ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn N Jeniskelamin : L / P
No.RM : N2XX/3/18
Usia : 57 Tahun
Tgl.MRS : 6 Februari 2019
Tgl.Pengkajian : 11 Januari 2019
Alamat/ telp. : Wajok
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : ABK Kapal
Lama Bekerja : ± 15 Tahun
Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien
Kontak Keluarga Dekat :-

II. PENGKAJIAN
1.KeluhanUtama

Saat MRS : Klien datang dengan keluhan terdapat luka pada telapak kaki
kiri yang disebabkan terinjak besi las sejak 14 hari yang lalu.
Luka tidak kunjung sembuh klien dating dengan demam
menggigil
GDS : 262 mg/dl

Saat Pengkajian : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes.

kondisi luka besar, terasa panas, dan nyeri berdenyut. Luka
berwarna merah dan tampak sedikit berwarna hitam seperti
jaringan mati, serta sedikit mengeluarkan cairan berwarna
kuning, pembengkakan di sekitar kaki dan berbau. Klien juga
mengeluh tangan dan kaki terasa sebal. Klien juga mengeluh
tubuh terasa lemah dan sering merasa mual.
GDS : 137 mg/dl
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada awalnya klien mengalami luka kecil karena terkena besi las, dan sudah dibersihkan
sendiri. Namun luka tidak kunjung sembuh dan mengeluarkan bau tak sedap, luka tampak
besar berwarna merah, terdapat jaringan hitam (mati) dan mengeluarkan cairan berwarna
kuning. Klien mengalami riwayat diabetes selama 3 tahun.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat diabetes mellitus yang diketahui kurang lebih 3 tahun yang lalu.

4. Riwayat yang lain :

1) Kecelakaan : Ya /tidak, sebutkan
2) Operasi : Ya /tidak, klien pernah operasi perdarahan di perut saat masih SMP
3) Alergi Obat :Ya /tidak, sebutkan
4) Alergi makanan :Ya /tidak, sebutkan
5) Alergi lain-lain :Ya /tidak, sebutkan
6) Merokok : Ya /tidak , ket . ± 25 tahun
7) Alkohol : Ya /tidak , ket
8) Kopi : Ya /tidak , ket
9) Lain-lain : Ya /tidak , ket
10) Obat-obatan yang pernah digunakan obat diabetes : Metformin

5. Riwayat Keluarga
Genogram


Keterangan : Klien mengatakan ibu nya memiliki riwayat Diabetes Melitus

6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 0

2 Mandi 0 2

3 Berpakaian/berdandan 0 0

4 Toileting 0 2

5 Berpindah 0 2

6 Berjalan 0 2

7 Naik tangga 0 2

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tidakmampu
Alat bantu: klien dibantu oleh istri

7. Pola Nutrisi dan Metabolik

NO SMRS MRS
1 Jenis makanan / diet Tidak melakukan diet Diet rendah gula

2 Frekuensi 2-3 x sehari 3 x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidakteratur

3 Porsi yang Tidak teratur, 1 porsi 1/2 porsi

dihabiskan

4 Komposisi Menu Lauk pauk, biasa nasi jagung, Lauk pauk + sayur
Sayur

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket: - Ket: makanan
dengan tinggi kadar
gula
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln 70 Kg - kg
terakhir

8 Sukar menelan Ya/ tidak Ya/ tidak

ket : ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepatsembuh/ lama

Luka sembuh sembuh

Ket : klien sering Ket : klien mempunyai

mengalami luka2 kecil riwayat diabetes,
karena pekerjaannya
sebagai ABK namun luka –
luka sebelumnya sembuh
secara normal
 8. PolaEliminasi
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1 x/hari/ 1x selama dirawat
minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

……………… …………………

Bau Khas Khas

Kesulitan BAB Ya /tidak Ket Ya /tidak

: Ket :

Upayamengatasi - -

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 4-8 x/hari/ 5-8 x/hari
minggu/bln / minggu/bln
Jumlah Kurang lebih 1500 cc 1500 cc

