LAPORAN PENDAHULUAN

CKR (CEDERA KEPALA RINGAN)

I. TINJAUAN TEORI MEDIS

A. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi –
decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan.

Cedera kepala(terbuka dan tertutup) adalah terdiri dari : fraktur tengkorak, komusio,
(gegar) serebri, kontusio (memar) / laserasi, dan perdarahan serebral
(subharaknoid,epidural,intraserebral,batang otak).trauma primer terjadi karena
benturan langsung atau tak langsung (akselerasi/deselerasi otak).trauma sekunder
adalah akibat dari trauma saraf (melalui akson)yang meluas,hipertensi
intracranial,hipoksia,hiperkapnea, atau hipotensi sistemik (rencana asuhan
keperawatan,Marilyn E.doengoes,mary france moorhouse,alice c.geissler edisi ketiga
penerbit buku kedokteran EGC)

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecatatan utama usia
produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan (kapita selektakedokteran jilid
ketiga edisi ketiga)

Prinsip – prinsip pada trauma kepala:

 Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas

untuk mengatasi adanya pukulan.

 Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur

 Berat/ringannya cedera tergantung pada:

1. Lokasi yang terpengaruh:

 Cedera kulit
 Cedera jaringan tulang

 Cedera jaringan otak

2. Keadaan kepala saat terjadi benturan

 Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )

 TIK dipertahankan oleh 3 komponen:

a. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )

b. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )

c. Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )

Masalah yang timbul dari trauma kepala:

b. Tipe Trauma Kepala

Tipe / macam-macam trauma kepala antara lain:

1. Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dpat terjadi bila tulang tengkorak mauk ke dalam jaringan otak dan
melukai:

 Merobek durameter ® LCS merembes

 Saraf otak

 Jaringan otak

Gejala fraktur basis:

 Battle sign

 Hemotympanum

 Periorbital echymosis

 Rhinorrhoe

 Orthorrhoe

 Brill hematom
2. Trauma kepala tertutup

1. Komosio

 Cidera kepala ringan.

 Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.

 Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.

 Tanpa kerusakan otak permanen.

 Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.

 Disorientasi sementara.

 Tidak ada gejala sisa.

 MRS kurang 48 jam kontrol 24 jam pertama, observasi tanda-tanda

vital.

 Tidak ada terapi khusus.

 Istirahat mutlak setelah keluhan hilang coba mobiliasi brtahap, duduk

berdiri pulang.

 Setelah pulang kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup, diet cukup.

2. Kontosio

 Ada memar otak.

 Perdarahan kecil lokal/difusi ® gangguan lokal ® perdarahan.

Gejala :

 Gangguan kesadaran lebih lama

 Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsi.

 Gejala TIK meningkat.

 Amnesia retrograd lebih nyata

3. Hematom epidural
  Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.

 Lokasi terering temporal dan frontal.

 Kategori talk and die.

 Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus

 Gejala: manifestasinya adanya desak ruang

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian periode Lucid (beberapa

menit – beberapa jam ) penurunan kesadaran hebat koma, serebrasi,
dekortisasi, pupil dan isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik
positif.

4. Hematom subdural

 Perdarahan antara durameter dan archnoid.

 Biasanya pecah vena ® akut, subakut, kronis.

Akut :

 Gejala 24 – 48 jam

 Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla oblongata.

 PTIK meningkat

 Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.

Sub akut

Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK

meningkatkesadaran menurun.

Kronis :

 Ringan, 2 minggu 3-4 bulan

 Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.

 Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.

 5. Hematom Intrakranial

 Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih

 Selalu diikuti oleh kontosio

 Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi –

deselerasi mendadak

 Herniasi ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.

Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala

pernapasan abnormal :

 Chyne stokes

 Hiperventilasi

 Apneu

B. Klasifikasi Trauma Kepala

Trauma kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan

morfologi truma, yaitu :

a. Berdasarkan mekanisme adanya penetrasi pada duramater :

1. Trauma tumpul dengan kecepatan tinggi seperti pada kecelakaan lalu-lintas,

dengan kecepatan rendah, seperti akibat dipukul.

