ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS 6 JAM POST PARTUM

PADA Ny R DIPUSKESMAS KALIWUNGU

KABUPATEN KENDAL JAWA TENGAH

Tanggal : 21 Desember 2018

Jam : 07.30 WIB

Tempat : Puskesmas Kaliwungu

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama ibu : Ny. R Nama suami : Tn. D P
Umur : 28 tahun Umur : 34 tahun
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
No Register :
Alamat :sulang 9/3 Alamat : sulang 9/3
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan barusaja melahirkan tanggal 21 desember 2018 jam 07.30
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti PMS,TBC,
Hepatitis
b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung,
ginjal dan paru paru
c. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
DM,hipertensi dan asma
 d. Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun
e. Ibu mengatakan tidak pernah memiliki alergi obat maupun makanan apapun.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Ibu mengatakan dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti PMS, TBC dan hepatitis
b. Ibu mengatakan dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita
penyakit menahun seperti jantung, ginjal dan paru paru
c. Ibu mengatakan dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti DM, Hipertensi dan asma
d. Ibu mengatakan dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang memiliki
keturunan kembar dan cacat bawaan.
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti PMS, TBC
dan hepatitis.
b. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun seperti jantung,
ginjal dan paru-paru
c. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti
DM,Hipertensi dan asma
d. Ibu mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan apapun dan
mengkonsumsi obat apapun selain resep dari dokter.
7. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan menikah satu kali, umur 19 tahun, lama pernikahan 8 tahun, status
pernikahan sah menurut agama dan undang undang
8. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
1. Menarche : 13 tahun
2. Lama :± 7 hari
3. Siklus :± 28 hari
4. Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut perhari
5. Disminorhea : tidak ada
6. Flour albus : tidak ada
 7. HPHT : 15 Maret 2018
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu
Tanggal/ Umur Jenis penolo BBL Jenis Keadaa Keada Umur
tahun kehamilan partus ng (gram) kelamin n nifas an anak
partus anak
2010 39minggu Sponta bidan 3100 perempu baik baik 8
n an tahun

c. Riwayat kehamilan sekarang

1. GPA (status obstetri): ibu mengatakan ini merupakan persalinan ke 2
dan belum pernah mengalami keguguran G2P1A0
2. Usia kehamilan : 39 minggu
3. HPL : 21 desember 2018
4. ANC :7 kali selama kehamilan
5. Tempat ANC : Bidan, Puskesmas
6. Imunisasi TT
TT 1 : SD kelas 1
TT 2 :SD kelas 2
TT 3 : SD kelas 3
TT 4 : capeng
TT 5 : hamil ini UK 16 minggu
7. Keluhan hamil muda : Mual muntah
8. Keluhan hamil tua : nyeri punggung 2 minggu terakhir
9. Mulai merasakan gerakan janin : 5 bulan
10. Jumlah gerakan janin dalam 2-3 jam : 2-3 kali
11. BB sebelum hamil : 46 kg
12. Pengambilan keputusan : suami
13. Terapi/obat/jamu yang dikonsumsi : ibu mengatakan mengkonsumsi
obat resep dari bidan, dan ibu tidak minum jamu
14. Kekawatiran khusus : tidak ada
15. Pesan khusus : tidak ada
9. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal dan jam persalinan : 18 desember 2018, pukul 16.35 WIB
Tempat persalinan : puskesmas kaliwungu
Penolong persalinan : bidan
Jenis persalinan : spontan
a. Catatan waktu dan perdarahan
Kala I : 8 jam 0 menit , perdarahan 50 cc
Kala II : 1 jam 0 menit , perdarahan 100 cc
Kala III : 0 jam 10 menit, perdarahan 100 cc
Total : 9 jam 10 menit, perdarahan 250 cc
b. Kulit ketuban
Pecah jam : 16.30
Jenis : amniotomi
Warna : jernih
Bau : khas
Jumlah :± 1200 cc
c. Bayi
Bayi lahir jam : 16.35 WIB
Jenis kelamin : laki laki
Apgar score : menit ke 5 (10), menit ke 10 (9), menit ke 15 (9)
Kelainan kongenital : tidak ada
Keadaan bayi : baik
d. Plasenta
Lahir jam : 16.45 WIB
Jenis : Spontan
Tanda pelepasan plasenta : Ada semburan darah, Tali pusat memanjang,
Uterus bulat
Jumlah kotiledon : Lengkap ±20
Ukuran :±15 cm
Berat :±400 gram
Panjang tali pusat :±70cm
 Insersi : Lateral
Kelainan : Tidak ada
e. Perineum
Utuh/rupture derajat : derajat 1
Anasthesi : lidocaine HCI
Jenis benang : chromic catgut
Jenis jahitan : jelujur
Jumlah jahitan : 3 (taunya dari mbak bidan)
f. Tindakan lain
Infus : RL  diinfus saat kapan? Waktu pembukaan 5 jam 14.10
Mengapa? Ibu merasa lemas karena kesakitan
Atas indikasi apa? Atas indikasi dokter
g. Riwayat pemberian ASI : anak pertama sampai usia 2 tahun

10. Riwayat KB
Jenis Waktu Lama keluha Alasan Rencan keteranga
kontraseps pemakaia pemakaia n drop a yang n
i n n out akan
datang
Suntik 3 Setelah 8 tahun Tidak Ingin Suntik 3 -
bulan lahir anak ada memilik bulan
pertama i anak
lagi
11. Pola Kehidupan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 8-9 x/hari
Jenis : Nasi, sayur, lauk Jenis : air putih, teh
Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1x/ hari Frekuensi : 4-5 x/ hari
Warna : kuning khas feces Warna : Kuning
Jernih
Konsistensi : lembek Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
c. Pola personal hygiene
Mandi : 2x sehari
Keramas : 2x seminggu
Gosok gigi : 3x sehari
Ganti pakaian : 2x sehari
Ganti celana dalam : 2x sehari
Ganti pembalut : 4-5x sehari
Cara cebok : depan ke belakang
d. Pola istirahat
Tidur siang Tidur malam
Lama : 2 Jam /hari Lama : 8 jam/hari
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
e. Pola aktivitas
1. Ibu mengatakan sudah mampu mandi sendiri
2. Ibu mengatakan sudah mampu mengganti pakaian bayinya
 3. ibu mengatakan tidak ada kendala saat menyusi karena ini persalinan
kedua, dan asi yang keluar juga banyak
12. Data Psikologis
 Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran anaknya
 Ibu mengatakan suami dan keluarga senang atas kelahiran anak keduanya
13. Data Sosial Budaya
Ibu mengatakan hubungan ibu suami keluarga tetangga dan masyarakat baik
14. Data Ekonomi
 Ibu mengatakan penghasilan suami cukup untuk memenuhi kehidupan sehari
hari
 Ibu mengatakan memiliki kartu bpjs dan sudah dipakai dalam persalinan
15. Data Pengetahuan
 Ibu mengatakan sudah cukup tau mengenai keadaan nifas dan tanda bahaya
ibu nifas
 Ibu mengatakan sudah tahu tentang pemberian asi , karena selama kehamilan
aktif di posyandu
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5 0C
c. Tinggi badam : 157cm
d. Berat badan : 68kg
e. LILA : 27cm
2. Status Present
a. Kepala : Simetris, Rambut bersih, Kulit kepala bersih, Tidak ada lesi dan
Tidak ada benjolan abnormal.
b. Muka : Oval, bersih, Tidak ad oedema, ada cloasma, dan tidak pucat.
 c . Mata : Simetris, Tidak ada secret, Tidak ada strabismus, Conjungtiva
merah muda, sklera putih, dan reflex pupil baik.
d. Hidung : Simetris, Tidak ada polip, tidak ada secret, dan tidak ada gerak
n cuping hidung pasa saat bernafas.
e. Mulut : Bibir merah muda, tidak ada stomatitis pada bibir, tidak ada karies
b gigi, lidah bersih, tidak ada perdarahan gusi, dan tidak ada
c peradangan kelenjar tonsil.
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, dan pendengaran baik.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
s getah bening, tidak ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada
s pembesaran kelenjar parotis.
h. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing, tidak
zxsa ada benjolan abnormal, dan denyut jantung teratur/ normal.
i. Payudara: Simetris, putting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada
hujijmnik benjolan abnormal, dan kolostrum sudah keluar.
j. Abdomen : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada bekas luka, ada strie
cjnbujb gravidarum, ada linea nigra, kontraksi keras dan kuat, TFU 2 jari
jnjnknmknk dibawah pusat.
k. Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada oedema, kuku bersih, tidak ada nyeri sendi,
jijkmkl gerakan aktif, jumlah jari lengkap.
l. Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada oedema, kuku bersih, tidak ada nyeri
mokmol,l; sendi, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, reflex patella baik.
m. Genetalia luar : Tidak ad avarices, tidak ada oedema, tidak ada pembengkakan
kjmkm kelenjar bartholini, ada bekas luka, ada pengeleuaran lokhea