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

……………… …………………

Bau Khas Khas

Kesulitan BAK Ya /tidak Ket Ya /tidak

: Ket :
 Upaya mengatasi - -

9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur siang 1 Jam 1 s/d 2 jam

Nyaman / tidak nyaman setelah Klien sering tidur karena tidak

tidur ada kegiatan yang dilakukan

Nyaman / tidak nyaman

setelah tidur
2 Tidur malam 7 s/d 8 jam 5 s/d 6 Jam

Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman

tidur setelah tidur
(sering terbangun)

3 Kebiasaan sebelum Ada / tidak ada, Ket : Ada / tidak ada,

tidur berdoa kadang Ket :berdoa di
menonton tv dalam hati

4 Kesulitan tidur Ada / tidak Ada / tidak

ada, Ket : ada, Ket : nyeri
dibagian kaki
kirinya
5 Upaya mengatasi - -

10. PolaKebersihanDiri
NO SMRS MRS
1 Mandi 2-3 kali /hari /mgg /bln Selama di rumah sakit klien
Sabun : ya / tidak hanya di lap
Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya /tidak Ya /tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
 3 Keramas 3 hari sekali Belum ada
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak

4 Gosokgigi 2 x/hari / mgg/ bln 2x/hari / mgg/ bln

Pasta gigi :ya / tidak Pasta gigi :ya / tidak
Sikatgigi : pribadi / bergantian Sikatgigi : pribadi /
bergantian

5 Kesulitan Ya /tidakKet: Ya /tidak

Ket: karena klien
terpasang infus
sehingga klien takut
infusnya akan macet
ketika mandi

6 Upaya - -
mengatasi

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan :sendiri () / dibantu orang lain (√ ) sebutkan klien dibantu oleh
istrinya dan temannya
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit: biaya / perawatan diri / lain-
lain.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah: menonton televisi, ataupun
berkumpul dengan teman.
d. Harapan setelah menjalani perawatan: dapat melalukan aktivitas dengan biasanya
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : perubahan status kesehatan seperti aktivitas
dan pola makan yang dijaga ketat
12. Pola Hubungan Peran
a. Peran dalam keluarga : kepala keluarga dan ayah dari anak-anak
b. Sistem pendukung :suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidakada /
lainnya, sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
d. Upaya untuk mengatasi : -

13. Pola Komunikasi

 a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c. Afek : baik
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu anak dan istri
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta

( ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) >Rp. 8 juta

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit :ada / tida kada
b. Upaya mengatasi : -
15. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : ...................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : klien selalu berdo’a
16. Pengkajian Sistem
a. ROS
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma GCS: 15
Tanda Vital : TD: 140/90 mmHg N: 85 x/ menit
T: 36,6 °C RR: 20 x/menit
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah Keperawatan

b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan: tidak ada
2. Bentuk dada
Simetris Funnel Chest

Asimetris Pigeons Chest

 Barrel Chest

3. Sekresi batuk
Batuk: Ya Tidak

Sputum: Ya Tidak

Warna .........- ..................

Nyeri waktu bernafas Ya Tidak

4. Pola nafas
Frekuensi nafas : ........20............ x / menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul

Irreguler Biot Apnea

Hyperventilasi Hipoventilasi Lain-lain

5. Bunyi nafas
1. Normal
Vesikuler di ..........kedua lapang paru.....................
2. Abnormal
Stridor Lokasi......................

Wheezing Lokasi......................

Rales Lokasi......................

Ronchi Lokasi......................

Krepitasi Lokasi......................

Friction Rub Lokasi......................

6. Retraksi otot bantu nafas

Ya, Jenis: ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal Tidak
7. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi ..Thorak.............
Menurun Lokasi ......Lumbal.........
Lain-lain ..................
 8. Alat bantu pernafasan
Nasal Bag And Mask Tracheostomi

Masker Respirator

Masalah keperawatan : -

c. Sistem Kardiovaskuler
a) Riwayat Nyeri dada Ada Tidak
1. Lokasi .................................................
2. Sifat ....................................................
3. Kronologis ..........................................
4. Keadaan pada saat serangan ..............................................................
5. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan

b) Suara Jantung: S1 S2 tunggal

Suara tambahan, jenis... (-)
c) Irama Jantung Reguler Ireguler
d) CRT < 3 detik >3 detik
Masalah keperawatan : -
d. Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran :
Comp os mentis Apatis Somnolen Delirium Sopor

