ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MENINGITIS

DISUSUN OLEH:

1. LINDA MARNI
2. INDRA KRISTANTA
3. ASWIDA ANGGRAENI
4. YESSY SULASTRI
5. MAULINA FEBRIANTI
6. JUNIARDI
7. FORTINA ANGGRAINI
8. SUPLEMENTARI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SITI KHADIJAH PALEMBANG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2014/2015
 Asuhan Keperawatan Dengan Meningitis

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler

2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan
gejalanya

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif b/d disfungsi  Respiratory status : Airway suction
neuromuskuler. Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
 Respiratory status : Airway suctioning
Definisi : Ketidakmampuan patency  Auskultasi suara nafas sebelum
untuk membersihkan sekresi Aspiration Control dan sesudah suctioning.
atau obstruksi dari saluran  Informasikan pada klien dan
pernafasan untuk Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
mempertahankan kebersihan Mendemonstrasikan batuk  Minta klien nafas dalam sebelum
jalan nafas. efektif dan suara nafas suction dilakukan.
yang bersih, tidak ada  Berikan O2 dengan menggunakan
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu nasal untuk memfasilitasi suksion
 - Dispneu, Penurunan suara (mampu mengeluarkan
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
nasotrakeal
sputum, mampu bernafas  Gunakan alat yang steril sitiap
dengan mudah, tidak ada melakukan tindakan
pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
 Menunjukkan jalan nafas napas dalam setelah kateter
yang paten (klien tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
merasa tercekik, irama  Monitor status oksigen pasien
nafas, frekuensi  Ajarkan keluarga bagaimana cara
pernafasan dalam rentang melakukan suksion
normal, tidak ada suara  Hentikan suksion dan berikan
nafas abnormal) oksigen apabila pasien
 Mampu mengidentifikasikan menunjukkan bradikardi,
dan mencegah factor yang peningkatan saturasi O2, dll.
dapat menghambat jalan
nafas Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

disfungsi neuromuskuler  Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency  Buka jalan nafas, guanakan
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk 
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada 
sianosis dan dyspneu
Airway Management
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
 (mampu mengeluarkan buatan
sputum, mampu bernafas  Pasang mayo bila perlu
dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika
pursed lips) perlu
 Menunjukkan jalan nafas  Keluarkan sekret dengan batuk
yang paten (klien tidak atau suction
merasa tercekik, irama  Auskultasi suara nafas, catat
nafas, frekuensi adanya suara tambahan
pernafasan dalam rentang Lakukan suction pada mayo
normal, tidak ada suara  Kolaborasikan pemberian
nafas abnormal) bronkodilator bila perlu
 Tanda Tanda vital dalam
 Berikan pelembab udara Kassa
rentang normal (tekanan
basah NaCl Lembab
darah, nadi, pernafasan)
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
 abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi NOC : Peripheral Sensation

jaringan b/d penurunan aliran Circulation status Management (Manajemen
darah vena arteri Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu
Kriteria Hasil : yang hanya peka terhadap
mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
sirkulasi yang ditandai  Monitor adanya paretese
dengan :  Instruksikan keluarga untuk
 Tekanan systole mengobservasi kulit jika ada lsi
dandiastole dalam rentang atau laserasi
yang diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk
 Tidak ada proteksi
ortostatikhipertensi  Batasi gerakan pada kepala, leher
 Tidk ada tanda tanda dan punggung
peningkatan tekanan  Monitor kemampuan BAB
intrakranial (tidak lebih dari Kolaborasi pemberian analgetik
15 mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
mendemonstrasikan  Diskusikan menganai penyebab
kemampuan kognitif yang perubahan sensasi
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

4 Hipertermi b/d proses NOC : NIC :

penyakit Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik  Suhu tubuh dalam  Monitor IWL
 diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- 
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah, nadi dan
rentang normal RR
 Tidak ada perubahan  Monitor penurunan tingkat
warna kulit dan tidak kesadaran
ada pusing, merasa  Monitor WBC, Hb, dan Hct
nyaman  Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,