2. Trauma tembus seperti akibat tertembak

b. Berdasarkan keparahan kerja :

1. Cedera ringan dengan GCS 14 – 15

2. Cedera sedang dengan GCS 9 – 13

3. Cedera berat dengan GCS 3 – 8

c. Berdasarkan morfologi :
 1. Fraktur

2. Lesi intra cranial (kapita selekta jilid ketiga edisi ketiga)

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):

1. Ringan:
• SKG 13 – 15
• Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
• Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang
• SKG 9 – 12
• Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.
• Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
• SKG 3 – 8
• Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
• Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C. Etiologi

1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil

2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan

3. Cedera akibat kekerasan.

D. Patologi Trauma Kepala

Patologi trauma kepala sangat bergantung pada bagian anatomis yang kepala yang
mengalami trauma ;

a. Laserasi pada kulit kepala, dapat menimbulkan perdarahan hebat karena di kepala
terdapat banyak pembuluh darah

b. Fraktur tengkorak ;

 Fraktur linier, ringan atau hebat. Fraktur linear yang melibatkan rongga udara
perinasal dapat menimbulkan rhinore atau othore ari cairan cerebro spinalis
sedangkan faktur linear yang terbuka lebar dapat menimbulkan herniasi. Fraktur
linear dapat merobek pembuluh darah yang melewati tulang tengkorak sehingga
dapat terjadi perdarahan epidural atau subdural
  Fraktur depresi ; depresi lebih dari 3mm dapat menimbulkan kerusakan otak
disamping sebagai akibat tekanan perdarahan

 Fraktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan rhinore atau otore

c. Perdarahan pada selaput otak ;

Trauma kepala dengan atau tanpa fraktur dapat menimbulkan robekan pembuluh
darah yang terdapat pada duramater. Jenis perdarahan tersebut adalah ;

 Perdarahan epidural (antara tulang tengkorak dengan duramater). Perdarahan

yang terperangkap dalam tulang tengkorak kemudian menimbulkan tekanan
pada otak, hingga menekan nervus kranialis ketiga sehingga terjadi dilatasi
pupil pada sisi yang sama. Penekanan hemisfer berlanjut pada penekanan
batang otak sehingga berpindah pada sisi yang berlawanan. Perpindahan yang
cukup jauh menimbulkandefisit neurologi pada sisi yang
berlawanan(kontralateral) yang tidak dapat diperbaiki dan kematian.
Perdarahan epidural dapat berkembang sangat lambat. Mula-mula pasien tidak
sadar kemudian sadar tanpa tanda/gejala gangguan neurologis. Karena
perdarahan berlanjut maka pasien mulai mengalami penurunan kesadaran, dari
mengantuk, sampai koma.

 Perdarahan subdural (antara duramater dan arakhnoid). Perdarahan subdural

dapat diklasifikasikan menjadi akut, sub akut, dan kronis. Perdarahan akut
karena trauma kepala yang hebat. Perdarahan sub akut terjadi setelah 1-15 hari
trauma. Perdarahan kronik dapat terjadi pada anak-anak dan usila

d. Cedera otak, dapat berupa komotio, yaitu;hilangnya kesadaran untuk sementara

waktu tanpa kerusakan organ. Kontusio(memar otak); hialngnya kesadaran sebagai
akibat kerusakan yang jelas pada jaringan otak, berupa edema, dan peningkatan
tekanan intracranial

E. Patofisiologis

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi)
terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma
akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara
bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang
terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi
dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan
dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan

“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang

menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi:

· Gegar kepala ringan

· Memar otak

· Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

· Hipotensi sistemik
 · Hipoksia

· Hiperkapnea

· Udema otak

· Komplikai pernapasan

· Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

F. Manifestasi Klinis

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebungungan

3. Iritabel

4. Pucat

5. Mual dan muntah

6. Pusing kepala

7. Terdapat hematoma

8. Kecemasan

9. Sukar untuk dibangunkan

10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

G. Komplikasi

 Hemorrhagie

 Infeksi

 Edema Herniasi

H. Pemeriksaan Penunjang
  Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)

 Rotgen Foto

 CT Scan

 MRI

I. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.

II. LANDASAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

Aktifitas /istrihat

Gejala : merasa lemah,kaku,hilang keseimbangan

Tanda : perubahan kesadaran,letargi

Hemiparase,quadrepralgia

Ataksia cara berjalan tak tegap

Masalah dalam keseimbangan

Cedera (trauma) ortopedi

 Kehilangan tonus otot,otot spastic

Sirkulasi : perubahan tekanan darah atau normal ( hipertensi)

Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yang diselingi

dengan bradikardia )

Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Tanda : cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi,dan impulse

Eliminasi

Gejala : inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi

Makanan/cairan

Gejala : mual,muntah,mengalami perubahan selera

Tanda : muntah mungkin proyektil

Gangguan menelan ( batuk,airliur keluar,disfagia)

Neurosensori

Gejala : kehilangan kesdaran sementara,amnesia seputar kejadian,vertigo

sinkope,tinnitus kehilangan pendengaran,tingling,baal pada extermitas

Perubaha dalam penglihatan seperti ketajamannya,diplopia,kehilangan

lapanagan pandang,fotofiboa

Gangguan pengecapan dan pjuga penciuman.

Tanda : perubahan kesadaran bias sampai koma

Perubahan status mental (orientasi,kewaspadaaan,perhatian konsentrasi,

pemecahan masalah,pengaruh emosi, atau tingkah laku atau memori

Perubahan pupil atau respon terhadap cahaya,simetri,deviasi pada mata,

ketidakmampuan mengikuti
 Kehilangan pengindraan seperti pengecapan,penciuman, dan pendengaran

Wajah tidak simetri

Genggaman lemah,tidak seimbang

Reflex tendon dalam tidak ada atau lemah

Apasia,hemiparase, quadrepplegia

Postur (dekortikasi,desebrasi)kejang

Sangat sensitifv terhadap sentuhan dan gerakan

Kesulitan dalam menetukan posisi tubuh

Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya lama

Tanda wajah menyeringai,respon menarik pada rangsangan nyeri yang

hebat,gelisah tidak bias beristirahat,merintih.

Pernapasan

Tanda perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi)napas

berbunyi,stridor,tersedak.

Ronkhi,mengi positif (kemungkinan Karen aspirasi)

Keamanan

Gejala trauma baru atau karena kecelakaan

Tanda fraktur ataun dislokasi

Gangguan penglihatan

Kulit laterasi,abrasi,perubahan warna,seperti raccon eye tanda battle

disekitar telnga (merupakan tanda adanya trauma)

Gangguan kognitif

Demam,gangguan dalam regulasi suhu ubuh.

Interaksi social
Tanda afasia motorik atau sensorik,bicra tanpa arti,bicara berulang-
ulang,distratsia,anomia

Penyuluhan pembelajaran

Gejala penggunaan alcohol ataun obat-obatan

Pertimbangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat :12 hari

Rencana pemulangan

Membutuhkan oada perawatan diri,ambulasi,transportasi,menyiapkan

makan,belanja, perwatan,pengobatan, tugas-tugas rumah tangga ,
perubahan pada ruang atau penempatan faskilitas lainnya dalan rumah.

Prioritas keperawatan

1. Memaksimalkan perfusi atau fungsi serebral

2. Mencegah atau meminimalkan komplikasi

3. Mengoptimalakan fungsi otak/mengembalaikan pada keadaaan sebelum terjadi trauma

4. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga

5. Memberikan onformasi tentang proses/prognosis penyakit,rencana tindakan dan sumber

daya yang ada.

Tujuan pemulangan

1. Fungsi serebrakl meningkat defist neurologi dapatb diperbaiki atau distabilkan (tidak
berkembang lagi)

2. Komplikasi tidak terjadi

3. AKS dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain.

4. Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlibat dalam proses pemulihan

5. Proses/prognosis penyakit atau penanganan dapatb dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan,serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh

SOL(hemoragi,hematoma),edema serebral (respon local atau umum pada
 cedera,perubahan metabolic,takar lajak obat/alcohol) penurunan T/D sistemik/hipoksia
(hipovolemi,distritmia jantung)

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan,kognisi,dan fungsi

motirik/sensorik

 Mendemonstrasi tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK

TINDAKAN RAISONAL

1. Tentukan factor-faktor yang 1. mungkinmemnunjukkan bahwa

berhubungan dengan penyebab pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan
koma/penurunan perfusi jaringan intensif untuk memantau tekana TIK da
otak dan potensial penigkatan TIK atau pembedahan.