Koma
b. GCS 15
Eye : 4.......................Verbal 5.....................Motorik 6........................
Total GCS Nilai : 15....................
c. Refleks fisiologis:
Bisep Trisep Patella Achilles
Reflek patologis dan rangsal meningeal (-)
Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Babinski

d. Kejang : Ada Tidak

f. Mata/ Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus Lain-lain
 2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis Midriasis
Diameter kanan 3.mm Diameter kiri …3 .mm
3. Refleks cahaya
Kanan Kiri
4) Gangguan penglihatan Ya, Tidak

g. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)

5555 5555
5553 5555

h. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal
2) GangguanpenciumanYa/Tidak
i. Telinga/ Pendengaran
1) Bentuk : Normal Annomali Ket..........
2) Gangguan pendengaran Ya Tidak

j. PemeriksaanNervus 1-12:
Nervus I (saraf olfaktorius) : klien mampu membedakan bau-bauan
Nervus II (saraf optikus) : pandangan klien sedikit kabur
Nervus III (saraf okulomotorius) : pergerakan bola mata terlihat normal
Nervus IV (saraf troklearis) : gerakan bola mata kedalam dan kebawah normal
Nervus V (saraf trigeminus) : klien mampu mengunyah, saat diberi rangsang pada ujung
mata ada refleks berkedip
Nervus VI (saraf abdusen) : pergerakan bola mata ke arah lateral normal
Nervus VII (saraf fasialis) : klien mampu berekspresi seperti biasa, klien dapat
mengangkat alis
 Nervus VIII (saraf vestibulokoklearis) : pandangan tidak kabur, klien masih bisa
berjalan namun harus dibantu
Nervus IX (saraf glosofaringeus) : klien mampu membedakan rasa manis, asin, asam,
maupun pahit
Nervis X (saraf vagus) : tidak terkaji
Nervus XI (saraf assesorius) : ketika diberikan tekanan pada bahu, klien dapat
mengangkat bahunya
Nevus XII (saraf hipoglossus) : klien dapat menggerakan lidah

Masalahkeperawatan: tidak ada masalah Keperawatan

e. Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal Menetes Inkontenensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter
b. Produksi urine 1500 ml/24jam Frekuensi .4-8 x / hari
c. Warna kuning Bau: khas Lain-lain .................................
d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal, sebutkan:

e. Uretra Normal Hipospadia

f. Lain-lain:
Masalah keperawatan: -

f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
1. Bibir Normal Asimetris Ada celah
2. Mulut/Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatitis
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain
4. Kebersihan rongga mulut Tidakberbau Berbau Gigibersih
Gigi kotor Caries
5. Tenggorokan ( normal )
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-lain ..................................
2. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan (-) ............................
Benjolan, lokasi (-)
1) Lubang anus : Ya Tidak
2) Pembesaran Hepar: Ya Tidak
 3) Pembesaran Lien:, Ya Tidak
4) Asites Ya Tidak
5) Mual Ya Tidak
6) Muntah Ya Tidak
7) Terpasang NGT Ya Tidak
8) Terpasang colostomy Ya Tidak,
3. Peristaltik usus …10..x/menit
BAB .......1......x selama dirawat
Karakteristik feses: lunak
Tidak ada masalah Diare Melena

Konstipasi Faces berdarah Colostomi Incontinensia

Fases berlendir Wasir

a. Pola makan: frekuensi…3….x/hari Jumlah: ½ porsi Jenis: nasi, lauk

Masalah keperawatan: tidak ada masalah Keperawatan

g. Sistem otot, tulang dan integumen

1. Otot dan tulang
a. ROM : Bebas Terbatas

b. Kemampuan kekuatan otot

5555 5555

5553 5555

c. Fraktur: Tidak Ya,Lokasi ............................

d. Dislokasi: Tidak Ya, lokasi

e. Haematoma
Tidak Ya,Lokasi ............................

