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Objetivo docente
INTRODUCCIÓN
En el TCE leve existen distintas guías de consenso para determinar en qué pacientes
se debe realizar TC craneal. En nuestro hospital se realiza en los casos indicados en
la Fig. 3 on page 12 .
Las lesiones primarias son aquellas que se producen inmediatamente y como causa
del impacto mientras que las lesiones secundarias se producen como consecuencia de
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la respuesta fisiológica al daño inicial o como complicación del mismo, pueden aumentar
la lesión inicial o provocar nuevas lesiones y son potencialmente previsibles.
LESIONES PRIMARIAS
1. Fractura de cráneo.
Se produce en dos tercios de los pacientes con traumatismo craneal pero hasta el
25-35% de los pacientes con lesiones graves no presentan fractura.
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carótida interna, seno transverso y sigmoide, nervios craneales y estructuras del oído
medio e interno Fig. 5 on page 13 .
2- Hematoma epidural.
Hasta el 30% pueden tener una aparición retardada a las 24-48 horas.
Tienen una morfología lenticular y se caracterizan por no cruzar las suturas pero si los
senos venosos.
Se producen con frecuencia en las fracturas del temporal por laceración de la arteria
meníngea media Fig. 6 on page 13 .
La mayoría tienen una densidad uniformemente alta. Cuando existen áreas de densidad
mixta sugiere la presencia de hemorragia en distintos estadios: las zonas hiperdensas
indican hematoma agudo. Estos hematomas con distintas densidades tienen peor
pronóstico ya que tienen una mayor tendencia al crecimiento que los hematomas
epidurales homogéneos.
Son frecuentes las herniaciones secundarias y cuando cronifican pueden calcificar Fig.
7 on page 14 .
3- Hematoma subdural
Tiene morfología de semiluna y cruza las suturas pero no los senos venosos. Aparecen
en la zona del impacto y en la zona opuesta (golpe-contragolpe) Fig. 8 on page 14 .
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4- Hemorragia subaracnoidea traumática (HSA)
La HSA localizada en las cisternas tiene peor pronóstico que la localizada en los
surcos de la convexidad.
5. Contusiones corticales
Son las lesiones parenquimatosas más frecuentes y se producen por el golpe del
encéfalo contra un saliente óseo, por ello, las localizaciones más frecuentes son las
crestas de los giros de los lóbulos temporales, las bases de los lóbulos frontales y
parasagitales.
6. Hematomas intraparenquimatosos
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La lesión puede no verse en el TC inicialmente pero la puntuación Glasgow suele ser
baja. Fig. 14 on page 20
7. Hemorragia intraventricular
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En la evolución se produce atrofia progresiva Fig. 18 on page 24 .
LESIONES SECUNDARIAS
Esta clasificación es aleatoria ya que el TCE supone un daño progresivo y produce una
secuencia continua de acontecimientos.
Radiológicamente el edema produce efecto de masa que borra los surcos y las
cisternas de la base y condiciona una pérdida de la interfase sustancia gris-
sustancia blanca.
2. Herniaciones encefálicas
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Puede producirse desplazamiento vascular de la arteria cerebral anterior y
de las venas subependimarias profundas produciendo isquemia.
4. Lesiones Vasculares:
• Pseudoaneurisma
• Trombosis venosa
PRONÓSTICO
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Dada la morbimortalidad del TCE grave, existe la necesidad de determinar elementos
que permitan predecir la evolución de los pacientes con el fin de poder administrarles el
tratamiento idóneo para recuperar o evitar más daño cerebral, reducir la incertidumbre
al asignar un pronóstico y ayudar en la toma de decisiones.
Según la International Mission on Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI, los
cuatro factores pronósticos independientes más eficaces en el TCE son la edad,
la puntuación motora de la ECG, la respuesta pupilar y, desde el punto de vista de la
imagen, la clasificación de Marshall junto con presencia/ausencia de hemorragia
subaracnoidea.
Los tres parámetros radiológicos en los que se basa son el estado de las cisternas
mesencefálicas, el grado de desviación de la línea media (en milímetros) y la
ausencia/presencia y tamaño (en centímetros cúbicos) de las lesiones focales:
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Dentro de los grados I-IV la mortalidad es directamente proporcional a la propia
clasificación, y dentro de los V-VI es muy superior en las lesiones no evacuadas.
La mortalidad de los grados III y V son equiparables.
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Fig. 2: Escala de coma de Glasgow
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Fig. 4: Fractura deprimida temporal izquierda que asocia contusión cortical
Fig. 5: Fístula carótido-cavernosa A: Fractura del clivus B: Tres meses después acude
por soplo en órbita izquierda. En la arteriografía se observa como durante la inyección
intraarterial hay ausencia de relleno del árbol vascular y existe una fístula que produce
relleno venoso.
