LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : An. Z
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 11 tahun
Alamat : Sanga-sanga
Anak ke : 6 dari 7 bersaudara
Tanggal MRS : 14 Desember 2018 pukul 00.15

ANAMNESA
Autoanamnessa dan Alloanamnesa (oleh ibu kandung pasien)
Keluhan Utama :
Bengkak dan nyeri pada sendi tangan kanan dan kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bengkak dan nyeri pada sendi tangan kanan dan kaki kiri dialami
pasien sejak lebih dari 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada
siku ini dirasakan semakin berat dan membesar. Pasien juga
mengeluhkan panas lebih dari 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
panas bersifat hilang timbul, tidak ada menggigil, mengigau, dan
berkeringat banyak. Batuk (+), tidak berdahak dan pilek dialami pasien
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa badan sering terasa lemah dan cepat lelah bila
beraktivitas, pusing dan sering pucat sejak usia 9 tahun. Perut dirasakan
membesar secara perlahan sejak kecil yaitu sekitar usia 2 tahun. Pasien
sering mengalami gusi yang berdarah bila pasien menyikat gigi, darah
yang keluar. Tidak ada mimisan, tidak ada mual, tidak ada muntah, dan
tidak keluar bintik-bintik merah pada tubuh. Timbul benjolan di daerah
leher sejak lebih dari 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri dan
tidak menyebabkan pasien sulit untuk bernafas.
 Buang air besar normal, warna kuning, padat. Buang air kecil
normal, warna jernih kekuningan.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :

Berat badan lahir : 3000 gr
Panjang badan lahir : 58cm
Berat badan sekarang : 20 kg (saat MRS, 14 Desember 2018)
Tinggi badan sekarang : 125 cm
Gigi keluar : 9 bulan
Tersenyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara 2 suku kata : 9 bulan
Masuk SD : 6 tahun
Sekarang kelas : 3 SD
Makan Minum anak :
ASI : 0 bulan – 6 bulan
Dihentikan : Asi sedikit keluar
Susu sapi/buatan : 7 bulan, 4x200 cc
Buah : 12 bulan
Bubur susu : 8 bulan
Tim saring : 10 bulan
Makanan padat, lauknya : 18 bulan

Pemeliharaan Prenatal :-
Periksa di :-
Obat-obatan yang sering diminum :-

Riwayat Kelahiran :
Lahir di : Rumah, ditolong oleh : Dukun
Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan
Jenis partus : Spontan, langsung menangis

Pemeliharaan postnatal :
Periksa di : Posyandu
Keadaan anak : sehat
Keluarga berencana : Tidak

IMUNISASI
Imunisasi Usia saat imunisasi
I II III IV Booster I Booster II
BCG - //////////// //////////// //////////// //////////// ////////////
Polio - 2 bulan 3 bulan 4 bulan - -
Campak 9 bulan - //////////// //////////// //////////// ////////////
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan //////////// - -
Hepatitis B - 1 bulan 6 bulan ////////// - -

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 15 Desember 2018
Kesan umum : sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tanda Vital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 100x/menit, regular, kuat angkat
  Frekuensi napas : 28x/menit, regular
 Temperatur : 37,20C
Berat badan : 20 kg
Panjang Badan : 125 cm
Status Gizi : Kurang (Z-score (-2) – (-3))
Luas Permukaan Tubuh : Rumus Mosteller = 0,84 meter persegi

Kepala
Rambut : Kecoklatan
Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), Sianosis (-/-), Refleks
Cahaya (+/+), Pupil: Isokor (3mm/3mm).
Hidung : Sumbat (-), Sekret (-)
Telinga : Bersih, Sekret (-)
Mulut : Lidah bersih, faring Hiperemis(-), mukosa bibir
basah, pembesaran Tonsil (-/-).
Leher
Pembesaran Kelenjar :
Pembesaran KGB auricular posterior +/+, submandibula +/+, pembesaran
KGB supraclavicula sinistra ukuran 6x8 cm, multiple, berbenjol-benjol,
konsistensi padat, batas tidak tegas.
Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-)
Palpasi : Fremitus raba dekstra sama dengan
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba,
Perkusi : Batas jantung
Kanan : ICS III, 3 cm dari right parasternal line
 Kiri : ICS V left midclavicular line
Auskultasi : S1:S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Palpasi : Soefel, nyeri tekan -, hepatomegali 8 cm dari arcus
costa, 10 cm dari procesus xiphoideus, permukaan
rata, tepi tumpul, konsistensi padat, nyeri tekan -,
batas tegas, slenomegali shuffner 3-4, ginjal tidak
teraba. Pembesaran KGB inguinal +/+, multiple, 0,5-
1 cm, permukaan rata, batas tegas, konsistensi
padat kenyal , terfiksasi, nyeri -.
Perkusi : Timpani, redup di batas hepar dan spleen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : Tampak pucat (+), sianosis (-), hangat, bengkak