2. Integumen
a. Warna kulit : sawo matang Akral :
hangat
Ikterik Sianotik Pucat
 Kering Dingin Panas

Kemerahan Dingin Basah

Hiperpigmentasi

b. Turgor kulit:
Normal Menurun

c. Tulang belakang ( normal )

Lordosis Skolosis Kiposis

Lain-lain, sebutkan ...............................................

d. Oedema :
Ya, Lokasi

Tidak

e. Luka : ada atau Tidak , Lokasi Luka:

kaki kiri
Ukuran Luka: <3cm
Jenis Luka: diabetic foot ulcer
f. Lain-lain : klien meiliki banyak bekas
luka karena pekerjaannya sebagai ABK
kapal sering memperbaiki kerusakan
kapal dank lien jarang menggunakan alas
kaki ketika bekerja

Masalah keperawatan: kerusakan integritas jaringan

h. Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid:
Ya Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening
Ya Tidak
c. Hiperglikemia
Ya Tidak
d. Hipoglikemia
Ya Tidak
e. Lain-lain:
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien
Murung/diam Gelisah Tegang Marah Menangis

b. Respon klien saat tindakan:

Kooperatif tidak kooperatif

c. Hubungan dengan pasien lain:

Baik Cukup Kurang

Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya: istrinya tidak

dapat bekerja seperti biasanya karena harus menjaga suaminya di Klinik

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-lain )

Tanggal 6 Februari 2019

Pemeriksaan Hasil Ukur Nilai Rujukan
Leukosit 22,2 10³ / mm³ (H) 3,6-11,0
Eritrosit 3,2 106 / mm³ (L) 3,80-5,20
Hemoglobin 9.2, g/dl (L) 11,7-15,5
Hematokrit 27.1% (L) 35,0-47,0
MCV 85.0 fl 80-100
MCH 28.8 pg 26.0-34.0
MCHC 33.9 g/dL 32-36
Jumlah Trombosit 320.0 10*3/ul 150.0-400.0
Basofil 0.1 # 0-1
Eosinofil 0.7 # (L) 2-4
Netrofil 85.3 # (H) 50-70
Limfosit 8.1 # (L) 25-40
Monosit 5.8 # 2-8

19. DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Melitus Tipe 2 + DFU
20. TERAPI /PENGOBATAN (frekuensi pemberian, jumlah dosis, rute)
Sejak tanggal 6 Februari 2019
 - infus RL 20 tpm drip Ranitidin 1 amp/12 Jam
- ceftriaxone 1gr/12 jam via IV
- metronidazole 500mg/8 jam via IV
- insulin levemir 1x15 unit (9 malam ) via IM (mulai tgl 10 feb)
- infus Sanmol 1x12 jam
- Episan Syrup 10ml/8 jam via Oral
- VIP Albumin 2 tab/8 Jam via Oral
21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA
klien mengatakan awal terjadi perlukaan pada kaki klien menganggap hal tersebut hanya
sekedar luka biasa saja dan dapat sembuh dengan sendirinya.
klien mengatkan bahwa jika sakit biasa saja klien tidak ambil pusing tentang masalah
tersebut jika belum terasa sakit benar dan sebaliknya klien memeriksakan diri ke re RS
terdekat namun tidak ada perubahan.
22. PERENCANAAN PULANG
a. Tujuan Pulang : kerumah / tidak ada tujuan / lainnya,
b. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya sepeda motor
c. Dukungan keluarga : ada / tidakada , ket anak dan keluarga
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket
e. Antisipasi perawatan setelah pulang :Ya / tidak , ket
f. Rawat jalan ke : atas anjuran tenaga media/petugas Frekuensi :
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : nutrisi atau diet rendah gula, dan
promosi kesehatan yang berkaitan dengan diet dan perawatan luka
III. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Data Subjektif Diabetes mellitus Nyeri akut
- Klien mengatakan
kalau kaki kirinya
terasa nyeri Defisiensi insulin
P : Luka kaki diabetes
Q : Tertusuk-tusuk dan
panas Hiperglikemia
R : Kaki kiri
S : Skala 5
T : Hilang datang Proses penyembuhan luka yang
Data Objektif lama
- Klien tampak meringis
- Klien tampak
melokalisir di bagian Terputusnya kontunuitas jaringan
yang terasa nyeri kulit
- Klien telihat gelisah
Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg Merangsang saraf prifer
N : 94x/m
RR : 22 x/m
T : 36,8OC Nyeri

