ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

S
DENGAN DIABETES MELITUS

D
I
S
U
S
U
N

OLEH
NAMA : FITRA
JURUSAN : KEPERAWATAN ( PROGRAM DIII )
Nama Dosen : Ns. Siti Rochmaedah S.kep.,M.kep
SEMESTER :III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU

HUSADA
AMBON
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
DENGAN DIABETES MELITUS

I.DATA DEMOGRAFI
NAMA : Tn. S
UMUR : 70 tahun
ALAMAT : tanah rata
JENIS KELAMIN : laki laki
JUMLAH KETURUNAN/ ANAK / CUCU : anak 3 cucu 2
NAMA ANAK : Ny.M
UMUR : 30 tahun
___________________________________________________________________
II. PENGKAJIAN :

A. Fisik
Wawancara
1. Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :
klien mengatakan keluhan kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa

2. Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :

klien mengatakan masih bisa pergi sholat berjamaah di mesjid.membersihkan
halaman rumah dan bersosialisasi dengan tetangga sekitar.
3. Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :
Klien mengatakan masih bisa makan sendiri,minum sendiri, bak dan bab sendiri
namun ketika pada malam hari klien harus di bantu anak atau cucu klien

4. Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :

Klien mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan,sejak tiga bulan lalu klien juga
mengatakan cepat merasa lelah saat beraktifitas,klien tampak memijat-mijat
kakinya

5. Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

Klien mengatakan makan 3x sehari.1 porsi habis,minumnya 6 gelas sehari (air
putih,susu,kopi)tidur malam 8jam/hari.klien dapat tidur dengan nyenyak ,tidur
siang 2jam/hari bab 1x/hari lembek tidak ada gangguan dalam bab,pasien bak 3-
4x/hari warna urin kuning jernih
6. Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :
Pasien/klien mengatakan selalu berjalan-jalan santai setiap hari di daerah
perumahan klien,klien juga juga setiap pagi melalukan senam dasar di rumahnya
7. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :
Klien mengatakan sangat merasa terganggu dengan kedua kaki yang kesemutan
dan merasah sangat cepat lelah
8. Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum
obat:
Klien mengatakan keluhan rutin dating ke puskesmas setiap 1bulan sekali control
terakhir gds=251mg/dl obat yang diminum metformin 500mg 3x1,simvastatin 10
mg 1x1
9. Masalah-masalah seksual yang dirasakan:
Klien mengatakan semenjak istrinya meninggal tidak ada gairah lagi untuk
berhubungan seksual.

I. Pengkajian Umum
A. Observasi TTV
Td: 130/80 mmhg
N: 82x/m
S: 36,5x/m
RR: 20x/m
BB/TB:65kg/159cm
B. Tingkat orientasi
Penilaian Tingkat Kesadaran Kaulitatif :
a. Waktu : klien mampu mengetahui waktu,pagi,siang,sore
dan malam
b. Tempat : klien mampu mengetahui tempat dimana ia
diwawancara dan
mengatahui dimana klien tinggal (alamat dan
kota)
c.Orang : klien dapat mengenali anak,cucu,serta perawat
yang
d. Memory (ingatan) : klien mengatakan masih mengingat kejadian 2
 atau 3tahun lalu dalam perjalanan kehidupannya

Penilaian Tingkat Kesadaran Kuantitatif

Glasgow Come Scale / : m6 v5 e4 jumlah : 15 kesadaran

GCS composmentis
( M.V.E)

C. Pola Tidur
kuantitas (lama : + dari 8 jam / hari ( tidur malam ) tidur siang
tidur) 2 jam / hari
Kualitas : klien mengatakan tidur malam cukup klien
mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
.tidur klien mengatakan tidak ada keluhan
saat tidur
Pola tidur : Klien mengatakan pola Tidurnya tidak
berubah

D. Istirahat
kwantitas (lama : klien mengatakan lama istirahatnya
tidur) 4jam/hari
Kualitas : Baik
Pola Istirahat : Tidak berubah

E. Penyesuaian psikososial
Penyesuaian : saat pengkajian klien tampak tenang,klien
Psikiosial dapat berkomunikasih dengan
tetangga,terbukti setiap pulang sholat
berjamaah klien slalu berinteraksi dengan
jamaah lain
PEMERIKSAAN FISIK
a. keadaan umum pasien :