pada siku tangan kanan, hiperemis (-), nyeri bila
diluruskan, edema didaerah calcaneal sinistra,
hiperemis (-), nyeri bila digerakkan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah saat pasien masuk tanggal 14 Desember 2018
Hemoglobin : 5,4 gr/dl
Leukosit : 215.000/mm3
Hematokrit : 16.8 %
Trombosit : 13.000/mm3
Gula darah puasa : 73 gr%
SGOT : 27
SGPT : 14
Ureum : 30,9
Kreatinin : 0,5
Natrium : 141
Kalium : 5,3
Chloride : 102
LED : 158
CRP : (+) 48
Pemeriksaan Urinalisa tanggal 14 Desember 2018
Berat jenis : 1.015
Hemoglobin/darah : +
Warna : Kuning jernih
pH : 5.0
Sel epitel :+
Lekosit : 3-5
Eritrosit : 5-10
Pemeriksaan Foto Thoraks AP tanggal 14 Desember 2018

Hasil Evaluasi Darah Tepi Tanggal 14 Desember 2018

 Eritrosit : normositik normokrom
 Leukosit : jumlah sangat meningkat, didominasi oleh sel-sel
dengan gambaran limfositic series blast > 50%,
 Trombosit : jumlah menurun
 Kesan : Akut Leukemia suspek Akut limfoblastik leukemia
 Saran : Bone Marrow Punction

Uji kepekaan antibiotic tanggal 14 Desember 2018 (Urin)

 Jenis Kuman : Staphylococcus aureus
 Jumlah kuman/ml/24 jam : 6x105 km/ml/24 jam
 Ceftazidine : 21 mm
 Cefoperazone+sulbactam : 22 mm
 Ciprofloxacin : 25 mm
 Ceftriaxone : 25 mm
 Nortioxacin : 26 mm
 Gentamycin : 27 mm
 Cefuroxime : 27 mm
 Meropenem : 28 mm
  Cepirome : 28 mm
 Cefepime : 28 mm
Hasil Biakan Kultur Darah tanggal 14 Desember 2018
 Tidak ada pertumbuhan bakteri

Hasil pemeriksaan Bone Marrow Punction tanggal 20 Desember 2018

 Selularitas : Hiperseluler
 M:E Ratio : Sukar dievaluasi karena M dan E sangat
sedikit/menurun
 Sistem Eritropoietik : Aktivitas sangat menurun, sukar
ditemukan normoblast
 Sistem Granulopoietik : Aktivitas sangat menurun, sukar
ditemukan granulosit
 Sistem Trombopoietik : Aktivitas sangat menurun, tidak ditemukan
megakariosit
 Tampak sediaan didominasi oleh sel-sel seri limfosit. Limfoblast ±
72,33%, ukuran besar dan kecil, dinding sel irregular, sitoplasma
relative lebar
 Kesan:
o Akut limfositik leukemia
o Suspek type L2
o Dengan penekanan sel eritropoietik, granulopoietik, dan
trombopoietik.
o
Diagnosis:
Akut Limfoblastik Leukemia (Tipe L2) dengan Gizi Kurang
PENATALAKSANAAN :
Terapi spesifik:
 Methotrexate 12 mg/intrathecal
 Vincristine 1,3 mg/intravena
 Dexametason 5 mg/hari per oral

