You are on page 1of 19

ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA PADA Ny.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUOLOGIS
PADA KASUS ARTRITIS REUMATOID

A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal pengkajian : 2 oktober 2013
1. Identitas klien/ Data Biografi
Nama : Ny. Andi Nadira
Alamat : Jl. Kasuari
Tempat dan tanggal lahir : di Bone , 14 April 1947
Pendidikan terakhir : SLTA / S.Pg
Gol. Darah : A
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
TB/BB : 162 Cm/ 53 Kg
Penampilan : Sederhana
Ciri-ciri tubuh : Kurus
Orang terdekat yang bisa dihubungi : Andi fatmawati, Ns.S.Kep,An. Telepon :-
Jenis kelamin : Perempuan
Hubugan denga lansia : Anak Klien
Alamat : Jl. Kasuari
Tanggal masuk panti : -

2. Riwayat keluarga
a. Pasangan
Hidup : Meniggal
Status kesehatan : Sakit
Umur :-
Pekerjaan : Dokter
Kematian : -
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian : Sakit
b. Anak
Hidup : Iya
Nama : Andi Fatmawati,Ns.S.Kep,An
Alamat : Jl. Kasuari
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian :-

3. Keluhan utama
Keluhan klien : klien mengatakan saat ini dalam keadaan sehat
Pemahaman dan menatalaksanaan masalah kesehatan :
Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Obat berupa Vitamin - Untuk menjaga daya
tahan tubuh
2. Antasida 1 Tablet tiap kali timbul Utuk menurunkan
penyakit HCL

Status imunisasi (catatlah tanggal terbaru )


Tetanus/difteri : -
Influensa :-
Lain-lain :-

Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)


Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor lingkungan :cuaca (bersin-bersin)
Penyakit yang diderita
Hipertensi :-
Reumatik : ya
Asma :-
Demensia :-
Jatung :-
Katarak :-
Lai-lain, sebutkan bila ada : maag.

Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pensiunan Guru
Alamat pekerjaan : Buton
Jarak dari rumah : ± 1 km
Alat transportasi : sepeda dan motor
Pekerjaan sebelumnya : -
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi : -
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : dari Gaji klien
dan suaminya / bulan.

Riwayat Lingkungan Hidup


Tipe tempat tanggal : BTN
Jumlah kamar : 3 ruang kamar / 6 Ruangan selain kamar
Jumlah tongkat : -
kondisi tempat tinggal: Baik
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 3 orang, dan perempuan
:3orang
Derajat privasi : Baik
Tetangga terdekat : Ada
Alamat / telepon : jl. Kasuari no.20
Riwayat Rekreasi
Hobi/minat : Pengajian, dan Arisan setiap bulan
Keanggotaan organisasi : anggota dalam ikatan Istri Dokter Indonesia
Liburan perjalanan :-

Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Dokter
Jarak dari rumah : 3 Km
Rumah sakit : RS. Di kota samarinda .Jaraknya: .-
Pelayanan kesehatan di rumah : -
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : -
Lain-lain : -

Deskripsi Kekhususan :
Kebiasaan ritual : ibadah sholat , puasa senin kamis, & mengaji.
Hal lainya : -

Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun lalu : tidak ada
Status kesehatan selama 5 tahun yang lalu : tidak ada

Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)


Indeks katz A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : bernafas,pernafasan normal 20x/m
Cairan dan elektrolit : 2 botol ± 2000 L/h
Nutrisi : makan 3x, Nasi, lauk-lauk, tidak ada pantangan
Eliminasi : BAK : lancar, 5-6x/hari( selain hari berpuasa)
BAB : lancar , 1-2x/hari
Aktivitas : Masak, menjaga cucu, bercocok tanam di halaman rumah
Istirahat dan tidur : malam : tidak tertentu( ± 5jam) Siang : jarang (± 1 jam)
Personal Hygiene : mandi : 2x, cuci rambut tiap hati
Seksual : -
Rekreasi : bermain bersama cucu.

