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O Sistema Urinário recebe cerca de 20 a 25 % do débito cardíaco (volume de ejeção do coração). Isso
porque são órgãos fundamentais para homeostase, e sua função depende justamente dessa grande chegada de
sangue. A principal função do rim é a excreção de resíduos, além da regulação do volume do líquido extracelular
e da pressão sanguínea, trabalhando e conjunto com o sistema circulatório. Ademais os rins fazem uma
sociedade de funcionamento com o comportamento, quando precisamos manter o equilíbrio iônico e a
osmolaridade, por exemplo acionando o comportamento da sede, que é quando temos um filtrado muito
concentrado, podendo assim diluir esse líquido, mantendo a osmalaridade em seus níveis normais. Os rins
controlam também o ph e produzem hormônios, como a eritropoietina, calcitriol. Fazem também a
gliconeogênese, principalmente em situação de jejum muito prolongado, podendo transformar o lactato em
glicose. Sintetizam peptídeos em aminoácidos. Regulam também a saturação de seus fosfolipídeos, regulando a
fluidez da membrana, para um bom funcionamento das proteínas transportadoras.
No esquema que mostra o trajeto tanto do filtrado quanto do sangue, as direções de reabsorção e
secreção. Tem-se o sangue chegando através da arteríola aferente e por pressão de filtração, parte do plasma
passa para dentro da cavidade da cápsula de Bowman. Quando ocorre a filtração, 100% de sangue que entra
pela arteríola aferente, apenas 20% será filtrado e será processado ao longo dos segmentos tubulares, sendo
que 19% serão reabsorvidos e 1% excretados.
O que determina, bioquimicamente, que a filtração aconteça de forma seletiva? Temos o epitélio da
cápsula de Bowman fundido com o endotélio dos capilares glomerulares, e esse epitélio é formado por células
especiais que são chamadas de podócitos; esses podócitos tem prolongamentos citoplasmáticos que são
chamados de pedicelos, entre cada pedicelo fica um espaço onde se tem poros da fenda, que são fendas que
ficam presentes entre cada pedicelo. Na região que está aparentemente vazia tem-se proteínas especiais que
formam uma estrutura que chamamos de diafragma da fenda. Além disso, temos uma membrana basal com
carga negativa, e os poros do endotélio que serão compostos por proteínas com carga negativa.
Na apresentação de glomérulo numa micrografia eletrônica e fizermos um corte transversal, conseguimos
observar estruturas como vasos capilares glomerulares em que no meio tem-se uma estrutura chamada de
mesângio, com células mesangiais. O mesângio é “tipo um cimento” caracterizado por dar sustentação e forma
para o glomérulo, além de ter algumas funções especiais dadas pelas suas células mesangiais: funções fagocíticas
e contráteis, essas funções fagociticas permitem que o mesângio seja limpo de material que seja extravasado
durante a filtração; possuem também receptores para hormônios vasoativos, permitindo sua capacidade de
contração; elas sintetizam matriz extra celular; sintetizam também citocinas inflamatórias e fibrogênicas, em
que essa capacidade está relacionada com alguns processos da patogênese renal.
Ampliando a região, temos os pedicelos, o espaço entre eles tem um “risquinho” que seria o diafragma
da fenda, que é onde ficam as proteínas importantes que estão envolvidas na seletividade da filtração. Temos
Túbulo Distal
O que chega no néfron distal? Apenas 10% do filtrado, visto que todo o resto já foi trabalhado nas porções
anteriores. Essa porção do túbulo está relacionada com alterações
quantitativas finais dos íons, é um ajuste fino do que já foi feito
maciçamente, ou seja, o que de íons ainda precisa ser reabsorvido
para manter a homeostase. Nessa região, temos as junções de
oclusão bem desenvolvidas, visto que oferecem um grau de
vedação bem maior para que possamos evitar uma retrodifusão
passiva, visto que o filtrado está bem mais diluído. Esse conjunto
de de segmentos trabalha para chegar a uma composição
hidroeletrolítica final da urina ideal para a situação metabólica do
organismo.
O que acontece na porção inicial do túbulo distal?
No ducto coletor, ainda no túbulo distal, tem-se diferentes populações celulares. Dois grupos celulares:
células principais e células intercaladas. As células intercaladas estão mais envolvidas no ajuste do pH (equilíbrio
ácido-base). As células principais estão relacionas com a reabsorção de cloreto de sódio e com secreção de
potássio.
No ducto coletor medular interno tem-se alguns processos finais de reabsorção de sódio, cloreto, água e
ureia (região permeável à ureia). Reabsorção de bicarbonato e secreção de hidrogênio. Essa parte é relacionada
com o controle ácido-básico. Bomba plutônica é a de maior capacidade de expressão de hidrogênio (ativada
energeticamente por transporte ativo primário). Transporte maciço de íons hidrogênios pelas células
intercaladas. Como já foi dito, é o local final de processamento da urina, em que é capaz de secretar íons H+
contra gradiente de concentração, tendo também papel fundamental na regulação ácido-base. Diferente da sua
porção cortical, a porção medular é permeável a ureia, ajudando a elevar a osmolaridade e contribuindo para
formar a urina. A permeabilidade à água é controlada pelo nível de ADH.