Penampilan : Klien tampak rapid an bersih

Kesadaran : Composmentis

b. Kepala

Bentuk kepala : normalchepal, bersih tidak ada kotoran dan

ketombe, tidak ada nyeri kepala warnah
rambut putih beruban, tidak terdapat lesy.

c. kulit : warna kulit cokelat,tekstur kulit

keriput,tidak ada pigmentasi
berlebihan,turgo kulit kering,turgo kulit
kembali 4detik tidak terdapat pitting
oedema

d. Penglihatan : bola mata simestik kiri kana nada

penurunan kelopak mata bagian atas
kunjungtiva tidak anemis,sclera tidak
ikterik,kornea jernih,pupil isihor.tidak ada
katarak,klien menggunakan kaca mata baca
gerakan bola mata simestik

e. Penciuman : bentuk hidung simestik,fungsi penciuman

baik,klien dapat membedakan bau

f. Pendengaran : bentuk telingan simestik,tidak adanya

peradangan pada telongan,tak tampak
adanya serumen pada kedua telingan fungsi
 pendengaran menurun,klien tidak mampu
mampu mendengar suara yang pelan

g. mulut : mukosa bibir lembab,tidak ada bibir pecah-

pecah.tidak ada pendarahan pada gusi,lidah
tampak bersih fungsi pengecap baik

h. leher : leher tampak simestik,tidak terdapat adanya

pembesaran kelenjar umfe,tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

i. dada/pernapasan : bentuk dada simestik,irama nafas

teratur,tidak ada pernapasan cuping
hidung,tidak ada massa dan nyeri tekan
pada area dada

j. abdomen : bentuk simestik,tidak ada nyeri tekan pada

daerah suprapublic

k. ekstemitas atas dan : tidak ada pembatasan gerak.pada ekstemitas

bawah atas,kesemutan pada ekstemitas bawah
(kedua kaki)

Pemeriksaan Per Sistem

Sistem Persyarafan :

a.olakfatrori : fungsi penciuman baik,klien dapat

membedakan bau
b. Optikus : fungsi penglihatan sudah berkurang ,klien
tidak mampu lagi liat jarak jauh,klien
menggunakan kaca mata
c. okulomotorius : : gerakan bola mata simestis

d. thepkledr : klien mengatakan bola mata keatas kebawah

 e trigemmus : klien mampu mengunyah

f. abdusen : Baik

g. facialis : Bentuk Bibir Simetris

h. auditori : fungsi pendengaran mulai menurun

I . glosofarieal : klien mampu merasakan sensasi rasa pada

lidah

j. nagas : : klien mampu menelan makanan

k. aksesorius : klien mampu menoreh ke kiri dan

kekanan.klien mampu mengangkat bahu
dengan simestik

l. hipoglosius : pengucapan kata masih jelas tidak ada pelo

PEMERIKSAAN SISTEMATIK
Keadaan Rambut dan : distribusi rambut merata kerontokan tidak
Hygine kepala ada,warna rambut putih beruban rambut
bersih tidak ada ketombe
Hidrasi Kulit : kering
Palpabre : baik
Sclera & conjungtiva : sclera tidak ikterik,konjungtifa tidak anemis
Tekanan Bola Mata / : Tidak Ada
T.I.O ( Tekanan Intra
Okular)
Pupil dan refleks : reflek pupil terhadap cahaya normal
cahaya
Visus / ketajaman : Ketajaman penglihatan menurun
Penglihatan

PEMERIKSAAN HIDUNG,TELINGA( MEMBRAN TYMPANI )

 Hidung : Simetris Kiri dan kanan, Tidak ada Polip
Telinga/ Membran : tidak ada kelainan bentuk fungsi
Tympani pendengaran menurun

PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN

Tes Rinne, Weber & : baik
Schwabach

hygen rongga mulut : bersih,gigi gerahang belakang sudah tanggal

kelenjaran getah : leher submandibula dan baik sekitar telingan
bening
kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
tekanan vena jugularis : Tidak ada
pemeriksaan kaki : Tidak ada
kuduk

PEMERIKSAAN THORAKS DAN SISTIM PERNAFASAN

Sistem pernafasan Inspeksi,perkusi,palpasi,auskultasi

Inpeksi
Pengembangan dada : pengembangan dada simetris
Irama napas : teratur RR: 20x/m
Retraksi interkosta : tidak ada reaksi interkosta
Napas cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

Palpasi
Taktil fremitus : taktil fremitus kanan = taktis fremitus kiri
Pengembangan dada : pengembangan dada simetris
Perkusi : perkusi sonor

