CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO DE RIESGOS

DISERGONOMICOS EN EL TRABAJO

Yo,_________________________________________________________
Identificado con DNI N° _________________________, declaro aceptar
se me realice “El Estudio de Riesgos Disergonómicos en el Trabajo” a mi
puesto de trabajo _________________________________, el cual
incluye entrevista, visita al puesto de trabajo, fotos y grabaciones. Los
cuáles serán mantenidos de forma anónima al informe final presentado
a la Empresa ________________________________________________

Además, doy fe de que la información brindada es verídica.

_____________, _____ de _____________ del 201__.

____________________________

Firma del Trabajador

SEÑALAR EN EL SIGUIENTE GRÁFICO

FUENTE: Basado en el Cuestionario Nórdico- Ergonomía en Español.

Indique en el siguiente gráfico, en que parte del cuerpo presenta alguna molestia y/o dolor.

Ausente Dolor en MMII Dolor en MMSS Dolor en Columna

En caso de presentar alguna molestia y/o dolor describir las características del mismo y la
frecuencia de presentación.

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Cuenta con EMO Cuenta con capacitaciones de ergonomía

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Nombre de Trabajador: _________________________________________________________
Puesto de trabajo: _____________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES POR TIEMPOS: ESTUDIO DE TIEMPOS

(Preguntar todas las actividades/tareas que realizan en el puesto desde que ingresan hasta la
hora que sale, detallarlos colocando la hora aproximada)

Área de Trabajo: __________________________________________________

HORAS ACTIVIDADES
Hora de Ingreso…

Almuerzo, tiempo de duración______....

-

Hora de Salida…

Además de la hora de descanso para comer, cuenta con alguna otra pausa más?

Si contara con otra pausa de cuánto tiempo es esta y que actividades y/o en donde suele
realizar en estos descansos?-detallar en la tabla las pausas.
COMPLETAR LO SIGUIENTE:
- ¿Cuánto tiempo vienen laborando en este puesto de trabajo?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- ¿Cuantas personas trabajan en el mismo puesto? _____________________
- ¿Cuál es su turno de trabajo?:
12 horas al día ( ) 8 horas al día ( ) Otros: _______________
- ¿Cuál es su turno de trabajo?
Día ( ) Tarde ( ) Noche ( )
Indicar el horario:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- ¿Cuál es su régimen de trabajo (Número de días trabaja/ días de descanso)?’
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

- Durante su jornada laboral que porcentaje se encuentra en posición de pie y que porcentaje se
encuentra sentado
o Actividades Laborales en posición de pie ( ………..….%) aprox ………….. tiempo (aprox en
horas de trabajo).
o Actividades Laborales en posición sentado (……..…. %) aprox……..…… tiempo (aprox en
horas de trabajo). Horas al día frente a la computadora: a)(-4h) b)(4h-6h) c)(+6h)

Funciones del trabajo:

(Delimite del 100% de total de sus actividades, que porcentaje representa el total de tareas
administrativas y que porcentaje representa el total de tareas operativas):

 Funciones administrativas (……%) Se entiende como funciones administrativas toda labor que
se realice en oficina, por ejemplo: reuniones de directorio, sentado trabajando en el escritorio
frente a la computadora. Si se permanece sentado frente a la PVD
en forma continuada y sin levantarse: a)(-2h) b) (+2h)
 Funciones Operativas (…..%) Se entiende como funciones
operativas cualquier tipo de actividad que se realice en campo.

- Si existe alguna tarea que presente esfuerzo, cuál es el esfuerzo

realizado según la escala de Borg del 1 al 10 (1 poco esfuerzo, y 10 es
el máximo de esfuerzo).*(no calificar por números sino por palabras)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- De todas las actividades que realiza cual le parece la más difícil y/o la que más esfuerzo le
demande y por qué?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- Indagar en los factores de riesgo disergonómicos, según lo establecido en la RM 375-2008
(frecuencia, y tiempo estimado en que realizan la actividad, comparar un turno de baja
producción con uno de mayor producción).
 PRESENTE
FACTOR DE RIESGO CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN
(SI / NO)

Peso aprox. de la carga min:_______ carga máxima:________

Frecuencia de levantamiento:_____________________ (número de
cajas/trabajador)
Tiempo en minutos del levantamiento de carga en el turno de trabajo: _______
Toma de mediciones. Altura de origen de la carga: _____cm, Altura destino:
________ (de cada punto donde se realice la tarea).
Levantamiento
manual de carga Tiene ayuda mecánica y/u otro compañero en el puesto de
trabajo:_______________________________________________

*No olvidar: distancia horizontal y vertical

Peso aprox. de la carga: mínima_______ carga máxima:________
Frecuencia de transporte:_____________________
Peso total transportado en el turno: _________________
Metros de transporte de la carga: ____________________
Toma de mediciones: altura de origen de la carga:_____, Altura
Transporte manual
destino:________
de carga Tiene ayuda mecánica y/u otro compañero de
trabajo:_______________________________________________

De acuerdo a la escala de borg, cual es el esfuerzo realizado:________

Empuje y Tracción
Tiene ayuda mecánica y/u otro compañero de
trabajo:_______________________________________________
Metros de empuje y tracción:
Peso de la persona:
Carga o peso a empujar:
Resultado con dinamómetro
Fuerza de inicio:_________kg/f
Fuerza sostenida: _______kg/f

Existe presencia de ciclos? SI____ No____

Número de unidades trabajadas por turno:
Movimientos Durante el trabajo repetitivo requiere uso de fuerza (Escala de Borg):
repetitivos El ritmo está dado por la una máquina o tiene que cumplir un número establecido
por horas?:
Tiempo de trabajo repetitivo:

La postura puede ser establecida por el trabajador: SI ( ) NO( )

Posturas forzadas

¡NO OLVIDAR! Toda la información recolectada se validará con sus compañeros y

supervisores.
DIMENSIONES DEL PUESTO DE TRABAJO