CAPÍTULO 1.

LA IDEA BÁSICA
Joe
Joe es un vendedor de autos de 45 años. Él y su esposa Mary viven en una casa suburbana a las afueras de
Boston. Tienen dos hijos, de 9 y 12 años. La familia había estado bien financieramente hasta que Joe fue
despedido hace 3 meses. Mary había estado trabajando a tiempo parcial como recepcionista de un dentista
y pudo actualizarlo a un trabajo de tiempo completo una vez que su esposo se quedó sin trabajo. Sus
ingresos son suficientes para llegar a fin de mes, al menos por ahora.
Desde que Joe fue despedido, se ha quedado en casa. Ayuda a preparar a los niños para la escuela, pero
luego vuelve a la cama y se queda allí hasta la 1 o, a veces, a las 2 de la tarde. Ve televisión hasta que sus
hijos y su esposa vuelven a casa. A veces, ni siquiera tiene la energía para hacer eso. Se siente sin valor y
cree que nunca volverá a encontrar trabajo. Mary se preocupa profundamente por Joe. Aunque su falta de
motivación ha creado algún conflicto en torno a hacer las tareas domésticas y cocinar, ella hace todo lo
posible para que se sienta mejor. Sin embargo, las responsabilidades adicionales a veces son una carga para
Mary.
Joe está deprimido. A menudo lucha con su estado de ánimo, motivación y energía. Pero esta vez, su
depresión es más severa de lo habitual. Ser despedido de su trabajo aparentemente provocó el inicio de
una depresión mayor. Cualquiera estaría molesto y triste después de ser despedido. Pero en el caso de Joe,
el nivel y la duración de la tristeza están claramente fuera del rango normal. Esta no es la primera vez que
Joe se siente así. Poco después del nacimiento de su segundo hijo, entró en un período de depresión severa
que duró hasta casi un año. No había un desencadenante claro, aparte de tener un segundo hijo. Estaba tan
deprimido que incluso pensó en suicidarse ahorcándose. Afortunadamente, no actuó sobre estos
pensamientos. Él ha probado varios medicamentos para la depresión, pero no los encontró útiles y no le
gustaron los efectos secundarios que causaron.
Mary leyó recientemente sobre una forma de terapia de conversación en una revista. La terapia se llama
terapia cognitiva conductual (TCC). Estaba muy emocionada y decidió que Joe debería intentarlo. Cuando
llegó a casa ese día, le pidió a Joe que leyera el artículo en la revista. Joe no creía que pudiera ayudarlo. La
pareja tuvo una discusión inusualmente acalorada, y Mary le hizo prometer a Joe que probaría este
tratamiento. Mary concertó una cita con un psicólogo en Boston que se especializa en TCC.
Durante el curso de dieciséis sesiones de TCC de 1 hora, la depresión de Joe se levantó. Al final del
tratamiento, prácticamente había desaparecido. Desarrolló una perspectiva positiva en su vida y una actitud
positiva hacia sí mismo. Su relación con su esposa e hijos mejoró dramáticamente, y comenzó un nuevo
trabajo como vendedor de autos unas semanas después de comenzar la terapia.
La recuperación de Joe después del tratamiento no es para nada inusual. El tratamiento que recibió, la
terapia conductual cognitiva (TCC), es una forma de psicoterapia a corto plazo altamente efectiva para una
amplia gama de problemas psicológicos graves, como depresión, trastornos de ansiedad, problemas de
alcohol, dolor y problemas de sueño, entre muchos otras condiciones. Las estrategias de TCC dirigidas a
algunos de estos trastornos comunes se describen en detalle en los siguientes capítulos. El capítulo actual
revisará los principios rectores en los que se basan estas estrategias específicas para trastornos.

Los padres fundadores

Aaron T. Beck y Albert Ellis desarrollaron de manera independiente la terapia que luego se conoció como
TCC. Beck se formó en psicoanálisis freudiano y se mostró insatisfecho con la falta de apoyo empírico para
las ideas freudianas. En su trabajo con pacientes deprimidos, Beck descubrió que las personas que estaban
deprimidas informaron flujos de pensamientos negativos que parecían aparecer espontáneamente. Beck
llamó a estas cogniciones pensamientos automáticos. Estos pensamientos se basan en creencias centrales
generales, denominadas esquemas que la persona tiene sobre uno mismo, el mundo y el futuro. Estos
esquemas determinan cómo una persona puede interpretar una situación específica y, por lo tanto, dar
lugar a pensamientos automáticos específicos. Estos pensamientos automáticos específicos contribuyen a la
evaluación cognitiva no adaptativa de la situación o evento, lo que lleva a una respuesta emocional.
Basándose en este modelo general, Beck desarrolló un método de tratamiento para ayudar a los pacientes a
identificar y evaluar estos pensamientos y creencias de orden superior a fin de alentar a los pacientes a
pensar de manera más realista, a comportarse de manera más funcional ya sentirse mejor
psicológicamente.
Al igual que Beck, Ellis fue entrenada en psicoanálisis freudiano, pero luego fue influenciada por la neo-
freudiana Karen Horney. De manera similar a la de Beck, el enfoque de tratamiento de Ellis enfatiza la
importancia de los procesos cognitivos y es una forma activa y directiva de la psicoterapia. Los terapeutas
ayudan a los pacientes a darse cuenta de que sus propias creencias contribuyen en gran medida, mantienen
e incluso causan sus problemas psicológicos. Este enfoque lleva a los pacientes a darse cuenta de la
irracionalidad y rigidez de su pensamiento y los alienta a cambiar activamente creencias y comportamientos
contraproducentes. Ellis nombró inicialmente el tratamiento Terapia racional, luego Terapia racional-
emotiva y, finalmente, Terapia conductual racional-emotiva para resaltar la importancia interrelacionada de
la cognición, el comportamiento y la emoción. Beck prefiere el término desadaptativo o disfuncional, en
lugar de irracional, para describir la naturaleza de las cogniciones distorsionadas, ya que los pensamientos
no tienen que ser irracionales para ser desadaptativos. Por ejemplo, algunas personas con depresión
pueden tener una evaluación más realista del peligro potencial en la vida. Sin embargo, este "realismo
depresivo" es inadaptado porque interfiere con la vida normal.
Lamentablemente, el Dr. Ellis falleció el 24 de julio de 2007. El Dr. Beck, ahora en sus 90 años, todavía es un
practicante y científico activo con una sed insaciable de conocimiento. Beck y Ellis, quienes desarrollaron
sus dos enfoques de terapia en la década de 1960, han tenido una enorme influencia en la psicología clínica
contemporánea y la psiquiatría. Ante el dominio abrumador del pensamiento psicoanalítico, estos dos
pioneros comenzaron a cuestionar algunos supuestos fundamentales de la psiquiatría. Impulsados por su
intuición de que los problemas humanos se resuelven mejor con soluciones humanas, Beck y Ellis
comenzaron a usar métodos empíricos para tratar problemas psicológicos y estudiar críticamente preguntas
incómodas en psiquiatría. Ellis, un psicólogo practicante, estableció su clínica en el centro de Manhattan.
Como muchos otros lugares en ese momento, Nueva York estaba fuertemente dominada por el
psicoanálisis. Del mismo modo, Beck, un psiquiatra académico de la Universidad de Pennsylvania, continuó
su búsqueda ante la fuerte resistencia de la comunidad psiquiátrica general, que estaba dominada por las
ideas freudianas. Cuando solicitó becas de investigación para probar sus ideas y fue rechazado, reunió a
amigos y colegas para realizar sus estudios sin el apoyo financiero del gobierno u otras agencias de
financiamiento. Cuando sus artículos fueron rechazados por revistas académicas, convenció a los editores
de mentalidad abierta para que publicaran sus escritos en forma de libros.
En reconocimiento a su influencia, Beck recibió el Premio Lasker en 2006, un premio médico de gran
prestigio que a menudo se otorga a las personas que luego ganan el Premio Nobel. El presidente del jurado
de Lasker señaló que "la terapia cognitiva es uno de los avances más importantes, si no el más importante,
en el tratamiento de las enfermedades mentales en los últimos 50 años" (Altman, 2006).
A pesar de la clara influencia del enfoque y la efectividad del tratamiento, la mayoría de las personas con
problemas psicológicos no tienen fácil acceso a los servicios de TCC. A diferencia de lo relacionado con los
medicamentos psiquiátricos, no hay una industria importante que promueva la TCC. En un intento por
aumentar la disponibilidad de TCC, los políticos en algunos países han decidido no dejar que el destino de la
atención de salud mental se rija por el interés financiero de las compañías farmacéuticas y han tomado el
asunto en sus propias manos. En octubre de 2007, el Secretario de Salud del Reino Unido anunció un plan
para gastar 300 millones de £ (600 millones de $) para iniciar un programa de seis años con el objetivo de
entrenar a un ejército de terapeutas para proporcionar a los británicos TCC para problemas psicológicos.
Este cambio en la prestación de atención médica se basó en datos económicos que muestran que la
provisión de TCC para los trastornos mentales comunes es en general menos costosa que la farmacoterapia
o el psicoanálisis. De manera similar, en 1996 el gobierno australiano recomendó la provisión de TCC e
introdujo un plan para brindar un mejor acceso a estos servicios.