Terapi suportif:
 IVFD D5% 0,45% NS 8 tetes makro/menit
 Drip Natrium Bicarbonat 20 cc dalam D5% 0,45% NS 22 tetes
makro/menit
 Cotrimoxazole 2x80 mg, per oral
 Gentamycin 2x100 mg, intravena
 Paracetamol tab 3x 250 mg, per oral, p.r.n
 Ibuprofen 3x1 tab, p.r.n
 Ondancentron 3x2 mg, a.c, p.r.n
 Ranitidine 3x20 mg, intravena
 Antasida sirup 2x3 cth
 Trombosit Konsentrat 6 unit
 Packed Red cells 400 cc
 Terapi Gizi sesuai dengan Recomended Daily Allowed
o Energi : 2050 kcal
o Protein : 50 gr
 Diberikan
Modisco I 6x250 cc
 Nasi 100 gr, 3x sehari
 Ikan segar 60 gr 1-2x perhari
 Telur 1 butir per hari
Resume Masuk Rumah Sakit
Pasien An. z, laki-laki, umur 9 tahun, masuk rumah sakit dengan
keluhan bengkak pada sendi siku tangan kanan dan mata kaki kiri sejak
lebih dari 1 minggu, panas 1 minggu, batuk tidak berdahak dan pilek 1
minggu. Badan sering terasa lemah dan cepat lelah, pusing dan sering
pucat. Perut membesar secara perlahan sejak usia 2 tahun, gusi sering
berdarah saat menyikat gigi, timbul benjolan di daerah leher yang tidak
nyeri.
Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran E 4M6V5, tanda vital dalam
batas normal, pasien tampak anemis, pembesaran kelenjar getah bening
di auricular posterior, submandibula, supraclavicula sinistra ukuran 6x8
cm, multiple, berbenjol-benjol, konsistensi padat, batas tidak tegas. Batas
mediastinum yang melebar, abdomen tampak cembung, hepatomegali,
splenomegali, pembesaran kelenjar getah bening inguinal, ekstremitas
tampak anemis, edema pada siku tangan kanan dan daerah calcaneal kiri
disertai nyeri bila digerakkan.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan hemoglobin
6,6 gr/dl, leukositosis 231.600/mm3, trombositopenia 24.000/mm3.
Elektrolit dalam batas normal, ureum dan kreatini normal, urinalisa
didapatkan adanya hemoglobinuria, eritrosit, leukosituria. Pemeriksaan
radiologis foto thoraks didapatkan adanya massa di mediastinum.
Selama perawatan telah dilakukan pemeriksaan laboratorium
lengkap yaitu, hapusan darah tepi, kultur darah, kultur urin, uji kepekaan
antibiotik, bone marrow punction, dan evaluasi terhadap cairan
serebrospinal.
Pasien didiagnosa Akut Limfoblastik Leukemia (Tipe L2) dengan Gizi
Kurang dan sedang menjalani terapi minggu keempat.
Follow up (Time Table)
Tanggal S, O, A P
15 Desember 2018 S: Nyeri sendi +, panas IVFD D5% 0,45% NaCl 8 tetes
-, Batuk + makro/menit.
O: E4M6V5 Paracetamol 3x 250 mg, p.o,
TD: 100/70 mmHg p.r.n
N: 104x/menit Modisco 6x250 cc
RR: 26x/menit
T: 36,1 0C
Anemis +/+,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba padat
Splenomegali,
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
20 Desember 2018 S :Keluhan -  Terapi dilanjutkan
O: E4M6V5  Cotrimoxazole 2x80 mg, p.o
TD: 100/60 mmHg  Gentamycin 2x100 mg, iv
N: 92x/menit  Rencana Kemoterapi
RR: 24x/menit  Bila keadaan memburuk
T: 36,3 0C dipindahkan ke PICU
Anemis -/-,  Dexametason 5 mg (3-3-4),
pembesaran KGB po
supraclavicula
 Hiperhidrasi natrium
teraba padat
bicarbonate 20 cc dalam
Splenomegali,
D5% 0,45% NS
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
21 Desember 2018 S: Keluhan – Rencana Kemoterapi
O: E4M6V5  Dexametason 5 mg (3-3-4),
TD: 110/60 mmHg po
N: 102x/menit  Metotrexat it, 12 mg
RR: 20x/menit  Vincristine, iv 1,3 mg
T: 36,7 0C
Anemis -/-,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba padat
Splenomegali,
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)

