Nama :

Kelas :
DAFTAR PERTANYAAN
No absen :

1) Berapa kali dalam 1 bulan maag anda kambuh?

 1
 2
 3
 4
 >5
2) Apa yang anda rasakan saat mengalami penyakit maag?

3) Apakah yang menyebabkan maag anda kambuh?

5) Apakah ada pengaruh terlambat makan dengan kambuhnya penyakit maag ?

 Ya
 Tidak

4) Jam berapa anda makan setiap hari (cth : 05:45):

Pagi :
Siang :
Malam :

6) Bagaimana cara anda mengatasi penyakit maag?

…………………………Terima Kasih atas Partisipasi Anda…………………………

*Penyebar angket : Ignatius Novryan K.( XI.IA.3)