L’Encéphale (2011) Supplément 2, S110–S116

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep

Prise de décision et schizophrénie

Decision-making and schizophrenia
M. Adida*(a), M. Maurel(a), A. Kaladjian(b), E. Fakra(a), P. Lazerges(a),
D. Da Fonseca(a), R. Belzeaux(a), M. Cermolacce(a), J.-M. Azorin(a)
(a) Pôle universitaire de psychiatrie, hôpital Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France
(b) CHRU, hôpital Robert Debré, avenue du Général Koenig, 51092 Reims, France

MOTS CLÉS Résumé Les chercheurs ont longtemps supposé que la physiopathologie de la schizophrénie était sous-
Schizophrénie ; tendue par des anomalies impliquant le cortex préfrontal (CPF). Ils ont évalué l’intégrité du CPF en se
focalisant principalement sur le CPF dorsolatéral (CPFDL), et la littérature scientifique a rapporté un
Prise de décision ;
dysfonctionnement de cette région dans de nombreuses publications. Cependant, les anomalies présentes
Iowa Gambling Task ; dans la schizophrénie s’étendraient à d’autres régions du CPF, en particulier le CPF ventromédian (CPFVM) :
Cortex préfrontal le dysfonctionnement du CPFVM dans la schizophrénie a été mis en évidence dans des études
ventromédian ; anatomopathologiques, d’imagerie structurale et d’imagerie fonctionnelle. Les patients cérébrolésés au
Revue de la niveau du CPFVM ont développé des troubles du comportement d’un point de vue social et des troubles du
littérature jugement dans leur vie personnelle. L’Iowa Gambling Task (IGT) ou test du jeu de poker a été créé pour
évaluer les capacités de prise de décision de ces patients neurologiquement atteints : ce test présente au
sujet une série de 100 pioches de cartes parmi quatre piles de cartes qui diffèrent dans leur distribution
des gains et des pertes. Tandis que les sujets volontaires sains piochent préférentiellement dans les deux
piles de cartes « avantageuses », les patients cérébrolésés persistent à piocher des cartes dans les deux
piles « désavantageuses », piles associées à court terme à des renforcements positifs, mais entraînant à
long terme une importante dette d’argent. Il est intéressant de noter que des lésions au niveau du CPFVM
ont pour conséquence un déficit d’insight, c’est-à-dire une non-conscience des modifications
comportementales présentées par ces patients, associée à un déficit de performance à l’IGT. Récemment,
notre groupe de recherche a rapporté des anomalies des capacités de prise de décision dans les trois
phases du trouble bipolaire. De plus, dans une étude d’imagerie fonctionnelle par tomographie d’émission
de positons, une dysfonction du CPFVM a été associée, chez un groupe de patients bipolaires en phase
maniaque, à des anomalies de prise de décision, et une association entre déficit de prise de décision et
défaut d’insight a été rapportée dans la manie. Récemment, une corrélation entre une diminution du
volume de la substance grise du CPFVM et une atteinte des capacités de mémoire a été rapportée dans la
schizophrénie. La littérature scientifique suggère que les déficits d’insight soient un trait clinique
caractéristique de la maladie, comme le sont les hallucinations acoustico-verbales, le délire paranoïde, la
bizarrerie, ou les troubles du cours de la pensée et du discours. Parce que la schizophrénie est associée à
des dysfonctionnements sociaux et dans la vie au quotidien, différents groupes de recherche ont évalué
les capacités de prise de décision de patients schizophrènes, cependant, les résultats sont contradictoires.
Treize études ont rapporté des déficits de prise de décision évalués avec l’IGT, et dans sept publications,
aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les groupes de patients et de sujets
contrôles. Ces discordances seraient dues à de multiples facteurs. Premièrement, la plupart des études
ont inclus des groupes d’effectif peu élevé entraînant une variance des scores à l’IGT élevée, et des

* Auteur correspondant.
E-mail : marc.adida@mail.ap-hm.fr

© L’Encéphale, Paris, 2011. Tous droits réservés.

Prise de décision et schizophrénie S111

résultats non significatifs. Deuxièmement, comme l’ont suggéré Rodríguez-Sánchez et al., il existe une
grande variabilité de performance des sujets sains d’une étude à l’autre. Troisièmement, le quotient
intellectuel (QI) et le niveau d’éducation des sujets seraient corrélés à la performance à l’IGT, ce qui
expliquerait les différences de performance entre les groupes de patients et de sujets contrôle, dans les
études qui n’ont pas contrôlé ces variables. Quatrièmement, seulement deux groupes ont systématiquement
contrôlé les variables confondantes que sont l’abus de substances et la consommation de tabac.
Cinquièmement, seulement deux études ont mesuré l’impact de la classe d’antipsychotique utilisée sur la
performance à l’IGT. Sixièmement, à notre connaissance, aucune étude n’a testé l’existence d’une
association entre la dose d’antipsychotique et des capacités de prise de décision déficitaires. Finalement,
les discordances de résultats pourraient être liées à l’hétérogénéité du diagnostic entre les différentes
études. Deux études, qui ne rapportent pas de différence significative, ont évalué des patients
schizophrènes, mais aussi des patients schizo-affectifs, tandis que la majorité des études rapportant des
différences de performance entre les deux groupes, ont exclusivement inclus des patients schizophrènes.