2. Data Subjektif Pola makan yang tidak terkontrol Ketidakefektifan perfusi jaringan
- Klien mengatakan perifer
terasa sebal dibagian Viskositas darah meningkat
ekstremitas bawah
- Klien megatakan Aliran darah lambat
mengetahui
menderita DM sejak Suplay O2 kejaringan menurun
3 tahun yang lalu
Ketidakefektifan perfusi jaringan
- perifer
Data Objektif
- Akral teraba dingin
- Tampak adanya
kalus pada
ekstremitas bawah
- Pada saat dilakukan
pemeriksaan nyeri
pada kaki tidak
berespon
- Adanya luka yang
sukar sembuh
3. Data Subjektif Viskositas darah meningkat Kerusakan integritas jaringan
- Klien mengatakan
luka kaki awalnya Suplai oksigen menurun
kecil dan tidak
sembuh-sembuh Klien tidak terasa sakit
- Terjadi perlukaan
Data Objektif
-
Klien dilakukan luka sukar sembuh
debridement/ bedah
minor di telapak kaki
kiri Kerusakan integritas jaringan
-
Pemeriksaan
laboratorium
WBC 11,9 H 103/mm3,
RBC 3,93 1033/mm3,
PLT 491 103/mm3,
GDS hasilnya 248
mg/dl
TD : 120/70 mmHg
N : 94x/m
RR : 22 x/m
T : 36,8OC

4. Data Subjektif Ketidakseimbangan produksi Resiko Infeksi

- insulin
Klin mengakatan
luka kakinya tidak
sembuh-sembuh
- Hiperglikemia
Klien mengatakan
kakinya
mengeluarkan bau
tidak sedap Keruskan pada antibody
Data Objektif
-
Terdapat luka kaki
diabetik Kekebalan tubuh menurun
-
Luka terlihat basah
dan berbau
-
Terdapat jaringan Nekrosis luka
nekrotik
-
Leukosit 22,2 103 /
mm3 Ganggren atau trauma jaringan

Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d agen cidera biologis

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d perifer ketidaknormalam gula darah
3. Kerusakan integritas jaringan gangguan sirkulasi
4. Resiko Infeksi b/d adanya luka terbuka
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnose Rencana Keperawatan
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui tingkat nyeri dari riaksi
keperawatan selama 3×24 jam komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, pasien
nyeri berkurang, dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas dan faktor 2. Mengetahui respon non verbal klien
presipitasi. dari reaksi ketidaknyamanan
hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Menjalin hubungan saling percaya
ketidaknyamanan antara klien dan perawat
1. Mampu mengontro nyeri (tahu
3. Gunakan teknik kemonukasi terapeutik 4. Membantu mengurangi nyeri dengan
penyebab nyeri, mampu untuk mengetahui pengalaman nyeri teknik relaksasi tarik nafas dalam dan
menggunakan teknik non 4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
penanganan dengan farmakologi
farmakologi untuk (farmakologi, non farmakologi dan 5. Mengurangi tingkat nyeri dengan
mengurangi nyeri) interpersonal) bantuan farmakologi
2. Melaporkan nyeri berkurang 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
dengan menggunakan analgesic
manajemen nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka1. 1. Mengidentifikasi area jaringan yang
perfusi jaringan keperawatan selama 3×24 jam terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) peka terhadap stimulus
perifer klien menunjukan peningkatan 2. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya 2. Mengidentifikasi kepekaan jaringan
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul terhadap stimulus
perfusi pada jaringan sekitar.
3. Diskusikan mengenai penyebab perubahan 3. Mengobservasi perubahan sensasi
Dengan kriteria hasil : sensasi 4. Mengobservasi adanya kulit jika ada
4. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi isi atau lserasi
1. Menunjukkan fungsi
kulit jika ada isi atau laserasi 5. Melihat status sirkulasi perifer
sensori perifer yang 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek)
adekuat
2. Klien mengatakan terhadap
 stimulus
3. Gula darah dalam batas
normal
4. ABI dalam batas normal

Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji luka, kedalaman, jaringan 1. Mengobservasi kelainan luka dan
integritas jaringan keperawatan selama 3×24 jam nekrotik, tanda infeksi local, formasi disekitar luka
klien menunjukan peningkatan traktus 2. Meningkatkan kebersihan pada kulit
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering 3. Mengidentifikasi perubahan sekitar
granulasi pada jaringan. Dengan
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan kulit/luka
kriteria hasil : 4. Evaluasi balutan pada interval waktu yang 4. Meningkatkan kebersihan,
sesuai dan kondisi luka degeneratif jaringan
1. SLOTS berkurang
5. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Meningkatkan asupan nutrisi dan
meningkatkan penyembuhan luka
Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi kulit dan membrane mukosa 1. Mengurangi resiko infeksi
keperawatan slama 3x24 jam terhadap kemerahan panas dan drainase 2. Mengobservasi tanda-tanda dan
resiko infeksi tidak terjadi. 2. Inspeksi kondisi luka atau insisi bedah gejala infeksi
Dengan kriteria hasil : 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah 3. Mengetahui
1. Klien bebas dari tanda dan tindakan keperawatan 4. Agar kondisi klien membaik
gejala infeksi 4. Tingkatkan intake nutrisi 5. Mengetahui tingkat ifeksi
2. Menunjukkan kemampuan 5. Monitor hitung granulosit dan WBC 6. Agar kondisi klien membaik
untuk mencegah timbulnya 6. Instruksikan pasien untuk minum
infeksi antibiotic sesuai resep
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal

V. IMPLEMENTASI
Tanggal Waktu Implementasi Hasil
4/02/19 14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan kalau kakinya masih terasa nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan sulit tidur pada malam hari.
dan faktor presipitasi.
14.05 2. Gunakan teknik kemonukasi terapeutik untuk mengetahui 2. Klien memahami apa yang di katakana perawat
pengalaman nyeri
14.10 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non 3. Klien menerapkan tekhnik relaksasi nafas dalam
farmakologi dan interpersonal)
14.15 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik 4. Klien meminum obat yang di berikan

14.20 1. Klien mengatakan ektermitas mengalami penurunan

1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus terhadap ransangan nyeri tekan, benta tajam dan
14.25 (nyeri, tumpul dan tajam) tumpul
2. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka 2. Akral teraba dingin (kiri), hangat (kanan)
14.30 terhadap panas/dingin /tajam/tumpul Reflek Babinski mulai tampak, mulai teraba saat
14.35 3. Mendiskusikan mengenai perubahan sensasi disentuh dan diberikan ransangan
4. menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit 3. Klien mengatakan merasa nyeri
14.40 jika ada isi/laserasi 4. Tidak ada laserasi
5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) 5. ABI dalam rentang normal

09.00 1. Kondisi luka dengan kedalaman sampai tendon

1. Mengkaji luka, kedalaman, jaringan nekrotik, tanda plantar, terdapat nekrosis dan tanda infeksi
09.05 infeksi local, formasi traktus (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat
09.10 2. Menjaga kulit tetap bersih dan kering dan nyeri
09.15 3. Memonitor kulit adanya kemerahan 2. Disekitar luka tampak basah
4. Mengganti balutan pada interval waktu yang sesuai dan 3. Disekitar luka masih tampak merah
09.20 kondisi luka 4. Mengganti balutan setiap hari dan terdapat granulasi
5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi pada luka sekitar
5. Meningkatkan asupan protein
 1. Klien merasa panas dan nyeri pada lukanya
1. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap 2. Luka masih terlihat basah
kemerahan panas dan drainase 3. Klien mau makan dalam porsi yang sedikit tapi
09.25
2. Menginspeksi kondisi luka atau insisi bedah sering
3. Meningkatkan intake nutrisi 4. Leukosit lebi tinggi dari nilai normal
09.25
4. Memonitor hitung granulosit dan WBC 5. Pasien mau mengkonsumsi obat yang telah di
10.00
5. Menginstruksikan pasien untuk minum antibiotic berikan
15.00
15.05 sesuai resep