2. Cata status neurologis sevara 2. Mengkaji adanya kecenderungan

teratur dan bandingkan dengan pada tungkat kesdaran dan potensial
nilai standar penigkatan TIK dan bermanfaat dan
menentukan lokasi,perluasan dan
3. Kaji respon motorik terhadap kerusakan SSP
perintah yang sederhana
3. Mengukur secara keseluruhan dan
o
4. Tinggikan kepala pasie 15-45 kemampuan untuk berespon pada
sesuai indikasi/yang dapat rangsangan eksternal
ditoleransi
4. Menigkatkan airan balik vena dari
5. ukur T/D kepala

6. kolaborasi dengan pemberian 5. Autoreglasia mempertahankan aliran

therapi darah otak yang konstan pada saat
adafluktuasi T/D sistemik.

6. Sebagai sarana pengobatan dan

pemulihan

2. Perubahan persepsi-sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,

transmisi/integrasi akibat trauma / deficit neurologis)

Hasil yang diharapkan

 Mempetahankan tingkat kesdaran biasanya dan fungsi persepsi

  Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlbtan residu

 Mendemonstrasi gaya hidup untuk mengkompensasi/deficit hasil.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau secara teratur perubahan 1. fungsi serebral bagian atas biasanya

orientasi,kemampuan terpengaruh lebih oleh adanya
berbicara,alam gangguan sirkulasi
perasaan,/afektif,sensorik,dan
proses berpikir 2. semua system sensorik dapat
terpengaruh denga adanya
2. Kaji kesadaran sensorik seperti perubahan yang melibatakan
respon sentuhan,panas/dingin peningkatan/penurunan sensivitas

3. Observasi respon prilaku 3. respon individu mungkin berubah-

ubah namun umumnya seperti
4. Hilangkan suara bising/stimulus emosi yang labil
yang berlebihan sesuai kebutuhan
4. menrunkan ansietas,respon emosi
5. Bicara dengan suara yng lembut dan yang berlebihan
pelan
5. pasien mungkin mengalami
6. Berikan stimulus yang bermanfaat : keterbatasan perhatian/pemahaman
verbal ( berbincang denga fase akut dan penyembuhan
pasien)penciuman,taktil (respon
sentuhan)dan pendengaran 6. untuk menstimulasi pasien koma
(TV.tape) dengan baik selama melatih
kembali fungsi kognitif
7. gunakan penerangan siang atau
malam hari 7. memberikan respon perasaan
normal tentang pola perbahan
8. kolaborasi dengan tim medic,atau waktu dan pola yidur/bangun
fisioterapi
8. menciptakan penatalaksanaan
terintegrasi yang didasarkan taas
kombiansi/ketidakmampuan secara
individu.
3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiolgis

Deficit/perubahan memori jarak jauh,saat

ini,yang baru terjadi

Hasil yang diharapkan

 Melakukan orientasi mental dan realitas biasanya

 Mengenali perubahan berpikir

 Berpartisipasi dalam aturan terpeutik.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji rentang perhatian,kebungungan 1. Pasien dalam berkonsentrasi

dan catat tingkat ansietas pasien
2. Pastikan dengan rang terdekat untuk
membandingkan
kepribadian/tingkah laku pasien
sebelum mengalami trauma dengan
respon pasien sekarang
3. Jelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang pentingnya
pemeriksaan neurologis secara
berulang dan teratur
mungkin memendek secara tajam
yang menyebabkan penyebab dari
ansietas.
2. Masa pemulihan cedera kepala
meliputi fase agitasi.
3. Untuk mencegah/membatasi
komplikasi yang mungkin terjadi
dan tidak menimbulkan suatu hal
yang serius pada pasien dan dapat
menurunkan ansietas

4. Instruksikan untuk melakukan 4. Memfokuskan kembali perhatian

tehnik relaksasi. pasien dan untuk mengurabigi
ansietas pada tingkat yang dapat
5. Lakukan tindakan untuk ditanggulamgi.
mengontrol emosi
5. Untuk melindungi control dari luar
6. Beritahu kepada untuk melindungi diri [asien oramg
pasien,keluarga/orang terdekat lain dari keadaan bahaya hingga
pasien bahwa funsi kontol internal pulih kembali
intelektual.tingkah laku,dan fungsi
emosi akan meningkat secara 6. Kebanyakna pasien dengantrauma
perlahan namun beberapa kepala mengalami masalah dengan
 pengaruhnya mungkin tetap ada daya konsentrasi dan memorinya
selama beberapa bulan atau bahkan dan mungkindaya memorimya
menetap atau bahkan bias menjadi lambat
permanen.
7. Untuk kompensasi ganguan pada
7. Kolaborasi dengan tim medis kemampuan berpikir dan
tentang pelatihan kognitif atau mengatasi masalah konsentrasi
program rehabilitatif

4. Keterbatasan batasan mobilisasi fisik berhubungna dengan kerusakan kognitif atau

persepsi Penurunan kekutan/tahanan Terapi pembatasan/kewaspadaaan keamanan.