Psikologis
Persepsi klien : -
Konsep diri : Baik
Emosi : stabil
Adaptasi : Baik tapi jarang keluar rumah
Mekanisme pertahanan diri : Baik

Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : composmentis
Gaslow Coma Scale (GCS) :
Verbal :
Psikomotor :
Mata :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 65 x/m
Suhu : 36.5 º C
Respirasi : 20x/m

Pemeriksaan fisik :

a) Kepala dan rambut


Inspeksi : Bentuk kepala brachiocephalus, jenis rambut ikal, warna rambut
sudah beruban, kulit kepala bersih, tidak tampak adanya lesi atau benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b) Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga seperti huruf C, keadaan telinga bersih, tidak ada
otore, tidak tampak adanya serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid

c) Mata
Inspeksi : Bentuk mata bulat, pupil isokoria kanan dan kiri, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterus, palpebra tidak edema, tidak menggunakan kaca mata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d) Mulut dan tenggorokan


Inspeksi : Bibir warna kecoklatan, keadaan gigi bersih, tidak terdapat
karies,tidak terdapat stomatitis, fungsi menelan dan menguyah baik, tidak ada
pembengkakan pada tonsil, mukosa mulut kering.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada maksilaris dan mandibularis.

e) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat lesi, tidak
nampak adanya distensi vena jugularis.
Palpasi : ateri carotis teraba denyutannya, tidak ada nyeri tekan pada arteri
carotis, dan tidak ada benjolan atau lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran pada vena jugularis

f) Hidung
Inspeksi : tidak nampak adanya deviasi , tidak ada polip, tidak terdapat
benjolan, tidak ada pengeluaran cairan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g) Dada
1) Jantung
Inspeksi : Bentuk dada datar, simetris kiri dan kanan, gerakan dada
sesuai, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : tidak ada kelainan
2. Paru
Inspeksi : Bentuk dada datar, tidak ada kelainan, simetris kiri dan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus vocal simetris kanan dan kiri
sama.
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : tidak ada kelainan

h) Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dana kanan, perut datar, tidak terdapat lesi,
tidak ada bekas jahitan,warna kulit sawo matang , tidak ada lesi pada
setiap kuadran pada abdomen.
Auskultasi : tidak ada kelainan
Perkusi : tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

i) Eksremitas Atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jari tangan lengkap 10 jari, kuku bersih,
tidak ada edema,pergerakkan tangan baik
Perkusi : Refleks bisep mampu melakukan pergerakan tangan., refleks trisep
mampu melakukan pergerakan tangan dengan menahan takanan bisep.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
j) Eksremitas Bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kuku jari bersih, tidak ada luka,
jumlah jari lengkap 10.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Refleks patela mampu menekuk kaki

k) Kulit
Inspeksi : Keadaan kulit tidak ada sianosis, tidak ada luka, warna kulit sawo
matang, kulit nampak keriput.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kulit, suhu kulit dingin, CRT > 3 detik.
Turgor kulit tidak elastisitas
A. Depresi back :
INVENTARIS DEPRESI BACK
Inventaris depresi back
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan
2 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
1 Saya tidak beritu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
0
C. rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang ( orangtua. Suami, istri)
Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
2 kegagalan.
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umunya
1 Saya tidak merasa gagal
0
D. ketidakpuasan
3 Sayatidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapuan
1 Saya tidak memyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. rasa berasalah
3 Saya merasa seolah olah saya sangan buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik amti
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik diri dari lingkungan social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pad aorang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat dengan orang lain
I. Keragu raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek
2 Saya merasa bahwa ada perubahan perubahan yang permanen dalam
penampilans aya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukuan sesuatu
1 Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
0
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk yang biasanya.

Score depresi back yang didapatkan ada 3 yaitu pada kesulitan kerja 1, keletihan 1 dan
anoreksia 1. Jadi tidak ada tanda –tanda depresi pada klien.
B. Pengumpulan Data
Klien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan dan kiri, serta
pergelangan tangan kiri
Klien mengatakan ngilu pada sendi jika cuaca dingin
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang.
C. Klasifikasi data
DS :
Klien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan dan kiri, serta
pergelangan tangan kiri
Klien mengatakan ngilu pada sendi jika cuaca dingin
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang.