Néanmoins, il faut préciser que certains travaux ayant uniquement évalué des patients schizophrènes,
n’ont pas montré de différence significative entre patients et sujets contrôle. Ainsi, les recherches futures
devraient évaluer les capacités de prise de décision dans la schizophrénie en comparant un groupe de
patients schizophrènes, de diagnostic homogène, d’effectif élevé, à un groupe de sujets contrôles,
d’effectif élevé. Les variables confondantes que sont le QI ou le niveau d’éducation, l’abus de substances
et la consommation de tabac, devraient être contrôlées systématiquement. Parce que la communauté
scientifique reconnaît maintenant que les anomalies du CPFDL dans la schizophrénie s’étendent à d’autres
régions du CPF, incluant le CPFVM, les travaux de recherche à venir devraient tester la possible association
entre capacités de mémoire, d’insight et de prise de décision, et évaluer l’impact de la dose
d’antipsychotique sur la performance des patients à l’IGT.
© L’Encéphale, Paris, 2011.

Summary Abnormalities involving the prefrontal cortex (PFC) have long been postulated to underpin the
KEYWORDS pathophysiology of schizophrenia. Investigations of PFC integrity have focused mainly on the dorsolateral
Schizophrenia; PFC (DLPFC) and abnormalities in this region have been extensively documented. However, defects in
Decision-making; schizophrenia may extend to other prefrontal regions, including the ventromedial PFC (VMPFC), and evidence
Iowa Gambling Task; of VMPFC abnormalities comes from neuropathological, structural and functional studies. Patients with
acquired brain injury to the VMPFC display profound disruption of social behaviour and poor judgment in
Ventromédian
their personal lives. The Iowa Gambling Task (IGT) was developed to assess decision-making in these
prefrontal cortex; neurological cases : it presents a series of 100 choices from four card decks that differ in the distribution of
Non-systematic rewarding and punishing outcomes. Whilst healthy volunteers gradually develop a preference for the two
review “safe” decks over the course of the task, patients with VMPFC lesions maintain a preference for the two
“risky” decks which are associated with high reinforcement in the short term, but significant long-term
debt. Interestingly, damage to VMPFC may cause both poor performance on the IGT and lack of insight
concerning the acquired personality modification. Recently, our group reported a trait-related decision-
making impairment in the three phases of bipolar disorder. In a PET study, VMPFC dysfunction was shown in
bipolar manic patients impaired on a decision-making task and an association between decision-making
cognition and lack of insight was described in mania. A quantitative association between grey matter volume
of VMPFC and memory impairment was previously reported in schizophrenia. Research suggests that lack of
insight is a prevalent feature in schizophrenia patients, like auditory hallucinations, paranoid or bizarre
delusions, and disorganized speech and thinking. Because schizophrenia is associated with significant social
or occupational dysfunction, previous research assessed decision-making function but indicates conflicting
results. Thirteen studies have reported impaired IGT performance in patients with schizophrenia and, in
seven reports, no significant differences in IGT performance between patient and healthy control groups
were found. Those discrepancies may relate to multiple factors. First, most of the studies included small
sample size and negative findings may be due to the large variance of net scores. Second, as suggested by
Rodríguez-Sánchez et al., there is a wide disparity in performance by control subjects across studies. Third,
intelligence quotient (IQ) score and level of education may be correlated with IGT performance, which may
explain IGT performance differences in studies that did not control for educational or IQ score. Fourth, only
two studies have systematically controlled for substance use disorder, a potential confounder. Fifth, only
two studies assessed the impact of antipsychotic (AP) class on performance. Sixth, to our knowledge, no
study assessed the impact of AP dosage on decision-making ability, while AP dose-reduction and dopamine
increase, might lead to improvements, in cognitive functions in schizophrenia and in IGT performance in
bipolar disorder, respectively. Finally, discrepancies between studies may be related to the heterogeneity of
diagnostic groups. Two of the negative studies included schizophrenia and schizoaffective disorder while
positive studies have generally included only patients with schizophrenia. Nevertheless, some studies that
included only patients with schizophrenia failed to find differences between groups. Thus, further research
should assess decision-making in schizophrenia by testing a large group of patients with homogeneity of
diagnostic, in comparison with a large group of control subjects. Authors should control for IQ or level of
education, substance use disorder and smoking status. While it is now accepted that DLPFC defects in
schizophrenia may extend to VMPFC, future investigations should test for an association between memory,
insight ability and IGT performance and assess the impact of antipsychotic dosage upon performance.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
S112 M. Adida et al.

Introduction Le sujet évalué connaît de manière explicite les condi-

tions de cette situation de prise de décision. Il sait que le
Les symptômes positifs de la schizophrénie comprennent choix d’une carte peut avoir pour conséquence soit une
des distorsions ou exagérations du contrôle comportemen- récompense, soit une récompense immédiatement suivie
tal (critère A4 de schizophrénie), dont certaines manifesta- d’une perte. Le sujet sait qu’il y a des paquets de cartes
tions peuvent être un comportement impulsif [26], une avantageux et désavantageux. L’expérimentateur ne les lui
agitation imprévisible ou des problèmes dans tout compor- désigne pas.
tement dirigé vers un but [21]. Il existe une part d’incertitude. Aucun paquet ne peut
Différents groupes de recherche ont appréhendé ces être clairement et rapidement identifié comme avanta-
troubles du comportement dans la schizophrénie avec une geux ou désavantageux. Une pioche dans chacun des
mesure en laboratoire des stratégies de prises de décision. paquets peut entraîner des récompenses et des punitions.