22 Desember 2018 S :Keluhan – Transfusi trombosit konsentrat 5

O: E4M6V5 Unit
 TD: 110/60 mmHg
N: 190x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,4 0C
Anemis -/-,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba padat
Splenomegali,
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
23 Desember 2018 S : Keluhan – Kemoterapi:
O: E4M6V5  Dexametason 5 mg (3-3-4),
TD: 110/60 mmHg po
N: 102x/menit  Metotrexat it, 12 mg
RR: 20x/menit  Vincristine, iv 1,3 mg
T: 36,6 0C  Hiperhidrasi natrium
Anemis -/-, bicarbonate 20 cc dalam
pembesaran KGB D5% 0,45% NS
supraclavicula
teraba padat
Splenomegali,
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
25 Desember 2018 S : Nyeri ulu hati +,  Dexametason 5 mg (3-3-4),
mual +, muntah (-) po
O: E4M6V5  Ranitidin 2x20 mg,iv
TD: 100/60 mmHg  Ibuprofen 3x1 tab, p.r.n
N: 92x/menit  Terapi lain lanjut
RR: 24x/menit  Periksa urinalisa
T: 36,2 0C
Anemis -/-,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba padat
Splenomegali,
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
26 Desember 2018 S : Nyeri ulu hati +,  Dexametason 5 mg (3-3-4),
mual +, muntah (+) po
O: E4M6V5  Odansentron 3x2 mg,iv
TD: 110/60 mmHg
N: 102x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,5 0C
Anemis -/-,
pembesaran KGB
 supraclavicula
teraba padat
Splenomegali,
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
30 Desember 2018 S : Keluhan –  Kemoterapi
O: E4M6V5  Dexametason 5 mg (3-3-4),
TD: 110/60 mmHg po
N: 98x/menit  vincristine 1,3 mg diencerkan
RR: 24x/menit dengan NaCl 0,9% sampai
T: 36,6 0C 10 cc, iv bolus pelan
Anemis -/-,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba padat
Splenomegali,
shuffner 3-4,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
2 Februari 2018 S : Keluhan –  Dexametason 5 mg (3-3-4),
O: E4M6V5 po
TD: 110/60 mmHg  Odansentron dan ranitidine
N: 98x/menit distop.
RR: 24x/menit  Antasida sirup 3x2 cth, ac
T: 36,6 0C  Cotrimoxazole 2x2 cth
Anemis +/+,  Periksa Darah Rutin dan
pembesaran KGB urinalisa
supraclavicula
teraba kenyal
Splenomegali,
shuffner 2-3,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
3 Februari 2018 S : Keluhan –  Dexametason 5 mg (3-3-4),
O: E4M6V5 po
TD: 110/60 mmHg  Transfusi PRC 200 cc dalam
N: 98x/menit 4 jam, setelah transfuse di
RR: 24x/menit beri furosemide 10 mg, iv
T: 36,6 0C bolus.
Anemis +/+,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba kenyal
Splenomegali,
shuffner 2-3,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
5 Februari 2018 S : Keluhan – Kemoterapi
O: E4M6V5  Metotrexate intrathecal 12 mg
 TD: 110/60 mmHg  Vincristine 1,3 mg
N: 98x/menit  Dexametason 5 mg (3-3-4),
RR: 24x/menit po
T: 36,6 0C  Terapi lain lanjut
Anemis -/-,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba kenyal,
Splenomegali,
shuffner 2-3,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
6 Februari 2018 S : Keluhan –  Periksa darah rutin, bila Hb<
O: E4M6V5 10, transfuse PRC 200 cc
TD: 110/60 mmHg dalam 4 jam
N: 98x/menit
RR: 24x/menit
T: 36,6 0C
Anemis +/+,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba kenyal,
Splenomegali,
shuffner 2-3,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
9 Februari 2018 S : Keluhan –  Terapi dilanjutkan
O: E4M6V5
TD: 110/60 mmHg
N: 98x/menit
RR: 24x/menit
T: 36,6 0C
Anemis -/-,
pembesaran KGB
supraclavicula
teraba kenyal
Splenomegali,
shuffner 1-2,
hepatomegali.
A : ALL (L2)
Pemeriksaan Laboratorium
14/01 16/01 17/01 18/01 22/01 24/01 27/01 02/02 08/02
WBC 215.000 79.000 --- 149.300 --- 175.000 119.000 12.000 8.8
RBC 2.10 3.06 3.94 3,85 4.07 --- 3.56
HGB 5.4 8.9 11,7 12.1 11,5 10.7 10.1 8.2 1.200
HCT 16.8 31.02 36.5 34.7 38.5 34 31.3 23.2 26.1
PLT 13.000 75.000 44.000 25.000 88.000 52.000 24.000 63.000 38.000
GDS 73
SGOT 27
SGPT 14
Uureum 30.6
Creatinin 0.5
Natrium 141
Kalium 5.3
Chloride 102
BT 1’30’’
CT 10’30’’
CRP (+) 48
LED 158 46

Pemeriksaan Urinalisa
14/01 19/01 24/01 25/01 02/02 08/02

Berat jenis 1.015 1.000 1.015 1.015 1.020 1.000

Keton + - - - - -
Nitrit - - - - - -
Hemoglobin + + + - - -
darah
Warna Kuning Kuning Kuning Kuning Kuning Kuning
Kejernihan jernih Jernih Keruh Jernih Keruh Jernih
pH 5.0 5.0 6.0 5.0 6.0 8.0
Protein - - - - - -
Glukosa - - - - - -
Bilirubin - - - - - -
Urobilinoge - - - - - -
n Diment
Sel - - - - - -
Sel Epitel + + + + - +
Leukosit 3-5 1-5 0-1 3-4 1-3 1-2
Eritrosit 5-10 10-50 0-1 0-1 3-6 2-3
 BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis Leukemia dengan jenis Akut Limfoblastik Leukemia (tipe L2)