D. Analisa Data
No Data Etiologi problem
1. DS : Stimulasi antigen Nyeri
1. Klien mengatakan nyeri pada
pergelangan kaki kanan, lutut kanan Sel T Aktif
dan kiri, serta pergelangan tangan kiri
2. Klien mengatakan ngilu pada sendi
jika cuaca dingin
3. Klien mengatakan nyeri seperti Proliferasi sel T & Sel
ditusuk-tusuk. B
4. Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

DO : Antibodi/ sel-sel
1. Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang. plasma

Kompleks imun:
antigen-antibodi

Reaksi inflamasi
Pelepasan mediator
kimia (Prostaglandin,
bradikinin,
Histamin)

Merangsang
nosiseptor

Diteruskan kesaraf
aferen

Kepintu spinal cord

Diteruskan kepusat
relai (Thalamus )

Dipersepsikan
dicortex cerebri
Nyeri

E. Prioritas Masalah
1. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan atau proses inflamasi
destruksi sendi yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan dan kiri, serta
pergelangan tangan kiri
Klien mengatakan ngilu pada sendi jika cuaca dingin
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang.
F. Proses keperawatan
Perencanaan
No Diagnosa kep Implementasi Evaluasi
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1. 1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Membantu menentukan rabu, 02 okt 2013 S:
berhubungan tindakan nyeri, kualitas, kebutuhan menejemen 20.10 Klien mengatakan
dengan distensi keperawatan 1 x 60 lokasi nyeri dan keefektifan 1. mengkaji keluhan nyeri berkurang .
jaringan oleh menit, diharapkan intensitas ( program. nyeri dengan kualitas O:
akumulasi cairan nyeri berkurang skala 0-10) dan sedang, skala nyeri 5 Skala nyeri 2
atau proses dengan kriteria waktu . catat faktor yang pendukung
inflamasi hasil : faktor yang timbulnya nyeri yaitu
destruksi sendi a. Menunjukkan mempercepat udara dingin. A:
yang ditandai nyeri dan tanda rasa
dengan : hilang/terkontrol sakit nonverbal Tujuan tercapai
DS : b. Terlihat rileks, sebagian
Klien dapat tidur atau
mengatakan nyeri beristirahat dan
pada pergelangan berpartisipasi P:
kaki kanan, lutut dalam aktivitas2. Anjurkan 2. Penyakit berat Pertahankan
kanan dan kiri, sesuai kemampuan. sering /eksaserbasi, tirah 20.15 intervensi.
serta pergelanganc. Menggabungkan mengubah baring diperlukan untuk2. Menganjurkan untuk
tangan kiri keterampilan posisi. Bantu membatasi nyeri/cedera seirng mengubah posisi
Klien relaksasi dan bergerak sendi. saat ditempat tidur (
mengatakan ngilu aktifitas hiburan ditempat tidur, mika-miki &
pada sendi jika kedalam program sokong sendi terlentang) serta pada
cuaca dingin kontrol/nyeri. yang sakit saat duduk
Klien diatas dan
mengatakan nyeri dibawah, serta
seperti ditusuk- hindari
tusuk. gerakan 3.Mencegah terjadinya
Klien menyentak. kelelahan umum dan
mengatakan nyeri kekakuan sendi.
hilang timbul 3. Anjurkan Menstabilkan sendi
DO : mandi air serta mengurangi 20.20
Skala nyeri 5 hangat/pancura gerakan dan rasa sakit 3. Mengajurkan mandi air
(0-10) nyeri n pada waktu pada sendi. hangat pada waktu
sedang. bangun. bangun tidur.
Sediakan
waslap hangat
untuk 4.Panas meningkatkan
mengompres relaksasi otot dan
sendi yang mobilitas, menurunkan
sakit beberapa rasa sakit dan kekakuan
kali sehari dipagi hari. Sensitivitas
pada panas dapat hilang
dan luka dermal dapat
4. Anjurkan sembuh.
untuk 20.25
melakukan 4. Menganjurkan pasien
masase yang untuk melakukan
lembut pada 5.Meningkatkan relaksasi masase yang lembut
daerah sendi atau mengurangi pada daerah sendi yang
yang nyeri. ketegangan otot. nyeri.

5. Anjurkan
untuk 20.40
menggunakan 5. Menganjurkan untuk
teknik menggunakan teknik
menejemen manajemen stress
stress, misal, 6.Meningkatkan misalnya dengan
relaksasi relaksasi, memberikan sentuhan terapeutik
progresif dan rasa kontrol, dan misalnya dengan
distraksi, meningkatkan masase.
sentuhan kemampuan koping.
terapeutik,
biofeetback,
visualisasi,
pedoman
imajinasi,
hipnotis diri,
dan
pengendalian
nafas.
20.55
6. Libatkan 6. Melibatkan pasien
dalam aktifitas dalam aktifitas liburan
liburan yang seperti rekreasi di hari
sesuai dengan minggu.
situasi
individu.