Professional Documents
Culture Documents
Di Susun Oleh :
A. Identitas Klien
1. Nama/nama panggilan : Ny.P
2. Tempat tanggal lahir/usia : Semarang, 09 Oktober 1959
3. Jenis Kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Pelaku rawat : Suami
6. Alamat : Tembalang
7. UPK/Dokter : Dokter Rumah Sakit Danu, dr X
8. Diagnosis : Parkinson
9. Diagnosis penyerta/metastase: -
10. Tanggal Pengkajian : Rabu, 24 Oktober 2018
D. Genogram
Keterangan:
: Klien
E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sebelum pengkajian:
.Pasien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya sering bergetar dengan
sendirinya, selanjutnya Ny. P minum obat yang diberikan oleh dokter, selang 3-4 jam
lalu terkadang tangan kiri dan kaki kirinya bergetar lagi. Pasien mengatakan sudah di
diagnosa parkinson sejak 17 tahun yang lalu. Klien sudah mengurangi untuk makan
kacang-kacangan.
Obat-obatan sebelumnya
1. Anelat (Asam Folat) 30 mg 1x sehari 1 tablet setelah makan
2. Levoben 90 mg 3x sehari setelah makan
F. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Cukup
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Denyut nadi : 82 x/menit
c. Suhu : 36,8°C
d. Pernafasan : 19x/menit
4. Berat badan : 30 kg
5. Tinggi badan : 145 cm
6. Kepala : Normochepal
7. Lingkar lengan : 13,5 cm
8. Keadaan rambut dan kebersihan kepala:
Inspeksi
a. Rambut hitam
b. Lurus, pendek
c. Rambung jarang
Palpasi
a. Tidak ada benjolan pada bagian kepala
9. Muka
Inspeksi
a. Seperti muka topeng
b. Wajah datar
Palpasi
a. Tidak ada benjolan pada bagian muka
Data lain:
a. -
10. Mata
Inspeksi
a. Palpebra
Edema : -
Radang: -
Lain-lain : Tidak tampak radang maupun edema
b. Sclera
Icterus :
Lain-lain : Tidak tampak ikterus
c. Conjungtiva:
Radang :
Anemis: Conjungtiva tampak anemis
d. Pupil
Reflex pupil terhadap cahaya : Pupil menyempt saat dikenai cahaya
b. Posisi mata : Simetris
c. Gerakan bola mata : Gerakan bola mata dapat terkoordinasi dengan baik
d. Penutupan kelopak mata: Penutupan kelopak mata normal
e. Keadaan bulu mata: Keadaan bulu mata normal, teratur
f. Keadaan visus : 3/300
Palpasi
a. Tekanan bola mata: Tidak ada benjolan pada bola mata
Data lain : -
11. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
Data lain : -
12. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran/bentuk: Normal
c. Aurikel: Normal
d. Lubang telinga: Bersih
e. Alat bantu :-
f. Pemeriksaan vestibuler:
Palpasi
a. Nyeri tekan :-
b. Pemeriksaan uji pendengaran: Baik
Data lain :
13. Mulut
Inspeksi
a. Gigi : Gigi sudah ada yang ompong
b. Pemakaian gigi palsu: Pasien tidak memakai gigi palsu
c. Gusi : Tidak berdarah, normal
d. Lidah : Normal, tidak pucat
e. Bibir : Kering
Data lain :-
14. Tenggorokan
a. Warna mukosa: Coklat
b. Nyeri tekan :-
c. Nyeri menelan : -
15. Leher : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis, warna sama dengan kulit
lain, integritas kulit baik, bentuk simetris
16. Thorak dan pernafasan
Inspeksi :
a. Simetris,
b. Bentuk dan postur normal,
c. tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,
d. Warna kulit sama dengan warna kulit lain,
e. Tidak ikterik/sianosis,
f. Tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi:
17. Abdomen:
Inspeksi
a. Simetris kiri kanan,
b. Warna dengan warna kulit lain,
c. Tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena,
kelainan umbilicus.
Auskultasi
a. Suara peristaltic terdengar setiap 18 x/menit,
b. Terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : Tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan
18. Genitalia dan anus:
Inspeksi
a. Bersih,
b. Mukosa lembab,
c. Integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi
(pengeluaran pus /bau)
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi
dan pendarahan.
20. Ekstremitas :
Ekstremitas atas
Inspeksi :
a. Simetris kiri kanan,
b. Integritas kulit baik,
c. ROM aktif,
d. Kekuatan otot penuh saat tangan kiri dan kaki kiri tidak bergetar
e. Namun bagian tangan sebelah kiri kadang bergetar sendiri pada waktu tertentu
Nervus III, IV dan VI Gerakan bola mata klien normal dapat mengikuti gerakan
Okulomotorius, Trochlearis dan jari pemeriksa, ukuran pupil dalam batas normal 3 mm,
Abdusen reflek cahaya baik, klien dapat menggerakan mata ke
bawah, kedalam dan kesisi luar, dapat membuka dan
menutup mata.
Nervus VII Wajah tidak simetris karena sulit untuk tersenyum, dan
Fascialis seperti wajah topeng
Nervus IX Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat
Glosofaringeus menggerakkan lidah ke atas, ke bawah dan ke samping.
Nervus XII Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi satu ke sisi
Hipoglosus yang satu lagi
G. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium maupun foto rontgen: -
c. Fungsional: -
2. Psikologis
a. Memberikan dukungan kepada Ny.P agar tetap menjalankan kehidupannya
dengan baik
b. Mendorong Ny.P untuk mengungkapkan pikiran atau masalah dan dapat
menerima ekspresi kesedihan dan marah.
c. Menggunakan sentuhan selama interaksi dan mempertahankan kontak mata
dengan pasien
d. Mendorong pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan dan
pengobatan, dan melibatkan keluarga dengan support mental.
3. Sosial
a. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk merawat Ny.P sehingga
kebutuhan Ny.P dapat terpenuhi
b. Memberikan kenyamanan untuk Ny. P
4. Spiritual
a. Menunjukkan rasa peduli terhadap kebutuhan dan nilai spiritual terhadap Ny.P
b. Mengkaji fungsi keluarga dan teman yang berperan dalam hidupnya
c. Melibatkan keluarga dalam aktifitas spiritual Ny.P
d. Memberikan dukungan kepada keluarga untuk menjadi sumber konsolidasi
bagi Ny.P
L. Tujuan Asuhan
Jangka Panjang
1. Meningkatkan kualitas hidup Ny.P
2. Tidak mempercepat dan menunda kematian
3. Berusaha membantu ukeluarga untuk mempersiapkan dukacita pada keluarga
Jangka Pendek
M. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
2. Ansietas b.d ancaman pada status terkini
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan psikososial
N. Rencana Asuhan
1.