Una idea simple y poderosa

Si bien Beck y Ellis están correctamente acreditados por su trabajo pionero, la idea básica que dio origen al
nuevo enfoque de la psicoterapia no es nueva. Incluso se podría argumentar que es simplemente sentido
común convertido en práctica. Quizás la primera expresión de la idea de la TCC se remonta a Epicteto, un
filósofo estoico griego que vivió desde el 55 hasta el 134. Se le ha atribuido el decir que "los hombres no se
mueven por las cosas, sino por la opinión que tienen de ellos". Más tarde, Marco Aurelio (121-180 dC)
escribió en sus Meditaciones: "Si te duele algo externo, no es esto lo que te perturba, sino tu propio juicio al
respecto. Y está en tu poder eliminar este juicio ahora". Y William Shakespeare escribió en Hamlet:" No hay
nada bueno ni malo, pero el pensar lo hace así". Otros filósofos, artistas y poetas han expresado ideas
similares a lo largo de la historia.
La noción central de la TCC es simple. Es la idea de que nuestras respuestas emocionales y de
comportamiento están fuertemente influenciadas por nuestras cogniciones (es decir, pensamientos), que
determinan cómo percibimos las cosas. Es decir, solo estamos ansiosos, enojados o tristes si pensamos que
tenemos razones para estar ansiosos, enojados o tristes. En otras palabras, no es la situación per se, sino
más bien nuestras percepciones, expectativas e interpretaciones (es decir, la evaluación cognitiva) de los
eventos que son responsables de nuestras emociones. Esto podría explicarse mejor mediante el siguiente
ejemplo proporcionado por Beck (1976):
El ama de casa (Beck, 1976, pp. 234-235)
Un ama de casa oye un portazo. Se le ocurren varias hipótesis: "Puede que Sally regrese de la escuela".
"Podría ser un ladrón". "Podría ser el viento lo que cerró la puerta". La hipótesis favorecida debe
depender de ella teniendo en cuenta todas las circunstancias relevantes. El proceso lógico de la prueba
de hipótesis puede ser interrumpido, sin embargo, por el conjunto psicológico del ama de casa. Si su
pensamiento está dominado por el concepto de peligro, podría llegar a la conclusión de que es un
ladrón. Ella hace una inferencia arbitraria. Aunque tal inferencia no es necesariamente incorrecta, se
basa principalmente en procesos cognitivos internos en lugar de información real. Si luego corre y se
esconde, pospone o pierde la oportunidad de refutar (o confirmar) la hipótesis.
Por lo tanto, el mismo evento inicial (escuchar el portazo de la puerta) provoca emociones muy diferentes,
dependiendo de cómo interprete el contexto situacional. La puerta en sí misma no provoca ninguna
emoción de una manera u otra. Pero cuando el ama de casa cree que el portazo de la puerta sugiere que
hay un ladrón en la casa, ella siente miedo. Podría llegar a esta conclusión más fácilmente si de alguna
manera está preparada después de haber leído sobre los robos en el periódico, o si tiene la creencia central
(esquema) de que el mundo es un lugar peligroso y que solo es cuestión de tiempo hasta que El ladrón
entrará en su casa. Su comportamiento, por supuesto, sería muy diferente si sintiera miedo que si pensara
que el evento no tuvo un significado significativo. Esto es lo que quiso decir Epicteto cuando dijo que "los
hombres no se mueven por las cosas, sino por la opinión que tienen de ellos". Usando una terminología
más moderna, podemos decir que es la evaluación cognitiva de la situación o evento lo que determina
nuestra respuesta a ella, incluidos los comportamientos, los síntomas fisiológicos y la experiencia subjetiva.
Beck llama a estas suposiciones sobre eventos y situaciones pensamientos automáticos, porque los
pensamientos surgen sin mucha reflexión o razonamiento previo (1976). Ellis se refiere a estas suposiciones
como afirmaciones personales, porque son ideas que la persona se dice a sí misma (1962). Estas
autodeclaraciones interpretan los eventos en el mundo externo y desencadenan las respuestas emocionales
y de comportamiento a estos eventos. Esta relación se ilustra en el modelo ABC de Ellis, en el que A
representa el evento antecedente (el portazo), B representa la creencia ("debe ser un ladrón") y C
representa la consecuencia (miedo). B también puede estar en blanco porque el pensamiento puede ocurrir
tan rápida y automáticamente que la persona actúa casi de manera reflexiva ante el evento de activación,
sin reflexión crítica. Si la cognición no está en el centro de la conciencia de la persona, puede ser difícil
identificarla, por lo que Beck se refiere a esto como un pensamiento automático. En este caso, la persona
debe observar cuidadosamente la secuencia de eventos y la respuesta a ellos, y luego explorar el sistema de
creencias subyacente. Por lo tanto, CBT a menudo requiere que el paciente actúe como un detective o un
científico que está tratando de encontrar las piezas faltantes del rompecabezas (es decir, para completar los
espacios en blanco).
A pesar de las diferencias en la terminología que utilizaron, Beck y Ellis desarrollaron de forma
independiente enfoques de tratamiento muy similares. La idea que subyace a sus métodos es que las
cogniciones distorsionadas están en el centro de los problemas psicológicos. Estas cogniciones se
consideran distorsionadas porque son percepciones erróneas y malas interpretaciones de situaciones y
eventos, por lo general no reflejan la realidad, son inadaptadas y conducen a trastornos emocionales,
problemas de conducta y excitación fisiológica. Los patrones específicos de síntomas fisiológicos, trastornos
emocionales y conductas disfuncionales que resultan de este proceso se interpretan como síndromes de
trastornos mentales.