A tabela mostra os componentes que são filtrados, excretados e a taxa de sua porcentagem, dando
enfoque à creatinina que não é reabsorvida, pois tem que ser excretada, sendo utilizada como marcador de
função renal. Ocorre nesse processo como um todo uma eliminação rápida de produtos indesejáveis e também
o controle do volume e composição dos líquidos corporais.
Todos os transportes citados precisam de energia. Então, o metabolismo das células é decisivo na
manutenção desse processo como um todo. Nos rins, temos uma alta taxa de consumo de oxigênio. Isso permite
a manutenção de funções de transporte e as funções metabólicas das células epiteliais tubulares. Pela anatomia
renal, nem todas as regiões recebem aporte suficiente de oxigênio, então algumas regiões do rim estão mais
direcionadas pra glicólise anaeróbica po causa do baixo suprimento do oxigênio. A capacidade de cada segmento
tubular em lidar com insultos anóxicos depende da sua capacidade de produzir ATP anaerobicamente. Sabe-se
que a regiçao medular possui menos aporte de oxigênio, justamente por causa da irrigação, então se há
diminuição da pressão sanguínea quem mais sofre é a região medular.
Lembrando a glicólise anaeróbica, temos que da glicose produz-se 2 moléculas de piruvato, que por sua
vez é reduzido ao lactato em condições de pouco oxigênio. Isso ocorre porque o NADH indica que houveram no
mínimo duas reações com perda de elétron (oxidação). Para formar NAD reduzido, precisa-se de NAD oxidado.
Em falta de oxigênio. O NADH é um cofator que atua carregando elétrons. Esse NAD na forma reduzida indica
A região medular vai depender muito da atividade de enzimas glicolíticas. Isso foi descoberto a partir de
um experimento em diferentes regiões tubulares. Foi monitorada a capacidade de produção de lactato de cada
um dos segmentos tubulares em duas situações: uma normal e outra com a exposição de antimicina A.
A antimicina A é um bloqueador da função oxidativa, ou seja, deixa a célula “pensar” que está sem
oxigênio para verificar como a célula iria responder em termos de produção de lactato (ativação de via
aneróbica). Então, o que foi encontrado? (observar gráfico acima).
No túbulo proximal, verifica-se ZERO (não faz glicólise anaeróbica nem em condições normais nem em
condições de ausência de oxigênio), ou seja, se houve parada de fluxo para essa região do túbulo proximal, a
região vai sofrer muito, visto que ela não tem condições de produzir ATP sem a presença de oxigênio.
Já as outras regiões apresentam respostas diferentes, todas elas com aumento da produção de lactato se
a reação oxidativa é inibida, sendo outras mais e outras menos, com destaque para a região medular interna,
que já possui uma alta produção de lactato mesmo em condições normais, visto que nessa região a chegada de
oxigênio é mais limitada.
Aula 2
CONTROLE RENAL DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE E MARCADORES DA FUNÇÃO RENAL
(João Victor)
CONTROLE RENAL DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
(Beatriz Moraes)
Assim que eu gero um ácido no organismo ele precisa ser tamponado. Só que quando ele é tamponado ele tá
consumindo bicarbonato, que é o principal tampão do sangue. Se ele consome bicarbonato é a mesma coisa
dele estar adicionando prótons livres, entende? Então, gerou ácido sulfúrico, ácido clorídrico, fosfórico, lático e
cetoácidos. Acha que eles vão aparecer assim, dessa forma lá no FG? Não, porque no momento em que eles são
produzidos eles são neutralizados, tamponados pelo bicarbonato. Se é o bicarbonato que tampona, há consumo
de bicarbonato à medida que é produzido ácidos metabólicos. Se eu tiro bicarbonato de circulação eu deixo
prótons livres, porque eu não tenho o bicarbonato para formar ácido carbônico e estabilizar o pH, certo? Então
os rins vão ter o papel de repor o bicarbonato que foi consumido pelo tamponamento desses ácidos
metabólicos. Vejam que disso aqui a gente tem 80 mEq sendo gerados diariamente pelo metabolismo dessas
moléculas.
Quais são nossas defesas para mudanças no pH? Para lidar com toda essa série de ácidos? Então nós temos
primeiro o sistema de tampão, que vai neutralizar os ácidos imediatamente. Tem o centro respiratório que age
com um pouquinho mais de tempo, por causa da taxa de ventilação pulmonar e toda a regulação que tem que
ser feita em nível de bulbo pra que haja um controle dessa respiração. E os rins, que leva um pouquinho mais
de tempo porque envolve ativação de enzimas. Então a gente tem as duas primeiras linhas de defesa evitando
que a concentração se altere muito, até a resposta mais lenta da terceira linha que vão conseguir realizar a
compensação ácida-base necessária.
Temos aqui a resposta temporal de tamponamento, para diferentes tipos de defesa: tampões químicos,
pulmões e rins. E aqui o tempo após a carga ácida. Vejam que primeiro vai acontecer os tampões químicos,
-Alguem não entendeu então ela explicou novamente essa última parte:
Por exemplo, uma determinada via metabólica forma um ácido sulfúrico. Esse ácido sulfúrico vai ficar no sangue
circulando até chegar no rim para ser eliminado? Não. Por que não? Porque ele se dissocia antes, liberando H+,
o que baixa o Ph. Esse H+ livre liberado, vais ser, portanto, imediatamente tamponado pelo bicarbonato. A
liberação desse ácido consumiu um bicarbonato. Dessa forma, o rim atua compensando ao repor bicarbonato
para o plasma.
(TERCEIRO SLIDE PG 13)
Os túbulos distais finais e túbulos e ductos coletores apresentam células principais e células intercaladas, tais
mecanismos citados acima ocorrem nas células intercaladas. Estas possuem dois tipos: A e B. A do tipo A
apresenta em sua membrana apical uma bomba protônica que secreta H+ ativamente e uma H+/K+ ATPase. Há
também na membrana basolateral dessas células intercaladas do tipo A, trocadores HCO3-/ Cl-, um tipo de
trocador aniônico (Aniôn exchanger, por isso na imagem o nome é AE-1).
O mesmo processo que ocorre nos túbulos iniciais acontece nas células intercaladas do tipo A, ou seja, no líquido
tubular o HCO3- se liga ao H+ e forma H2CO3,
originando, em seguida, H2O e CO2, este
então se difunde para o interior da célula,
onde novamente ocorre interação com H2O
formando H2CO3, que logo se dissocia em
HCO3- e H+. O bicarbonato formado e levado
para o interstício pelo trocador HCO3-/ Cl- e
o H+ é secretado para o lúmen tubular por
meio da H+/K+ ATPase ou da bomba
secretora de H+.
Nestas regiões, é possível que seja formada
uma urina altamente ácida por conta da
presença dessas bombas. No entanto, o limite para essa acidificação é a presença de tampões urinários, pois o
H+ não pode circular livre nessa urina, precisa, portanto, ser tamponado.
As células intercaladas do tipo B são ativadas em casos de alcalose metabólica, pelo fato de serem uma imagem
especular das intercaladas tipo A, fazendo com que tenham funções opostas. Isso se explica pela presença da
bomba secretora de H+ na membrana basolateral e dos trocadores HCO3-/ Cl- na membrana apical das
intercaladas tipo B. Dessa forma, tem-se uma secreção de bicarbonato e absorção de H+. Ademais, as
intercaladas do tipo B são convertidas em tipo A quando há situações de acidose metabólica. Tal mudança se dá
pela inversão da localização dos transportadores.
Essa produção de bicarbonato, novamente, é importante para a reposição daquelas que foram usados no
tamponamento de ácidos metabólicos. Conclui-se que sempre que o H+ se ligar a um tampão diferente do
bicarbonato, o efeito líquido é a adição de um novo bicarbonato no sangue.Mas por que se fala que é um
bicarbonato novo? Porque até aqui, estava ocorrendo uma ciclagem, em que o próton é bombeado com o intuito
de sequestrar o bicarbonato que estava passando no líquido tubular, era absorvido na forma de CO2 e o ciclo se
repetiria para o bicarbonato ser reabsorvido. Por outro lado, no mecanismo da produção de novo HCO3-, há o
bombeamento de hidrogênio e o bicarbonato formado pelo processo intracelular está sendo reabsorvido como
um ganho líquido, ele não tá saindo pelo lúmen tubular. Se a formação de novo bicarbonato não acontecesse,
todo o tampão HCO3- seria consumido para tamponar os ácidos metabólicos, então o rim atua compensando ao
repor tampão para o sangue.
(PRIMEIRO SLIDE PG 15)
Fosfato, urato e sulfato são capazes de tamponar de 30 a 40 mEq/dia de ácidos não voláteis, percebam, ó caros
leitores, que a conta não bate, já que por dia são produzidos 80 mEq destes. O restante, portanto, será
tamponado por meio do mecanismo de amoniogênese, por meio do qual é possível a produção de novo tampão.
Quando ocorre o aumento da concentração de H+ no líquido extracelular, há um aumento do metabolismo renal
da glutamina, um aminoácido produzido no fígado e metabolizado no túbulo proximal do néfron, formando,
assim, dois HCO3- e dois íons amônio (NH4+). Novamente, percebe-se uma produção líquida de íons bicarbonato.
A partir de então existem duas correntes de raciocínio.
(SLIDE 2 PG 17)
Em relação às desordens do equilíbrio ácido base, tem-se que a acidose é a que mais comumente acontece, pelo
fato de que, normalmente, há uma maior produção de ácidos do que bases em decorrências dos processos
metabólicos. Como que o rim reage a essas desordens? Primeiramente, há um estímulo à reabsorção de
bicarbonato e à secreção de prótons. Esse efeito ocorre por meio de um aumento da atividade de
transportadores Na+/H+ e da inserção exocitótica de estoques intracelulares de transportadores na membrana
plasmática, como bomba secretora de íons H+ e contra transportador Na+/H+. Sendo que tais efeitos são
evocados a partir de uma acidose intracelular. Em resposta a acidose pode haver aumento na aminiogênese
também, por uma maior atividade e expressão de enzimas responsáveis pelo metabolismo da glutamina.