dengan Gizi Kurang ditegakkan berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesa didapatkan keluhan bengkak pada sendi tangan
kanan dan kaki kiri sejak lebih dari 1 minggu, panas 1 minggu, batuk tidak
berdahak dan pilek 1 minggu. Badan sering terasa lemah dan cepat lelah,
pusing dan sering tampak pucat. Perut membesar secara perlahan sejak
usia 2 tahun, gusi sering berdarah saat menyikat gigi, timbul benjolan di
daerah leher dan inguinal yang tidak nyeri.
Literatur menyebutkan bahwa pada awalnya ALL memiliki gejala
yang tidak spesifik dan relatif singkat, yaitu sekitar 66 persen 1. Gejala
yang tampak merupakan akibat dari infiltrasi sel leucemia pada sumsum
atau organ di tubuh maupun akibat dari penurunan produksi dari sumsum
tulang12,13. Gejala yang timbul akibat infiltrasi sel-sel muda pada sumsum
tulang yaitu anorexia, lemas, irritable, sedangkan tanda yang dapat timbul
anemia, trombositopenia, dan neutropenia. Manifestasi klini lain yang bias
didapatkan adalah demam yang sifatnya ringan dan intermiten 1,2,12,14.
Literature menyebutkan demam ini dapat disertai atau tanpa adanya
infeksi, dan dapat disebabkan karena terjadinya neutropenia sehingga
pasien memiliki resiko tinggi terhadap infeksi 1,2,12,13,15. Manifestasi klinis
lain yang bisa didapat namun tidak spesifik adalah berat badan yang
menurun, nyeri tulang atau sendi terutama di extremitas inferior. Nyeri
pada tulang dan sendi ini disebabkan adanya infiltrasi sel-sel leucemia
pada tulang perikondrial atau sendi atau oleh ekspansi rongga sumsum
tulang oleh sel leucemia1,2,13,14,15.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran E4M6V5, tanda vital dalam batas normal, pasien tampak anemis,
terdapat pembesaran kelenjar getah bening di auricular posterior,
submandibula, supraclavicula sinistra ukuran 6x8 cm, multiple, berbenjol-
benjol, konsistensi padat, batas tidak tegas. Batas kanan mediastinum
yang melebar, abdomen tampak cembung, hepatomegali, splenomegali,
pembesaran kelenjar getah bening inguinal, ekstremitas tampak anemis,
edema pada siku tangan kanan dan daerah calcaneal kiri disertai nyeri
bila digerakkan.
Tanda yang diperoleh pada pemeriksaan fisik pada pasien yang
dicurigai tenderita leucemia adalah tampak anemis dan menunjukan
adanya tanda-tanda perdarahan seperti petechie, epistaksis atau
perdarahan gusi. Manifestasi ini disebabkan oleh turunnya jumlah
trombosis pada pasien leucemia karena gagalnya funsi hematopoyesis.
Limfadenopati dan splenomegali biasanya ditemukan pada lebih kuran 66
persen pasien1,2,3,8,13. Limfadenopati dapat terjadi secara local atau general
pada daerah cervical, aksiler, dan inguinal. Lemfadenopati ini juga dapat
terjadi bilateral sekunder akibat infiltrasi sel-sel leukemia 13. Hepatomegali
juga bisa di dapatkan akibat infiltrasi sel leukemia, namun jarang 1,2,3,12,13.
Pasien yang mengeluh nyeri sendi dapat ditemukan adanya
pembengkakkan sendi atau efusi pada pemeriksaan fisik 1,2 ,12,13.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah
darah rutin, urinalisa, elektrolit, fungsi hepar dan fungsi ginjal, hapusan
darah tepi, kultur darah dan kultur urin, pemeriksaan cairan serebrospinal,
dan bone marrow punction. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
adanya kadar hemoglobinyang rendah, leukosit yang sangat tinggi, dan
trombositopenia. Hal ini sesuai dengan literature yang menyebutkan
bahwa pasien dengan leukemia mengalami kegagalan fungsi sumsum
tulang sehingga produksi sel-sel darahnya terganggu, dimana 95 persen
pasien mengalami anemia dan trombositopenia kurang dari 100.000 per
millimeter kubik1,2,3,12,13,14,15. Literature menyebutkan sekitar 20 persen
pasien memiliki kadar leukosit lebih dari 50.000 per millimeter kubik,
namun jarang didapatkan lebih dari 300.000 per millimeter kubik 12. Hasil
pemeriksaan urinalisa didapatkan adanya hemoglobinuria dan eritrosit
dalam urin. Hal ini dapat menjadi manifestasi perdarahan yang
diakibatkan turunnya jumlah trombosit 10.
Pemeriksaan elektrolit memiliki peran yang sangat penting. Pada
kasus ini kadar elektrolit natrium, kalium dan chloride dalam batas normal.
Sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan kadar kalsium dan fosfor di serum.
Menurut literature pada beberapa kasus didapatkan adanya hiperkalemia,
hipokalsemia, dan hiperfosfatemia yang merefleksikan beban dan lisis dari
sel-sel leukemia3,15. Hal ini disebut sebgai tumor lysis syndrome yang
biasanya terjadi pada pasien yang mendapatkan terapi kanker yang
