formato de afiliación de la empresa

Información de la empresa (datos obligatorios)

Razón Social:
Actividad principal de la empr RUC
Dirección Jr/Av/Calle Nº Mz.Lote Dpto/Piso/In
Sec/Etapa/Zona Distrito Provincia Departament
Teléfonos Fax:

Representante legal
Apellido paterno Apellido materno
Nombres Cargo
Poder inscrito Nº Doc. de identidad ( )DNI (
Gerente general
Apellido paterno Apellido materno Nombre
E-mail Teléfonos
Persona de contacto (*)
Apellido paterno Apellido materno Nombre
E-mail Cargo Teléfonos

Información para el contrato:

Número de trabajadores ______________________________ Número de sueldos al año _____________________________________________________
Número de trabajadores y dependientes inscritos en el plan de salud ____________________________________________________________________
Monto de la planilla mensual de los trabajadores inscritos ( ) US$ ( ) S/. _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

Pacífico EPS proporcionará de manera digital a los trabajadores los Planes de Salud, sus Exclusiones y Limitaciones, los
Establecimientos Afiliados y el Manual del Afiliado, que incluye el procedimiento para la atención de reclamos de usuarios,
a:

cada trabajador afiliado, a su correo electrónico proporcionado por la Entidad Empleadora.

al correo electrónico de la persona de contacto (*), para que lo reenvíe de la misma manera a los trabajadores afiliados.

Por favor marcar si están de acuerdo a que su Facturación Mensual de la EPS sea Virtual o en Físico
Acepto la Facturación Virtual
Mantengo la Facturación Física

La Entidad Empleadora se compromete a enviar a LA EPS la conformidad en esta entrega, de acuerdo a lo establecido el
artículo 32° del Reglamento de Proceso de Elecciones de la EPS, aprobado mediante Resolución N° 142-2011-SUNASA/CD.

Firma del Representante Legal