndromes focales neurológicos deficitarios (motores, senso- ciar como puerta de entrada de la neuroinfección: ótico o
riales, simbólicos), crisis epilépticas de carácter parcial o ge- mastoideo en caso de meningitis o abscesos, endocarditis
neralizadas, síndromes medulares, radiculares o de afectación bacteriana en caso de abscesos múltiples, infección cutá-
de nervio periférico en diferentes modalidades (polineuropa- nea como causa de una espondilitis y compresión medu-
tía, mononeuropatía múltiple, polirradiculoneuropatía, etc.) y lar, una tuberculosis miliar como puerta de entrada de una
© Neuroinfecciones en el adulto y en el niño. R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores. Montevideo: ARENA 2008.
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Neuroinfecciones en el adulto y en el niño
R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores
o la existencia de focos familiares con diversa expresión clíni- tis infecciosa, o una embolia séptica de origen endocárdico.
ca (enterovirosis). También un síndrome post infeccioso puede presentarse de es-
Puede detectarse en ocasiones un cuadro viral previo de ta forma.
vias respiratorias altas o de otra localización que oficia como
puerta de entrada. El paciente presenta fiebre más signos de hi-
pertensión intracraneana, más signos meníngeos que son los Síndrome post infeccioso
que inician y dominan el cuadro clínico, más allá de que luego En general esta precedido por una enfermedad viral o bacteria-
aparezcan signos de compromiso encefálico. na previa, luego de unos días en que el paciente parece haber
La etiología suele ser bacteriana o viral. normalizado su situación clínica, eclosiona un proceso encefa-
lítico, encefalomielítico o una mielitis transversa.
Es un proceso inmunomediado que afecta sobre todo a ni-
Meningitis subaguda, crónica o recurrente ños y jóvenes, aunque también se puede ver en adultos.
El cuadro clínico en caso de una meningitis subaguda tiene un
curso de más de una semana, llegando al mes, en su sintoma-
tología; la crónica es aquella meningitis que supera el mes y la Síndrome priónico
recurrente es aquella que luego de un período libre de sínto- Afecta sobre todo al adulto, especialmente al adulto mayor, ra-
mas vuelve a instalarse. En estos casos suelen estar ausentes se- ramente se puede ver en jóvenes, a excepeción de casos heredi-
ñales de contexto epidemiológico que podrían ser orientado- tarios y en la variante de la enfermedad de Creutzfeldt–Jacob
ras, siendo los síntomas y signos más atenuados que en la me- asociada a la encefalopatía bovina espongiforme (no conocida
ningitis aguda. en estas latitudes).
Dentro de las múltiples causas que las pueden determinar La tríada que lleva a pensar en esta enfermedad es la exis-
citaré a la meningoencefalitis tuberculosa, la criptococosis en tencia de una demencia de rápida progresión (días, semanas,
pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos, la neuro- pocos meses), acompañada de mioclonias y ataxia, entre otros
sífilis, el VIH, el herpes simple tipo II (meningitis recidivante signos; la evolución es ineluctable hacia la muerte del paciente.
de Mollaret), las soluciones de continuidad traumáticas o con- No hay fiebre ni otros elementos clínicos ni diagnósticos que
génitas que comunican con cavidades contaminadas o con la sugieran un proceso inflamatorio.
superficie (meningitis neumocócica en caso de comunicación
con cavidad aérea contaminada, etc.), histoplasmosis, enferme-
dad de Lyme, etc. Recursos diagnósticos
Son diversos, en caso de sospecha de una neuroinfección. Los
recursos de imagen más utilizados son la tomografía computa-
Encefalitis difusa rizada (TC), realizada sin y con contraste, como método de ur-
El cuadro de encefalitis difusa, se caracteriza por un deterio- gencia que permite rápidamente tener un balance lesional. La
ro de vigilia o cuadro confusional en general agudo, sin ele- realización de esta técnica con ventana ósea permite evaluar fo-
mentos focales neurológicos deficitarios, sin crisis parciales, en cos infecciosos de contigüidad en las cavidades aéreas anexas.
donde no existen signos meníngeos o estos son leves. La resonancia magnética (RM) es imprescindible para po-
Son los cuadros que más confunden al clínico en caso de ner en evidencia los procesos de encefalitis viral o encéfalo–
no tener datos epidémicos dado que en paciente añosos, la mielitis post infecciosa. Asimismo, permite una mejor aprecia-
© Neuroinfecciones en el adulto y en el niño. R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores. Montevideo: ARENA 2008.
existencia de focos a distancia pueden tener una repercusión ción de imagen del resto de las neuroinfecciones.
encefálica con estas características. El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), es muchas
veces la piedra angular para el diagnóstico etiológico. El pro-
pio estudio citoquímico ya pondrá en la pista del agente involu-
Síndrome focal neurológico crado, así como lo hará la tinción de Gram si se sospecha una
La existencia de un síndrome focal febril conduce inmediata- meningitis bacteriana. Existen otros estudios a realizar en el
mente a pensar en la existencia de una encefalitis focal viral LCR que serán descritos en particular en cada uno de los ca-
(encefalitis herpética en primer lugar, si es un caso esporádi- pítulos del libro.
co), un foco de cerebritis (foco de reblandecimiento presupu- Los estudios de imagen y de líquido cefalorraquídeo se
rativo), un absceso cerebral constituido; una vasculitis infec- complementan en general con la realización de hemocultivos,
ciosa (tuberculosa, por varicela zoster, etc.), una tromboflebi- otros cultivos, radiografía de tórax, etc.
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