responsive terhadap pengobatan. Tumor lysis syndrome ini berhubungan
dengan terapi pada akut leukemia yang ditandai dengan hiperkalemia,
hiokalsemia, hiperfosfatemia, hiperurisemia dan tanda gagal ginjal akut 16.
Tanda-tanda ini timbul akibat sel-sel tumor yang telah dimusnahkan akan
melepaskan ion-ion intraseluler dan produk metaboliknya ke dalam
sirkulasi darah penderita16. Hal ini dapat mengganggu keseimbangan
elektrolit di dalam tubuh.
Pemeriksaan foto thoraks pada pasien menunjukan ada pelebaran
mediastinum. Berdasarkan literature, disebutkan bahwa pada pasien
dengan leukemia menunjukkan adanya massa mediastinum. Massa
mediastinum ini juga disebabkan penyebaran sel-sel limfoblast ke dalam
kelenjar getah bening di mediastinum1,12,15. Massa mediastinum dapat
memberikan gejala obstruksi saluran nafas.
Pemeriksaan kultur baik urin dan darah merupakan salah satu
pemeriksaan yang dilakukan pada kasus ini. Pemeriksaan ini penting
pada pasien yang mengalami demam atau adanya tanda-tanda infeksi 9.
Hal ini sesuai dengan literature yang menyebutkan bahwa pasien dengan
leukemia lebih mudah terinfeksi yang disebabkan oleh neutropenia 1,2,3,12.
Pemeriksaan cairan otak yang dilakukan pada pasien ini ditujukan
untuk mendeteksi apakah penyakit ini sudah melibatkan system saraf
pusat atau tidak3.
 Hapusan darah tepi yang dilakukan pada pasien mendapatkan hasil
peningkatan jumlah sel leukosit yang didominasi oleh sel-sel dengan
gambaran limfositik series blast > 50%. Hasil ini memberikan kesan
adanya gambaran akut leukemia suspek akut limfoblastik leukemia.
Literature menyebutkan diagnosis akut limfoblastik leukemia dapat
diperkuat dengan pemeriksaan hapusan darah tepi dimana hasil
pemeriksaan menunjukkan adanya populasi homogen limfoblast pada sel
sumsum tulang yang lebih dari 25 persen1, namun diagnosis leukemia
tidak dapat ditegakkan dengan hasil pemeriksaan hapusan darah tepi.
Gambaran populasi homogen pada hapusan darah tepi bisa ditemukan
pada penyakit lain seperti osteopetrosis, myelofibrosis, infeksi
granulomatous, sarcoid, infeksi Epstein-Barr virus (EBV) pada usia muda,
dan tumor metastatic dapat menyebabkan penampakan pelepasan blast
immature ke dalam sirkulasi2.
Pemeriksaan bone marrow punction pada kasus ini menunjukkan
adanya sediaan didominasi oleh sel-sel seri limfosit. Limfoblast didapatkan
lebih kurang 72,33 persen, ukuran besar dan kecil, dinding sel irregular,
sitoplasma relative lebar. Hasil pemerisaan ini memberikan kesan Akut
limfositik leukemia, suspek type L2, dengan penekanan sel eritropoietik,
granulopoietik, dan trombopoietik.
Literature menyebutkan bahwa akut limfoblastik leukemia ditegakkan
melalui pemeriksaan bone marrow punction1,2,3,5,12. Sumsum tulang yang
normal berisi sel blast yang kurang dari 5 persen 2. Pada pasien dengan
akut limfoblastik leukemia didapatkan adanya populasi homogeny
limfoblast yang lebih dari 25 persen 1,2,3. Sebagian besar anak dengan ALL
memiliki sumsum yang hiperseluler antara 60-100 persen dari sel-sel
blast2.
Terapi ALL pada pasien ini berdasarkan Indonesian Protocol A.L.L –
HR – 2006. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini selama dirawat
terdiri dari terapi spesifik dan terapi suportif. Terapi spesifik yang diberikan
pada pasien ini adalah methotrexate, vincristine, dan dexamethason.
Methotrexate diberikan secara intrathecal dengan dosis 12 mg, diberikan
setiap 2 minggu. Dosis ini diberikan berdasarkan usia pasien. Vincristine
diberikan satu kali dalam seminggu, diberikan secara intravena dengan
dosis 1,5 mg per meter persegi. Pada pasien ini diberikan vincristine 1,3
mg berdasarkan luas permukaan tubuh pasien yaitu 0,84 meter persegi.
Dexametason diberikan 5 mg diberikan setiap hari. Sampai saat ini pasien
dalam terapi induksi minggu ke empat.
Literature menyebutkan bahwa terapi ALL terdiri dari terapi spesifik
terhadap sel-sel leukemia dan terapi suportif. Terapi spesifik ini terdiri dari
3 tahap, yaitu fase induksi remisi, fase konsolidasi, dan fase maintenance
atau pemeliharaan1,2,3.
Fase induksi remisi bertujuan agar pasien mengalami remisi dengan
mengeliminasi sel-sel leukemia di sumsum tulang sebanyak yang dapat
ditoleransi oleh pasien sampai didapatkan sel-sel blast kurang dari 5
persen di sumsum tulang, dan kembalinya jumlah utrofil dan trombosit
yang mendekati normal pada akhir fase remisi induksi. Obat-obatan yang
dapat diberikan selama fase ini adalah dexametasone atau prednisolon,