Les montants des sommes gagnées ou perdues sont irrégu-
Déficits de prise de décision liers. La survenue des punitions est imprévisible. Pour iden-
tifier les paquets avantageux, un sujet doit explorer tous
chez des patients cérébrolésés les paquets et piocher un certain nombre de cartes. À la fin
au niveau du CPFVM du jeu, un sujet a décidé de manière avantageuse s’il a
pioché plus de cartes dans les paquets avantageux que dans
Les patients cérébrolésés au niveau du cortex préfrontal
les paquets désavantageux.
ventromédian (CPFVM) présentent un changement de com-
Trois groupes de sujets ont été évalués avec l’IGT [8].
portement nommé sociopathie acquise [43]. Leurs réac-
Six sujets présentaient des lésions bilatérales du CPFVM.
tions émotionnelles sont non contrôlées. Ils sont irritables,
Six sujets contrôles cérébrolésés présentaient des lésions
intolérants à la frustration, désinhibés. Ils présentent des
cérébrales en dehors du CPFVM. Quarante-quatre sujets
troubles de la prise de décision dans le domaine social avec
contrôles sains n’avaient aucune pathologie neurologique
des troubles du jugement, un manque d’empathie et des
ou psychiatrique. La division des 100 pioches de cartes en
comportements sociaux inappropriés. Ces patients mon-
5 blocs de 20 pioches chacun permet l’analyse des change-
trent des troubles du comportement orientés vers un but
ments de stratégie au cours du jeu. À partir du deuxième
avec une incapacité à planifier leurs activités. Ils expriment
bloc de 20 pioches, les sujets contrôles, sains et cérébrolé-
un déni marqué des modifications de leur comportement
sés, choisissaient plus de cartes dans les piles avantageu-
c’est-à-dire un manque d’insight.
ses. Dans les deux derniers blocs de 20 pioches, tous les
une des caractéristiques comportementales de ce syn-
sujets contrôles choisissaient la majorité des cartes dans
drome de sociopathie acquise est que ces patients décident
les piles avantageuses. Les pioches des sujets cérébrolésés
à l’encontre de leur intérêt dans la vie quotidienne. Leurs
au niveau du CPFVM variaient peu : tout au long du jeu — et
fonctions cognitives et exécutives ont été testées. Les
dans les deux derniers blocs — ils choisissaient plus de car-
résultats étaient comparables à ceux de sujets volontaires
tes dans les piles désavantageuses.
sains [8, 9, 32].
D’autres groupes de patients avec des lésions bilatéra-
L’objectif du travail de doctorat de sciences d’Anton
les du CPFVM, d’effectif plus élevé, ont été évalués avec
Bechara était de développer un test neuropsychologique
l’IGT. Les performances mesurées sont comparables [9].
sensible aux anomalies comportementales de prise de déci-
Ces résultats suggèrent que les patients cérébrolésés au
sion de ces patients cérébrolésés. Le test Iowa gambling
niveau du CPFVM présentent une myopie pour le futur,
task (IGT) simule en laboratoire les paramètres définissant
c’est-à-dire une insensibilité aux conséquences futures de
une situation de choix. L’IGT permet à l’expérimentateur
leurs choix, qu’elles soient positives ou négatives. Leur
de mesurer les choix du sujet évalué. Ce test est écologi-
comportement serait uniquement guidé par des objectifs
que. L’IGT évalue la capacité d’un sujet à prendre une
immédiats [4].
décision avantageuse.
Les réseaux neuronaux qui sous-tendent les processus
Le critère représentant l’intérêt de l’individu est l’ar-
de prise de décision sont suggérés par des études lésionnel-
gent. L’objectif est d’avoir gagné le plus d’argent possible.
les : le CPFVM droit et non gauche [15], l’amygdale [15] en
Les sommes gagnées ou perdues ne sont ni versées ni
particulier dans sa partie droite et les cortex insulaires
demandées. L’argent est factice. Dans ce test, les récom-
droits [4]. Le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL) appar-
penses et les pertes d’argent factice conditionneraient un
tient à ce réseau selon certaines études [20, 29], en est
sujet dans une mesure équivalente à celle de récompenses
exclu selon d’autres [10]. L’apparition d’un déficit de la
ou de pertes d’argent réel : une étude a montré que les
capacité d’insight est constante à la suite de lésions du
performances à l’IGT d’un groupe de sujets sains condition-
CPFVM mais ne l’est pas à la suite de lésions d’autres
nés avec des récompenses et des pertes d’argent factice
régions du lobe frontal comme le CPFDL [7]. Au sein du
n’étaient significativement pas différentes de celles d’un
cortex préfrontal, la perte de la capacité d’insight semble-
groupe de sujets sains conditionnés avec des récompenses
rait être spécifique aux lésions de CPFVM.
et des pertes d’argent réel [19].