5 Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan secara 
aktif, kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini 
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC: Fluid management
Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
Hydration diperlukan
 Nutritional Status : Food  Pertahankan catatan intake
and Fluid Intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi (
Mempertahankan urine kelembaban membran mukosa,
output sesuai dengan usia nadi adekuat, tekanan darah
dan BB, BJ urine normal, ortostatik ), jika diperlukan
HT normal  Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi, suhu Monitor masukan makanan /
tubuh dalam batas normal cairan dan hitung intake kalori
 Tidak ada tanda tanda harian
dehidrasi, Elastisitas turgor Lakukan terapi IV
kulit baik, membran  Monitor status nutrisi
mukosa lembab, tidak ada
 Berikan cairan
rasa haus yang berlebihan
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 seketika (kecuali pada third  Persiapan untuk tranfusi
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

6 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

sekresi ADH yang tidak  Electrolit and acid base Fluid management
proporsional balance  Timbang popok/pembalut jika
 Fluid balance diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil: dan output yang akurat
 Terbebas dari edema,  Pasang urin kateter jika
efusi, anaskara diperlukan
 Bunyi nafas bersih, tidak  Monitor hasil lAb yang sesuai
ada dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN , Hmt
 Terbebas dari distensi vena , osmolalitas urin )
jugularis, reflek  Monitor status hemodinamik
hepatojugular (+) termasuk CVP, MAP, PAP, dan
 Memelihara tekanan vena PCWP
sentral, tekanan kapiler  Monitor vital sign
paru, output jantung dan  Monitor indikasi retensi /
vital sign dalam batas kelebihan cairan (cracles, CVP ,
normal edema, distensi vena leher,
 Terbebas dari kelelahan, asites)
kecemasan atau
 Kaji lokasi dan luas edema
kebingungan
 Monitor masukan makanan /
 Menjelaskanindikator
cairan dan hitung intake kalori
kelebihan cairan
harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan osmilalitas
urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema

7 Risiko injury b/d kejang tonik NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
klonik, disorientasi Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
 Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman
 Klien mampu menjelaskan untuk pasien
cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan
untukmencegah pasien, sesuai dengan kondisi fisik
injury/cedera dan fungsi kognitif pasien dan
 Klien mampu menjelaskan riwayat penyakit terdahulu pasien
factor resiko dari  Menghindarkan lingkungan yang
lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya
personal memindahkan perabotan)
 Mampumemodifikasi gaya Memasang side rail tempat tidur
hidup untukmencegah  Menyediakan tempat tidur yang
injury nyaman dan bersih
 Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu
kesehatan yang ada ditempat yang mudah dijangkau
 Mampu mengenali pasien.
perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien
 dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

8 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and  Kaji adanya alergi makanan
b/d mual, muntah, anoreksia Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan
Definisi : Intake nutrisi tidak  Adanya peningkatan berat nutrisi yang dibutuhkan pasien.
cukup untuk keperluan badan sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk
metabolisme tubuh. tujuan meningkatkan intake Fe
 Berat badan ideal sesuai  Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : dengan tinggi badan meningkatkan protein dan vitamin
- Berat badan 20 % atau  Mampu mengidentifikasi C
lebih di bawah ideal kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake  Tidak ada tanda tanda  Yakinkan diet yang dimakan
makanan yang kurang dari malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
RDA (Recomended Daily  Tidak terjadi penurunan mencegah konstipasi
Allowance) berat badan yang berarti  Berikan makanan yang terpilih (
- Membran mukosa dan sudah dikonsultasikan dengan ahli
konjungtiva pucat gizi)
- Kelemahan otot yang  Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
- Luka, inflamasi pada rongga  Monitor jumlah nutrisi dan
mulut kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang,  Berikan informasi tentang
sesaat setelah mengunyah kebutuhan nutrisi
makanan  Kaji kemampuan pasien untuk
- Dilaporkan atau fakta mendapatkan nutrisi yang
adanya kekurangan makanan dibutuhkan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan  BB pasien dalam batas normal
untuk mengunyah makanan  Monitor adanya penurunan berat
- Miskonsepsi badan
- Kehilangan BB dengan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
makanan cukup yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau
- Kram pada abdomen orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan  Jadwalkan pengobatan dan
atau tanpa patologi tindakan tidak selama jam makan
- Kurang berminat terhadap  Monitor kulit kering dan perubahan
makanan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler  Monitor turgor kulit
mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Diare dan atau steatorrhea dan mudah patah
 - Kehilangan rambut yang  Monitor mual dan muntah
cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein,
- Suara usus hiperaktif Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi,  Monitor makanan kesukaan
misinformasi  Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Faktor-faktor yang  Monitor pucat, kemerahan, dan
berhubungan : kekeringan jaringan konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan  Monitor kalori dan intake nuntrisi
atau mencerna makanan atau  Catat adanya edema, hiperemik,
mengabsorpsi zat-zat gizi hipertonik papila lidah dan cavitas
berhubungan dengan faktor oral.
biologis, psikologis atau  Catat jika lidah berwarna magenta,
ekonomi. scarlet

9 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

proses penyakit, prosedur  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
perawatan, pengobatan  Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang
Definisi :  Pasien dan keluarga proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya menyatakan pemahaman  Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi kognitif sehubungan tentang penyakit, kondisi, dan bagaimana hal ini
dengan topic spesifik. prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan
pengobatan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik :  Pasien dan keluarga Gambarkan tanda dan gejala yang

memverbalisasikan adanya mampu melaksanakan biasa muncul pada penyakit,
masalah, ketidakakuratan prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, perilaku secara benar Gambarkan proses penyakit,

tidak sesuai.  Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan identifikasi kemungkinan

Faktor yang berhubungan : kembali apa yang penyebab, dengna cara yang
keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim tepat
interpretasi terhadap kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien

informasi yang salah, tentang kondisi, dengan cara yang
kurangnya keinginan untuk tepat
mencari informasi, tidak Hindari harapan yang kosong

mengetahui sumber-sumber Sediakan bagi keluarga atau SO

informasi. informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan

10 Kerusakan integritas kulit b/d
immobilitas fisik, status nutrisi
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit 
(dermis)
- Gangguan permukaan 
kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya
: alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.
NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
bisa dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap
(sensasi, elastisitas, bersih dan kering
temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi
pigmentasi) pasien) setiap dua jam sekali
Tidak ada luka/lesi pada  Monitor kulit akan adanya
kulit kemerahan
Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
 Menunjukkan pemahaman pada derah yang tertekan
dalam proses perbaikan  Monitor aktivitas dan mobilisasi
kulit dan mencegah pasien
terjadinya sedera berulang Monitor status nutrisi pasien
 Mampu melindungi kulit  Memandikan pasien dengan sabun
dan mempertahankan dan air hangat
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan  Klien mampu  Nyatakan dengan jelas
atau ketakutan yang disertai mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner mengungkapkan gejala  Jelaskan semua prosedur dan
tidak spesifik atau tidak cemas apa yang dirasakan selama
diketahui oleh individu);  Mengidentifikasi, prosedur
perasaan keprihatinan mengungkapkan dan  Pahami prespektif pasien
disebabkan dari antisipasi menunjukkan tehnik untuk terhdap situasi stres
terhadap bahaya. Sinyal ini mengontol cemas  Temani pasien untuk
merupakan peringatan  Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan
adanya ancaman yang akan normal mengurangi takut
datang dan memungkinkan  Postur tubuh, ekspresi  Berikan informasi faktual
individu untuk mengambil wajah, bahasa tubuh dan mengenai diagnosis, tindakan
langkah untuk menyetujui tingkat aktivitas prognosis
terhadap tindakan menunjukkan  Dorong keluarga untuk
Ditandai dengan berkurangnya kecemasan menemani anak
 Gelisah
 Lakukan back / neck rub
 Insomnia
 Dengarkan dengan penuh
 Resah perhatian
 Ketakutan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih  Bantu pasien mengenal situasi
 Fokus pada diri yang menimbulkan kecemasan
 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk
 Cemas mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan