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Trauma vertebro-
medular
Cuidados de Enfermagem
Abordagem Anatómica
A medula espinhal é uma estrutura que em conjunto com o encéfalo forma o sistema
nervoso central. Encontra-se situada no canal vertebral, composto pelas vértebras, que
ao empilharem-se e unirem-se entre si, formam a coluna vertebral.
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Traumatismo
O traumatismo é um conjunto de manifestações locais ou gerais
provocadas por uma ação violenta de um agente traumático contra
o organismo.
Mecanismo de lesão
A lesão óssea e a lesão medular podem ocorrer por:
Compressão
Tração
Rutura de tecidos
Sendo rara a secção física da medula. A lesão
medular
ocorre em
Estão normalmente relacionados com traumas mecânicos resultantes de : cerca de 15 a
- acidentes de viação (35%) 20% das
fraturas da
- acidentes de trabalho
coluna
- da prática desportiva (20%) vertebral,
- outros: agressões, quedas em altura, arma de fogo.. sendo as
vértebras
Resultando as lesões, das forças suportadas durante uma rápida mudança de mais
velocidade de desaceleração. envolvidas de
C5 a C7 e
T12 a L1.
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50% dos TVM´s dão-se entre os 15 e 24 anos e 80% são do sexo masculino.
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Avaliação Neurológica
Importante
-Diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervicais devido a
lesão dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.
TETRAPLEGIA
-Diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos dorsais, lombares ou
sacrais devido a lesão dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.
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Escala ASIA
A ASIA (American Spinal Injury Association) desenvolveu padrões de observação, critérios para a
avaliação e classificação neurológica nas pessoas com trauma raquimedular, baseando-se na escala de
Frankel, criou uma escala de classificação do grau de lesão medular.
ASIA
A Completa Não há função sensitiva ou motora nos segmentos sagrados S4-S5
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Avaliação da Sensibilidade
Para determinar o nível da Lesão Medular. Dermátomo é uma palavra grega
que significa literalmente "corte
de pele".
É efectuada no sentido crânio-caudal em áreas chave para cada dermátomo
Cada dermátomo é nomeado de
nos dois hemicorpos.
acordo com o nervo espinal que o
inerva.
No decorrer da avaliação poderão surgir dados que nos indiquem alterações
da sensibilidade.
Anestesia Ausência de sensibilidade táctil
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É importante a avaliação
sensitiva em termos de
prognóstico de recuperação
neurológica e reabilitação
funcional;
Exame Sensitivo:
É realizado através do teste de
pontos-chave em cada um dos
28 dermátomos do lado direito
e esquerdo.
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D6 D12 L4 L5
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Intervenção pré-hospitalar
A abordagem pré-hospitalar envolve equipas altamente treinadas do INEM, com o
apoio das VMER e do helicóptero, sobretudo quando há necessidade de proceder
a evacuação para hospitais dos grandes centros urbanos.
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As conscientes com aparentes traumas ligeiros, mas com queixas referentes à coluna ou
membros;
As que foram sujeitas a traumas diretos, quedas em altura, choque elétrico, soterramento,
traumas por armas de fogo, acidentes de mergulho e submersão.
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A – Via Aérea
Esta avaliação é essencial para garantir a oxigenação dos órgãos vitais, incluindo
a medula espinal.
B – Ventilação
A intubação traqueal está indicada, se houver incapacidade de manter permeável
a via aérea e consequente oxigenação.
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C- Circulação
É essencial a monitorização da Tensão Arterial e Frequência Cardíaca, a hipotensão
pode surgir devido ao bloqueio simpático ou hemorragias associadas.
Na fase aguda da lesão, até 8 horas após o trauma, poderão formar-se petéquias
hemorrágicas na substância cinzenta que aglutinando-se resultam em necrose
central hemorrágica. Podem estender-se para a substância branca, diminuindo a
oxigenação, desencadeando isquemia, necrose e edema da medula espinhal.
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Se a vítima está consciente, pedir para mover os braços, mãos, pernas e os dedos dos pés.
- Acordado (consciente)
- Resposta verbal
- Resposta à dor
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E – Exposição (corporal)
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- Apoio à vítima
Apoiar as vítimas e familiares com isenção, com verdade e respeito
pelos valores individuais.
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Se a vítima tiver capacete, não deve ser retirado, desde que a via aérea não
esteja comprometida e se possa efetuar uma imobilização correta.
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- Evacuação e transporte
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Intervenção Hospitalar
Sala de Reanimação / Emergência
Na fase crítica, o objetivo fundamental é prevenir as complicações que
ponham em risco a vida, otimizando ao mesmo tempo o funcionamento
de todos os sistemas orgânicos.
Oxigenação
Imobilização
Monitorização dos Sinais Vitais
Sonda Gástrica com Aspiração Contínua
Drenagem Vesical
Vigilância e Regulação da Temperatura
Exames Radiológicos (resumo)
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Bloco Operatório
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Tratamento Farmacológico
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Tratamento Não-Cirúrgico
Ortótese:
INDICAÇÕES dispositivo ortopédico usado
Fraturas isoladas estáveis para suportar, alinhar,
prevenir lesões mais graves,
Impossibilidade de tratamento definitivo
corrigir deformidades ou
para melhorar a função de
partes móveis do corpo e
diminuir a dor.
ATRAVÉS DE:
Repouso no leito
Mobilização precoce
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Tratamento Não-Cirúrgico
LESÃO ÓSSEA CERVICAL Pretende-se:
•Imobilização do local da fratura
(Com ou sem lesão neurológica) •Realinhamento do canal vertebral (se necessário, por meio de tração
esquelética, a pessoa normalmente é colocada em cama tipo Stryker).
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CAMA STRYKER
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TRAÇÃO ESQUELÉTICA
Pode ser utilizada para redução da fratura
enquanto aguarda condições para cirurgia ou
em tratamento não-cirúrgico (menos usual).
Cama Stryker
•Tração efetuada com pesos no sentido axial
em relação ao eixo normal da coluna; Compasso
craniano
•É obtida através de compasso craniano ou compasso de
firmemente fixado; Gardner-Wells
•Permite um determinado grau de estiramento
da coluna cervical;
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CAMA STRYKER
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O Halo-Veste é uma
ortótese que promove a
imobilização da coluna
cervical, permitindo à
pessoa deambular e
participar no autocuidado.
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Tratamento Não-Cirúrgico
Consolidação da Fratura:
LESÃO DORSOLOMBAR •Repouso no leito em cama plana (por um período determinado
pela situação clínica, normalmente 3 semanas)
•Posteriormente, utilização de uma imobilização ortótica externa.
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Tratamento Não-Cirúrgico
LESÃO LOMBAR
Normalmente lesões sem desalinhamento do canal vertebral
Cuidados à Pessoa com Colete de Jewett:
Colete de Jewett Explicar a realização dos procedimentos: realizar ensinos
da colocação ao doente e prestador de cuidados.
Proceder à limpeza do colete e hidratação da pele
diariamente/SOS.
Proteger a pele se houver zonas de pressão/fricção: o
doente deve vestir uma camisola fina antes da colocação do
colete.
O doente retira o colete de jewett quando regressa ao
leito.
Ensinos sobre estratégias adaptativas: alimentar-se,
vestir-se/despir-se, posicionar-se, tranferir-se.
Colocar a parte anterior do jewett tendo em atenção na
Ortótese de hiperextensão que dá apoio abdominal. colocação da peça sobre o esterno e sobre a pélvis.
Aplica pressão em 3 pontos (esterno, hipogástrico e Levante inicia-se sempre em decúbito lateral.
coluna lombar superior). Não controla a rotação.
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COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS OS
TVM´s
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CHOQUE MEDULAR
Imediatamente após um traumatismo, onde ocorra LM
aguda, a medula espinhal entra em choque (ocorre no
espaço de 30 a 60min após a lesão)
Manifesta-se:
•Estado de arreflexia abaixo do local da lesão,
Pode durar dias ou
incluindo perda de função reflexa autonómica, semanas,
motora e sensorial, a sua intensidade depende desaparecendo
do nível da lesão. em mais de 90%
dos casos em O choque Medular
Principais sintomas: 24Horas. termina quando
•Paralisia flácida surge o reflexo anal
•Ausência de reflexos tendinosos ou bulbocavernoso.
•Interrupção da sensibilidade
•Retenção urinária e de fezes Importante: Nas lesões cervicais pode
ainda ocorrer edema, aumentando o
risco de paragem respiratória.
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CHOQUE NEUROGÉNICO
Principais sintomas:
•Vasodilatação (choque rosado) SINAIS:
•Acumulação Venosa nas •Hipotensão
extremidades •Bradicardia
•Diminuição da pressão sanguínea •Hipotermia
•Baixo débito cardíaco
•Baixa perfusão tecidular
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Ventilação
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- Utilização dos músculos respiratórios acessórios . essencial na prestação de cuidados, para despistar
- Auscultação pulmonar .
- Estado da pele e mucosas .
- Gasimetrias arteriais seriadas .
- Alteração do estado de consciência.