Iniciación versus mantenimiento de factores

La razón por la que se desarrolla un problema psicológico en primer lugar no es la misma razón por la que
se mantiene el problema. Puede ser interesante saber por qué se desarrolló un problema en primer lugar,
pero esta información es relativamente poco importante para el tratamiento en el contexto de la TCC.
Conocer los factores iniciadores no proporciona información necesaria ni suficiente para el tratamiento. Un
simple ejemplo médico puede ilustrar este punto: hay muchas maneras de romperse un brazo. Uno puede
caer por las escaleras de su casa, meterse en un accidente de esquí o ser atropellado por un automóvil.
Cuando vemos a un médico, él o ella puede preguntar cómo sucedió por curiosidad, pero la información no
es importante para seleccionar el tratamiento adecuado: colocar el brazo en un yeso.
Obviamente, los problemas psicológicos son considerablemente más complejos que un brazo roto. En el
caso de Joe, por ejemplo, más de una sola razón lo llevó a su depresión. Al parecer, tenía una tendencia a
estar deprimido. Cuando se despidió del trabajo, no pudo lidiar con el estrés. Sin embargo, muchas
personas son despedidas del trabajo, pero solo una minoría desarrolla depresión. Otros no desarrollan
depresión, pero experimentan problemas de uso de sustancias, trastornos de ansiedad o problemas
sexuales. En otras palabras, el mismo factor de estrés puede tener efectos muy diferentes en diferentes
personas. La mayoría de las personas lo afrontan sin experimentar consecuencias duraderas. En solo una
minoría de personas, el factor estresante conduce a problemas psicológicos, y cuando lo hace, el mismo
factor estresante rara vez se asocia con un problema psicológico específico. Una excepción notable es el
trastorno por estrés postraumático (TEPT), en cuyo caso, un evento horrible fuera de las experiencias
humanas cotidianas, como un trauma psicológico causado por una violación, una experiencia de guerra o
un accidente, está vinculado específicamente al desarrollo de un Síndrome característico de los problemas
psicológicos. Sin embargo, incluso en esos casos extremos, solo una minoría de personas experimentará
TEPT. En la mayoría de los casos, los factores estresantes tienen efectos más bien inespecíficos en los
trastornos psicológicos, si es que tienen algún efecto.
Si un factor estresante conduce a un problema psicológico particular está determinado por la vulnerabilidad
de la persona para desarrollar este problema. Esta vulnerabilidad, a su vez, está determinada
principalmente por la predisposición genética de una persona para desarrollar un problema específico. Este
llamado modelo de psicopatología diátesis-estrés es una teoría generalmente reconocida de cómo se
desarrollan los problemas psicológicos en primer lugar. Sin embargo, determinar cuál de los más de 20,000
genes codificadores de proteínas predisponen a algunos individuos a problemas psicológicos es una tarea
para las generaciones futuras de investigadores. Incluso si conociéramos la identidad y las combinaciones
de esos genes, sería muy difícil predecir quién desarrollará y no desarrollará un problema psicológico;
Además de la composición genética de la persona, deberíamos saber si la persona estará expuesta a ciertos
factores estresantes y cuándo la persona será capaz de lidiar con los factores estresantes. Para complicar
aún más la cuestión, el campo evolutivo de la epigenética sugiere que las experiencias ambientales pueden
conducir a la expresión o desactivación de ciertos genes, y estos cambios no solo conducen a cambios a
largo plazo en los rasgos dentro de un individuo, sino que también pueden transmitirse. a las generaciones
posteriores. Esto resalta la importancia del aprendizaje y la experiencia, el proceso que ocurre en la TCC,
para la psicopatología dentro y entre generaciones.
En la mayoría de los casos de problemas psicológicos, los factores de inicio y mantenimiento son muy
diferentes, porque la razón por la cual un problema se desarrolló en primer lugar a menudo no está
relacionada, o solo está relacionada de manera tangencial, con la razón por la que el problema persiste. En
el caso de Joe, por ejemplo, la depresión fue mantenida en gran medida por sus pensamientos autocríticos,
su inactividad y su sueño excesivo. Tenga en cuenta que los psiquiatras generalmente consideran que los
pensamientos autocríticos, la inactividad y el sueño excesivo son síntomas de su depresión, mientras que
los terapeutas de TCC creen que estos factores son en parte responsables de su depresión, y que Joe tiene
el poder de cambiarlos.

TCC en psiquiatría
La TCC es una estrategia altamente efectiva para tratar muchos problemas psicológicos. De hecho, la TCC es
al menos tan efectiva como la medicación para los problemas que se tratarán en este libro. Además, la TCC
no está asociada con ningún efecto secundario, y puede practicarse sin ningún riesgo por un período de
tiempo ilimitado. El objetivo de la TCC es cambiar las formas desadaptadas de pensar y actuar para mejorar
el bienestar psicológico. En este contexto, es importante explicar el término mala adaptación. Esto va al
corazón de la definición de trastornos mentales. Tanto los psiquiatras como los psicólogos han participado
en una larga, acalorada y continua batalla en el camino para definir mejor un trastorno mental. Jerome
Wakefield (1992) ofreció una definición contemporánea popular de trastorno mental. Lo define como una
disfunción nociva. Es perjudicial porque el problema tiene consecuencias negativas para la persona y
también porque la sociedad ve negativamente la disfunción. Es una disfunción porque tener el problema
significa que la persona no puede realizar una función natural según lo diseñado por la evolución (para una
discusión crítica, ver McNally, 2011).
Algunas de las posiciones más extremas en este debate cuestionan si existen trastornos mentales. Uno de
los primeros y más vocales defensores de esta posición fue Thomas Szasz (1961). Szasz considera que los
trastornos psiquiátricos son construcciones esencialmente arbitrarias y artificiales formadas por la sociedad
sin una base empírica clara. Argumenta que los problemas psicológicos, como la depresión, el trastorno de
pánico y la esquizofrenia, son simplemente etiquetas vinculadas a las experiencias humanas normales de la
sociedad. Las mismas experiencias que están etiquetadas como una enfermedad en una cultura o en un
momento de la historia pueden considerarse normales o incluso deseables en otra cultura o en otro punto
de la historia.
Los defensores de la TCC reconocen que la cultura contribuye a la expresión de un trastorno, pero no están
de acuerdo con la opinión de que el sufrimiento humano es simplemente una construcción inventada por la
sociedad. En cambio, la TCC conceptualiza los trastornos psiquiátricos como problemas humanos reales que
pueden tratarse con soluciones humanas reales. Al mismo tiempo, la TCC es crítica de la excesiva
medicalización de las experiencias humanas. En la TCC, no es importante si un problema psicológico que
interfiere con el funcionamiento normal está etiquetado como una enfermedad psiquiátrica. Los nombres
de los trastornos mentales van y vienen, y los criterios utilizados para definir un trastorno mental específico
son arbitrarios y artificiales. Pero el sufrimiento humano, la angustia emocional, los problemas de conducta
y las distorsiones cognitivas son reales. Independientemente de cuál sea el nombre para el sufrimiento
humano, o si existe un nombre para él, la TCC ayuda a la persona afectada a comprender y aliviar el
sufrimiento.
En el otro extremo está la opinión de que los trastornos mentales son entidades médicas distintas. Los
clínicos orientados psicoanalíticamente creen que estos trastornos están arraigados en conflictos
profundamente arraigados. Basado en el pensamiento freudiano, estos conflictos generalmente se
consideran como resultado de la represión (por ejemplo, la supresión) de pensamientos, deseos, impulsos,
sentimientos o deseos no deseados. Por ejemplo, el conflicto en Joe podría considerarse arraigado en sus
relaciones con su madre o su padre, y su estado de ánimo deprimido podría verse como un resultado de la
ira hacia ellos que se dirige hacia él. Los psicoanalistas más modernos, que a menudo se identifican como
psicoterapeutas psicodinámicos o orientados a la introspección, pueden poner mayor énfasis en los
conflictos interpersonales existentes o no resueltos, en comparación con los terapeutas freudianos, que se
centran en las experiencias durante la primera infancia. Por ejemplo, los terapeutas psicodinámicos
modernos podrían ver la depresión de Joe como resultado de un dolor no resuelto de una relación perdida
con una persona importante, como su padre o su madre. El problema con estas ideas es que incluso
después de más de 100 años de psicoanálisis, casi no hay apoyo científico para ellas.
En lugar de profundizar en el pasado para descubrir los conflictos tempranos de relaciones entre padres e
hijos que podrían haber causado el problema, la TCC se centra principalmente en el aquí y el ahora, a
menos que el pasado esté causando claramente el presente. Por ejemplo, el despido reciente de Joe, sus
intentos anteriores de lidiar con la depresión y cualquier evento que haya ocurrido en el pasado y que
pueda haber contribuido al presente son importantes. Sin embargo, a diferencia de la terapia
psicodinámica, la TCC no se basa en una idea preconcebida de que la depresión actual de Joe debe estar
relacionada con conflictos no resueltos con su padre, madre o cualquier otra figura de apego, o que la
depresión de Joe es una expresión de una energía esquiva que se convierte contra sí mismo. En su lugar,
CBT adopta un enfoque científico y exploratorio al tratar de comprender el sufrimiento humano. Al hacerlo,
el paciente es visto como un experto que tiene la capacidad de cambiar el problema, no como una víctima
indefensa.
Los psiquiatras con orientación biológica creen que los trastornos psicológicos son entidades biológicas. Los
defensores de esta perspectiva creen que los trastornos mentales están relacionados causalmente con
factores biológicos particulares, como las disfunciones en ciertas regiones del cerebro y un desequilibrio de
los neurotransmisores. Los neurotransmisores son moléculas que transmiten señales de una célula nerviosa
a otra. Por ejemplo, la serotonina es un neurotransmisor que está involucrado en los sentimientos de
ansiedad y depresión. Muchos psiquiatras de orientación biológica creen hoy que una deficiencia de
serotonina es la causa de muchos trastornos emocionales. El área específica del cerebro que ha recibido la
mayor atención de investigación es la amígdala, una pequeña estructura en forma de almendra ubicada
dentro del cerebro. Con los avances en la tecnología genética, algunos investigadores están tratando de
localizar genes específicos que contribuyeron a los problemas psicológicos. La TCC reconoce la importancia
de la biología en los problemas psicológicos y el sufrimiento humano. Sin embargo, encontrar el sustrato
biológico de un sentimiento no explica el sentimiento. Simplemente estamos cambiando la cuestión de qué
causa una emoción de un nivel psicológico a un nivel biológico. La razón real de la angustia emocional sigue
siendo desconocida. Este hecho es a menudo difícil de aceptar. Para ilustrar este problema, consideremos
otro ejemplo, quizás más obvio. Podemos desarrollar dolores de cabeza por muchas razones diferentes. Los
ejemplos pueden incluir resacas, falta de sueño y abstinencia de cafeína, por nombrar solo algunos. La
aspirina es un medicamento analgésico que puede ayudar en todos estos casos. Se podría argumentar que
la aspirina funciona porque nuestro cuerpo la necesita; que el dolor de cabeza es causado por algún tipo de
síndrome de deficiencia de aspirina, y que si nuestro cuerpo no recibe suficiente aspirina, nos dará un dolor
de cabeza (no hay intención de hacerlo). Alternativamente, podría argumentarse que la aspirina actúa
bloqueando la producción de prostaglandinas, lo que lleva a un efecto analgésico general (que parece ser el
mecanismo de acción). Los métodos alternativos para tratar el mismo dolor de cabeza pueden incluir tomar
un Bloody Mary (en el caso de la resaca), tomar una siesta (en el caso de la falta de sueño) o tomar un doble
expresso (en el caso de la abstinencia de cafeína).
De manera similar, algunas personas se sienten menos deprimidas cuando toman medicamentos que
prolongan la acción de la serotonina liberada naturalmente. Un ejemplo es el popular medicamento Prozac,
que forma parte de una clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS). Como en el caso de la aspirina para los dolores de cabeza, no podemos concluir que la
depresión sea causada por un déficit de serotonina. Pero es justo decir que la depresión y los niveles de
serotonina están relacionados, y que tomar un ISRS puede ayudar a aliviar la depresión. Sin embargo, otros
métodos para tratar la depresión también son posibles porque tomar un ISRS para la depresión no es la
única manera de aliviar la depresión, y Prozac no funciona para todas las personas con depresión. Al igual
que en el caso de Joe en la viñeta, a algunas personas les disgustan los efectos secundarios de la
medicación, o quieren dejar de tomarla por otras razones. La literatura sobre la combinación de la
farmacoterapia tradicional y la TCC ha sido bastante decepcionante, ya que la adición de la farmacoterapia
tradicional solo agrega muy poco, en todo caso, a la TCC. Algunos estudios incluso informan que agregar
una pastilla de azúcar a la TCC es más eficaz que un tratamiento combinado de la TCC y un medicamento
contra la ansiedad estándar (Barlow et al., 2000). El motivo de estos curiosos resultados no está del todo
claro. Es posible que el aprendizaje dependiente del estado juegue un papel importante porque el
aprendizaje que se produce durante la TCC mientras está bajo la influencia de un agente psicogénico tiene
un estado diferente cuando se le pide al paciente que recupere esta información en comparación con la que
ocurre cuando el paciente está Ya no está bajo la influencia de la medicación. Otra posible razón es un
efecto de atribución, en el cual es probable que el paciente atribuya los beneficios a un medicamento activo
y, por lo tanto, suspender este medicamento puede aumentar sus expectativas y, por consiguiente, también
su riesgo de recaída. En contraste, las píldoras de placebo a menudo son identificadas correctamente como
tales por los pacientes, lo que lleva al paciente a atribuir las ganancias a la TCC. Otra estrategia más reciente
que mis colegas y yo hemos investigado en los últimos años es aumentar la TCC con un potenciador
cognitivo (d-cicloserina), que parece facilitar el aprendizaje que se produce durante la TCC. Desde el primer
ensayo positivo que se llevó a cabo en pacientes con fobia a la altura (Ressler et al., 2004), se ha acumulado
una cantidad considerable de pruebas que cuentan una historia notablemente consistente y altamente
prometedora (para una revisión, ver Hofmann, 2007b; Norberg et al. al., 2008). Sin embargo, el propósito
de este texto es presentar los enfoques contemporáneos de la TCC para una variedad de trastornos. Las
estrategias de combinación solo se mencionarán de forma periférica.