Também pode haver uma maior disponibilidade de tampões urinários, em que, por exemplo, a reabsorção de
(Rafael Castro)
Quais os tipos de moléculas, a partir do que conhecemos de reabsorção e excreção podem funcionar como
potentes marcadores de função renal? Moléculas que são 100% reabsorvidas são bons marcadores, pois se
aparecerem na urina indicam que algo está errado e moléculas que não são reabsorvidas, que são totalmente
excretadas, pois se aparecerem no sangue em maiores concentrações também indica que algo está errado.
Por exemplo, a creatinina ela não é reabsorvida, isso significa que a concentração dela na urina é alta e no sangue
é baixa, esta relação é o normal, se houver uma inversão dessa relação, é um indicativo que há algo de errado.
Ao contrário com as proteínas, é mais comum estar presente no sangue e pouca quantidade na urina, se houver
muita proteína na urina é um indicativo de alteração.
A avaliação de uma possível disfunção renal vai estar relacionada com o aumento da concentração plasmática
do que deveria ser excretado e a presença de elementos que não deveriam ser excretados na urina. O que deve
ser excretado na urina? Ureia e creatinina, essas moléculas devem estar em pouca concentração no sangue. Ao
contrário, proteína deve ter pouca concentração na urina.
Os principais marcadores de função renal são os compostos nitrogenados (alguns livros chamam esses
compostos de NNP - Nitrogênios Não Proteicos) e seus principais representantes são: ureia e creatinina. Estes
elementos têm uma baixa concentração plasmática e uma alta concentração urinária, quando esta relação se
inverte é indicativo de lesão renal.
Outro marcador de função renal é a proteinúria, presença de proteínas na urina, é um achado precoce, ou seja,
quando há presença de proteína na urina é um indício inicial de alteração na filtração glomerular, possui
tratamento e o prognóstico é bastante positivo.
Outros compostos nitrogenados, em algumas ocasiões, podem ser utilizados, como ácido úrico e amônia,
mas nunca sozinhos porque eles podem aumentar suas concentrações plasmáticas por outras vias que não estão
relacionadas com problemas renais. Por exemplo, alterações metabólicas e alimentares podem fazê-los
aumentar, mexendo na concentração plasmática de ácido úrico sem ter problema renal. Por isso estes
compostos devem ser avaliados com cautela e sempre associado com a creatinina.
1. UREIA
A ureia corresponde a 80% do nitrogênio urinário humano, ou seja, somos animais ureotélicos, nós excretamos
os compostos nitrogenados em forma de ureia, pois a amônia é tóxica para nós. Isto acontece devido não haver
uma reserva de aminoácidos. Por exemplo, existe uma reserva para carboidrato em forma de glicogênio e existe
O primeiro processo de metabolização do aminoácido se chama reação de Transaminação, que são catalisadas
por aminotransferases ou transaminases (são sinônimos), então o que a célula faz? Ela pega um aminoácido que
tem que ser metabolizado e transfere o grupo amino desse aminoácido para o alfa-cetoglutarato e forma L-
glutamato e sobra o alfa-cetoácido correspondente desse aminoácido que perdeu o seu grupo amino. Qual a
lógica desse processo? Eu coleto grupo amino daqueles 20 grupos de aminoácidos diferentes que compõe as
proteínas e formo um único tipo de aminoácido, que é o glutamato. Este glutamato terá acesso livre para entrar
na mitocôndria da célula hepática para sofrer desaminação oxidativa para liberar o grupo amino que entrará
no ciclo da ureia.
Então, no ciclo da ureia, o grupo amino que foi liberado do glutamato (pela catalisação da glutamato
desidrogenase) forma carbamilfostato que formará outras moléculas. Como pode ver, a ureia elimina dois
grupos aminos de uma vez só, ela é muito eficiente por isso. Um vem do glutamato que sofreu desaminação
Nós produzimos cerca de 50~100g de ureia por dia, como uma forma atóxica de excretar amônia. Parte da ureia
filtrada é reabsorvida, pois tem um papel importante no processo de concentração urinária e regulação da água
que será reabsorvida, o que nos leva a ter uma uremia, presença de ureia no sangue, que fica em torno de 10 a
40 mg/dL, um aumento muito grande disso pode ser sintoma de uma doença renal. Qualquer diminuição da
função excretora renal haverá uma alteração na relação concentração de ureia na urina x concentração de
ureia no sangue (alta concentração de ureia na urina e baixa no sangue, quando ocorre diminuição da função
excretora renal esta relação se inverte, ocorrendo uma hiperuremia – alta concentração de ureia na corrente
sanguínea). Isto é comum de ser observado em algumas alterações renais, como glomerulonefrite (300 mg/dL
de ureia no sangue), esclerose renal, tuberculose renal, rim policístico, nefropatias, etc.