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Contraindicações
PCR
ECG<8
Instabilidade hemodinâmica
Deformidade, trauma ou cirurgia facial
Secreções brônquicas abundantes
Disfunção da deglutição e controlo da via aérea
Não adesão à terapêutica
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Inspirómetro de Incentivo
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Tosse
Expetorar
Aspiração
• Necessidades de Cuidados
Infeção • Intervenções de Enfermagem
• Resultados
Consciência
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Circulação
Trombose Venosa
Profunda (TVP)
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Edema
Gestão do Regime
Terapêutico
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Hipotensão Ortostática
Nos utentes com lesões altas e completas o controlo supra espinal continua
ausente;
Sintomas:
Cefaleia; Tontura; Visão turva; Fadiga; Fraqueza muscular; Hipotensão;
Taquicardia; Síncope.
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• Mobilidade
• Transferência
Hipotensão • Auto-Cuidados
Ortostática • Alimentação
…
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É UMA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA: SE NÃO FOR TRATADA CORRETAMENTE PODE DESENCADEAR
CONVULSÕES, ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E MORTE.
•Sinais e Sintomas:
HTA; Cefaleia; Ansiedade e apreensão; Sudorese; rubor, calor, Pele seca e pálida; visão turva;
congestão nasal; bradicardia, arritmias, náuseas, sabor metálico na boca.
•Causa:
Distensão vesical e gastrointestinal (+ frequente)
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Disreflexia Autonómica:
Distensão Vesical:
Identificação da causa
Utente não algaliado – inserir cateter vesical (usar anestésico local para reduzir o estímulo) e
drenar lentamente a urina.
Distensão Gastrointestinal:
Identificação da causa
Se não se confirmar as causas acima
Considerar tratamento farmacológico
identificadas:
Toque e remoção de fezes da ampola rectal
Procurar causas menos frequentes: dor,
fraturas, queimaduras, hematomas,
Manter vigilância após resolução do episódio! tromboflebite, …
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“Tratamento”:
Controlo da Tº ambiente
Vestuário adequado
Compressas frias e húmidas se Tº aumentar
Bradicardia:
Lesões altas completas
Hipertonia vagal – 2-4 semanas – tende a normalizar
Pode ocorrer com estimulação vagal: mudanças de posição;
defecação; aspiração de secreções
Geralmente sem tratamento específico
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Hipertensão
Retenção Urinária
• Necessidades de Cuidados
Obstipação
• Intervenções de Enfermagem
• Resultados
Hipertermia
Convulsão
Consciência
Hipotermia
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MOBILIDADE
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MOBILIDADE
Anquilose:
Instalação de 1 a 3 meses após a lesão
Pé-equino:
Importância do posicionamento do pé
Importância dos exercícios articulares do pé
Quando instalado– uso de talas para evitar progressão da anquilose
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MOBILIDADE
Espasticidade:
Aumento da resistência à mobilização passiva,
resultante do aumento exagerado do tónus
muscular, diretamente proporcional à velocidade
com que se estira o membro.
Desvantagens:
Dificulta a mobilidade, posicionamento e
conforto; Tratamento:
Aumenta o risco de zonas de pressão;
Dor
Farmacológico – Baclofeno, Tizanidina, Toxina
butolínica, Benzodiazepinas.
Perturbação do sono
Dificulta as AVD’s – Queda Não farmacológico - Mobilizações lentas,
posicionamento antispástico, ortóteses,
Standing-Frame.
Vantagem:
Pode auxiliar em alguns movimentos de Importante reforçar os ensinos sobre colocação e
deambulação e AVD’s. remoção de ortóteses e talas.
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MOBILIDADE
Úlcera de Pressão – Prevenção: 50-80% das vitimas de
TVM sofrem alguma UP
ao longo da vida
Manutenção do aporte nutricional
Manutenção da oxigenação
Prevenção de infeções
Alternância de decúbitos em períodos de 2-3h
Almofadas de proteção de modo a evitar apoio direto entre superfícies
ósseas
Evitar forças de tração e cisalhamento nas transferências
Controlo postural
Almofadas e colchoes antiescaras
Limpeza e hidratação da pele evitando antisséticos e humidade excessiva
Incontinência urinária: uso de protetores cutâneos e coletores urinários
Importância da vigilância frequente da pele
Ensino ao doente/familiar/cuidador
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MOBILIDADE
Levante:
Progressivo e mediante prescrição
Depende da estabilidade vertebral
Meias elásticas, cinta abdominal, medicação (quando adequado)
Cadeira de Rodas:
Tamanho adequado
Almofada antiescara
Posicionamento adequado da pélvis
Suporte de tronco – CR com espaldar alto (lesão acima C7)
Evitar adução da anca – almofada
Manter patins posicionados corretamente - ↑espas cidade por aumento da tensão
do tríceps sural (região posterior da perna: sóleo + gastrocnémio)
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MOBILIDADE
Alimentação/Nutrição:
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MOBILIDADE
Mobilidade no leito
Higiene
Vestuário
Alimentação
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MOBILIDADE
Transferências
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MOBILIDADE
Vestuário
Deambulação
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•Elevadores
•Degrau > 20cm •Rampas
ou vários •Portões automáticos
degraus •Portas largas
•Textura do piso •WC’s com apoios de barras laterais
•Portas estreitas e lavatório rebaixado
•WC’s •Divisões com maior área
•Inclinação das •Campainhas, manípulos e balcões
rampas (6%) colocados numa posição mais baixa
•Adaptação do carro
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Incontinência Urinária
Maceração
Obstipação
Dor
Espasticidade
Rigidez articular
Fratura
Virar-se (Posicionar)
Vestir-se/Despir-se
Pele
Autoestima
Autoimagem
Alimentação
Deglutição
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ELIMINAÇÃO INTESTINAL
No choque medular: atonia e retenção intestinal.