Centrarse en las emociones

Durante las últimas dos décadas, todo el campo de la psicología ha experimentado claramente un cambio
en la investigación sobre emociones y afecto. La formación de la disciplina neurociencia afectiva es sin duda
un ejemplo contundente. Es una subdisciplina de la psicología relativamente nueva que examina los
correlatos biológicos de los estados afectivos y las emociones. Otros signos de la popularidad de esta área
temática incluyen la creación de la revista Emotion y la publicación The Emotional Brain de Joseph LeDoux
(1996). Este libro fue escrito por un neurocientífico de primera línea y se convirtió en un texto muy popular
incluso entre el público en general. Las teorías y los estudios en neurociencia afectiva fueron
particularmente reveladores para muchos teóricos de la TCC, incluido yo mismo, porque proporcionó un
marco biológico para explicar por qué las estrategias de TCC son efectivas para regular las emociones y
cómo mejorarlas.
Las emociones siempre han ocupado un elemento central de la TCC. Contrariamente a un error común, la
TCC no se limita en absoluto a los cambios en el pensamiento y los comportamientos. En cambio, la noción
central de la TCC es la idea de que nuestras respuestas emocionales están fuertemente moderadas e
influenciadas por nuestras cogniciones y la forma en que percibimos el mundo, a nosotros mismos, a otras
personas y al futuro. Por lo tanto, cambiar la valoración de un objeto, evento o situación también puede
cambiar la respuesta emocional asociada. Desde que Beck y Ellis trataron a los primeros pacientes, CBT se
ha convertido en una empresa científica que ha tenido un impacto sin precedentes en el campo de la
psicoterapia. En contraste con otros enfoques psicoterapéuticos, la TCC ha adoptado el método científico y
se ha abierto al escrutinio empírico. Las suposiciones básicas sobre el modelo de tratamiento se han
tomado en el laboratorio y se han probado empíricamente. Además, como la investigación de laboratorio
ha acumulado nuevos conocimientos sobre trastornos específicos, los terapeutas orientados a la CST han
desarrollado técnicas más personalizadas para tratar problemas psicológicos específicos. Muy pronto en su
desarrollo, la TCC se probó rigurosamente en ensayos clínicos, que anteriormente eran el dominio de la
investigación farmacéutica. Inicialmente, los enfoques de TCC específicos para problemas claramente
identificados (depresión, trastorno de ansiedad social, etc.) se compararon con los grupos de control de lista
de espera (es decir, pacientes que no recibieron el tratamiento y simplemente esperaron el mismo período
de tiempo que duró el tratamiento) y a condiciones psicológicas de placebo (es decir, psicoterapia general
que no incluye las técnicas de TCC específicas o una píldora de azúcar que parece un medicamento real).
Más tarde, la TCC se comparó con los medicamentos psiquiátricos más efectivos en los estudios
aleatorizados controlados con placebo. Estos estudios son la forma más rigurosa de estudiar la efectividad
de un tratamiento porque los participantes se asignan al azar al tratamiento activo (TCC o farmacoterapia) o
a una condición de placebo. El efecto placebo en psiquiatría es notablemente fuerte. Entre el 30 y el 40% de
los pacientes que sufren trastornos psicológicos se recuperan de sus problemas después de tomar una
píldora de azúcar inactiva. Incluso cuando se utilizan estándares altamente rigurosos, los resultados son
notablemente fiables. Una y otra vez, se ha demostrado que la TCC es claramente más efectiva que la
terapia con placebo y tan efectiva, y en ocasiones incluso más efectiva, que las formas más efectivas de
farmacoterapia.
Hoy en día, CBT es un término general que incluye muchas terapias con apoyo empírico que comparten los
principios básicos de CBT. Sin embargo, la TCC no es un tratamiento único para todos. Existen claras
diferencias en las estrategias específicas para abordar problemas específicos. Pero a pesar de las diferencias
en las conceptualizaciones de la TCC y el enfoque para tratar estos diferentes problemas psicológicos, las
estrategias están firmemente arraigadas dentro del enfoque básico de la TCC, es decir, que las cogniciones
desadaptativas están causalmente vinculadas a las emociones, los comportamientos y la fisiología, y que la
corrección de las cogniciones desadaptativas El resultado es la eliminación de los problemas psicológicos y
un mayor bienestar general. Una sólida evidencia científica para este modelo general proviene del campo
de la neurociencia afectiva y la investigación de regulación emocional.

Neurobiología de las emociones.

La investigación reciente en neurociencias ha podido vincular estos procesos cognitivos con actividades
específicas del cerebro. Basados en investigaciones experimentales con animales, LeDoux y otros han
argumentado que la amígdala en particular, una estructura pequeña en forma de almendra en el centro del
cerebro, es crucial para procesar y expresar emociones. El modelo de LeDoux asume que las señales
emocionales se procesan de dos maneras diferentes, que difieren en la velocidad y la profundidad del
procesamiento. Por ejemplo, supongamos que está caminando en alguna parte y ve un objeto que parece
una gran serpiente. El modelo de LeDoux establece que esta información se procesa de dos maneras
diferentes. Primero, la información visual de este objeto va al tálamo visual, que es la estación central de
relevo de la entrada sensorial visual, y luego directamente a la amígdala, que tiene conexiones cercanas con
el sistema nervioso autónomo. Debido a que la información se asemeja a una serpiente, la amígdala se
activa, lo que lleva a una respuesta inmediata de lucha o huida con poca conciencia. LeDoux llamó a este
proceso el camino bajo hacia la amígdala. Se refirió a esto como el camino bajo porque el proceso ocurre
sin una mayor participación cortical. Además de este proceso subcortical, se supone que la información
también se envía desde el tálamo a la corteza visual que luego procesa la información. Si el objeto solo se ve
como una serpiente viva, pero en realidad es un palo o una serpiente muerta, los procesos corticales
superiores inhiben la activación de la amígdala, suprimiendo la respuesta inicial de lucha o huida. Debido a
que este camino hacia la amígdala involucra centros corticales más altos, LeDoux se refirió a él como el
camino alto a la amígdala. Este modelo es compatible con la TCC, porque los procesos cognitivos, que
requieren funciones corticales más altas, pueden inhibir las áreas cerebrales subcorticales que son
evolutivamente más primitivas.
Uno puede imaginar que no es fácil estudiar los mecanismos biológicos o incluso los correlatos de la TCC, ya
que muchos factores influyen en el proceso de tratamiento, incluidos, entre otros, la motivación del
paciente, la empatía del terapeuta y la relación entre el terapeuta y el paciente. Sin embargo, es posible
aislar y estudiar componentes específicos de la TCC, como la reevaluación cognitiva. Esos estudios
comienzan a aparecer y brindan un apoyo general para esta noción. Por ejemplo, Ochsner y sus colegas
(2002) presentaron imágenes neutrales (por ejemplo, una lámpara) o imágenes con valencias negativas (por
ejemplo, un cuerpo mutilado) a algunas mujeres sanas mientras se encontraban en un escáner de RMN que
medía la activación cerebral de los sujetos. Se instruyó a las mujeres para que vieran la imagen y
experimentaran por completo cualquier respuesta emocional que pudiera provocar. La imagen permaneció
en la pantalla durante un período de tiempo adicional con las instrucciones, ya sea simplemente para
mirarla o para volver a evaluar el estímulo. Como parte de las instrucciones de reevaluación, se pidió a las
mujeres que reinterpretaran la imagen negativa para que ya no generara la respuesta emocional negativa
(por ejemplo, la imagen del cuerpo mutilado es parte de una película de terror que no es real). Según lo
predicho por el modelo de LeDoux, la reevaluación de las imágenes negativas redujo su efecto negativo y se
asoció con una mayor actividad en estructuras corticales superiores (incluidas las regiones dorsal y ventral
de la corteza prefrontal lateral izquierda y la corteza prefrontal medial dorsal) y una actividad disminuida en
la amígdala. Además, el aumento de la activación en la corteza prefrontal ventrolateral se correlacionó con
la disminución de la activación en la amígdala, lo que sugiere que esta parte de la corteza prefrontal puede
desempeñar un papel importante en la regulación consciente y voluntaria de los procesos emocionales.