Jahitan Dalam : Jelujur Terkunci

Jahitan Luar : Satu-satu
Lokea : Rubra
n. Anus : Tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan
C. ASSESMENT
1. Diagnosa Kebidanan
Ny “R” P2A0 umur 28 tahun 6 jam post partum spontan dengan nifas normal.
2. Masalah
Tidak ada
3. Diagnosa potensial
Tidak ada
4. Antisipasi tindakan segera
Tidak ada
D. PLANNING
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan ibu, cara mengatasinya dengan
mobilisasi tapi tidak terlalu sering, dan cara merawat luka jahitan postpartum yaitu
dengan kebersihan personal hygiene daerah vulva , dan dianjurkan makan semua jenis
makanan kecuali pedes dan asam
3. Observasi KU,TTV, kontraksi uterus dan perdarahan
4. Anjurkan ibu istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
5. Berikan ibu penkes tentang cara menyusui yang benar
6. Berikan penkes tentang tanda bahaya nifas

CATATAN IMPLEMENTASI
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
07.30 Memberitahu ibu tentang hasil 07.35 Ibu paham dan ibu mengerti
WIB pemeriksaan bahwa keadaan WIB tentang kondisinya saat ini
ibu sudah membaik

07.35 Memberitahu ibu penyebab 07.45 Ibu memahami dan ibu

WIB keluhan yang dirasakan ibu, WIB mengerti bahwa selalu
 ibu mengeluh masih nyeri di menjaga kebersihan
daerah yang di jahit, karena
ada beberapa yang harus
dijahit, dan cara menjaga agar
jahitan tersebut tidak infeksi
dengan cara cebok saat setelah
kencing dari depan ke
belakang, dan selalu menjaga
kebersihan diri dan daerah
yang dijahit

07.45 mengobservasi keadaan umum 07.55 Ibu memahami dan ibu

WIB ibu, TTV, kontraksi, dan WIB mengerti dengan kondisi ibu
perdarahan ini bahwa ibu baik baik saja,
 KU : Baik ibu senang dan ibu
 TTV tersenyum
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan: 22 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Kontraksi ibu : keras
TFU :2 jari dibawah pusat
,perdarahan ±70cc

07.55 Menganjurkan ibu untuk 08.00 Ibu paham dan ibu mengerti
WIB beristirahat dan selalu WIB tentang nutrisi yang harus
mengkonsumsi makanan yang dikonsumsi selama masa
bergizi 4 sehat 5 sempurna, nifas
 dari karbohidrat, protein ,
mineral, vitamin , zat besi

08.00 memberikan penkes kepada 08.10 Ibu memahami dan ibu

WIB ibu tentang tentang ASI WIB mengerti tentang ASI
Eksklusif bahwa ASI Eksklusif eksklusif yang sudah
baik untuk pertumbuhan bayi dijelaskan oleh bidan
agar bayi terlindungi dari
serangan kuman, mencegah
hipotermi pada bayi,
meningkatkan kecerdasan,
meningkatkan daya tahan
tubuh bayi, meningkatkan
jalinan kasih saying antara ibu
dan bayi, sedangkan manfaat
pada ibu antaralain untuk
mengurangi perdarahan setelah
melahirkan, untuk mengurangi
terjadinya anemia, lebih
ekonomis dan hemat waktu