Auskultasi
Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan sepertih
 wheezing, ronchi dan krekles Temuan/ keluhan
lainnya : tidak teraba.masa. dan nyeri tekanan
pada area dada

Sistem Kardivaskuler/ Jantung

Inpeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba dada midclaficula sinistra

Ictus cordis : tidak tampak

Sistem Gastrointestinal/ Abdomen

Inpeksi : bentuk abdomen datar
Palpasi : tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
Pada abdomen

Perkusi : timpani

Auskultasi usus : peristaltic usus 10x/m

Sistem Genitourinarius

Warna urine : kuning jernih

Jumlah Urine : 1500cc/hari
Nyeri BAK : Tidak Ada
Hematuria : Tidak Ada
Tidak Bisa BAK : Tidak Ada
Pemasukan Cairan : 4-6 gelas/hari
Hubungan Sexsual : klien menyatakan sejak istri klien meniggal,
sudah tidak ada lagi gairah dalam
hubungan seksual

Sistemintegumen
Inpeksi/ kulit : sudah tidak elastis lagi kembali + 4 detik
 Kuku : tampak kecoklatan, tampak menebal dan
mengeras, kuku terpotong pendek, rapid an
bersih
Gangguan- : Tidak ada
gangguan umum

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Lesi kulit : Tidak Ada
Tremor : ada. ( klien tidak menggunakan alas kaki )
Palpasi
Tonus otot : Baik
ekremitas atas
Tonus otot : Baik
ekremitas bawah
Kekuatan ekremitas : kuat(skor ¾ )
atas
Kekuatan ekremitas : Kuat ( skor ¾)
bawah
Rentang gerak : klien mampu bergerak bebas

Psikologis
Penanganan masalah- : klien mampu mengenal masalah kesehatan yang
masalah utama sedang di hadapinya
Sikap terhadap proses : klien mampu menerima proses menjadi tua
penuaan
Perasaan yang di : klien mengatakan ingin tubuhnya sehat
butuhkan
Koping stressor : Baik
Penyesuaian diri : klien mempu. Berinterkasi dengan baik,

dengan istri,anak,menantu, cucu,cicit dan orang lain

di sekitarnya
Fungsi kognitif

Daya Ingat : Baik

Proses Pikir : Baik
Alam Perasaan : Baik
Orientasi : Baik, klien mampu mengenal Orang, Waktu
dan Tempat
Kemampauan dalam : Baik
penyelesaian
Masalah

Sosial Ekonomi

sumber keuangan : Tn.S sudah tidak bekerja lagi dulu klien

bekerja sebaga pedagang.

Kesibukan mengisi : klien mengatakan mengisi kekosongan

waktu luang waktu pasien dengan mengikuti pengajian
Kegiatan organisasi : mengikuti kegiataan keagamaan pengajian
Hubungan dengan : Baik
orang lain di luar
rumah
Yang biasa : klien mengatakan seminggu sekali anak-
mengunjungi anak yang telah menikah sering
mengunjunginya
Penyaluran hobby/ : selain melakukan pengajian klien
keinginan berkeinginan untuk berjalan-jalan pagi dan
sore setiap hari
Spiritual
Kegiatan ibadah : klien mengatakan selalu melakukan sholat 5
waktu berjamaah
Kegiatan keagamaan : klien mengatakan selalu mengikuti
pengajian rutinan
Cara lansia : dengan kekeluargaan
melakukan
penyelesaian
masalah
Penampilan lansia : bersih dan rapi

Psikososial
Tingkat : Kurang
ketergantungan
Focus : Baik
Perhatian : baik
Rasa Kasih Sayang : Baik
Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial
a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
skore KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G
Penilaian : klien berada pada scor pada A

b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
+ 1 Tanggal berapa hari ini ? Tgl 6 pebruari
+ 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan) Hari senin, 06
pebruari 2019
+ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah
- 4 Berapa nomor telepon anda ? Tidak tahu
+ 4a. Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya Tanah Rata
klien tidak mempunyai telepon)
+ 5 Berapa umur anda ? 70 tahun
+ 6 Kapan anda lahir ? 20 januari 1949
 + 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowidodo
_ 8 Siapa nama presiden sebelumnya ? Tidak tahu
_ 9 Siapa nama kecil ibu anda ? Saya Lupa
- 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 20-3 = 17
dari setiap angka baru, semua secara 17-3 = 13
menurun
Jumlah keseluruhan total 7
Kesalahan 4 ( fungsi Intelektual ringan )

Mini Mental State Exam(MMSE)

Nilai max Pasien Pertanyaan
orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) apa sekarang ?
5 5 Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah) (kota)
(rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 3 Nana 3 objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan klien
ketiga objek setelah anda telah mengatakan.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat
Percobaan : bola, lampu, meja
Perhatian dan kalkulasi
5 4 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”
kebelakang

Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 5 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan
 atau tetapi” (1 poin”
Nilai total

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membut keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Tingkat kesadaran Composmentis

Penilaian :
0 : depresi tidak ada atau minimal

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (ya)

2. Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan/minat anda?(ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(tidak)
4. Apakah anda sering bosan ? (ya)
5. Apakah anda mempunyai suatu harapan/masa depan yang baik setiap waktu ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (Ya)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru ? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya ? (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (Ya)
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (Tidak)
12. Apakah anda merasakan penuh daya dan energi ? (ya)
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (Tidak)
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (tidak)
Penilaian poin 1 klien tidak mengalami Depresi
C. Pengkajian Status Sosial
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) 2
saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga saya 2
menyediakan waktu bersama-sama
Penilaian 9 fungsi keluarga Baik
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Hiperglikemi (DM) Ketidak-efektifan perfusi
- Klien mengeluh jaringan perifer
kedua kakinya terasa (00204)
kesemutan namun
tidak mati rasa.
- Klien mengatakan
sudah lama
mengalami keluhan
kesemutan seperti
yang dirasakan saat
ini yaitu sejak 3 bulan
yang lalu.
DO :
- CRT 4 detik.
- Turgor kulit kering,
akral dingin
DS : Penglihatan tidak jelas Resiko Jatuh
- Klien mengatakan Gangguan
Fungsi Penglihatan
Sudah Berkurang
- Sudah Tidak Mampu
lagi Melihat Jarak Jauh
dengan Jelas
- Klien mengatakan
menggunkan alat Bantu
kaca mata Untuk
Membaca
- Klien mengatakan
kakinya kesemutan

DO :
- Klien menggunakan
kaca mata
- Ada tremor
- Kurang penarangan
pada kamar mandi
- Klien tidak
menggunakan alas kaki
INTERVENSI KEPERAWATAN NANDA NIC-NOC
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan
berhubungan dengan diabetes
melitus (00204).
Resiko cedera berhubungan dengan
gangguan sensasi (00035).
Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Domain II : Kesehatan Fisiologi Domain II : Fisiologis Kompleks
Kelas : Jantung Paru Kelas : Manajemen Perfusi Jaringan
Outcomes : Perfusi Jaringan Perifer (0407) Intervensi : Pencegahan Sirkulasi (4070)
Indikator : a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer
a. Pengisian kapiler jari (4 - 5) (nadi perifer) secara komprehensif.
b. Suhu kulit ujung kaki dan tangan b. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
(3 - 4) parestesia pada ekstremitas.
c. Parestesia (3 - 4) c. Ajarkan klien cara perawatan kaki dan
kuku.
d. Ajarkan senam kaki diabetik.
e. Anjurkan klien menggunakan
pelembab pada kulit kaki yang kering.
Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Domain IV : Keamanan
Perilaku Kelas : Manajemen Risiko
Kelas : Pengetahuan tentang Kesehatan Outcomes : Pencegahan Jatuh (6490)
Outcomes : Pengetahuan Pencegahan Jatuh (1828) a. Anjurkan keluarga klien
Indikator : menyediakan pencahayaan yang cukup
a. Alas kaki yang tepat (2 - 4) terang.
b. Penggunaan pencahayaan lingkungan yang b. Anjurkan klien menggunakan alas
benar (2 - 4) kaki yang aman.
c. Strategi untuk menjaga permukaan lantai c. Anjurkan klien menghindari
tetap aman (2 - 4) permukaan lantai yang licin.
d. Kondisi kronis yang meningkatkan risiko d. Ajarkan klien untuk memodifikasi
jatuh (2 - 4) gaya berjalan (terutama kecepatan dan
pergerakan).
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. kamis 1. Mengajarkan S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 senam kaki sudah memahami
09.30 diabetik. langkah-langkah
senam kaki diabetik
dan akan rutin
mempraktekkan
senam.
O : Tn. S mampu
mempraktekkan
senam kaki diabetik.
1. kamis 2. Mengajarkan S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 klien cara sudah memahami cara
09.30 perawatan kaki merawat kaki dan
dan kuku. kuku, dan akan
mempraktekkannya.
O : Tn. S mampu
menyebutkan kembali
cara merawat kaki
dan kuku.