Estrategias de regulación emocional

La regulación de las emociones es el proceso mediante el cual las personas influyen en las emociones que
tienen, cuándo las tienen y cómo las experimentan y las expresan. Gross y sus colegas (Gross, 2002; Gross y
Levenson, 1997) han realizado una serie de experimentos bien diseñados que demostraron que es posible
cambiar voluntariamente la respuesta emocional, incluida la respuesta fisiológica, dependiendo del enfoque
que se tome para tratar El material emocional. En un experimento típico, a los sujetos sanos se les pide que
vean diferentes imágenes. Algunas de estas imágenes (por ejemplo, la de una mano humana amputada)
podrían provocar reacciones negativas muy fuertes en todas las personas, como sentimientos de disgusto.
Durante el experimento, podríamos medir la respuesta psicofisiológica de los sujetos antes, durante y algún
tiempo después de ver estas imágenes. Al usar este paradigma, Gross y sus colegas observaron que el
simple hecho de darle a los participantes diferentes instrucciones sobre qué hacer al ver estas imágenes
puede tener un efecto dramático en su respuesta subjetiva y fisiológica. Una estrategia muy efectiva es la
reevaluación. Por ejemplo, si podemos encontrar explicaciones alternativas menos angustiosas, la
información (imagen, evento, etc.) da como resultado emociones menos negativas. En contraste, cuando se
les pide a los sujetos que repriman sus emociones cuando ven las imágenes al comportarse de una manera
en que nadie podría decir cómo se sienten, aumenta la angustia subjetiva y aumenta la activación
psicofisiológica en comparación con las personas que no intentan suprimir sus emociones.
Esto puede parecer contrario a la intuición, pero es consistente con una gran cantidad de estudios que
demuestran los efectos paradójicos de la supresión: cuanto más intentamos no ser molestados por algo,
más nos molesta este algo, ya sean sentimientos, pensamientos, Imágenes o eventos en nuestro entorno
circundante (como un grifo de agua que gotea o el tictac de un reloj). Este fenómeno ha sido estudiado por
Daniel Wegner, quien ha desarrollado el experimento White Bear para ilustrar este punto (Wegner, 1994). El
experimento es muy simple y eficaz: imagina un oso blanco esponjoso. Ahora piense por un minuto en lo
que quiera, excepto en el esponjoso oso blanco. Cada vez que el oso blanco aparezca en tu mente,
cuéntalo. ¿Cuántos osos blancos aparecieron? Un oso blanco generalmente no crea una imagen intrusiva, a
menos que haya una experiencia personal con un oso blanco en la vida de la persona, especialmente si esta
experiencia fue emocional. Obviamente, este experimento funciona incluso mejor si elegimos
pensamientos o imágenes valiosas emocionalmente o con significado personal. En este pequeño
experimento, la razón por la cual una imagen neutral de un oso blanco se convirtió en una imagen intrusiva
fue simplemente por el intento de suprimirlo. La razón de este efecto paradójico está obviamente
relacionada con la actividad cognitiva que se requiere para suprimirla. Para no pensar en algo, tenemos que
monitorear nuestros procesos cognitivos. Como parte de este proceso de monitoreo, nos centramos en esta
misma cosa en la que estamos tratando de no enfocarnos, lo que conduce a la paradoja y, cuando se hace
con regularidad, podría llevar a trastornos emocionales. Wegner demostró además que los intentos de
suprimir los pensamientos sobre un oso blanco incrementaron paradójicamente la frecuencia de dichos
pensamientos durante un período posterior a la supresión en el que los participantes podían pensar
libremente sobre cualquier tema (Wegner, 1994). Investigaciones posteriores han mostrado vínculos entre
este efecto de rebote como un fenómeno de laboratorio y trastornos clínicos. Por ejemplo, la supresión del
pensamiento conduce a un aumento de las respuestas electrodérmicas a los pensamientos emocionales
(Wegner, 1994), lo que sugiere que eleva la excitación simpática. De manera similar, reflexionar sobre
eventos desagradables prolonga los estados de ánimo enojado y deprimido (Nolen-Hoeksema y Morrow,
1993; Rusting y Nolen-Hoeksema, 1998), y los intentos de suprimir el dolor son igualmente improductivos
(Cioffi y Holloway, 1993).
En general, muchos problemas psiquiátricos están relacionados con intentos ineficaces de regular
experiencias no deseadas, como sentimientos, pensamientos e imágenes. Los tratamientos psicológicos
efectivos se centran en promover estrategias de regulación beneficiosas y desalentar el uso de estrategias
ineficaces. Dependiendo del objetivo del tratamiento, las estrategias de TCC incluyen una variedad de
técnicas diferentes. Algunas estrategias tienen como objetivo la evitación experiencial y los intentos de
manejar emociones desagradables a través de la supresión y otras estrategias disfuncionales de regulación
de la emoción, mientras que otras estrategias se enfocan en el estímulo que provoca la emoción, la
situación o evento que genera la experiencia emocional.
El modelo de proceso de emociones de Grass enfatiza la evaluación de señales emocionales externas o
internas (Gross, 2002; Gross y John, 2003; Gross y Levenson, 1997). Una vez que se han procesado estas
señales, un conjunto de respuestas experienciales, fisiológicas y de comportamiento se activan y se ven
influenciadas por las tendencias de regulación de la emoción. El momento en el que los individuos
participan en la regulación emocional influye en la eficacia de sus esfuerzos reguladores. En consecuencia,
en función de su tiempo durante el proceso generador de emociones, las estrategias de regulación de las
emociones se pueden dividir en estrategias centradas en los antecedentes y en las respuestas. Las
estrategias de regulación de la emoción centradas en el antecedente se producen antes de que la respuesta
emocional se haya activado por completo. Los ejemplos incluyen reevaluación cognitiva, modificación de la
situación y despliegue de atención. En contraste, las estrategias de regulación de la emoción enfocadas en
la respuesta son intentos de alterar la expresión o experiencia de una emoción después de que se haya
iniciado la tendencia de respuesta. Los ejemplos incluyen estrategias para suprimir o tolerar la respuesta
emocional activada. Los resultados de las investigaciones empíricas han convergido hasta ahora para sugerir
que las estrategias centradas en el antecedente son métodos relativamente efectivos para regular la
emoción en el corto plazo, mientras que las estrategias centradas en la respuesta tienden a ser
contraproducentes (Gross, 1998; Gross y Levenson, 1997).
Otra estrategia efectiva para regular las emociones es animar a la persona a separarse de sí misma de sus
pensamientos. Esto se puede lograr a través de prácticas de atención plena y meditación que fomenten una
postura centrada en el presente y sin prejuicios con respecto a los pensamientos y sentimientos. En la
literatura más reciente, esto se refiere a menudo como descentramiento. Este concepto está estrechamente
relacionado con el distanciamiento en la TCC tradicional (Beck, 1970). Aunque son similares en las
implicaciones prácticas, existen diferencias sutiles entre estos dos constructos, especialmente en sus
respectivos fundamentos teóricos. El distanciamiento se refiere al proceso de ganar objetividad hacia los
pensamientos al aprender a distinguir entre los pensamientos y la realidad. Por lo tanto, el distanciamiento
supone que el verdadero conocimiento puede lograrse mediante la evaluación de los pensamientos, que a
menudo se expresan en forma de declaraciones predictivas (es decir, hipótesis). En contraste, el
distanciamiento, como lo usan algunos autores (por ejemplo, Hayes, 2004), asume un modelo teórico que
no hace una distinción entre pensamientos y comportamientos en un nivel conceptual (es decir, los
pensamientos son vistos como comportamientos verbales).
La incapacidad de participar en el descentramiento y el distanciamiento puede resultar en una fusión de
pensamiento-acción (TAF). Esto se refiere a la dificultad de separar las cogniciones de las conductas. Se ha
propuesto que TAF se compone de dos componentes discretos (Shafran et al., 1996). El primer componente
se refiere a la creencia de que experimentar un pensamiento en particular aumenta la posibilidad de que el
evento ocurra (probabilidad), mientras que el segundo componente (moralidad) se refiere a la creencia de
que pensar en una acción es prácticamente idéntico a la realización real de la acción. Por ejemplo, la idea
de matar a otra persona puede considerarse moralmente equivalente a realizar el acto. Se supone que este
componente moral es el resultado de la conclusión errónea de que experimentar pensamientos "malos" es
indicativo de la naturaleza e intenciones "verdaderas" de la persona.

Enfoque general de la TCC

Aunque la TCC es un método de tratamiento popular, hay una serie de creencias falsas (errores cognitivos,
por así decirlo) con respecto a qué se trata la TCC (moderna). Contrariamente a la creencia popular, la TCC
no significa que la terapia se limite a la modificación cognitiva. Simplemente significa que identificar y
modificar las distorsiones cognitivas son objetivos importantes del tratamiento, ya que la TCC se basa en el
principio de que las cogniciones están causalmente vinculadas a la angustia emocional y los problemas de
conducta. La TCC también se enfoca en las experiencias emocionales, los síntomas fisiológicos y los
comportamientos. Dependiendo de la naturaleza de la estrategia de tratamiento, Beck distingue entre
enfoques intelectuales, experienciales y de comportamiento, todos los cuales son aspectos importantes de
la TCC. Como parte del enfoque intelectual, los pacientes aprenden a identificar sus conceptos erróneos,
ponen a prueba la validez de sus pensamientos y los sustituyen por ideas más adaptativas. El enfoque
experiencial ayuda a los pacientes a exponerse a las experiencias para cambiar estos conceptos erróneos.
En el caso de Joe, el terapeuta de TCC exploró las razones de sus sentimientos de inutilidad y de sus intentos
de suicidio anteriores. Un objetivo importante del tratamiento era aumentar el nivel de energía y
motivación de Joe.
Esto se logró inicialmente asignándole a Joe algunas tareas simples y luego más complejas que realizar
durante el día, que van desde el ejercicio físico suave, las tareas domésticas y las compras, hasta el envío de
solicitudes de empleo, las entrevistas de trabajo y la búsqueda de un pasatiempo. El elemento central del
enfoque conductual es fomentar el desarrollo de formas específicas de comportamiento para mejorar el
bienestar del paciente. Esta asignación a menudo se conoce como activación de comportamiento. Puede
romper el ciclo de pensamiento negativo y de baja energía y motivación. La activación conductual levantó la
energía de Joe, cambió su autopercepción y mejoró su estado de ánimo. Debido al fuerte énfasis en los
aspectos conductuales de muchos problemas psicológicos, el término TCC parece ser más apropiado que
solo la terapia cognitiva o la terapia racional, como lo mencionaron inicialmente los dos padres fundadores.
CBT se centra principalmente en el aquí y ahora. El paciente es un colaborador activo que se considera un
experto en sus problemas psicológicos. La relación entre el terapeuta y el paciente es cálida y genuina y la
comunicación es directa pero mutuamente respetuosa. El paciente no es visto como deficiente y el
terapeuta no es visto como un sanador omnipotente. En cambio, el terapeuta y el paciente forman una
relación de colaboración para resolver un problema. El rol inicial de un terapeuta de TCC suele ser muy
activo, ya que él o ella educa al paciente sobre los principios subyacentes de este enfoque de tratamiento.
Sin embargo, a medida que el tratamiento avanza, se espera que los pacientes se vuelvan cada vez más
activos en su propio tratamiento, más proactivos y más independientes.
Por lo general, los pacientes buscan ayuda para una variedad de problemas diferentes. Un análisis
cuidadoso a menudo muestra que los diferentes problemas están directamente relacionados entre sí o que
diferentes subproblemas pueden subsumirse bajo un problema más grande. Por ejemplo, la falta de
motivación, la falta de energía y la tendencia a quedarse dormido de Joe están claramente relacionadas con
su problema general de depresión y sentimientos de baja autoestima. Si CBT tuviera como objetivo principal
los problemas de sueño de Joe, obviamente perdería el punto principal de los problemas psicológicos de
Joe. Parece que los sentimientos de baja autoestima de Joe son el principal problema al que debe dirigirse
el tratamiento. Algunas de las creencias fundamentales (esquemas) de Joe eran: "No valgo nada a menos
que pueda mantener a mi familia" y "Soy incompetente". Estas creencias centrales suelen ser más evidentes
en una etapa posterior del proceso de tratamiento, cuando se hace evidente que los diversos pensamientos
automáticos comparten ciertos puntos en común. Este proceso requiere una autoexploración cuidadosa por
parte del paciente y un cuestionamiento guiado (o descubrimiento guiado) por parte del terapeuta (que se
ha denominado estilo de cuestionamiento socrático en Beckian CBT) A medida que avanza la terapia, los
objetivos de la TCC se vuelven más centrados y orientados hacia las creencias fundamentales del paciente.
Sin embargo, estos objetivos no están determinados por una sola persona. A lo largo del proceso de
tratamiento, el terapeuta y el paciente revisan con frecuencia los objetivos de la terapia, incluida la
identificación de los tipos de intervenciones que serán más efectivas para alcanzar estos objetivos y la
definición de resultados observables concretos que indiquen que se ha logrado cada objetivo. Los pacientes
están totalmente involucrados en estos procesos de toma de decisiones.
Existe una idea errónea de que la TCC reemplaza el pensamiento negativo con el pensamiento positivo, que
luego resolverá milagrosamente todos los problemas psicológicos. Esto es incorrecto en varios niveles. CBT
no puede y no debe intentar hacer que una mala situación sea buena. La TCC no alienta a los pacientes a
pensar positivamente sobre eventos realistas o a ignorar una tragedia que les ha sucedido. Más bien, el
terapeuta de TCC ayuda al paciente a examinar críticamente si su respuesta a una situación está justificada.
Si hay una buena razón para tener una respuesta emocional negativa, entonces CBT alienta al paciente a
movilizar sus propios recursos para enfrentar el evento negativo y vivir una vida significativa.
Una madre afligida en Misuri que ha perdido a sus dos hijos en la guerra de Irak tiene buenas razones para
sentirse afligida. No hay absolutamente nada positivo acerca de perder a sus hijos, y la madre tiene muy
buenas razones para pasar por un período de inmensa pena. Las cosas malas pasan, y le pasan a la gente
buena. Sin embargo, la mayoría de nosotros somos capaces de hacer frente a las adversidades de la vida y
de alguna manera encontrar formas de seguir adelante con nuestras vidas. Perder a los niños en la guerra es
un ejemplo extremo, y la mayoría de las personas son lo suficientemente afortunadas como para librarse de
esas tragedias. En el caso de Joe, el desencadenante de su depresión estaba siendo despedido. Aunque ser
despedido no es un evento agradable, no es una catástrofe, y la mayoría de las personas pueden enfrentar
este desafío. Sin embargo, los desencadenantes para la depresión no están necesariamente presentes. De
hecho, muchas personas ni siquiera recuerdan un evento desencadenante de su depresión. Lo mismo
ocurre con otros problemas psicológicos. Los pacientes a menudo informan que su problema psicológico
simplemente sucedió. Los terapeutas de TCC alientan a los pacientes a identificar las razones por las cuales
el problema persiste y ayudan a motivar a los pacientes para que cambien estas razones.
Al tratar los pensamientos como hipótesis, los pacientes son puestos en el rol de observadores o científicos
en lugar de ser víctimas de sus problemas psicológicos. Para desafiar estos pensamientos, el terapeuta y el
paciente discuten la evidencia a favor y en contra de un supuesto particular. Esto se puede lograr usando
información de las experiencias pasadas de los pacientes (p. Ej., ¿Cuál es la probabilidad en función de su
experiencia pasada?), Brindando información más precisa (p. Ej., ¿Qué sabemos sobre el evento?),
Reevaluando el resultado de una situación (por ejemplo, ¿qué es lo peor que podría pasar?), y al darles a los
pacientes la oportunidad de probar sus hipótesis, exponiéndolos a actividades y situaciones temidas y
evitadas.
Muchos pensamientos automáticos informados por pacientes con problemas emocionales se asocian con
patrones de pensamiento que conducen a una sobreestimación de probabilidad. Este término se refiere al
error cognitivo que ocurre cuando una persona cree que es probable que ocurra un evento improbable. Por
ejemplo, las personas con trastorno de pánico o ansiedad por la salud podrían interpretar las inofensivas
palpitaciones del corazón como un signo de un ataque cardíaco inminente, y una mujer con trastorno de
ansiedad generalizada podría concluir que su esposo debe haber tenido un accidente automovilístico
porque no llegó a casa en el horario habitual. Aunque estos eventos (ataque cardíaco, accidente
automovilístico) no son imposibles, la probabilidad de que ocurra es muy baja. Sin embargo, la probabilidad
de que tal evento haya ocurrido podría ser mayor, lo que significa que la mujer tendría algún motivo para
preocuparse por su marido, si es un conductor pobre que a menudo sufre accidentes automovilísticos, si
siempre llega a tiempo o si Él prometió que estaría en casa a tiempo.
Otro patrón de pensamiento típico se llama pensamiento catastrófico. El pensamiento catastrófico significa
"soplar las cosas fuera de proporción"; o "hacer un gran negocio con algo", incluso si no es un gran
problema. En otras palabras, una persona que comete este error cognitivo percibe un resultado como
catastrófico, incluso si no lo es. Un ejemplo es un hombre con ansiedad social que, después de haber sido
rechazado por una mujer a la que había pedido salir en una cita, cree que nunca encontrará un compañero
en la vida porque ninguna mujer estará interesada en él.
Una vez que se identifican y se desafían los pensamientos inadaptados, los pacientes deben poner sus
antiguas creencias en la prueba. Por ejemplo, en el caso de los trastornos de ansiedad, los pacientes se
enfrentarán a eventos y situaciones (que también pueden incluir imágenes y actividades) que normalmente
han interpretado de manera disfuncional. Además, se les da la oportunidad a los pacientes realizar
experimentos de campo para examinar la validez de sus suposiciones. Por ejemplo, se le puede pedir a la
persona con trastorno de ansiedad social que inicie una conversación con diez mujeres al azar en una
librería. En prácticas posteriores, se le puede pedir que se proponga deliberadamente para que las mujeres
lo rechacen a fin de abordar sus preocupaciones sobre las consecuencias de ser rechazado. Además de
estas formas generales de errores cognitivos, los siguientes capítulos tratarán otras disfunciones cognitivas
específicas del trastorno e intervenciones para estas disfunciones cognitivas. En todos estos capítulos, las
disfunciones cognitivas se exploran y modifican en el contexto de experimentos conductuales en los que los
pacientes se enfrentan a situaciones que les permiten probar la validez de sus creencias. La mayoría de
estos experimentos típicamente ocurren fuera de la oficina del terapeuta, en un ambiente menos seguro.
Uno de los pasos más difíciles en la terapia cognitivo-conductual es sustituir los pensamientos no
adaptativos por los adaptativos. Para proponer pensamientos alternativos, los pacientes deben preguntarse
"¿Cuáles son las formas alternativas de interpretar este evento en particular?" o "¿Cómo interpretarían
otras personas este evento?" Con la práctica repetida, los pacientes aprenden a cambiar su perspectiva,
pasando de víctima pasiva de sus problemas psicológicos a observador activo. Los formularios de
autocontrol se utilizan a menudo para guiar este proceso.
Como cualquier mal hábito, la forma en que interpretamos las cosas tiende a ser muy resistente al cambio.
El primer paso hacia el cambio es darse cuenta de que hay muchas maneras diferentes de interpretar un
evento. Para interpretar un evento, necesitamos formular hipótesis, que en última instancia determinan
nuestra respuesta emocional al evento. Como se discutió, el objetivo del tratamiento es probar las hipótesis
de los pacientes y, si estas hipótesis no son válidas, modificarlas para desarrollar una perspectiva más
realista del mundo real. El supuesto del enfoque cognitivo es que las predicciones y las autoafirmaciones
tienen una poderosa influencia sobre el comportamiento y la experiencia. Por lo tanto, para garantizar que
una sesión de práctica proporcione la máxima capacidad para desafiar los pensamientos disfuncionales de
los pacientes, la preparación para la práctica es esencial. Además, el procesamiento de experiencias
después de una exposición es igualmente importante.
 Pensamientos
desadaptativos

