ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS PADA ……………..

DENGAN DIAGNOSA MEDIS……………………DI RUANG PERINATOLOGI RSUD

KOTA SALATIGA

Nama Mahasiswa / NIM : …………………………………………………………..

Tempat praktek : …………………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………………..

I. Identitas Data

Nama :

Tempat/tanggal lahir :
Nama Ayah/lbu :
Pekerjaan Ayah :

Pendidikan Ayah :
Pekerjaan lbu :

Pendidikan. Ibu :
Alamat / No. Telpon :
Suku/Bangsa :
Agama :

II. Keluhan Utama

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………................
III. Riwayat Kehamilan & kelahiran
1. Prenatal
a. Jumlah Kunjungan =………………………………………....................

b. Bidan/ dokter =……………………………………………………

c. Penkes yang didapat =……………………………………………………

d. HPHT =……………………………………………………

e. Kenaikan BB selama Hamil =……………………………………………………

f. Komplikasi kehamilan =……………………………………………………

g. Komplikasi obat =……………………………………………………

h. Obat-obatan yang didapat =……………………………………………………

i. Riwayat hospitalisasi =……………………………………………………

j. Golongan darah ibu =…………………………………………………….

k. Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening

( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV ( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV

( ) lain-lain; sebutkan …………………………………………………………….

2. Natal
a. Awal persalinan =

b. Lama persalinan =

c. Komplikasi Persalinan =

d. Terapi yang dibcrikan =

e. Cara Melahirkan = ( ) Pervaginam ( ) Caesar

( ) Lain-lain, sebutkan ………………….

3. Post natal
 a. Usaha nafas = ( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan

b. Kebutuhan resusitasi =

 jenis dan lamanya dari 1 dan 5 mcnit =

 skor Apgar =

c. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus =

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

d. Interaksi orang tua dan bayi

 Kualitas =

 Lamanya =

e. Trauma lahir = ( ) ada ( ) tidak

f. Narkosis = ( ) ada ( ) tidak

g. Keluarnya urin/bab ada = ( ) ada ( ) tidak

h. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

I V. Riwayat Keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

GENOGRAM

V. Riwayat Sosial

1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi =

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Hubungan orang tua & bayi :

Ibu Ayah

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Kontak mata

Menyentuh

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. Problem social yang penting

( ) Kurangnya Sistem pendukung social

( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan

( ) Lain-lain, sebutkan

………………………………………………………………………………………………
VI. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa medis
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Tindakan Operasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Status Nutrisi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4. Status Cairan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

5. Obat- obatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

6. Aktivitas
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

7. Tindakan Keperawatan Yang telah dilakukan

 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

8. Hasil Laboratorium
Nama :
Tanggal :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
 9. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

10. Riwayat imunisasi

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VII. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum =

- Kesadaran =
- Tanda Vital = Nadi : …… x/ menit Suhu : ………oC
RR : ……...x/ menit SpO2 :………..%

Saat lahir Saat ini

1. Berat badan

2. Panjang badan

3. Lingkar kepala

4. Lingkar lengan

5. Lingkar dada
Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data - data dibawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar berikut :

1. Refleks

( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap

2. Tonus /aktivitas
( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit

3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung

b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding

( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma

4. Mata

( ) Bersih ( ) Sekresi
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........

5. THT :

a. Telinga ( ) Normal ( ) Abnormal

b. Hidung ( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung

c. Palatum ( ) Normal ( ) Abnormal

6. Abdomen

( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung

a. Lingkar perut : …………cm

b. Liver :( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm

7. Toraks

a. ( ) simetris ( ) asimetris

b. Retraksi : ( ) derajat I ( ) derajat II ( ) derajat III

c. Klavikula : ( ) normal ( ) abnormal

8. Paru- paru

a. Suara nafas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri

( ) bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) secret

b. Bunyi napas ( ) terdengar pada semua lapang paru ( ) menurun

 ( ) tidak terdengar

c. Respirasi
( ) Spontan, Jumlah : x/menit
( ) Sungkup/boxhead, Jumlah : x/menit

( ) Ventilasi assisted CPAP

9. Jantung

a. Bunyi Normal Sinus Rhytm, jumlah …………..x/menit, Mur- mur ( )

Lain-lain, sebutkan
.................................................................................................................
.................................................................................................................

b. Waktu pengisian kapasitas :

Batang tubuh……………………………………………………………………………

Ekstrimitas ……………………………………………………………………………..

c. Nadi perifer :……………………………………………………………………………

10. Ekstrimitas

( ) semua ekstremitas gerak : ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji

Ekstremitas atas & bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris

11. Umbilikus

( ) Normal ( ) Abnormal
 ( ) Inflamasi ( ) Drainase

12. Genital ( ) Perempuan ( ) Laki-laki normal ( ) ambivalen

13. Anus ( ) Paten ( ) Imperforata

14. Spina ( ) Normal ( ) Abnormal

15. Kulit

a. Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaudice

b. ( ) Rash/ kemerahan

c. ( ) Tanda lahir

16. Suhu

a. Lingkungan

( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu

( ) Inkubator ( ) suhu ruang ( ) Boks terbuka

b. Suhu kulit :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan/ Refleks Primitif

1. Kemandirian dalam bergaul

 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

2. Motorik halus

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Kognitif dan bahasa

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Motorik kasar
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Kesimpulan Perkembangan :

( ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan

( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh

( ) Mengeluarkan suara

( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda

( ) Dapat tersenyum

( ) Menggerakkan kedua lengan & tungkai sama mudahnya ketika telentang

( ) Memberikan reaksi ketika melihat kearah sumber cahaya ( misalnya lampu senter

yang digerakkan kanan & kiri)

( ) Mengoceh & memberikan reaksi suara

( ) Membalas senyuman

IX. Informasi Lain

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

X. Ringkasan Riwayat Keperawatan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

XI. Analisis Data

Nama :

N Hari/tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

o jam
 XII. Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

XIII. Rencana Perawatan

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Hari/tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd
jam Keperawatan (NOC)
 XIV. Tindakan Keperawatan/Implementasi
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tgl/Jam No Implementasi Respon Ttd
 XV. Evaluasi
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd