IMPLEMETASI

Tanggal/jam Dx Implementasi Respon Paraf

Kep
04/02/2019 2 Menilia keadaan umum Subjektif: pasien mengatakan
14.39 pasien sesak nafas, tapi tidak ada nyeri
dada
Objektif: keadaan umum sakit
berat kesadaran composmetis
GCS 15, pupil isokor 2/2 reaksi
cahaya +/+ akral dingin, pulse
arteri teraba kuat.
14.50 1 Mengobservasi tanda- Subjektif: pasien mengatakan
tanda vital pasien sesak nafas, tipi tidak ada nyeri
Objektif: TD: 141/99 Hr: 145
RR; 41 sh; 36 SpO2: 81%
15.10 3 Mengorientasikan S: -
ruangan ICU kepada O: keluaraga mengerti, jika di
keluarga dan membatasi ICU adalah ruangan Khusus dan
jumlah pengunjung pasien tidak bida di tunggu
secara langsung oleh keluarga
15.10 3 Mengajarkan cuci S:-
tangan O: keluarga pasien dapat
mempraktikan cara cuci tangan
yang benar
16.20 1 Mengobservasi S: pasien mengatakan masih
hemodinamik sesak sekali
O: TD; 92/62 sh: 36 Hr:145 Rr;
48 SpO2: 77%, pasien Nampak
gelisah dan berkeringat dingin.
Pasien di intubasi oleh dr
anastesi, drip Mo 0,5-1 mg,
furosemide sesui dpjp,
paracetamol jika suhu .380c,
respar (1/2 vial) drip ns 100
dalam 8 jam
16,20 1 Dokter memberikan S:-
informasi tentang O: keluarga mengerti tentang
keaadan pasien saat ini penjelasan dokter anestesi
kepada keluarga
17.00 1 Mengatur posisi kepala S:-
semi fowler O: posisi kepala pasien elevasi
>45o
17.00 3 Memasang opa S: pasien mengisyaratkan agak
tidak nyaman saat dipasang opa
O: opa sudah terpasang
19,30 3 Melakukan suction
19.30 1 Mengobservasi
hemodinamik
19.45 1 Memberikan terapi
sesuai kolaborasi
20.00 1 Berkolaborasi untuk
pengembilan darah
pengecekan trop T
19.30 3 Mengobservasi selang
ETT, memberitahu
pasien bahwa selang
ETT tidak boleh di gigit
20.00 1 Memberikan terapi
sesuai program
21.00 1 Balace cairan
22.00 1 Berkolaborasi dalam
pengambilan specimen
darah artei untuk
pemeriksaan AGD
23.20 1 Melakukan suction
24.00 2 Memberikan diit/ngt
05.00 2 Membantu pasien
personal hygine
05.30 3 Melakukan suction
S:-
O: suction via ETT slem ada
warna agak kemerahan, jumlah
sedang
S:
O: Td; 172/107 sh;36 hr; 140 rr;
39 SpO2; 90%
S:
O; Lasix 10 mg/jam tanpa
pengencer, NTG 100mic/ menit
dalam 50 cc, loading aspilet 2
tab, selanjutnya 1x80mg loading
cpg 4tab, selanjutnya 1x75mg,
atorvastatin 1x20mg, Ramipril
1x5 mg, arixtra untuk 5 hari
S:-
O: hasil: 1067
S: pasien mengerti
O: selang ETT tidak di gigit oleh
pasien
S:-
O: terapi sudah diberikan
S:-
O: input 444,3 cc, output; 200
cc, iwl; 300, balance; -55,7,
dioresis; 0,4 cc/kgBB/jam
S:-
O: pH; 7.452 PO2; 72,7 PCO2;
27.4 HCO3;19.5, Becf; -4,9
BEB; -2,8 SPO2; 96%
S:-
O; produksi slem sedang,
kualitas slem purulen, reflek
batuk pasien bagus.
S:-
O: diit susu/ngt sudah di
berikan, 180 cc
S;-
O: pasien lebih bersih dan
wangi, mulut pasien lebih bersih
wangi, tidak ada luka.
S:-
O: produksi slem sedang,
kualitas purulent, reflek batuk
 pasien bagus, di ujung suction
pada ett terdapat sedikit bercah
darah.
06.01 3 Melakukan perawatan S:-
ETT O: selang ETT terdapat pada
bibir bagian kanan, dengan
kedalam 24 cm diatas bibir,
plester ETT sudah di ganti