1. kamis 3. Menganjurkan S : Tn. S mengatakan Novias

08/02/19 klien akan menggunakan
09.30 menggunakan lotion pada kulit
pelembab pada kakinya.
kulit kaki yang O : Tn. S mengoleskan
kering. lotion pada kulit kaki
dan kulit yang kering.
1. kamis 4. Monitoring S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 panas, kesemutan sudah
09.30 kemerahan, berkurang dan sudah
nyeri, berlatih senam kaki.
parestesia pada O : Tidak ada kemerahan
ekstremitas, pada ekstremitas.
pengisian CRT 3 detik.
kapiler perifer.
2. kamis 5. Monitoring S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 sistem sudah membatasi
09.30 kardiorespirasi aktivitasnya.
klien (TD, O : TD = 130/80 mmHg,
nadi, RR). Nadi = 85 x/menit,
RR = 22 x/menit.
2. kamis 6. Menganjurkan S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 klien akan mengganti
09.30 menyediakan lampu dirumahnya
 pencahayaan dengan lampi yang
yang cukup lebih terang.
terang. O : Penerangan rumah
Tn. S redup.

2. kamis 7. Menganjurkan S : Tn. S mengatakan Novias

08/02/19 klien akan memakai alas
09.30 menggunakan kaki yang aman.
alas kaki yang O : Tn. S memakai alas
aman. kaki yang aman.
2. kamis 8. Menganjurkan S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 klien menghindari akan berhati-hati bila
09.30 permukaan lantai berjalan di permukaan
yang licin. lantai yang licin.
O : Lantai dikamar mandi
Tn. S licin.
2. kamis 9. Mengajarkan S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 klien untuk akan berjalan pelan-
09.30 memodifikasi pelan.
gaya berjalan. O : Tn. S tampak
mempraktekkan gaya
berjalan yang pelan-
pelan.
2. kamis 10. Monitoring S : Tn. S mengatakan Novias
08/02/19 sistem sudah rutin senam
09.30 kardiorespirasi kaki sehingga
klien (TD, nadi, kesemutan sudah
RR), parestesia, mulai berkurang.
kemerahan O : TD = 120/80 mmHg,
ekstremitas. Nadi = 80 x/menit,
RR = 20 x/menit,
tidak tampak adanya
kemerahan pada
ekstremitas.
EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Sabtu Ketidakefektifan S: Novias
09/02/19 perfusi jaringan - Tn. S mengatakan sudah
09.30 berhubungan memahami langkah-langkah
dengan diabetes senam kaki diabetik dan
sudah rutin mempraktekkan
melitus (00204).
senam.
- Tn. S mengatakan sudah
memahami cara merawat kaki
dan kuku, dan sudah
mempraktekkannya.
- Tn. S mengatakan akan
menggunakan lotion pada
kulit kakinya.
- Tn. S mengatakan
kesemutan sudah berkurang
dan sudah berlatih senam
kaki.
O:
- Tn. S mampu
mempraktekkan senam kaki
diabetik.
- Tn. S mampu menyebutkan
kembali cara merawat kaki
dan kuku.
- Tn. S mengoleskan lotion
pada kulit kaki dan kulit yang
kering.
- Tidak ada kemerahan pada
ekstremitas.
- CRT 3 detik.
A : Masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan teratasi.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan senam kaki
secara rutin.
- Motivasi klien untuk rutin
melakukan perawatan kaki
dan kuku secara rutin.
SAbtu Resiko cedera S: Novias
09/02/2019 berhubungan - Tn. S mengatakan sudah
11.15 dengan gangguan mengganti lampu rumah
sensasi (00035). dengan yang lebih terang dan
sudah berhati-hati saat
berjalan.
O:
- Penerangan rumah Tn. S
sudah cukup terang.
- Gaya berjalan Tn. S pelan
dan berhati-hati.
- Tn. S memakai alas kaki
yang nyaman dan aman.
- TD = 120/80 mmHg, Nadi =
80 x/menit, RR = 20 x/menit,
tidak tampak adanya
kemerahan pada ekstremitas.
A : Masalah resiko cedera
teratasi.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan gaya
berjalan yang pelan dan
berhati-hati.