Síntomas
psicológicos

Desenca Evaluación
denante cognitiva
desadaptativa Experiencia
subjetiva Respuesta
comportamental

Procesamientos
atencionales

El modelo general de TCC, como se usará en este libro, se muestra en la Figura 1.1. Este modelo muestra
que las creencias desadaptativas (esquemas) pueden llevar a cogniciones específicas desadaptativas (y a
menudo automáticas) cuando la atención se asigna a aspectos de ciertos desencadenantes, como
situaciones, eventos, sensaciones o incluso otros pensamientos. Estos procesos de atención a menudo
muestran un alto grado de automaticidad y pueden ocurrir en un nivel subconsciente. Una vez que el
proceso alcanza el nivel de conciencia, los desencadenantes se evalúan e interpretan. Esta evaluación
conduce a una experiencia subjetiva, síntomas fisiológicos y respuesta conductual. Por ejemplo, una
persona que sostiene la opinión "Soy socialmente incompetente" es más probable que interprete un evento
(por ejemplo, un miembro de la audiencia que bosteza) de una manera que sea consistente con esta
creencia o esquema. Esta interpretación de la situación conduce a síntomas fisiológicos (corazón acelerado),
respuestas de comportamiento (tartamudeo) y una experiencia subjetiva (miedo y vergüenza). La fisiología,
los comportamientos y la experiencia subjetiva de la emoción distraen del desempeño real de la tarea, se
alimentan mutuamente y respaldan aún más la evaluación cognitiva desadaptativa de la situación y el
esquema de la persona como incompetentes, estableciendo un circuito de retroalimentación positiva y un
círculo vicioso. Este circuito de retroalimentación positiva puede establecerse aún más mediante un
proceso que se ha denominado razonamiento emocional, que es un proceso cognitivo inadaptado que
utiliza la experiencia emocional de uno como evidencia de la validez de un pensamiento. Un ejemplo de
razonamiento emocional es un niño que teme a los perros, quienes luego usan este miedo como evidencia
de la creencia de que los perros, por lo tanto, deben ser peligrosos. El razonamiento emocional es un
proceso crucial porque establece un circuito de retroalimentación positiva al convertir una consecuencia de
un pensamiento (por ejemplo, el miedo a los perros) en un antecedente del mismo pensamiento (por
ejemplo, los perros son peligrosos). Nos encontramos con este circuito de retroalimentación positiva en
todos los trastornos emocionales.
La distinción entre fisiología, experiencia subjetiva y comportamientos se basa en un modelo tripartito
general de emociones. Separar la respuesta emocional en estos tres componentes puede parecer artificial y
algunas escuelas de psicología creen que no es necesario hacer tal división. Por ejemplo, un partidario de
un enfoque teórico al que se hace referencia como análisis de comportamiento puede argumentar que cada
respuesta a un evento o una situación es una respuesta de comportamiento y que no es útil ni siquiera
suponer que la evaluación cognitiva precede a la respuesta y que es subjetiva y Las respuestas fisiológicas
son singularmente diferentes de la respuesta de conducta manifiesta. Sin embargo, la literatura empírica
proporciona evidencia suficiente para respaldar un modelo de este tipo, y es útil para derivar los objetivos
del tratamiento y al formular estrategias de intervención específicas. Los tres componentes juntos,
comportamientos, fisiología y experiencia subjetiva, forman un sistema, pero se pueden orientar por
separado. El componente conductual puede expresarse en forma de signos evidentes de la experiencia
emocional. En el caso de la ansiedad, estos comportamientos pueden ser estrategias de evitación con el
objetivo de mejorar o eliminar el estado desagradable que la persona experimenta.
Otras estrategias de evitación pueden ser experienciales, por ejemplo, evitando la experiencia subjetiva o
las sensaciones fisiológicas de una respuesta emocional. Estas estrategias, sin embargo, mantienen el
enfoque de mala adaptación hacia experiencias externas porque el circuito de retroalimentación positiva no
permite que el sistema cambie al considerar cualquier evidencia desconfiada. Además, se puede establecer
una retroalimentación positiva como resultado del razonamiento emocional y la autopercepción, los
síntomas fisiológicos, los comportamientos y las experiencias subjetivas se determinan y determinan la
evaluación cognitiva de la situación, una observación con una larga tradición de investigación (Berna, 1967
Festinger y Carlsmith, 1959; Schachter y Singer, 1962).