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan posisi fungsi optimal

 Menigkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit

INTERVENSI RASIONAL

1. Periksa kembali keadaan dan 1. Mengidentifikasi kemungkinan

kemampuan secara fungsional pada secara fungsional dan
kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan intervensi
yang akan dilakukan
2. Letakkan pasie pada posisi tertentu
untuk menghindari kerusakan 2. Perubahan yang teratur dapat
Karena tekanan menyebabkan penyebaran terhadap
berat badan dan meningkatkan
3. Bantu pasien untuk melakukan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.
latiahn rentang gerak
3. Mempertahankan mobilisasi dan
4. Berikan perawatan kulit dengan fungsi sendi/posisi normal
cermat,masase dengan pelmbab ekstermitas dan menurunkan
dang anti linen/pakaian yang basah terjadinya vena statis
dan pertahankan linen tersebut
tetap bersih 4. Menigkatkan sirkulasi dan
elastisitas kulit dan menurunkan
5. Instruksikan pasien untuk resiko terjadinya ekskorsiasi kulit.
mengikuti program latuahn
penggunaan alat mobilisasi. 5. Untuk menigkatkan keberhasilan
 dari suatu program tersebut.

5.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma,kulit rusak,prosedur invasive

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan normotermia,bebas tanda-tanda infeksi

 Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya

INTERVENSI RASIONAL

1. Berikan perawatan aseptic dan 1. Cara pertama untuuk menghindari

antiseptic infeksi nosokomial

2. Observasi daerah kulit yang 2. Memungkinkan untuk melakukan

mengalami kerusakan catat tidakan dengan segera dan pencegahan
karakteristik, dan adanya inflamasi terhadap komplikasi selanjutnya

3. Pantau suhu secara teratur.catat adanya 3. Dapat mengidentifikasikan

demam,mengigil,diaphoresis,da perkembangan sepsis.
perubahan fungsi mental
4. Menurnkan pemajanan terhadap
4. Batasi pengunjung yang dapat pembawaa kuman penyebab infeksi
menularkan infeksi jenis lain
5. Terapi profilaktit dapat digunakan
5. Kolaborasidengan tim medis dengan pada pasien yang mengalami
pemberian antibiotik trauma,kebocoran CSS atau setelah
dilakukanya pembedahan

6. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk mencerna (penurunan tingkat kesdaran),kelemahan otot yang
diperlukan untuk mengunyah

Hasil yang diharapkan

 Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan

 Tidak mengalami malnutrisi

 INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kemampuan pasien unntuk 1. Menentukan jenis makanan

menguyah,dan menelan. sehingga pasien terlindung dari

aspirasi
2. Timbang BB sesuai indikasi

2. Mengevaluasi keefektifan atau

3. Jaga keamanan saat memberikan
kebutuhan mengubah pemberian
makan kepada pasien.
nutrisi

4. Tingkatkan kenyamanan,lingkungan
3. Dapat meningkatkan pemasukan
yang santai termasuk sosialisasi saat
dan menormalkan fungsi makan
makan.

4. Untu mengidentifikasi kebutuhan

5. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan
kalori tergantung pada
pemberian nutrisi
usia,BB,ukuran tubuh,keadaan

penyakit sekarang.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan denga

kUrang pemajanan,tidak mengenali informasi/sumber-sumber

Hasil yang diharapkan

 Mengungkapakan pemahaman tentang kondisi,aturan pengobatan,potensial

komplikasi

 Memulai perubahan gaya hidup baru/keterlibatan dalam program rehabilitasi.

INTERVENSI RASIONAL
 1. Berika kembali 1. Membantu dalam menciptakan harapan yang
informasi yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada
berhubungandengan eadaan saat ini dan kebutuhan
proses trauma dan
pengaruh sesudahnya 2. Aktivitas,pembatasan,pengobatan,/kebutuhan
terapi yang diberikan/disusun atas dasar
2. Berikan kembali pendekatan antar disiplin dan evaluasi amat
pengutan terhadap penting untuk perkembangn
pengobatan yang pemulihan/pencegahan komplikasi
diberikan sekarang
3. Kerja keras akhirnya menunjkkan hasil deficit
3. Tegaskan kembali neurologis dan memampuka pasien untuk
pentingnya untuk memulai gaya hidup baru
melakukan evaluasi
dengan tim rehabilitasi

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

PADA NY. S DI RUANGAN KELAS 1 MELATI RS AL-FATAH AMBON
DENGAN
(CEDERA KEPALA RINGAN)

I. PENGKAJIAN DATA
A. Identitas Klien

1. Nama : Ny.S
2. Umur : 78 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Agama : Islam
7. Alamat : Kebun cengkeh
8. Tanggal Masuk RS : 11-10-2015 Pkl. 18.45 WIT
9. Tanggal Pengkajian : 12-10-2015 Pkl. 09.15 WIT
10. No. Register : 884557
11. Diagnose Medis : Trauma Kapitis ( CKR)
12. Ruangan : Kelas 1 Melati
13. Nama Penangguang Jawab : Ny.H
14. Hubungan dengan pasien : Anak
15. Pekerjaan : Wiraswasta

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama masuk RS : CKR
2. Keluhan saat pengkajian : Nyeri kepala
3. Keluhan yang menyertai : Pusing, KU Lemah
4. Riwayat kesehatan utama :
 P : Terjatuh
 Q : Hilang timbul
 R : Pada daerah kepala terutama kepala bagian kiri atas
 S : tidak menetap
 T : Hilang timbul

5. Riwayat kesehatan utama

 Hal – hal yang :
o Memberatkan : Pada saat pasien hendak berdiri,
dan pada saat tidur
o Meringankan : Tidak beraktivitas ( istirahat )

 Catatan Kronologi
Pada tgl 11 oktober 2015 pukul 17:00 wit pasien dengan buru-buru
pergi ke wc untuk BAB, namun ketika smpai pasien terpeleset dan
jatuh sehingga pasien tak sadarkan diri. Akhirnya pukul 17:45 wit
keluarga puyn membawa pasien ke RS Al-fatah ambon. Setiba di
RS pasien diberikan terapi oleh dokter jaga :
  IVFD RL 20 tpm
 Biocom 1 amp
 Ranitidine 2x1/iv
 Ceftriaxon 2x1/iv
 Ketorolak 3x1/iv
 Citicolin 2x1/iv
 Amlodipin 1x10 gr

6. Riwayat kesehatan masa lalu

 Pasie pernah dirawat dirumah sakit kira-kira 5 bulan yang lalu
selama kurang lebih 1 minggu dengan penyakit yang sama
 Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
 Tidak ada riwayat alergi.

7. Riwayat kesehatan keluarga

 Tidak ada Anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
 Tidak ada riwayat penyakit keturunan

 Genogram 3 Generasi

x x
 : Laki-laki

: perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan

X : meninggal

: pasien
: tinggal serumah

C. Keadaan psikososial Klien

 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
 Pasien Nampak cemas

D. Keadaan Lingkungan Perumahan Klien

  Keadaan rumah dan lingkungannya : baik
 Kebersihan rumah : bersih

E. Pola kegiatan Sehari – hari

N Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
o

Pola Makan

a. Frekuensi 3 x sehari 3x sehari

b. Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c. Porsi makan yang
1 porsi 1 porsi
dihabiskan
Tidak ada Tidak ada
d. Makanan pantang /
Tidak Ada Tidak ada
tidak disukai
e. Keluhan

7 – 8 gls / hr
Pola Minum Air putih, teh gula

a. Frekuensi Tidak ada

b. Jenis minuman yang
disukai Kuning
c. keluhan
Pesing
2 – 3 x/hari
Tidak ada
Pola eliminasi
Tidak ada keluhan
Kuning
a. Frekuensi berkemih dalam
Pessing
sehari
b. Warna Tidak ada
c. Bau
Tidak ada
d. Kesulitan dalam berkemih
e. Perubahan setelah sakit Tidak ada keluhan
f. Komentar Pada siang hari 1x

Kuning

Lembek

BAB :
a. Frekuensi BAB dalam sehari 1 -2 x/hari
b. Warna
c. Konsistensi Kuning
d. Komentar
Lembek Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan Belum dikaji