Prise de décision et schizophrénie
Évaluation des capacités de prise
de décision : l’Iowa Gambling Task ou test
du jeu de poker
Description
Ces deux schémas représentent ce qu’un sujet voit à l’écran
de l’ordinateur. Quatre piles de cartes A, B, C et D sont
représentées en face de lui. La barre verte en haut de
l’écran représente la somme d’argent que possède le sujet.
Sa longueur varie au cours du jeu. La barre rouge située en
dessous rappelle au sujet la somme d’argent prêtée
(2 000 $). Sa longueur est fixe au cours du jeu. Un message
écrit en anglais indique au sujet qu’il peut piocher une carte
(pick a card). Un message écrit en anglais indique au sujet,
soit qu’il a gagné une somme d’argent (you win $ X), soit
qu’il a gagné une somme d’argent puis en a perdu immédia-
tement une (you win $ X but you lose $ Y). Le sujet com-
mence à perdre de l’argent à partir de la quinzième carte
approximativement. Les messages sont accompagnés d’une
mélodie musicale dont la tonalité est adaptée au gain ou à
la perte d’argent. Un logo (Fig. 1) est associé au gain ou à la
perte d’argent. La longueur de la barre verte varie propor-
tionnellement en fonction des gains et des pertes.
Les instructions suivantes sont données à chaque sujet
avant la passation de la tâche : « Le but de ce jeu est de
gagner de l’argent en jouant à un jeu de cartes à l’ordina-
teur. Cela reste un jeu, donc l’argent gagné ou perdu ne
sera ni versé ni demandé. En face de vous sur l’écran vous
pouvez voir quatre piles de cartes A, B, C et D. Pour com-
mencer à jouer, vous devez piocher une carte dans la pile
de votre choix. Pour piocher, vous devez pointer la pile
choisie puis cliquer sur le bouton de gauche de la souris.
Chaque fois que vous piocherez une carte, vous gagnerez
de l’argent. Je ne sais pas combien vous allez gagner, vous
le découvrirez par vous-même au cours du jeu. Chaque fois
que vous gagnerez, la barre verte deviendra plus grande.
De temps à autre, après avoir pioché une carte, vous
gagnerez de l’argent, mais vous en perdrez immédiate-
ment après. Je ne sais pas quand vous perdrez, ni la somme
que vous perdrez, vous aurez à le découvrir par vous-même
au cours du jeu. Chaque fois que vous perdrez, la barre
verte deviendra plus petite. Vous êtes totalement libre de
vos choix. Vous pouvez changer de piles de cartes à n’im-
porte quel moment et aussi souvent que vous le voudrez.
A B C D
Figure 1 Iowa Gambling Task.
S113
Le but du jeu est de gagner le plus d’argent possible. Si
vous n’arrivez pas à gagner, essayez d’en perdre un mini-
mum. Vous ne saurez pas quand le jeu s’arrêtera. Continuez
à jouer jusqu’à ce que l’ordinateur arrête le jeu. Je vais
vous donner un crédit de 2000 $ pour commencer le jeu. Ce
montant correspond à la taille de la barre verte en début
de jeu. La barre rouge est là pour vous rappeler la somme
d’argent que vous avez empruntée. Une fois que vous avez
commencé à jouer, l’ordre des cartes est fixé. Les gains et
les pertes sont déjà fixés pour chaque pile de cartes. Vous
ne perdrez donc pas au hasard. Il est cependant impossible
de deviner quand l’ordinateur vous fera perdre. Le seul
conseil que je peux vous donner est le suivant. Vous pouvez
perdre de l’argent en piochant dans chacune des quatre
piles de cartes, mais vous perdrez plus d’argent en pio-
chant dans certaines piles plutôt que dans d’autres. Pour
gagner, vous devrez éviter de piocher des cartes dans ces
piles-là. Peu importe les sommes d’argent que vous pouvez
perdre, l’essentiel est d’avoir gagné de l’argent à la fin du
jeu. Gardez bien à l’esprit que vous devez éviter de pio-
cher des cartes dans les piles où vous pouvez perdre le plus
d’argent. »
Le sujet ne sait pas qu’il va piocher 100 cartes. Il doit
découvrir les piles avantageuses et celles désavantageuses.
Dans les piles A et B, les gains sont élevés (100 $ en
moyenne), mais les pertes aussi (elles s’élèvent jusqu’à
2 500 $). Si le sujet pioche préférentiellement dans ces
piles de cartes, il perd de l’argent. Les piles A et B sont les
piles désavantageuses. Dans les piles C et D, les gains sont
peu élevés (50 $ en moyenne) mais les pertes sont très peu
élevées. Si le sujet pioche préférentiellement dans ces
piles de cartes, il gagne de l’argent. Les piles C et D sont
les piles avantageuses.
Dans les piles B et D, les pertes sont rares mais d’un
montant élevé alors qu’elles sont fréquentes dans les piles
A et C, mais d’un montant peu élevé.