Entretanto, a ureia como marcador de função renal, tem que ser olhada com cautela, devido à produção da
ureia ser a partir da degradação de aminoácidos, então, se eu tiver uma alimentação super-proteica, pode-se
ter um aumento de ureia no sangue (devido a degradação de muito aminoácido), já na urina os níveis estarão
normais, neste caso, o aumento de concentração sanguínea não irá interferir na excreção da ureia pela urina.
Outras patologias não renais podem levar ao aumento da concentração de ureia no sangue. Por isso a avaliação
renal não é feita apenas observando os níveis de ureia, ela sempre estará associada a dosagem de creatinina,
para o diagnóstico ficar mais completo, porque se sabe que a creatinina não é influenciada pela alimentação,
por exemplo. A creatinina é influenciada por outros aspectos, mas existem fórmulas matemáticas que já
conseguem normalizar essas influencias, já se conhece o grau de erro que a creatinina pode induzir em uma
pessoa que faz muita atividade física, por exemplo.
Tudo começa porque o ATP não é uma boa molécula de escolha para armazenar em quantidade como reserva
de energia. Por quê? Quais são as formas de regulação enzimática? Regulação Alostérica e Regulação Covalente.
As enzimas alostéricas precisam ser pelo menos diméricas, pois uma subunidade será regulatória e a outra
catalítica. Nesta subunidade regulatória haverá ligação de moduladores alostéricos, algumas moléculas, como o
ATP, são moduladores alostéricos. O que acontece se eu começar a guardar muito ATP? O ATP é modulador
alostérico negativo de rotas que produzem ATP, porque não haveria necessidade de produzir mais ATP se ele
está em excesso. O sinal para a célula produzir ATP é uma inversão da relação ADP x ATP, ou seja, ATP diminui
e ADP aumenta, isto para a célula significa diminuição de energia, fazendo ser necessário ativar rotas que façam
que a razão inverta. Por isso o ADP é um modulador alostérico positivo de rotas para produzir energia e o ATP é
um modulador alostérico negativo para produzir energia. O ATP, então, não é uma boa molécula para ser
armazenada.
Então como se faz para armazenar energia nos músculos, que necessitam ter reservas de energia, pois podem
ser exigidos de repente? O músculo usa ligações fosfato de alta energia em forma de creatina-fosfato (ou fosfato
de creatina), esta creatina não é produzida nos músculos, apenas fosforilada e armazenada. Isto serve quando
o músculo necessita de energia que não dá para esperar a via de fosforilação oxidativa (mais demorada), então
a creatina-fosfato dá o seu fosfato para o ADP e forma ATP, este ATP, então, pode ser usado para a contração
muscular.
Todo o processo de síntese de creatina-fosfato começa no rim, através da enzima AGAT (Glicina Amidino
Transferase) que leva a transformação de Arginina e Glicina em GAA (Ácido Guanidino Acético) e Ornitina. O
GAA será lançado na corrente sanguínea para chegar até o fígado; no fígado ocorrerá o processo de metilação
deste GAA para haver a conversão em CREATINA. A creatina sai do fígado até chegar nos órgãos que precisam
guardar energia (coração, cérebro e músculo). Nestes órgãos a creatina vai sofrer fosforilação pela creatina-
fosfoquinase (todas as quinases fosforilam e as fosfatases desfosforilam) para se tornar creatina-fosfato.
O que sobra desta creatina-fosfato após ser usada para a produção de energia? Sobra uma molécula chamada
Creatinina, um metabólito do uso da creatina-fosfato. Ela precisa ser eliminada, a creatinina não tem utilidade
para a célula, por isso ela é filtrada e eliminada.
Pergunta: A elevação dos níveis de creatinina na urina não é indício de falência renal, mas sim no sague? Não
exatamente, deve haver uma comparação entre o sangue a urina, para ver como está a taxa, se estiver elevado
no sangue e na urina, a razão permanece a mesma, então mostra que não tem lesão renal. Agora, quando a
pessoa usa muito suplemento alimentar e dieta hiper-proteíca, ela acaba sobrecarregando o rim, então as
chances de ter lesão renal é alta.
Então, a creatinina é totalmente excretada pelos rins, então, qualquer elevação plasmática de creatinina é
indicativo que os rins não estão conseguindo filtrar facilmente essa creatinina. Há, também, uma pequena fração
de creatinina que consegue ser secretada, o que isso significa? Que nem toda creatinina passou pelo glomérulo,
uma pequeníssima parte é secretada e isso deve ser contabilizado quando for fazer o cálculo final, se não
podemos superestimar a taxa de filtração glomerular (se for feito uma relação direta da taxa de creatinina que
aparece na urina e a taxa de creatinina na filtração glomerular – considerando que ela é totalmente filtrada – e
esquece que uma parte da creatinina é secretada direta nos túbulos, acaba superestimando a filtração. Então,
pode-se imaginar que a taxa de filtração está maior do que o normal, porém, há uma parte de creatinina vindo
de uma via que não é pela filtração glomerular. Por isso, deve-se compensar quando for fazer os cálculos da taxa
de filtração glomerular).