Istirahat Dan Tidur
±30 menit
a. Tidur malam
b. Tidur siang Tidak
c. Apakah mudah terbangun
d. Apa yang dapat menolong untuk ± 7 – 8 jam Dalam suasana tenang
tidur nyenyak
± 1 – 2 jam

Tidak Pasien mengatakan

susah tidur jika sakit
Tidak ada
kepala
 Sebelum sakit Saat saakit Keterangan
No Aktivitas
Skor Skor

1 Mandi 0 -

2 Berpakaian 0 2

3 Mobilitas tempat tidur 0 2

4 Ambulasi 0 2

5 Makan 0 1

6 Minum 0 1

7 Naik tangga 0 -

8 Belanja 0 -

9 Masak 0 -

10 Merapikan rumah 0 -

11 Berjalan 0 2

12 Duduk 0 2

13 Olah raga - -

Keterangan :

0 = mandiri

1 = di Bantu sebagian

2 = perlu bantuan orang lain

3 = perlu bantuan orang lain dan alat

4 = ketergantungan
F. Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan Umum
 Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda – tanda Vital
 TD :150/70mmhg
 Nadi : 20 x/m
 Pernapasan : 72 x/m
 Suhu pada aksila : 36,5 ‘case
c. Kepala
 Bentuk : Simetris
 Luka : Ada, pada bagian kepala Kiri atas
 Perdarahan : Tidak ada
 Rambut :
o Warna : putih
o Distribusi :Tidak merata
d. Mata
 Ukuran pupil : Normal
 Reaksi terhadap cahaya : Ya, ada reaksi
 Akomodasi : Baik
 Konjungtiva : Normal
 Fungsi penglihatan : Kurang
 Menggunakan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu

e. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi
 Bentuk : Simetris
 Fungsi penciuman : Baik
 Peradangan : Tidak ada peradangan
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

f. System pencernaan
 Mukosa mulut : bersih
 Gigi : gigi tidak karies
 Lidah : merah muda
 Masalah menelan : tidak ada
 Gangguan bicara : tidak
 Fungsi mengunyah : baik
 Terpasang NGT : tidak
 Nafsu makan :
 Muntah : tidak
g. System pendengaran
 Telinga : simetris
 Cairan : tidak ada
 Fungsi pendengaran : normal
 Pemakaian alat bantu : tidak

h. Leher
 Vena jugularis : teraba
 Arteri karotis : teraba
 Pembesaran tiroid : tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

i. Dada/thoraks
 Bentuk : simetris
 Pergerakan nafas : normal
 Frekuensi pernafasan : 26 x/m
 Bunyi nafas tambahan : tidak ada

j. Jantung
 Bunyi jantung (S1, S2) : terdengar
 Bunyi jantung tambahan : tidak ada
 Irama jantung : normal

k. Abdomen
 Bentuk : normal
 Bunyi usus : normal
 Pembesaran hepar : tidak ada
 Pembesaran ginjal : tidak ada

l. System integument
 Warna kulit : tidak sianosis
 Turgor kulit : baik
 akral/suhu : 36,5’c
 hidrasi : tidak

m. ekstremitas atas dan bawah

 bentuk : simetris
 tonus otot : kurang
 
keluhan : lemah pada ekstremitas atas dan
bawah
n. Genetalia : Tidak dikaji

o. Muskuluskeletal
 Tonus otot : kurang
 Anggota gerak : terpasang IVFD pada ekstremitas
atas
 Kekuatan otot : Lemah pada ekstremitas atas dan
bawah
 GCS
o Sensorik :4
o Motorik :5
o Verbal :6
p. Pemeriksaan neurologis
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Koordinasi : kurang
 Memori : baik
 Orientasi : Baik
 Kelumpuhan motorik : Tidak ada
 Gangguan sensorik : Tidak ada gangguan sensorik

G. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12-10-2015
 Pemeriksaan darah Lengkap:
- HB :
- Leucosit :
- Cholesterol :
- GDS :
- Ureum :
- Creatinin :
- SGOT :
- SGPT :

H. Tindakan Medis / Pengobatan pada saat dibangsal

Tanggal 12-10-2015
- IVFD RL 20 tpm
- Neurobion drip
- Inj. Ranitidine 2x1/iv
- Citicolin 2x1/iv
- Ceftriaxon 2x1/iv
- Ketorolac 3x1/iv
Terapi oral :
  Amlodipi 1x10 mg
 Alganax 1x0,9 gr