vincristine yang diberikan secara intravena, dan dauno rubisin,
intramuscular asparginase, dan intrathecal methotrexate. Terapi yang
diberika pada kasus masih kurang sesuai dengan protocol dan teori yang
ada. Kendala yang dihadapai dalam penatalaksanaan pasien pada kasus
ini adalah tidak tersedianya obat yang seharusnya diberikan pada pasien
selama fase remisi induksi. Namun demikian dengan terapi menggunakan
3 regimen yang ada, keadaan pasien mengalami perbaikan yang terlihat
pada follow-up dimana saat pasien masuk didapatkan splenomegali
shufner 3-4, mengalami perbaikan hingga mencapai shuffner 1-2. Selain
itu pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher mengalami
perbaikan yang ditandai dengan konsistensi dari padat menjadi kenyal
dan mengecil dibandingkan saat pasien masuk 1,2,3.
Fase konsolidasi difokuskan pada system saraf pusat, bertujuan
untuk mencegah terjadinya relaps pada system saraf pusat. Pada fase ini
diberikan terapi intrathecal yaitu methotrexate melalui lumbal pungsi. Pada
pasien yang dideteksi terdapat sel blast pada cairan serebrospinal, maka
dapat diberikan irradiasi pada otak dan medulla spinalis. Obat diberikan
secara intrathecal karena disbutkan bahwa pemberian obat secara
sistemik kurang dapat menembus sawar darah otak sehingga lebih baik
bila diberikan secara intrathecal1,2,3.
Fase pemeliharaan yang dapat berlangsung 2-3 tahun tergantung
pada protocol yang digunakan. Terapi ini ditujukan untuk mencegah
terjadinya relaps yang cepat pada pasien yang yang meghentikan terapi
setelah kurang dari 6 bulan. Pada kasus ini pasien baru mendapatkan
terapi remisi induksi minggu ke empat1,2,3.
Terapi suportif pada kasus ini diberikan secara simptomatik dan
juga ditukan untuk mengatasi efek samping dari pengobatan kemoterapi
yang diberikan. Pada kasus ini pasien mendapatkan obat-obatan: Cairan
infuse intravena D5% 0,45% NS, Natrium Bicarbonat yang diberikan
melalui infuse, antibiotik Cotrimoxazole 2x1 tablet, Gentamycin 2x100 mg,
Paracetamol tab 3x 250 mg, Ibuprofen 3x1 tablet, Ondancentron 3x2 mg,
Ranitidine 3x20 mg, Antasida sirup 2x3 cth, transfuse Trombosit
Konsentrat 6 unit, Packed Red cells 400 cc.
Terapi suportif pada ALL diberikan terutama untuk mengatasi efek
samping dari terapi spesifik yang sudah diberikan. Berdasarkan literatur,
pasien yang menjalani kemoterapi memiliki resiko terjadinya tumor lisis
syndrome yaitu pelepasan ion-ion intraseluler dan komponen metabolic
lainnya dari sel-sel tumor yang rusak akibat kemoterapi. Pasien harus
diterapi dengan alkalinisasi urin dan harus mendapatkan sodium
bikarbonat serta dilakukan hidrasi. Anemia yang berat dapat diatasi
dengan memberikan transfuse sel darah merah dan dapat juga diberikan
trombosit konsentrat pada trombositopenia, bersama dengan furosemide
intravena. Sebaiknya semua komponen darah yang ditransfusikan
dilakukan irradiasi terlebih dahulu untuk mencegah graft-versus-host
disease dari limfosit yang ditransfusikan. Jika terdapat demam lebih dari
38,30C dan neutropenia, maka dibutuhkan antibiotik broad spectrum.
Pasien yang mendapatkan terapi ALL harus mendapatkan terapi
profilaksis terhadap Pneumocystis carinii dengan memberikan
trimethoprim-sulfamethoxazole 2 kali setiap hari sesuai dosis dan
diberikan 2-3 hari setiap minggu1,2,3.
Pasien pada kasus ini juga didiagnosa dengan Gizi kurang. Terapi
gizi yang diberikan pada pasien ini sesuia dengan recomended daily
allowed. Pasien membutuhkan 2050 kalori per hari dan protein 50 gram
per hari. Untuk mencukupi angka tersebut, maka selain diet makanan 3
kali sehari pada kasus ini juga diberikan diet modisco I 6 kali 250 cc
dengan makanan sehari hari yang bisa diberikan adalah nasi 100 gr 3 kali
sehari, ikan segar 60 gr, 1-2 kali sehari, dan telur 1 butir sehari 17.
Managemen pasien yang menjalani kemoterapi ALL sangat
kompleks karena komplikasi infeksi dan toksisitas yang potensial dari
kemoterapi.
Prognosis pasien pada kasus ini adalah jelek. Pasien berusia lebih
dari 9 tahun, didapatkan adanya adenopati, jumlah trombosit kurang dari
100.000/mm3, dan didapatkan morfologi sel limfoblast tipe L2.
Berdasarkan literatur prognosis jelek bila usia pasien kerang dari 1 tahun
atau lebih dari 9 tahun, jumlah sel leukosit lebih dari 50.000 per meter
kubik, didapatkan adanya adenopati, dan pada pemeriksaan morfologi sel
limfoblas didapatkan tipe L2.
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Pasien di diagnosa Akut limfoblastik leukemia berdasarkan dari hasil

anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
2. Pasien mendapat terapi Akut limfoblastik leukemia berdasarkan
Indonesian Protocol A.L.L – HR – 2006.
3. Komplikasi infeksi dan toksisitas yang potensial dari kemoterapi harus
dapat dicegah dengan memberikan terapi suportif seperti antibiotic,
natrium bikarbonat, transfuse sel darah merah dan trombosit, dan
pemenuhan kebutuhan gizi sesuai dengan recommended daily
allowed.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tubergen, D. A., Bleyer A. 2004. The Leukemias in Nelson Textbook of

Pediatrics, 17th Edition. USA: Saunders-Elsvier Science.
2. Mahoney, D.H. 1999. Acute Limphoblastic Leukemia in Oski’s
Pediatrics: Principles and Practice, 3 rd Edition. USA: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers.
3. Esparza, S.D., Sakamoto, K.M. Topics In Pediatric Leukemia – Acute
Lymphoblastic Leukemia. MedGenMed, Vol 7(1), p 23, 2005.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan. Leukemia Mengintai Anak.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia (online); 2007,
http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/anak/leukemia100407.htm,
diakses tanggal 18 Februari 2018)
5. Kurniawan, I. Karakteristik Penderita Leukimia Rawat Inap Di RSUP
H.Adam Malik Medan Tahun 2004-2007. Universitas Sumatera Utara
(0nline); 2008,
http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index.php?
option=com_journal_review&id=12880&task=view, diakses tanggal 18
Februari 2018)
6. Ikatan Dokter Anak di Indonesia. 2004. Leukemia Limfoblastik Akut.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
7. Smith M.A., e al. LEUKEMIA. National Cancer Institute. SEER
Pediatric Monograph.
8. Carroll, W.L., et al. Pediatric Acute Limphoblastic Leukemia. American
Society Of Hematology. Hematology, 2003.
9. Pui, Ching-Hon, Relling, M.V., Downing, J.R. Mechanisms Of Disease
Acute Lymphoblastic Leukemia. New England Journal of Medicine, Vol
350, p 1535-1348, 2004.
10. Howard, S.C, Perdosa, M. Lins, M. Establishment of a Pediatric
Oncology Program and Outcomes of Childhood Acute Lymphoblastic
Leukemia in a Resource-Poor Area. JAMA, Vol 291(20), p 2471-2475,
2004.
11. Friedmann, A.L., Weinstein, H.J. The Role Of Prognostic Features In
The Treatment Of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. The
Oncologist, Vol. 5, p 231-238, 2000.
12. Saiter, K. Acute Lymphoblastic Leukemia. Emedicine (0nline); 2009,
http://emedicine.medscape.com/article/990113-media, diakses tanggal
10 Desember 2018).
13. Albano, E.A., et al. 2002. Acute Limphoblastic Leukemia in Current
Pediatric Diagnosis and Treatment, 16th Edition. Europe: McGraw-Hill
Education.
14. Hu, W. Leukemia (online); 2005,
http://www.emedicinehealth.com/leukemia/page18_em, diakses
tanggal 1 Februari 2018)
15. Satake, N. Acute Lymphoblastic Leukemia. Emedicine (online); 2009,
http://emedicine.medscape.com/article/990113, diakses tanggal 14
Desember 2018)
16. Krishnan, K. Tumor Lysis Syndrome. Emedicine (online); 2009,
http://emedicine.medscape.com/article/282127, diakses tanggal 5
Februari 2018)
17. Anonym. Angka Kebutuhan Gizi Energi & Protein Berdasarkan
Usia/Umur & Jenis Kelamin, Organisasi.com (online); 2009,
http://organisasi.org/angka-kebutuhan-gizi-energi-protein-berdasarkan-
usia-umur-jenis-kelamin, diakses tanggal 18 Februari 2018)