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Fig. 6: A: Ventana de parénquima. Lesión extraaxial biconvexa hiperdensa y homogénea
frontal derecha en relación con hematoma epidural agudo. B: Ventana ósea: Fractura
temporal derecha (flecha).
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Fig. 8: A: Ventana de parénquima: Hematoma epidural temporal derecho en zona
del golpe (flecha blanca) y hematoma subdural izquierdo en zona de contragolpe con
contusiones corticales (flecha roja). B: Ventana ósea: fractura temporal derecha (flecha)
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Fig. 9: Colección extraaxial con morfología de semiluna hipodensa y homogénea frontal
derecha en relación con hematoma subdural crónico (flecha). Contusiones corticales
frontales izquierdas (cabeza de flecha).
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Fig. 10: Hemorragia subaracnoidea en cisura de Silvio derecha
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Fig. 11: TC de urgencias en paciente tras accidente de tráfico. Glasgow 8. Contusiones
focales hemorrágicas frontal y temporal bilateral, contusión parenquimatosa en ganglios
de la base izquierdos y hemorragia subaracnoidea focal.
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Fig. 12: Evolución: Tc del mismo paciente que Fig 11 realizado 24 horas después.
Aumento de las contusiones focales hemorrágicas izquierdas. Contusiones focales y
hematoma subdural derechos. Hemorragia subaracnoidea.
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Fig. 13: Golpe-contragolpe. Teaumatismo occipito-parietal derecho con hematoma
subdural laminar y contusión con extensión parenquimatosa y edema asociado.
Contragolpe fronto-basal izquierdo también con edema.
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Fig. 14: TC inicial: hematoma subdural laminar izquierdo. Tc 24 horas después:
hematomas intraparenquimatosos frontales bilaterales con edema asociado.
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Fig. 15: Hemorragia intraventricular con hidrocefalia secundaria.
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Fig. 16: Lesión axonal difusa grado I con afectación de la interfase sustancia gris-
sustancia blanca fundamentalmente de la región parasagital de los lóbulos frontales y
periventricular de los lóbulos temporales.
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Fig. 17: Secuencia FLAIR. Lesión axonal difusa grado II afectando al cuerpo calloso
además de a la interfase sustancia gris-sustancia blanca.
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Fig. 18: Evolución de un paciente con lesión axonal difusa donde se observa atrofia del
hemisferio derecho fundamentalmente.
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Fig. 19: Signo del cerebelo blanco: el cerebelo está relativamente hiperdenso en
comparación con los hemisferios cerebrales edematosos.
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Fig. 20: Signo de la falsa hemorragia subaracnoidea: la duramadre y la sangre circulante
aparecen inusualmente hiperdensas. Existe obliteración de los surcos de la convexidad
y de las cisternas por el edema.
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Fig. 21: Paciente que sufrió TCE hace tres días, en la actualidad disminución del nivel de
conciencia. Presenta hematoma subdural heterogéneo fronto-temporal derecho (flecha
blanca) y herniación transtentorial descendente (flecha naranja)
Fig. 22: Hernia ascendente: Fractura occipital izquierda (flecha blanca) con hematoma
parenquimatoso en hemicerebelo izquierdo (flecha naranja) que condiciona una
herniación de la superficie superior del cerebelo a través de la incisura de la tienda (flecha
roja)
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Fig. 23: Muesca de Kernohan (flecha). Hematoma subdural crónico fontal izquierdo
que condiciona una herniación transtentorial descente y compresión del pedúnculo
contralateral (muesca de Kernohan).
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Fig. 25: A: TCE frontal con hematomas parenquimatosos frontales bilaterales
y herniación transtentorial con borramiento de cisternas de la base. B: 4º día
postoperatorio: isquemia del territorio de ambas arterias cerebrales posteriores
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Fig. 24: Hemorragia de Duret (flecha) y signo de la falsa hemorragia subaracnoidea.
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Fig. 26: Disección vertebral izquierda que produjo un embolismo e infarto cerebeloso
izquierdo. Difusión con mapa ADC: Restricción a la difusión en hemisferio cerebeloso
izquierdo en relación con infarto agudo. AngioRM: asimetría de las arterias vertebrales
presentando la izquierda una luz verdadera de menor tamaño.
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Fig. 27: TCE por accidente de tráfico. Disección de ambas carótidas internas. (A y C)
Reconstrucción MIP axial. (B y D) MPR oblicua MIP. Defecto de repleción de arteria
carótida interna izquierda (A y B flechas)y derecha (C y D flechas).
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Conclusiones
Existen signos radiológicos con valor pronóstico que es importante conocer y describir
con claridad en nuestros informes.
Bibliografía
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