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
Pasien mengatakan :
 Pasien mengatakan nyeri kepala sebelah kiri bagian atas
 Pasien mengatakan susah tidur jika sakit kepala
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
 Badan lemas

Data Objektif
 Keadaan umum : Lemah
 TD : 150/70mmhg
 Pernapasan : 72 x/m
 Nadi : 20 x/m
 Suhu : 36,5’c
 Ada, luka pada bagian kepala sebelah kiri bagian atas
 Pasien Nampak meringis akibat nyeri kepala
P : terjatuh
Q :
R : pada daerah kepala terutama kepala bagian kiri atas
S : 5 sedang
T : hilang timbul
 Kekuatan otot : Lemah pada ekstremitas atas dan bawah
GCS
o Sensorik :4
o Motorik :5
o Verbal :6
 Pasien Nampak cemas
 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
 Tidur siang 1-2 jam
 Tidur malam 4-5 jam
 Terdapat luka pada bagian kiri atas kepala
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan penghentian aliran darah Perubahan perfusi jaringan

 kepala sebelah kiri bagian atas terasa oleh serebral
sakit SOL(hemoragi,hematoma),

DO :
 Keadaan umum Lemah
 Skala : 5 sedang
 TD :
 Pernapasan : 26 x/m
 Nadi : 90 x/m
 Suhu : 36,5‘c
 Ada, luka pada kepala kirri atas.
 Pasien Nampak meringis akibat nyeri
kepala
 P : terjatuh
 Q:
 R : kepala bagian kiri atas
 S : 5 sedang
 T : hilang timbul

DS : pasien mengatakan
transmisi/integrasi akibat Perubahan persepsi-sensori
 Pasien mengatakan kepala sebelah kiri trauma/deficit neurologis)
terasa sakit

DO :
 Keadaan umum Lemah
 Tingkat Kesadaran : compos mentis
 GCS
o Sensorik :4
o Motorik :5
 o Verbal :6
 Kelumpuhan motorik : cukup, karna
pasien memerlukan bantuan orang lain

DS : pasien mengatakan
Nyeri trauma kepala
 Susah tidur jika sakit kepala Gangguan pola tidur
 Badan lemas

DO :
 KU lemah
 Tidur siang 1-2 jam
 Tidur malam 4-5 jam

Koping individu tidak

efektif
DS : pasien mengatakan ansietas
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera
kepalanya tidak bisa sembuh
DO :
 Pasien Nampak cemas
 Pasien bertanya tentang perkembangan
penyakitnya sekarang

Pasien
membuka mata
dengan p
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh SOL
(hemoragi,hematoma),ditandai dengan :

DS :
 Pasien mengatakan kepala sebelah kiri bagian atas terasa sakit

DO
 Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : compos mentis
 TD : 150/70
 Pernapasan : 20 x/m
 Nadi : 72 x/m
 Suhu : 36,5 ‘C
 Ada luka pada bagian kepala sebelah kiri bagian atas.
  Pasien Nampak meringis
 P : terjatuh
 Q:
 R : kepala bagian kiri atas
 S : 5 sedang
 T : hilang timbul

2. Perubahan persepsi-sensori b/d transmisi/integrasi akibat trauma/deficit neurologis)

Ditandai dengan

DS : pasien mengatakan
 Pasien mengatakan kepala sebelah kiri bagian atas terasa sakit
DO :

 Keadaan umum : Lemah

 Tingkat Kesadaran : compos mentis
 GCS
o Sensorik :4
o Motorik :5
o Verbal :6

3. Gangguan pola tidur b/d nyeri trauma kepala

Di tandai dengan :
DS : pasien mengatakan :
 Susah tidur jika sakit kepala
 Badan lemas

DO :

 KU lemah
 Tidur siang 1-2 jam
 Tidur malam 4-5 jam
 4. Cemas b/d koping individu kurang efektif

Ditandai dengan

DS : pasien mengatakan

 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepalanya tidak bisa sembuh

DO :
 Pasien Nampak cemas
 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang

PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh

SOL(hemoragi,hematoma)

2. Perubahan persepsi-sensori b/d transmisi/integrasi akibat trauma/deficit neurologis)

3. Gangguan pola tidur b/d nyeri trauma kepala

4. Cemas b/d koping individu kurang efektif