Solicitud de Proyecto de Servicio Social

Formato F-7211/A Rev. C

Aguascalientes, Ags. __ de _________ de 20__

Proyecto No.
Para ser llenado por la Coordinación

Institución: Nombre en la institución en donde se realizará el servicio.

Departamento: Departamento específico en donde se realizará el servicio.

Nombre de Proyecto: No. de prestadores del Servicio:

Designar un nombre para identificar el proyecto

Objetivos del proyecto social:

Actividades a desarrollar:

Fecha de inicio: Fecha de término:

Horas de proyecto por alumno(a):

Nombre del Coordinador del Cargo:

Proyecto: (Incluir datos de contacto del
responsable de la Institución)

Nombre del(la) alumno(a) Matrícula Firma

Solicita: Autoriza:

Nombre y Firma del(la) Director(a) de Programa

Firma del(la) Coordinador(a) del proyecto. Académico.