La pile A est une pile désavantageuse avec des punitions
fréquentes, mais d’un montant peu élevé. La pile B est une
pile désavantageuse avec des punitions rares, mais d’un
montant élevé. La pile C est une pile avantageuse avec des
punitions fréquentes, mais d’un montant peu élevé. La pile
D est une pile avantageuse avec des punitions rares, mais
d’un montant élevé.
une préférence pour les piles où les punitions son rares
mais d’un montant élevé ([(B + D) > (A + C)]) ou pour les
A B C D
S114
piles où les punitions sont fréquentes mais d’un montant
peu élevé ([(B + D) < (A + C)]) ne modifie pas la perfor-
mance à l’IGT c’est-à-dire le score net total.
Variables mesurées
La performance à la tâche est évaluée par la différence
entre le nombre de pioches dans les piles avantageuses et
le nombre de pioches dans les piles désavantageuses. Cette
différence est le score net [(C + D) — (A + B)]. Le score net
sur cent pioches de cartes est appelé le score net total. un
score positif indique une bonne stratégie de prise de déci-
sion et un score négatif une mauvaise. Plus le score est
haut, plus la stratégie de prise de décision est bonne.
Cinq scores nets, sur cinq blocs de vingt cartes, sont
calculés pour évaluer les changements dans la stratégie au
cours du jeu. Ce sont les scores nets intermédiaires.
La sensibilité des sujets à la fréquence de punitions est
analysée en calculant le score [(B + D) — (A + C)]. un score
positif indique une préférence pour les piles où les puni-
tions sont rares, mais d’un montant élevé. Un score négatif
indique une préférence pour les piles où les punitions sont
fréquentes mais d’un montant peu élevé. Plus le score est
haut, plus la sensibilité à la fréquence des punitions est
élevée. La sensibilité à la fréquence des punitions n’est pas
liée au score net total.
Revue de la littérature : schizophrénie
et prise de décision évaluée avec l’IGT
Ritter et al. [37], dans une étude menée chez des sujets
souffrant de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif,
montrent que les patients, à l’inverse des sujets témoins,
perdent de l’argent parce qu’ils piochent préférentielle-
ment dans les deux piles désavantageuses, avec une préfé-
rence pour la pile B. Les résultats des patients s’améliorent
au fil du jeu, traduisant un apprentissage, cependant moins
rapide que celui des témoins. Dans l’étude de Shurman
et al. [42], à la différence des sujets contrôle, qui, dès la
fin du deuxième bloc de 20 cartes, piochent préférentielle-
ment dans les deux piles avantageuses C et D, les sujets
souffrant de schizophrénie n’évoluent pas vers une straté-
gie de sélection des cartes avantageuses. Ils ne parvien-
draient pas à faire cet apprentissage particulier basé sur
les émotions implicitement ressenties, les marqueurs soma-
tiques [17]. Une différence significative existe entre les
deux groupes sur les 40 dernières pioches de cartes. Dans
cette étude, les patients schizophrènes et les sujets contrô-
les piochent préférentiellement dans les paquets B et D,
sans différence significative : ils sont donc plus sensibles à
la fréquence des punitions qu’à la magnitude de celles-ci.
Dans une étude menée par Wilder et al. [46], les patients
souffrant de schizophrénie ont un profil de résultats qui
diffère de celui des témoins, mais aussi de celui des sujets
cérébrolésés au niveau du CPFVM. Les trois groupes de
sujets sont plus sensibles à la fréquence des punitions qu’à
la magnitude de celles-ci.
M. Adida et al.
Lien entre prise de décision
et symptomatologie clinique
Dans une étude de Shurman et al. [42], le gain net d’argent
sur 100 pioches à l’IGT est négativement corrélé à la sévé-
rité des symptômes négatifs du groupe de patients souf-
frant de schizophrénie. Les études de neuro-imagerie [47]
ainsi que les travaux en neuropsychologie [13] suggèrent
l’existence d’une association entre anomalies du CPFVM et
intensité des symptômes négatifs. Hutton et al. [23] ont
rapporté une différence significative entre les capacités de
prise de décision, évalués avec la tâche de prise de déci-
sion de Robert Rogers [39], d’un groupe de patients schi-
zophrènes lors leur premier épisode clinique, et d’un
groupe de patients souffrant d’une forme chronique de
schizophrénie. De plus, les auteurs n’ont pas rapporté de
différence significative de performance entre les patients
souffrant d’une forme chronique de schizophrénie et un
groupe de patients cérébrolésés au niveau du CPFVM. Il
faut préciser que dans cette étude il existe une différence
significative de performance entre le groupe de sujets
contrôles et le groupe de patients schizophrènes lors de
leur premier épisode clinique. Les auteurs émettent l’hy-
pothèse d’une probable étiologie neurodégénérative de la
dysfonction du CPFVM dans la schizophrénie.
Certains auteurs retrouvent des différences de perfor-
mances à l’IGT selon le type de schizophrénie : les sujets
souffrant d’une forme paranoïde de schizophrénie parvien-
draient à améliorer leurs résultats au fur et à mesure du jeu
[1, 6, 14, 46] tandis que les sujets souffrant d’une schizoph-
rénie de type catatonique n’y parviendraient pas [6]. Les
études d’imagerie montrent l’existence d’un lien entre cata-
tonie et dysfonction du CPFVM [34]. Ces anomalies seraient
latéralisées et prédomineraient au niveau du CPFVM droit.