05/02/2019
09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan kakinya masih terasa nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas 2. Klien mengerti dengan penjelasan yang telah di
dan faktor presipitasi. berikan
09.10 2. Gunakan teknik kemonukasi terapeutik untuk mengetahui 3. Klien menerapkan tekhnik relaksasi nafas dalam
pengalaman nyeri 4. Klien mengkonsumsi obat yang di berikan
09.15 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan interpersonal)
09.20 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic

09.20 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus 1. Klien mengatakan ektermitas mengalami penurunan
(nyeri, tumpul dan tajam) terhadap ransangan nyeri tekan, benda tajam dan
09.25 2. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka tumpul
terhadap panas/dingin /tajam/tumpul 2. Akral teraba dingin (kiri), hangat (kanan)
09.28 3. Mendiskusikan mengenai perubahan sensasi Reflek Babinski mulai tampak, mulai teraba saat
09.30 4. menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit disentuh dan diberikan ransangan
jika ada isi/laserasi 3. Klien mengatakan nyeri masih terasa namun tidak
09.30 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) terlalu sering
4. Tidak ada laserasi
5. ABI dalam rentang normal

09.30 1. Mengkaji luka, kedalaman, jaringan nekrotik, tanda 1. Kondisi luka dengan kedalaman sampai tendon
infeksi local, formasi traktus plantar, terdapat nekrosis dan tanda infeksi
09.35 2. Menjaga kulit tetap bersih dan kering (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat
09.40 3. Memonitor kulit adanya kemerahan dan nyeri
09.45 4. Mengganti balutan pada interval waktu yang sesuai dan 2. Disekitar luka tampak basah
kondisi luka 3. Disekitar luka masih tampak merah
09.50 5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi 4. Mengganti balutan setiap hari dan terdapat granulasi
pada luka sekitar
5. Meningkatkan asupan protein

09.55 1. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap 1. Klien merasa panas dan nyeri pada lukanya
kemerahan panas dan drainase 2. Luka masih terlihat basah
09.57 2. Menginspeksi kondisi luka atau insisi bedah 3. Klien mau makan dalam porsi yang sedikit tapi
10.00 3. Meningkatkan intake nutrisi sering
11.05 4. Memonitor hitung granulosit dan WBC 4. Leukosit lebi tinggi dari nilai normal
11.10 5. Menginstruksikan pasien untuk minum antibiotic 5. Pasien mau mengkonsumsi obat yang telah di
sesuai resep berikan
Klien berencana pulang pada pagi hari
 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri sesekali di rasakan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas 2. Klien mengerti apa yang di katakan perawat
dan faktor presipitasi. 3. Klien mlakukan tekhnik relaksasi nafas dalam dan
10.05 2. Gunakan teknik kemonukasi terapeutik untuk nyeri sedikit berkurang
mengetahui pengalaman nyeri 4. Klien mengkonsumsi obat yang diberikan
10.10 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan interpersonal)
10.15 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic

10.20 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Klien mengatakan ektermitas mengalami penurunan
stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) terhadap ransangan nyeri tekan, benda tajam dan
10.25 2. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka tumpul
terhadap panas/dingin /tajam/tumpul 2. Akral teraba dingin (kiri), hangat (kanan) Mulai
06/02/2015 10.30 3. Mendiskusikan mengenai perubahan sensasi teraba saat disentuh dan diberikan rangsangan
10.35 4. menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit 3. Klien mengatakan nyeri dirasakan sesekali
jika ada isi/laserasi 4. Tidak ada laserasi
10.35 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) 5. ABI dalam rentang normal

10.35 1. Mengkaji luka, kedalaman, jaringan nekrotik, tanda 1. Kondisi luka dengan kedalaman sampai tendon
infeksi local, formasi traktus plantar, terdapat nekrosis dan tanda infeksi
10.40 2. Menjaga kulit tetap bersih dan kering (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat
10.45 3. Memonitor kulit adanya kemerahan dan nyeri
10.50 4. Mengganti balutan pada interval waktu yang sesuai 2. Disekitar luka mulai tampak baik
dan kondisi luka 3. Disekitar luka masih tampak merah
10.55 5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi 4. Mengganti balutan setiap hari
5. Meningkatkan asupan protein
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No Diagnosa SOAP Paraf