Existem limitações em relação ao uso de creatinina como marcador: por exemplo, massa muscular mais
elevada, a pessoa vai ter mais creatina-fosfato, então ela vai ter mais creatinina. Os níveis de creatinina vão
mudar conforme a idade e sexo. Porém, o legal da creatinina é que já se sabe muito sobre ela.
3 – PROTEINÚRIA
Existe uma limitação de tamanho e carga elétrica que vai barrar as macromoléculas constituintes da proteína. A
perda parcial desta barreira leva a sérias consequências, como aumento de pressão oncótica (pressão osmótica),
formação de edema e outras coisas relacionadas com perda de proteína.
Apesar da existência dessa barreira, um pouco dessa proteína passa pela cápsula de Bowman, pelos poros de
shunt. Então, atravessa de 1 a 5 gramas de proteína a cápsula de Bowman e 95% é reabsorvida no túbulo
proximal por um processo de endocitose saturável (devido à presença de cavéolas, que são depressões que têm
proteínas que favorecem o processo de reabsorção das proteínas que passam no glomérulo).
Resumindo, as proteínas que passam pela cápsula de Bowman, vão ser reabsorvidas nos túbulos proximais na
forma de aminoácidos constituintes, pois as proteínas são endocitadas e são hidrolisadas por lisossomos, que
vão chegar até o sangue, ou seja, o que é reabsorvido é o aminoácido constituinte, a proteína é perdida. Os
outros 5%, que são proteínas pequenas, são excretados na urina. A albumina é comum aparecer em grande
quantidade na urina de pessoas que tem problemas renais (pois é uma proteína grande). É comum encontrar na
urina proteínas dos próprios túbulos renais (Tamm-Horsfall), um pouco de albumina (menos da metade) e
proteínas de baixo peso molecular.
Quando os níveis de proteína na urina passam dos 150mg/dia, tem-se o que é chamado de Proteinúria. Alguns
termos utilizados (os níveis podem variar de laboratório para laboratório): Microalbuminúria: excreção urinária
de albumina entre 30 e 300 mg/dia. Albuminúria: excreção urinária de albumina de mais de 300 mg/dia. Alguns
laboratórios não diferenciam em albuminúria e microalbuminúria, chamam a perda de albumina de albuminúria.
Pode-se ter microalbuminúria sem proteinúria associada (por exemplo, pode-se ter 120 mg/dia de proteína e
60mg/dia de albumina).
Quando se passa de 300 mg/dia de proteínas na urina há uma glomerulopatia associada, ou seja, o glomérulo
está lesado e deixando passar tanta proteína que nem o túbulo proximal não está conseguindo reabsorver.
Existem, então, diferentes níveis de proteinúria e cada nível terá uma importância clínica diferenciada.
Pode-se ter uma proteinúria de baixa intensidade, aquelas com que tem menos de 300 mg/dia, o que
levará ao clínico pensar que o paciente está com princípio de processo patológico. Se esta glomerulopatia
inicial não for tradada, a contínua passagem de proteína pelo glomérulo vai levar ao agravamento da
glomerulopatia (podendo tornar-se crônica). Em casos de nefropatia diabética, pelo excesso de glicose e
diurese, o que sobrecarrega o rim, levam a albuminúria (recomenda-se que os diabéticos façam
constantemente exame para verificar presença de albumina na urina). A nefropatia diabética pode
apresentar: paciente sem hipertensão, TGF normal ou elevada, acidificação e concentração urinária
preservadas, mas com presença de albuminúria.
Proteinúria de média intensidade, são os casos no qual há excreção de mais de 300 mg/dia de proteína,
no qual há quadro de lesão glomerular clinicamente relevante, necessitando de investigação mais
detalhada, fazendo-se exames de clearance de creatinina, creatinina no plasma, ultrassonográficos
(devido ao aumento do rim em casos agudos) e biópsia renal. Mesmo após o diagnóstico e início do
tratamento, faz-se necessário realizar exames de urina constantemente para verificar se está diminuindo
a proteinúria (ela serve como indicativo se o tratamento está dando certo ou não).
Proteinúria maciça, na qual há uma perda de 3,5 g por dia de proteína na urina, estando associada a
outros sintomas, como hipoalbuminemia (albumina reduzida no sangue), que reduz a pressão oncótica
Neste caso, a barreira glomerular está perfeita, a passagem de proteína acontece nos níveis normais.
Entretanto, a falta de reabsorção tubular levará ao aumento da proteína na urina. Neste caso, a urina terá uma
concentração maior de albumina e proteínas de baixo peso molecular. Esta concentração é proporcional ao que
é presente no filtrado. Normalmente, é caracterizada por uma proteinúria de baixa intensidade (menor que 1
grama de proteína por dia).
Elas são decorrentes de lesões não renais. Formam-se imunoglobulinas anômalas, que é comum em
idosos. Em mieloma múltiplo, pode-se ter proliferação de linfócitos B mal formados. Em caso de amiloidose
primária, que é o acúmulo de proteínas em tecidos específicos, também há produção de proteínas mal formadas.
As proteínas mal formadas não vão ser repelidas de maneira eficiente nos poros pela repulsão eletrostática
negativa, vão ter tamanhos menores que dos poros e vão conseguir ser filtradas. Então, a proteinúria não é
decorrente de lesão renal, mas porque as proteínas estão sendo mal formadas. Esta proteinúria é conhecida
como Proteinúria de Bence Jones. Esta proteinúria pode atingir níveis maciços, níveis de mais de 1,5 g/dia (a
Aula 3
(Andréa)
PROCEDIMENTOS ANALÍTICOS
Não é possível medir a função renal diretamente a partir da taxa de filtração glomerular, não dá para
isolar um glomérulo e medir o quanto de plasma passa através dele. Portanto, usam-se técnicas indiretas para
fazer essa análise, chamadas de medidas de depuração, determinam o ritmo de filtração glomerular através da
taxa de depuração plasmática de compostos pelos rins. A taxa de depuração plasmática é o quanto de plasma
tem que passar através dos rins para que ele se livre se uma determinada substância, sendo filtrada do plasma.
Quando uma substância é acrescentada no plasma, invariavelmente, ela vai sofrer um decaimento da sua
concentração com o tempo, isso pode ser devido a diversos processos dependendo da substância. Entre esses
processos têm-se: entrada em todas as células do organismo (ex. glicose. Ela é absorvida pelo intestino, chega
no plasma e é absorvida pelas células); metabolização hepática; eliminação renal. Dependendo da substância
há diferentes vias de saída do plasma.
Ao escolher uma substância para avaliar a taxa de filtração glomerular, é preciso escolher uma substância
que seja retirada do plasma devido à eliminação renal, sem ter outra eliminação paralela, caso contrário
ocorrerá uma subestimação ou uma superestimação da taxa de filtração glomerular. A taxa de depuração de
qualquer substância que tem eliminação renal depende da facilidade com que ela é filtrada pelos glomérulos,
bem como pelo seu processamento ao longo dos túbulos. Além disso, essa substância deve ser somente filtrada
pelo glomérulo, não pode ser reabsorvida (isso irá subestimar a taxa de filtração glomerular), não pode ser
secretada (isso pode superestimar a taxa de filtração glomerular).
Se eu tiver uma substância que é filtrada livremente no glomérulo e não é processada no restante dos
túbulos, sua quantidade na urina por unidade de tempo é uma indicação do quanto de plasma passa pelo
glomérulo.
Vantagens de se utilizar essas técnicas de depuração: quantificar a função excretora dos rins; quantificar
a taxa de sangue que flui através dos rins; avaliar processos de filtração glomerular, reabsorção tubular e
secreção tubular.
Como já mencionado, não é possível avaliar diretamente a taxa de filtração glomerular, portanto utilizam-
se marcadores. Um bom marcador é produzido endogenamente, por isso a creatinina é tão importante, por sua
produção endógena. Além de ser totalmente filtrada, não é reabsorvida, apresenta apenas uma pequena
secreção, que é conhecida e pode ser corrigida.
Além da creatinina, têm-se substâncias que são exógenas e também são totalmente filtradas, porém seu
uso na prática clínica é limitado, pois seria preciso fazer infusão intravenosa constante dessa substância para
atingir seu estado estacionário e usá-la como marcador de função renal.
Porém esses marcadores exógenos são usados experimentalmente, como a inulina. A inulina é um
sacarídeo, é injetada por bombas de infusão intravenosa no paciente e se atinge um ponto de equilíbrio, quando
a concentração de inulina é de 1mg/ml. Se a concentração de inulina plasmática é 1mg/ml, e a concentração
urinária dessa substância é de 125 mg/ ml, sendo que o volume urinário é 1 ml por minuto, é possível calcular a
taxa de filtração glomerular.
Ao substituir esses valores, é possível inferir que se eu tenho 125 mg da substância por ml na urina, teve
que passar 125 ml de plasma. A inulina é um bom marcador de taxa de filtração glomerular. O problema é que
ela não é produzida endogenamente, sendo necessária infusão intravenosa constante, até se atingir um ponto
de equilíbrio (geralmente 1mg/ml) e a partir daí quantificar a quantidade na urina para estimar a taxa de filtração
glomerular.
Pergunta: Como é possível determinar a taxa de urina por minuto?
Coleta ao longo do tempo. Se for coletado por 1 hora e teve um volume X, faz-se uma regra de três e se
sabe estimar a produção de urina por minuto. Como se fosse uma relação linear, não tem como ser diferente.
(Águida)
Vamos supor que uma infusão contínua de inulina é administrada para calcular a TFG. No estado de
equilíbrio tem-se 8mg/l de inulina. Coleta-se a urina por 2 horas (coleta de urina cronometrada), o volume de
urina excretado durante esse tempo foi de 200ml, então em 1h é de 0,1l/h. A concentração final de inulina na
urina foi de 720mg/l, qual seria então a TFG?
(O cálculo e o textinho na íntegra estão no slide)
R: 9 litros por hora.
Essa técnica de depuração começou a ser usada com a ureia (ela fala que começou a ser usada em 1929
etc). O grande problema é que, apesar da ureia ser livremente filtrada, ela é 40% reabsorvida, então isso dificulta
um pouco a interpretação do resultado. Sendo assim, não é possível avaliar completamente a depuração de
Na Insuficiência Renal Grave tem a secreção de 60%, então a maior parte de creatinina que chega ao
túbulo não é filtrada, e sim secretada.
Na depuração consegue-se ter uma medida da TFG, com todos os vieses. Para desviar desse processo na
prática clínica, utiliza-se a medida da creatinina plasmática que consegue estimar a TFG, usando cálculos
matemáticos que corrigem alguns erros de Massa Corporal, Sexo, Idade.
Pergunta: Consegue corrigir na Insuficiência Renal?
Não. Para Insuficiência Renal Crônica não se tem ainda um marcador muito apropriado. Todos os
processos renais são alterados, então não se tem o controle do quanto está alterado para poder usar correções
matemáticas (valores). O desenvolvimento da Insuficiência Renal tem vários estágios, então não tem como
“adivinhar” qual o estágio que a pessoa está. Utiliza-se as medidas de depuração plasmática total.
A análise é feita através dos cálculos matemáticos (a filtração é igual a excreção da creatinina), como a
produção é constante, as três partes são igualadas, (produção, filtração e excreção).
Filtração: TFG (ou depuração) X creatinina plasmática.
Excreção: Concentração na urina X volume urinário.
Produção: Taxa de Creatinina Plasmática x TFG
Se eu isolar a taxa de creatinina plasmática, eu percebo que ela é inversamente proporcional à TFG, o que
é uma coisa óbvia. A medida que eu vou diminuindo a TFG, eu começo a aumentar a concentração de creatinina
no plasma. A concentração de creatinina plasmática é função inversa da TFG.
(Felipe)
Se a hipóxia é deletéria a reperfusão também é.
O que é reperfusão? É quando a gente reestabelece o aporte sanguíneo em um órgão ou num organismo
que ficou por algum tempo sem receber esse sangue. Por quê? Porque quando ele tá em isquemia ele tá sem
O2, aí a gente faz a reperfusão (que é fazer o sangue perfundir de novo no órgão). Nesse momento vai haver a
chegada ao órgão de muito oxigênio.
Na situação de isquemia temos o ATP sendo totalmente consumido, já que não conseguimos produzir
grande quantidade de ATP na ausência de oxigênio. Então, esse ATP tá sendo consumido e a gerar seus
metabólitos, como adenosina e hipoxantina. Essa hipoxantina vai acumulando, enquanto não tem oxigênio, pois
ela só consegue ser metabolizada na presença de oxigênio. Quando fazemos o processo de reperfusão, retorno
do oxigênio pra o órgão, essa hipoxantina vai ser metabolizada e aí ela vai gerar diversas substancias toxicas
denominadas de espécies reativas de oxigênio ou radicais livres. Então a metabolização da hipoxantina vai gerar:
radical ânion superóxido, peróxido de hidrogênio, radical hidroxila, todos eles altamente deletérios, porque são
moléculas altamente oxidantes que podem lesar ainda mais esse rim que já está debilitado.
Temos enzimas antioxidantes que podem lidar com essas espécies reativas de oxigênio pra cada um delas
temos enzimas, que está representado, essa sódio, significa superóxido deslutase, é uma enzima que usa como
substrato o radical ânion superóxido e converte ele a peróxido de hidrogênio. Em seguida, temos outra enzima
atuando, que é a catalase. A catalase converte o peróxido de hidrogênio em água e oxigênio e aí a gente
consegue neutralizar. Esse peróxido de hidrogênio, se ele não for rapidamente metabolizado, ele pode ser
convertido numa espécie mais tóxica ainda que é o radical hidroxila, uma espécie extremamente oxidativa que
pode oxidar o epitélio renal, bagunçar ainda mais aquela estrutura que já estava bem lesada. Então a própria
reperfusão também pode representar um processo de agravamento do estado patológico. Então a gente tem aí
um campo de estudo bem amplo, por exemplo, pra transplante, porque quando você tira um órgão pra ele ser
transplantado, faz ele entrar em isquemia e depois quando ele é recolocado ele vai ser reperfundido, então a
gente vai ter um processo de formação de espécies reativas de oxigênio. Tem várias linhas da ciência que estão
relacionados com isso, por exemplo manter uma hipotermia para fazer uma reperfusão em temperatura mais
baixa pra diminuir a atividade enzimática e fazer isso aqui acontecer de uma maneira mais lenta. Então, quando
5. Explique como as células tubulares proximais regulam a demanda por transporte ativo com a produção
de ATP pela cadeia respiratória.
R= Existe um sinal citosólico que informa para célula que é necessário a produção de ATP como os níveis altos de
ADP e a razão NAD reduzido e NAD oxidado diminuída.