Ces résultats sont en accord avec le fait que les patients
cérébrolésés au niveau du CPFVM droit (ou avec des lésions
bilatérales) présentent un déficit à l’IGT alors que les
patients cérébrolésés exclusivement au niveau du CPFVM
gauche ne présentent pas ce déficit [11]. Dans les formes
paranoïdes de schizophrénie, certaines études d’imagerie ne
retrouveraient pas d’anomalies du CPFVM [5].
Schizophrénie et CPFVM, insight,
capacités de mémoire et de prise de décision
Il est intéressant de souligner que des lésions au niveau du
CPFVM ont pour conséquence un déficit d’insight, c’est-à-
dire une non-conscience des modifications comportemen-
tales présentées par ces patients, associée à un déficit de
performance à l’IGT [4]. Récemment, notre groupe de
recherche a rapporté des anomalies des capacités de prise
de décision dans les trois phases du trouble bipolaire [3].
De plus, dans une étude d’imagerie fonctionnelle par tomo-
graphie d’émission de positons, une dysfonction du CPFVM
a été associée, chez un groupe de patients bipolaires en
phase maniaque, à des anomalies de prise de décision [40],
et une association entre déficit de prise de décision et
défaut d’insight a été rapportée dans la manie [2].
Prise de décision et schizophrénie
une corrélation entre une diminution du volume de la
substance grise du CPFVM et une atteinte des capacités de
mémoire a été rapportée dans la schizophrénie [16, 22]. La
littérature scientifique suggère que les déficits d’insight
soient un trait clinique caractéristique de la maladie,
comme le sont les hallucinations acoustico-verbales, le
délire paranoïde, la bizarrerie, ou les troubles du cours de
la pensée et du discours.
Lien entre prise de décision et traitement
médicamenteux
Une étude de Beninger [12] distingue les sujets souffrant
de schizophrénie sous traitement antipsychotique atypi-
que, qui ont un profil similaire aux sujets cérébrolésés au
niveau du CPFVM, des sujets souffrant de schizophrénie
sous traitement antipsychotique typique, dont les résultats
ne diffèrent pas significativement de ceux des témoins. Yip
et al. [48] sont les seuls à retrouver ce résultat.
Lien entre prise de décision et conduites addictives
une étude réalisée chez des adolescents souffrant de schi-
zophrénie [24], en comparaison à des témoins sains de
même âge, montre que les adolescents souffrant de schi-
zophrénie ont des performances à l’IGT significativement
inférieures à celles des sujets sains, lors des 40 dernières
pioches de cartes. Les adolescents souffrant de schizophré-
nie accorderaient plus d’importance aux gains qu’aux per-
tes d’argent, ce qui pourrait évoquer une hypersensibilité
aux récompenses et une certaine insensibilité aux consé-
quences ultérieures. Ce profil est proche de celui retrouvé,
lors du même test, chez les adultes présentant un abus de
substances. Ces résultats permettent d’appréhender la vul-
nérabilité au développement des conduites addictives chez
les adolescents souffrant de schizophrénie.
Conclusion
Différents groupes de recherche ont appréhendé ces trou-
bles du comportement dans la schizophrénie avec une
mesure en laboratoire des stratégies de prises de décision.
Les résultats obtenus avec l’IGT sont contradictoires. Treize
études [6, 12, 24, 25, 27, 28, 33, 35-37, 41, 42, 48] ont
rapporté des déficits de prise de décision chez des patients
schizophrènes. Dans sept études [14, 18, 30, 31, 38, 45,
46], aucune différence significative entre patients et volon-
taires sains n’a été mise en évidence.
Sept paramètres pourraient expliquer ces différences
de résultats entre les différentes études. Premièrement, la
plupart des études ont évalué des groupes d’effectifs fai-
bles et les résultats négatifs pourraient être la conséquence
d’une importante dispersion des scores nets à l’IGT.
Deuxièmement, comme l’ont suggéré Rodríguez-Sánchez
et al. [38], il existe une grande variabilité de la perfor-
mance des sujets contrôles d’une étude à l’autre.
Troisièmement, le quotient intellectuel (QI) et le niveau
d’éducation seraient corrélés à la performance à l’IGT [38].
Les différences de résultats entre deux études pourraient
S115
être expliquées par le non-respect de cet appariement dans
la méthodologie de l’une des deux études [42].
Quatrièmement, il existe une hétérogénéité de diagnostic
entre les groupes de patients des différentes études. Deux
études, qui ne rapportent pas de différence significative
[38, 46], ont évalué des patients schizophrènes, mais aussi
des patients schizo-affectifs, tandis que la majorité des
études rapportant des différences de performance enter
les deux groupes, ont exclusivement inclus des patients
schizophrènes [12, 24, 42]. Néanmoins, il faut préciser que
certains travaux [14, 44, 45] ayant uniquement évalué des
patients schizophrènes n’ont pas montré de différence
significative entre patients et sujets contrôle.