S : - Klien mengatakan kalau kakinya terasa nyeri.
P : nyeri luka kaki diabetic
Q : Tertusuk-tusuk
R : Telapak kaki kiri
S : Skala 5
T : Terus menerus
O : Klien terlihat meringis
1 A : Nyeri akut
P : Intervensi di lanjutkan
04/02/19 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik kemonukasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesic
S : - Klien menagtakan kaki sebelah kiri belum merasakan
adanya ransangan/belum peka terhadap ransangan
benda tumpul
O : - Klien tampak lemah
- Akral teraba dingin
2 - Respon terhadap benda tumpul masih belum ada
04/02/19 A : - Ketidakefektifan perpusi jaringan perifer
P : - Melanjutkan intervensi
1. Monitor daerah tertentu yang peka terhadap
ransangan
2. Diskusi mengenai perubahan sensasi
3. Observasi/instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

S : - Klien mengatakan kakinya terasa nyeri

O : - Luka disekitar tampak basah
- Teraba hangat (kanan)
- Teraba dingin (kiri)
- Teraba sebal
3 A : - Kerusakan integritas jaringan
04/02/19 P : - Melanjutkan intervensi
1. Menjaga kulit tetap bersih dan kering
2. Memonitor kulit adanya kemerahan
3. Observasi luka
4. Mengganti balutan per hari
5. Kolaborasi dengan ahli gizi

04/02/19 4 S : Klien mengatakan pada malam hari menggigil

O : - Terdapat luka terbuka basah
- Leukosit melewati rentang normal
A : Resiko Infeksi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
kemerahan panas dan drainase
 2. Inspeksi kondisi luka atau insisi bedah
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Monitor hitung granulosit dan WBC
6. Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai
resep
S : - Klien mengatakan kalau kakinya masih terasa nyeri.
P : nyeri luka kaki diabetic
Q : Tertusuk-tusuk
R : Telapak kaki kiri
S : Skala 4
T : Terus menerus
O : Klien terlihat meringis
A : Nyeri akut
P : Intervensi di lanjutkan
05/02/19 1 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik kemonukasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic
S : - Klien mengatakan nyeri pada sebagian luka
O : - Kulit tampak basah
- Luka tampak bergranulasi
- Tanda kemerahan tampak
A : - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2 P : - Melanjutkan intervensi
05/02/19
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap stimulus Diskusi mengenai perubahan
sensasi
2. Observasi/instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

S:-
O : - Kulit tampak bersih dan kering
- Luka tampak bergranulasi, tanda infeksi mulai
menghilang
- Tanda kemerahan tampak hilang/sensasi nyeri tidak
3 ada
05/02/19 A : - Kerusakan integritas jaringan
P : - Melanjutkan intervensi
1. Mengkaji kulit tetap bersih dan kering
2. Mengobservasi luka
3. Ganti balutan pada interval waktu yangs
esuai dan kondisi luka
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
4 S : Klien mengatakan sudah tidak menggigil
O : - Terdapat luka terbuka basah dan terbuka
05/01/19 A : Resiko Infeksi
P : Intervensi dihentikan
06/02/19 1 S : - Klien mengatakan kalau kakinya masih terasa nyeri.
P : nyeri luka kaki diabetic
Q : Tertusuk-tusuk
R : Telapak kaki kiri
 S : Skala 2
T : sesekali
O : Klien terlihat sedikit tenang
A : Nyeri akut
P : Intervensi di hentikan
1. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesic
S : - Klien mengatakan nyeri berkurang
O : - Kulit tampak basah
2
06/02/19 - Luka tampak bergranulasi
A : - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : - Intervensi dihentikan
S:-
O : - Kulit tampak bersih dan tidak terlalu basah
- Luka tampak bergranulasi, tanda infeksi mulai
menghilang
06/02/19 3 - Tanda kemerahan tampak hilang/sensasi nyeri terasa
sedikit
A : - Kerusakan integritas jaringan
P : - Intervensi dihentikan