Carta de Consentimiento Informado para el servicio de terapia psicológica

Lugar y Fecha________________________________________

Yo, __________________________________________ he leído el documento de

consentimiento informado que me ha sido entregado, he comprendido las explicaciones acerca
del manejo de la información da en la sesiones de psicoterapia y he podido resolver todas las
dudas y preguntas planteadas al respecto. También comprendo que, en cualquier momento y
sin necesidad de dar explicación alguna puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
También he sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos y usados
únicamente con fines de información y desarrollo profesional.

Tomando todo ello en consideración y tales condiciones, CONSIENTO participar en la sesiones y

que los datos que se deriven de mi participación serán utilizados para cubrir los objetivos
específicos de este documento.

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(El/la usuario/a)