Após o choque medular → Reflexos Gastrointestinais
Atraso no esvaziamento: endurecimento de fezes/diarreia paradoxal
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ELIMINAÇÃO INTESTINAL
Intestino neurogénico autónomo
(lesão abaixo do cone medular (D12-L1 ou abaixo):
Motilidade colónica muito reduzida
Sem reflexo de defecação
Atonia anal – propensão para incontinência fecal
Treino Intestinal:
Dieta rica em fibra (nabo, espinafre, alface, abobora, pão
integral…)
Evitar alimentos flatulentos (leguminosas, lactose, batatas,
massa, carne vermelha…)
Aumentar ingestão hídrica (equilíbrio com reeducação vesical)
Laxantes (SOS)
Massagem abdominal
Estimulação digital e clister não eficazes – sem reflexos sagrados
Evacuação digital eficaz
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ELIMINAÇÃO VESICAL
Após o choque:
Ecografia RenoVesical
Estudo Urodinâmico (avaliação da atividade do detrusor e
do esfincter)
Reeducação Vesical
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ELIMINAÇÃO VESICAL
Reeducação Vesical – Carta miccional:
Remoção de cateter vesical
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ELIMINAÇÃO VESICAL
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Incontinência Urinária
Obstipação
• Necessidades de Cuidados
Incontinência • Intervenções de Enfermagem
Intestinal
• Resultados
Infeção
Dor
Maceração
Uso do Sanitário
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Mulher Homem
Amenorreia na fase aguda (1-6ciclos) Disfunção erétil – 80% tem ereção reflexa,
Alteração da perceção orgásmica voluntária, psicogénica, mista
Fertilidade mantida Disfunção ejaculatória
Possibilidade de gravidez com riscos: Alteração da perceção orgásmica
↑ de ITU’s; Anemia; Risco de TVM se Subfertilidade por alteração da vitalidade e
arrefléxica; ↑ da espasticidade; ↑ de motilidade espermática
dificuldade respiratória, ↑ risco de UP.
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SEXUALIDADE
Alteração na forma de relacionamento dos casais.
Resultados!
• Dificuldade de mobilidade
• Espasmos
• Incontinência de esfíncteres Necessidades de
• Diminuição de lubrificação Cuidados
• Disfunção eréctil
• Falta de conhecimento sobre Intervenções de
estratégias (parceiro/a) Enfermagem
• Alteração da autoimagem e
autoestima
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SEXUALIDADE
A preparação da pessoa deve passar por esvaziar antecipadamente o intestino e a
bexiga, limitar a ingestão de líquidos de forma a manter a continência durante o
acto.
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Autoimagem
Ansiedade
• Necessidades de Cuidados
Relação Sexual
• Intervenções de Enfermagem
• Resultados
Planeamento Familiar
Comunicação
Espasticidade
Mobilidade
Incontinência (…)
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Mecanismos de Defesa/
Processo de Adaptação
Variam de acordo com
a gravidade da lesão e a
personalidade da pessoa
anteriormente ao acidente.
Negação • Depressão
Agressividade • Ansiedade
Regressão • Luto
• Consciencialização (da
deficiência)
• Ajuste Psicológico
(negação, agressividade,
depressão, reconhecimento,
adaptação e aceitação)
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Toque terapeutico;
Promover a consciencialização.
Encorajar a autonomia.
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Adaptação ao
Estado de Saúde
• Necessidades de Cuidados
• Intervenções de Enfermagem
Comunicação • Resultados
Papel do
Prestador de
Cuidados
Ansiedade
Luto
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CONCLUSÃO
A forma como a pessoa com TVM deve ser informada não é assunto consensual.
A pessoa/cuidador deve ser sempre estimulada a participar em todas as etapas com a equipa,
de forma a promover sempre a autonomia.
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Bibliografia
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