Ainsi, les recherches futures devraient évaluer les
capacités de prise de décision dans la schizophrénie, en
comparant un groupe des patients schizophrènes, de dia-
gnostic homogène, d’effectif élevé, à un groupe de sujets
contrôles, d’effectif élevé. Les variables confondantes que
sont le QI ou le niveau d’éducation, l’abus de substances
et la consommation de tabac, devraient être contrôlées
systématiquement. Parce que la communauté scientifique
reconnaît maintenant que les anomalies du CPFDL dans la
schizophrénie s’étendent à d’autres régions du CPF,
incluant le CPFVM, les travaux de recherche à venir
devraient tester la possible association entre capacités de
mémoire, d’insight et de prise de décision, et évaluer
l’impact de la dose d’antipsychotique sur la performance
des patients à l’IGT.
Déclarations d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.
Références
[1] Abbruzzese M, Ferri S, Scarone S. The selective breakdown of
frontal functions in patients with obsessive-compulsive disor-
der and in patients with schizophrenia : a double dissociation
experimental finding. Neuropsychologia 1997;35:907-12.
[2] Adida M, Clark L, Pomietto P, Kaladjian A et al. Lack of insight
may predict impaired decision making in manic patients.
Bipolar Disord 2008;10:829-37.
[3] Adida M, Jollant F, Clark L et al. Trait-related impaired deci-
sion making in the three phases of bipolar disorder. Biol Psy-
chiatry 2010 ; submitted.
[4] Bar-On R, Tranel D, Denburg NL et al. Exploring the neuro-
logical substrate of emotional and social intelligence. Brain
2003;126:1790-800.
[5] Barch DM, Carter CS, Braver TS et al. Selective deficits in
prefrontal cortex function in medication-naive patients with
schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001;58:280-8.
[6] Bark R, Dieckmann S, Bogerts B et al. Deficit in decision mak-
ing in catatonic schizophrenia : an exploratory study. Psychia-
try Res 2005;134:131-41.
[7] Barrash J, Tranel D, Anderson SW. Acquired personality distur-
bances associated with bilateral damage to the ventromedial
prefrontal region. Dev Neuropsychol 2000;18:355-81.
[8] Bechara A, Damasio AR, Damasio H et al. Insensitivity to
future consequences following damage to human prefrontal
cortex. Cognition 1994;50:7-15.
[9] Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision making
and the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000;10:295-307.
S116
[10] Bechara A, Damasio H, Tranel D et al. Dissociation of working
memory from decision making within the human prefrontal
cortex. J Neurosci 1998;18:428-37.
[11] Bechara A, Tranel D, Damasio H. Characterization of the deci-
sion-making deficit of patients with ventromedial prefrontal
cortex lesions. Brain 2000;123:2189-202.
[12] Beninger RJ, Wasserman J, Zanibbi K et al. Typical and atypi-
cal antipsychotic medications differentially affect two non-
declarative memory tasks in schizophrenic patients : a double
dissociation. Schizophr Res 2003;61:281-92.
[13] Brewer WJ, Pantelis C, Anderson V et al. Stability of olfactory
identification deficits in neuroleptic-naive patients with first-
episode psychosis. Am J Psychiatry 2001;158:107-15.
[14] Cavallaro R, Cavedini P, Mistretta P et al. Basal-corticofrontal
circuits in schizophrenia and obsessive-compulsive disorder :
a controlled, double dissociation study. Biol Psychiatry 2003;
54:437-43.
[15] Clark L, Manes F, Antoun N et al. The contributions of lesion
laterality and lesion volume to decision-making impairment
following frontal lobe damage. Neuropsychologia 2003;41:
1474-83.
[16] Crespo-Facorro B, Barbadillo L, Pelayo-Teran JM et al. Neu-
ropsychological functioning and brain structure in schizophre-
nia. Int Rev Psychiatry 2007;19:325-36.
[17] Damasio AR. The somatic marker hypothesis and the possible
functions of the prefrontal cortex. Philos Trans R Soc Lond B
Biol Sci 1996;351:1413-20.
[18] Evans CE, Bowman CH, Turnbull OH. Subjective awareness on
the Iowa Gambling Task : the key role of emotional experience
in schizophrenia. J Clin Exp Neuropsychol 2005;27:656-64.
[19] Evans CE, Kemish K, Turnbull OH. Paradoxical effects of edu-
cation on the Iowa Gambling Task. Brain Cogn 2004;54:240-4.
[20] Fellows LK, Farah MJ. Different underlying impairments in
decision-making following ventromedial and dorsolateral
frontal lobe damage in humans. Cereb Cortex 2004.
[21] Guelfi J. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR : man-
uel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris ;
Masson ; American Psychiatric Association [Washington D.C.] ;
2003.
[22] Gur RE, Cowell PE, Latshaw A et al. Reduced dorsal and orbital
prefrontal gray matter volumes in schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry 2000;57:761-8.
[23] Hutton SB, Murphy FC, Joyce EM et al. Decision making defi-
cits in patients with first-episode and chronic schizophrenia.
Schizophr Res 2002;55:249-57.
[24] Kester HM, Sevy S, Yechiam E et al. Decision-making impair-
ments in adolescents with early-onset schizophrenia. Schizophr
Res 2006;85:113-23.
[25] Kim YT, Lee KU, Lee SJ. Deficit in decision-making in chronic,
stable schizophrenia : from a reward and punishment per-
spective. Psychiatry Investig 2009;6:26-33.
[26] Kumari V, Barkataki I, Goswami S et al. Dysfunctional, but not
functional, impulsivity is associated with a history of seriously
violent behaviour and reduced orbitofrontal and hippocampal
volumes in schizophrenia. Psychiatry Research : Neuroimaging
2009;173:39-44.
[27] Lee SJ, Lee HK, Kweon YS et al. The impact of executive func-
tion on emotion recognition and emotion experience in patients
with schizophrenia. Psychiatry Investig 2009;6:156-62.
[28] Lee Y, Kim YT, Seo E et al. Dissociation of emotional decision-
making from cognitive decision-making in chronic schizophre-
nia. Psychiatry Res 2007;152:113-20.
[29] Manes F, Sahakian B, Clark L et al. Decision-making processes
following damage to the prefrontal cortex. Brain 2002;125:
624-39.
[30] Martino DJ, Bucay D, Butman JT et al. Neuropsychological
frontal impairments and negative symptoms in schizophrenia.
Psychiatry Res 2007;152:121-8.
M. Adida et al.
[31] Mata I, Rodríguez-Sánchez JM, Pelayo-Terán JM et al. Canna-
bis abuse is associated with decision-making impairment
among first-episode patients with schizophrenia-spectrum
psychosis. Psychological Medicine 2008;38:1257-66.
[32] Nader K, Bechara A, van der Kooy D. Neurobiological con-
straints on behavioral models of motivation. Annu Rev Psychol
1997;48:85-114.
[33] Nakamura M, Nestor PG, Levitt JJ et al. Orbitofrontal volume
deficit in schizophrenia and thought disorder. Brain 2008;
131:180-95.
[34] Northoff G. What catatonia can tell us about « top-down mod-
ulation » : a neuropsychiatric hypothesis. Behav Brain Sci
2002;25:555-77; discussion 78-604.
[35] Premkumar P, Fannon D, Kuipers E et al. Emotional decision-
making and its dissociable components in schizophrenia and
schizoaffective disorder : a behavioural and MRI investiga-
tion. Neuropsychologia 2008;46:2002-12.
[36] Raffard S, Capdevielle D, Gely-Nargeot MC et al. Insight is not
associated with insensitivity to future consequences in schizo-
phrenia. Psychiatry Res 2011;187:307-9.
[37] Ritter LM, Meador-Woodruff JH, Dalack GW. Neurocognitive
measures of prefrontal cortical dysfunction in schizophrenia.
Schizophr Res 2004;68:65-73.
[38] Rodriguez-Sanchez JM, Crespo-Facorro B, Perez-Iglesias R
et al. Prefrontal cognitive functions in stabilized first-episode
patients with schizophrenia spectrum disorders : a dissocia-
tion between dorsolateral and orbitofrontal functioning.
Schizophr Res 2005;77:279-88.
[39] Rogers RD, Everitt BJ, Baldacchino A et al. Dissociable deficits
in the decision-making cognition of chronic amphetamine
abusers, opiate abusers, patients with focal damage to pre-
frontal cortex, and tryptophan-depleted normal volunteers :
evidence for monoaminergic mechanisms. Neuropsychophar-
macology 1999;20:322-39.
[40] Rubinsztein JS, Fletcher PC, Rogers RD et al. Decision-making
in mania : a PET study. Brain 2001;124:2550-63.
[41] Sevy S, Burdick KE, Visweswaraiah H et al. Iowa gambling task
in schizophrenia : a review and new data in patients with
schizophrenia and co-occurring cannabis use disorders.
Schizophr Res 2007;92:74-84.
[42] Shurman B, Horan WP, Nuechterlein KH. Schizophrenia patients
demonstrate a distinctive pattern of decision-making impairment
on the Iowa Gambling Task. Schizophr Res 2005;72:215-24.
[43] Tranel D, Bechara A, Denburg NL. Asymmetric functional roles
of right and left ventromedial prefrontal cortices in social
conduct, decision-making, and emotional processing. Cortex
2002;38:589-612.
[44] Turnbull OH, Evans CE, Bunce A et al. Emotion-based learning
and central executive resources : an investigation of intuition
and the Iowa Gambling Task. Brain Cogn 2005;57:244-7.
[45] Turnbull OH, Evans CE, Kemish K et al. A novel set-shifting
modification of the iowa gambling task : flexible emotion-
based learning in schizophrenia. Neuropsychology 2006;20:
290-8.
[46] Wilder KE, Weinberger DR, Goldberg TE. Operant conditioning
and the orbitofrontal cortex in schizophrenic patients : unex-
pected evidence for intact functioning. Schizophr Res 1998;
30:169-74.
[47] Wolkin A, Choi SJ, Szilagyi S et al. Inferior frontal white matter
anisotropy and negative symptoms of schizophrenia : a diffu-
sion tensor imaging study. Am J Psychiatry 2003;160:572-4.
[48] Yip SW, Sacco KA, George TP et al. Risk/reward decision-mak-
ing in schizophrenia : a preliminary examination of the influ-
ence of tobacco smoking and relationship to Wisconsin Card
Sorting Task performance. Schizophr Res 2009;110:156-64.