PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PANDIAN PUSKESMAS PANDIAN
Jl. Teuku Umar No. 46 Telp. (0328) 662008 Jl. Teuku Umar No. 46 Telp. (0328) 662008
SUMENEP SUMENEP

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Hub. Dg Pasien : Hub. Dg Pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa pasien atas nama Dengan ini menyatakan bahwa pasien atas nama
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. Register : No. Register :

Benar – benar pasien umum dan atau tidak akan menggunakan Benar – benar pasien umum dan atau tidak akan menggunakan
Surat Pernyataan Miskin ( SPM ) selama di rawat di Puskesmas Pandian. Surat Pernyataan Miskin ( SPM ) selama di rawat di Puskesmas Pandian.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun. tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sumenep, ............................... Sumenep, ...............................

Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan