You are on page 1of 2

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS


Sekretariat: Gedung Fakultas Keperawatan Lt. V, Limau Manih, Padang
Email: infokombemfkep@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PEMILIHAN MAWAPRES


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN 2018
1. Judul Karya Ilmiah

2. Nama Lengkap

3. NIM

4. Jenis Kelamin

5. Tempat/tanggal lahir

6. Alamat lengkap

7. Nomor HP

8. Email

9. URL (Facebook / Twitter)

10. Semester

11. IPK

12. Bakat

* Melampirkan fotocopy KTP, KTM


* Pas Photo 3 x 4 (1Lembar)
*Semua berkas diberikan dengan map kertas bewarna biru
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
Sekretariat: Gedung Fakultas Keperawatan Lt. V, Limau Manih, Padang
Email: infokombemfkep@gmail.com